Tribunal: TJDFT
Processo: 0719354-32.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-01

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face à decisão da Primeira Vara Cível de Taguatinga, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento HYCAMTIN (TOPOTECANO) por indicação médica para tratamento de neurobalstoma metastático, que acomete a autora A.J.I.F. Alegou que a prescrição médica destoa da finalidade do medicamento prevista na bula, o que caracterizaria prescrição off label e desprovida de cobertura contratual. Teceu considerações acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS A decisão vergastada lhe causaria dano grave e de difícil reparação, na medida em que estaria obrigada a arcar com tratamento para o qual não haveria cobertura pelo plano de saúde. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela autora. Preparo regular sob ID 36312528. É o relatório. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por A.J.I.F., representado por sua genitora Laira dos Santos Inácio, objetivando que a parte requerida autorize o uso, custeie e forneça o medicamento HYCAMTIN, cujo princípio ativo é o TOPOTECANO 0,75mg/m/dia IV por 5 dias para tratamento quimioterápico, conforme solicitação médica, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, situada na SMAS (Setor de Áreas Isoladas Sudoeste), 6.580, bloco 2, salas 601 a 604, Zona Industrial do Guará.. Aduz que a autora é beneficiária adimplente do plano de saúde oferecido pela requerida desde 24/04/2019 e vem se submetendo a tratamento oncológico por estar acometida por Neuroblastoma metastático de alto risco, conforme relatório médico datado de 18/05/2022. Informa ainda que houve piora em seu quadro clínico, além de ser de alto risco de vida a doença que a acomete, motivo pelo qual o médico Dr. José Carlos M. Córdoba solicitou em caráter de urgência a realização do tratamento quimioterápico com o medicamento TOPOTECANO, além de outros fármacos para o controle da doença (Id 125407644). Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré, por alegar que o referido medicamento não possui indicação em bula Anvisa para a patologia e para uso pediátrico, não estando, portanto, dentro da cobertura contratual (Id 125408845). Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). Laira dos Santos Inácio como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. José Carlos M. Córdoba, CRM-DF 5231, trata-se de procedimento quimioterápico em paciente diagnosticada com Neuroblastoma metastático de alto risco, o que é necessário para o reestabelecimento da saúde da autora. O tratamento urgente deveria ter início na data de ontem, 20/05/2022. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na alegada ausência de indicação em bula por parte da Anvisa, entretanto, o medicamento acima é necessário segundo relatório de médico onco-hematologista pediátrico, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde da autora, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Quanto ao ponto, calha registrar que não é lícito à operadora de plano de saúde definir a forma de tratamento a que deve ser submetido o paciente, tarefa que cabe exclusivamente ao médico assistente, pois é ele quem conhece todas as peculiaridades do paciente e, portanto, possui autoridade para definir a linha de ação mais adequada ao caso. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: (...) Calha ressaltar que o medicamento em questão é registrado na ANVISA e, conforme relatório subscrito pelo médico assistente, a autora já foi submetida a tratamento conservador, sem o êxito esperado, tanto que apresentou recidiva da doença. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos para realização do exame. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o medicamento TOPOTECANO (HYCAMTIN) e demais medicamentos indicados no relatório médico juntado aos autos, além dos materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Recentemente, por ocasião do julgamento do EREsp 1886929 (acórdão não publicado), pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses[1]: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuida de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente e já incorporado ao rol. Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que a prescrição do medicamente teria se dado off label, posto que não haveria cobertura para a moléstia que acomete a agravada. Contudo, não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para sua cura e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo não é possível exarar qualquer juízo delibatório neste momento. Não atendidos os preceitos fixados no precedente qualificado do Superior Tribunal de justiça, neste juízo preliminar, não se verifica a plausibilidade do direito. Lado outro, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem para imediato cumprimento. Dispensadas as informações, por se tratar de autos digitais. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 30 de junho de 2022 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator [1] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face à decisão da Primeira Vara Cível de Taguatinga, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio do medicamento HYCAMTIN (TOPOTECANO) por indicação médica para tratamento de neurobalstoma metastático, que acomete a autora A.J.I.F. Alegou que a prescrição médica destoa da finalidade do medicamento prevista na bula, o que caracterizaria prescrição off label e desprovida de cobertura contratual. Teceu considerações acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS A decisão vergastada lhe causaria dano grave e de difícil reparação, na medida em que estaria obrigada a arcar com tratamento para o qual não haveria cobertura pelo plano de saúde. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela autora. Preparo regular sob ID 36312528. É o relatório. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por A.J.I.F., representado por sua genitora Laira dos Santos Inácio, objetivando que a parte requerida autorize o uso, custeie e forneça o medicamento HYCAMTIN, cujo princípio ativo é o TOPOTECANO 0,75mg/m/dia IV por 5 dias para tratamento quimioterápico, conforme solicitação médica, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, situada na SMAS (Setor de Áreas Isoladas Sudoeste), 6.580, bloco 2, salas 601 a 604, Zona Industrial do Guará.. Aduz que a autora é beneficiária adimplente do plano de saúde oferecido pela requerida desde 24/04/2019 e vem se submetendo a tratamento oncológico por estar acometida por Neuroblastoma metastático de alto risco, conforme relatório médico datado de 18/05/2022. Informa ainda que houve piora em seu quadro clínico, além de ser de alto risco de vida a doença que a acomete, motivo pelo qual o médico Dr. José Carlos M. Córdoba solicitou em caráter de urgência a realização do tratamento quimioterápico com o medicamento TOPOTECANO, além de outros fármacos para o controle da doença (Id 125407644). Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré, por alegar que o referido medicamento não possui indicação em bula Anvisa para a patologia e para uso pediátrico, não estando, portanto, dentro da cobertura contratual (Id 125408845). Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). Laira dos Santos Inácio como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. José Carlos M. Córdoba, CRM-DF 5231, trata-se de procedimento quimioterápico em paciente diagnosticada com Neuroblastoma metastático de alto risco, o que é necessário para o reestabelecimento da saúde da autora. O tratamento urgente deveria ter início na data de ontem, 20/05/2022. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na alegada ausência de indicação em bula por parte da Anvisa, entretanto, o medicamento acima é necessário segundo relatório de médico onco-hematologista pediátrico, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde da autora, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Quanto ao ponto, calha registrar que não é lícito à operadora de plano de saúde definir a forma de tratamento a que deve ser submetido o paciente, tarefa que cabe exclusivamente ao médico assistente, pois é ele quem conhece todas as peculiaridades do paciente e, portanto, possui autoridade para definir a linha de ação mais adequada ao caso. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: (...) Calha ressaltar que o medicamento em questão é registrado na ANVISA e, conforme relatório subscrito pelo médico assistente, a autora já foi submetida a tratamento conservador, sem o êxito esperado, tanto que apresentou recidiva da doença. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos para realização do exame. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o medicamento TOPOTECANO (HYCAMTIN) e demais medicamentos indicados no relatório médico juntado aos autos, além dos materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Recentemente, por ocasião do julgamento do EREsp 1886929 (acórdão não publicado), pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses[1]: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuida de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente e já incorporado ao rol. Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que a prescrição do medicamente teria se dado off label, posto que não haveria cobertura para a moléstia que acomete a agravada. Contudo, não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para sua cura e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo não é possível exarar qualquer juízo delibatório neste momento. Não atendidos os preceitos fixados no precedente qualificado do Superior Tribunal de justiça, neste juízo preliminar, não se verifica a plausibilidade do direito. Lado outro, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem para imediato cumprimento. Dispensadas as informações, por se tratar de autos digitais. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 30 de junho de 2022 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator [1] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx