Tribunal: TJDFT
Processo: 0707694-41.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0707694-41.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOSE LUIZ FERREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida pelo Juízo da 15a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer (processo no 0706466-28.2022.8.07.0001), ajuizada por JOSÉ LUIZ FERREIRA DA SILVA. A decisão proferida concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré que fornecesse à parte autora, enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado) o medicamento LYWARZA (OLAPARIBE) 300mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica, em caráter de urgência, sob pena de multa (ID 116783500 – dos autos da origem): “Fundamento e decido. Da gratuidade da justiça Deve ser deferido ao autor o benefício da gratuidade da justiça, pois, de acordo com o art. 99, § 3o, do Código de Processo Civil, presume-se verdadeira a declaração de insuficiência apresentada exclusivamente por pessoa natural. Da tutela de urgência Para concessão de tutela provisória de urgência, há a necessidade de preenchimento de pelo menos dois requisitos, a saber: a probabilidade do direito e o perigo de dano (no caso de tutela antecipada) ou o risco ao resultado útil do processo (no caso de tutela cautelar). A probabilidade do direito invocado pelo autor se encontra presente. Isso porque a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei n. 9.656/98. Além disso, o medicamento mencionado é classificado como agente antineoplásico, tem registro regular na Anvisa e é indicado para o tratamento de manutenção de pacientes adultas com câncer de ovário, doença que acomete a autora/recorrida. É importante, ainda, mencionar que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem a finalidade de resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde, sendo compreendido com um rol meramente exemplificativo. Cabe, ademais, ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado ao seu tratamento (e não à gestora do plano de saúde). Nesse sentido: "APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO. OLIPARIBE (LYNPARZA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RESOLUÇÃO No 428/2017. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO DEMONSTRADA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos que consistiam na autorização e custeio do medicamento necessário ao tratamento do autor, conforme indicação médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, afeta a evolução do quadro que acomete o beneficiário, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico, quando imprescindível ao tratamento do paciente. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 6. Recurso conhecido e provido." (TJDFT, Apelação 07069723820218070001 - (0706972-38.2021.8.07.0001 - Res. 65 CNJ), Acórdão 1370059, 2a Turma Cível, Rel. DES. SANDOVAL OLIVEIRA, DJe 23/09/2021). O perigo de dano também se encontra presente, conforme o relatório do profissional de saúde que assiste o autor (ID 116772244), o tratamento tem o objetivo de controlar a doença, melhorar a qualidade de vida e diminuir o risco de sofrimento e morte, devendo ser implementado o mais rapidamente possível. Conclusão Ante o exposto, DEFIRO a gratuidade da justiça ao autor, bem como a tutela provisória de urgência antecipada para determinar à ré que forneça à parte autora, enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado) o medicamento LYWARZA (OLAPARIBE) 300mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica anexa, em caráter de urgência, sob pena de multa. Fixo o prazo de 5 (cinco) dias, contado da intimação pessoal, para cumprimento da obrigação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo de eventual recrudescimento ou adoção de medidas práticas equivalentes. [...]” Em sua peça recursal a agravante requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de que seja suspensa a decisão combatida; e b) no mérito, que seja confirmado o pedido de antecipação de tutela requerido no bojo da ação ordinária. Sustenta, de início, que não há necessidade de aplicação do CDC, pois é visível inexistir relação consumerista no caso, considerando sua natureza jurídica, pois possui exclusivamente como fonte de receita a contribuição paga pelos beneficiários a título de mensalidade e coparticipação. Aduz, em síntese, que não negou cobertura à realização/fornecimento de procedimento/exame/medicamento do paciente indiscriminadamente, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora (ANS). Diz que o procedimento terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização) consta listado no Anexo I da RN no 465, de 2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Sustenta que, no caso, o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021 da ANS, segundo a RN 465/21, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura. Afirma obedecer aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativas no 428/17. Relata que não há na legislação aplicada, nem na normatização exarada na ANS, a obrigatoriedade das operadoras de saúde de proporcionarem tratamentos não previstos no Rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização (DUT). Entende que seu regulamento prevê expressamente a ausência de cobertura nesses casos. Assevera existir norma de forma expressa e cogente no sentido de que atendimento dessa natureza está expressamente excluído do rol de cobertura ou fora das DUT, portanto, em estrita observância ao que disciplina a ANS. Destaca que não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária de sua parte, eis que cumpriu as determinações editadas pela Agência Reguladora – ANS. Narra que o regulamento do plano anuído pela parte agravada dispõe claramente, que há a necessidade de aprovação prévia dos procedimentos para eventual autorização, sempre com base no que dispõe as determinações da ANS. Ressalta que não subsiste o dever legal de autorizar o procedimento/medicamento requerido, pois o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar cobertura universal sem a devida contraprestação, principalmente quando o beneficiário tinha plena ciência das limitações com base no Rol da ANS. É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e o preparo foi recolhido no ID 33455825. Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o autor pede: a) da tutela de urgência a fim de que seja determinando que a ré lhe forneça, no prazo de 5 dias e enquanto durar a prescrição médica, o medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE) 300 mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150 mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, sem prejuízo das perdas e danos; e b) no mérito, a confirmação da medida liminar requerida. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente no enunciado no 608 de sua Súmula ao enunciar que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, o exame a respeito do eventual descumprimento do contrato não pode ser efetuado sob o prisma do microssistema de proteção ao consumidor. Em que pese os argumentos da apelada, ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. No caso, no relatório médico de ID 116772244 (autos da origem), o Dr. Marcio Almeida Paes (CRM 13091/DF) atesta ser o medicamento LYMPARZA (OLAPARIBE) 300mg indicado para o tratamento da doença que acomete o autor – neoplasia maligna de próstata (adenocarcinoma acinar usual, Gleason 8, 4 + 4) metastático para ossos) – pois tem como objetivo o controle da doença, melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de sofrimento e morte: “O paciente JOSE LUIZ FERREIRE de 63 anos é portador de neoplasia maligna de próstata (anatomopatológico de 09/09/14: adenocarcinoma acinar usual, Gleason 8, 4 + 4) metastático para ossos. Atualmente, encontra-se com aumento dos valores do PSA, além de progressão radiológica (exames em anexo) e clínica (queda do estado geral e dores de difícil controle). O mesmo apresenta alterações genéticas em genes de reparo de DNA, conforme descrito no seguinte exame: - 04/02/22 - Painel NGS (Diagnose): . alteração no número de cópias (CNV) do tipo duplicação no BRCA1 . variante provavelmente patogênica no gene TP53 Como já foi submetido a diversos esquemas de hormonioterapia e quimioterapia paliativos, os tratamentos possíveis encontram-se escassos. Portanto, como, praticamente, último recurso terapêutico paliativo, com o objetivo de controle da doença e melhora da qualidade de vida e diante dessa variante patogência de BRCA1 solicito a liberação da seguinte medicação: 1. Lymparza (Olaparibe) 300 mg 2 x dia --------------------------------- 2 caixas/mês Tomar 2 comprimidos 150 mg 2 x dia até progressão da doença Esse tratamento é baseado no estudo PROfound, que é um estudo fase III, que comparou o olaparibe a novos agentes hormonais (enzalutamida ou abiraterona) em pacientes com câncer de próstata metastáticos resistente à castração e portadores de alterações nos genes de reparo por combinação homologa (BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D e/ou RAD54L) que apresentavam progressão de doença a enzalutamida ou abiraterona. A SLP (sobrevida livre de progressão) radiológica na coorte A – desfecho primário do estudo – foi significativamente maior no braço de olaparibe, com mediana de 7,39 meses versus 3,55 meses no braço de abiraterona/enzalutamida (HR=0,34; IC de 95%: 0,25-0,47; p&lt;0,0001) [N Engl J Med 382:2091, 2020]. Taxa de RO (resposta objetiva) e tempo para piora da dor na coorte A também favoreceram o braço de olaparibe. A atualização dos dados de sobrevida apontou benefício do olaparibe na coorte A também em termos de SG (19,1 versus 14,7 meses; HR=0,69; IC de 95%: 0,50-0,97; p=0,02), mesmo com taxa alta de crossover [N Engl J Med 383:2345, 2020].&gt;&lt;0,0001) [N Engl J Med 382:2091, 2020]. Taxa de RO (resposta objetiva) e tempo para piora da dor na coorte A também favoreceram o braço de olaparibe. A atualização dos dados de sobrevida apontou benefício do olaparibe na coorte A também em termos de SG (19,1 versus 14,7 meses; HR=0,69; IC de 95%: 0,50-0,97; p=0,02), mesmo com taxa alta de crossover [N Engl J Med 383:2345, 2020]. A medicação Lymparza (olaparibe) é aprovada pela ANVISA com essa indicação baseado nas análises do estudo PROFOUND que mostrou benefício em sobrevida livre de progressão radiográfica e taxa de resposta. Também já apresenta bula brasileira com a seguinte descrição de indicação: Cancer de prostata LYNPARZA COMPRIMIDOS e indicado como monoterapia para: · tratamento de pacientes adultos com cancer de prostata metastatico resistente a castracao e com mutacao de genes BRCA1/2 e/ou ATM envolvidos na recombinacao homologa (germinativa e/ou somatica), cuja doenca progrediu apos tratamento previo com novo agente hormonal. Portanto, com o objetivo de controle da doença, melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de sofrimento e morte, sugiro liberação desse tratamento, Lymparza (Olaparibe) 300 mg 2 x dia, o mais rapidamente possível.” O inciso I do art. 1o da Lei no 9.956/68 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. Não obstante a evidência do estado de saúde do autor, diante do risco apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pelo médico que o acompanha, em virtude da negativa da recorrente em custear a medicação. Saliente-se que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d, art. 35-C, I e art. 35-E, IV, todos da Lei no 9.956/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: (...) IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.” Ressalte-se que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da requerida ao custeio do tratamento do requerente, conforme se depreende da Resolução no 387 dessa autarquia. Portanto, não cabe ao plano de saúde deixar de fornecer o fármaco recomendado, sobretudo porque o medicamento solicitado tem registro na ANVISA. Assim está posta a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, a respeito do tema: “AGRAVO DE INSTRUMENTO - TRATAMENTO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - ALEGADA IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA PELA INCAPACIDADE FINANCEIRA DA PARTE AUTORA - NÃO DEMONSTRAÇÃO - RISCO À VIDA - FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA - ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE - DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL - DECISÃO MANTIDA. 1. O contrato firmado entre as partes não exclui o tratamento para a doença que acomete a autora e, de outro lado, prevê não cobertura para hipótese de medicamento importado não nacionalizado, estando os autos a indicar que o fármaco prescrito pelo médico (TAGRISSO 80 mg) não contém essa característica, a permitir, em tese, a cobertura pleiteada na origem. 2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a probabilidade do direito invocado na origem, eis que referido rol não é exauriente, pois o órgão estatal apresenta grandes dificuldades em acompanhar de forma mais eficiente a evolução da indústria farmacêutica. 3. Ademais, o medicamento já foi aprovado pela ANVISA e o tratamento para a doença de que padece a primeira agravada está prevista na cobertura do plano de saúde. 4. Quanto ao risco de irreversibilidade da medida, verifico que a segunda autora, filha e titular do plano de saúde é servidora pública da Previdência Social, conforme informação fornecida na ficha de adesão, a indicar que tem possibilidades, ainda que mínimas, de arcar com prováveis custos advindos de um provimento judicial desfavorável. 5. Recurso desprovido”. (07014426120188070000, Relator: Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/08/2018). Desse modo, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente. Nessa mesma linha, é a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 20/11/2017). Assim, verifica-se a necessidade, nesse momento processual, de manutenção da decisão, porquanto o autor, ora agravado, deve ter atendido seu direito à vida e à saúde. Dentro deste particular, indefiro o pedido liminar para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (art. 1.019, II, do CPC). Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Brasília – DF, 15 de março de 2022. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0707694-41.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOSE LUIZ FERREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida pelo Juízo da 15a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer (processo no 0706466-28.2022.8.07.0001), ajuizada por JOSÉ LUIZ FERREIRA DA SILVA. A decisão proferida concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré que fornecesse à parte autora, enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado) o medicamento LYWARZA (OLAPARIBE) 300mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica, em caráter de urgência, sob pena de multa (ID 116783500 – dos autos da origem): “Fundamento e decido. Da gratuidade da justiça Deve ser deferido ao autor o benefício da gratuidade da justiça, pois, de acordo com o art. 99, § 3o, do Código de Processo Civil, presume-se verdadeira a declaração de insuficiência apresentada exclusivamente por pessoa natural. Da tutela de urgência Para concessão de tutela provisória de urgência, há a necessidade de preenchimento de pelo menos dois requisitos, a saber: a probabilidade do direito e o perigo de dano (no caso de tutela antecipada) ou o risco ao resultado útil do processo (no caso de tutela cautelar). A probabilidade do direito invocado pelo autor se encontra presente. Isso porque a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei n. 9.656/98. Além disso, o medicamento mencionado é classificado como agente antineoplásico, tem registro regular na Anvisa e é indicado para o tratamento de manutenção de pacientes adultas com câncer de ovário, doença que acomete a autora/recorrida. É importante, ainda, mencionar que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem a finalidade de resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde, sendo compreendido com um rol meramente exemplificativo. Cabe, ademais, ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado ao seu tratamento (e não à gestora do plano de saúde). Nesse sentido: "APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO. OLIPARIBE (LYNPARZA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RESOLUÇÃO No 428/2017. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DO MEDICAMENTO DEMONSTRADA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos que consistiam na autorização e custeio do medicamento necessário ao tratamento do autor, conforme indicação médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, afeta a evolução do quadro que acomete o beneficiário, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico, quando imprescindível ao tratamento do paciente. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 6. Recurso conhecido e provido." (TJDFT, Apelação 07069723820218070001 - (0706972-38.2021.8.07.0001 - Res. 65 CNJ), Acórdão 1370059, 2a Turma Cível, Rel. DES. SANDOVAL OLIVEIRA, DJe 23/09/2021). O perigo de dano também se encontra presente, conforme o relatório do profissional de saúde que assiste o autor (ID 116772244), o tratamento tem o objetivo de controlar a doença, melhorar a qualidade de vida e diminuir o risco de sofrimento e morte, devendo ser implementado o mais rapidamente possível. Conclusão Ante o exposto, DEFIRO a gratuidade da justiça ao autor, bem como a tutela provisória de urgência antecipada para determinar à ré que forneça à parte autora, enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado) o medicamento LYWARZA (OLAPARIBE) 300mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica anexa, em caráter de urgência, sob pena de multa. Fixo o prazo de 5 (cinco) dias, contado da intimação pessoal, para cumprimento da obrigação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo de eventual recrudescimento ou adoção de medidas práticas equivalentes. [...]” Em sua peça recursal a agravante requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de que seja suspensa a decisão combatida; e b) no mérito, que seja confirmado o pedido de antecipação de tutela requerido no bojo da ação ordinária. Sustenta, de início, que não há necessidade de aplicação do CDC, pois é visível inexistir relação consumerista no caso, considerando sua natureza jurídica, pois possui exclusivamente como fonte de receita a contribuição paga pelos beneficiários a título de mensalidade e coparticipação. Aduz, em síntese, que não negou cobertura à realização/fornecimento de procedimento/exame/medicamento do paciente indiscriminadamente, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora (ANS). Diz que o procedimento terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização) consta listado no Anexo I da RN no 465, de 2021, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Sustenta que, no caso, o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021 da ANS, segundo a RN 465/21, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura. Afirma obedecer aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativas no 428/17. Relata que não há na legislação aplicada, nem na normatização exarada na ANS, a obrigatoriedade das operadoras de saúde de proporcionarem tratamentos não previstos no Rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização (DUT). Entende que seu regulamento prevê expressamente a ausência de cobertura nesses casos. Assevera existir norma de forma expressa e cogente no sentido de que atendimento dessa natureza está expressamente excluído do rol de cobertura ou fora das DUT, portanto, em estrita observância ao que disciplina a ANS. Destaca que não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária de sua parte, eis que cumpriu as determinações editadas pela Agência Reguladora – ANS. Narra que o regulamento do plano anuído pela parte agravada dispõe claramente, que há a necessidade de aprovação prévia dos procedimentos para eventual autorização, sempre com base no que dispõe as determinações da ANS. Ressalta que não subsiste o dever legal de autorizar o procedimento/medicamento requerido, pois o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar cobertura universal sem a devida contraprestação, principalmente quando o beneficiário tinha plena ciência das limitações com base no Rol da ANS. É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e o preparo foi recolhido no ID 33455825. Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o autor pede: a) da tutela de urgência a fim de que seja determinando que a ré lhe forneça, no prazo de 5 dias e enquanto durar a prescrição médica, o medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE) 300 mg, sob a seguinte posologia: 2 comprimidos de 150 mg, duas vezes por dia, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, sem prejuízo das perdas e danos; e b) no mérito, a confirmação da medida liminar requerida. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. A esse respeito, vale ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o referido precedente no enunciado no 608 de sua Súmula ao enunciar que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, o exame a respeito do eventual descumprimento do contrato não pode ser efetuado sob o prisma do microssistema de proteção ao consumidor. Em que pese os argumentos da apelada, ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. No caso, no relatório médico de ID 116772244 (autos da origem), o Dr. Marcio Almeida Paes (CRM 13091/DF) atesta ser o medicamento LYMPARZA (OLAPARIBE) 300mg indicado para o tratamento da doença que acomete o autor – neoplasia maligna de próstata (adenocarcinoma acinar usual, Gleason 8, 4 + 4) metastático para ossos) – pois tem como objetivo o controle da doença, melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de sofrimento e morte: “O paciente JOSE LUIZ FERREIRE de 63 anos é portador de neoplasia maligna de próstata (anatomopatológico de 09/09/14: adenocarcinoma acinar usual, Gleason 8, 4 + 4) metastático para ossos. Atualmente, encontra-se com aumento dos valores do PSA, além de progressão radiológica (exames em anexo) e clínica (queda do estado geral e dores de difícil controle). O mesmo apresenta alterações genéticas em genes de reparo de DNA, conforme descrito no seguinte exame: - 04/02/22 - Painel NGS (Diagnose): . alteração no número de cópias (CNV) do tipo duplicação no BRCA1 . variante provavelmente patogênica no gene TP53 Como já foi submetido a diversos esquemas de hormonioterapia e quimioterapia paliativos, os tratamentos possíveis encontram-se escassos. Portanto, como, praticamente, último recurso terapêutico paliativo, com o objetivo de controle da doença e melhora da qualidade de vida e diante dessa variante patogência de BRCA1 solicito a liberação da seguinte medicação: 1. Lymparza (Olaparibe) 300 mg 2 x dia --------------------------------- 2 caixas/mês Tomar 2 comprimidos 150 mg 2 x dia até progressão da doença Esse tratamento é baseado no estudo PROfound, que é um estudo fase III, que comparou o olaparibe a novos agentes hormonais (enzalutamida ou abiraterona) em pacientes com câncer de próstata metastáticos resistente à castração e portadores de alterações nos genes de reparo por combinação homologa (BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D e/ou RAD54L) que apresentavam progressão de doença a enzalutamida ou abiraterona. A SLP (sobrevida livre de progressão) radiológica na coorte A – desfecho primário do estudo – foi significativamente maior no braço de olaparibe, com mediana de 7,39 meses versus 3,55 meses no braço de abiraterona/enzalutamida (HR=0,34; IC de 95%: 0,25-0,47; p&lt;0,0001) [N Engl J Med 382:2091, 2020]. Taxa de RO (resposta objetiva) e tempo para piora da dor na coorte A também favoreceram o braço de olaparibe. A atualização dos dados de sobrevida apontou benefício do olaparibe na coorte A também em termos de SG (19,1 versus 14,7 meses; HR=0,69; IC de 95%: 0,50-0,97; p=0,02), mesmo com taxa alta de crossover [N Engl J Med 383:2345, 2020].&gt;&lt;0,0001) [N Engl J Med 382:2091, 2020]. Taxa de RO (resposta objetiva) e tempo para piora da dor na coorte A também favoreceram o braço de olaparibe. A atualização dos dados de sobrevida apontou benefício do olaparibe na coorte A também em termos de SG (19,1 versus 14,7 meses; HR=0,69; IC de 95%: 0,50-0,97; p=0,02), mesmo com taxa alta de crossover [N Engl J Med 383:2345, 2020]. A medicação Lymparza (olaparibe) é aprovada pela ANVISA com essa indicação baseado nas análises do estudo PROFOUND que mostrou benefício em sobrevida livre de progressão radiográfica e taxa de resposta. Também já apresenta bula brasileira com a seguinte descrição de indicação: Cancer de prostata LYNPARZA COMPRIMIDOS e indicado como monoterapia para: · tratamento de pacientes adultos com cancer de prostata metastatico resistente a castracao e com mutacao de genes BRCA1/2 e/ou ATM envolvidos na recombinacao homologa (germinativa e/ou somatica), cuja doenca progrediu apos tratamento previo com novo agente hormonal. Portanto, com o objetivo de controle da doença, melhora da qualidade de vida e diminuição do risco de sofrimento e morte, sugiro liberação desse tratamento, Lymparza (Olaparibe) 300 mg 2 x dia, o mais rapidamente possível.” O inciso I do art. 1o da Lei no 9.956/68 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. Não obstante a evidência do estado de saúde do autor, diante do risco apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pelo médico que o acompanha, em virtude da negativa da recorrente em custear a medicação. Saliente-se que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao próprio médico, conforme disposições do art. 12, I, b, II, b e d, art. 35-C, I e art. 35-E, IV, todos da Lei no 9.956/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: (...) IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.” Ressalte-se que o rol da ANS é meramente exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da requerida ao custeio do tratamento do requerente, conforme se depreende da Resolução no 387 dessa autarquia. Portanto, não cabe ao plano de saúde deixar de fornecer o fármaco recomendado, sobretudo porque o medicamento solicitado tem registro na ANVISA. Assim está posta a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, a respeito do tema: “AGRAVO DE INSTRUMENTO - TRATAMENTO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - ALEGADA IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA PELA INCAPACIDADE FINANCEIRA DA PARTE AUTORA - NÃO DEMONSTRAÇÃO - RISCO À VIDA - FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA - ROL DA ANS NÃO EXAURIENTE - DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL - DECISÃO MANTIDA. 1. O contrato firmado entre as partes não exclui o tratamento para a doença que acomete a autora e, de outro lado, prevê não cobertura para hipótese de medicamento importado não nacionalizado, estando os autos a indicar que o fármaco prescrito pelo médico (TAGRISSO 80 mg) não contém essa característica, a permitir, em tese, a cobertura pleiteada na origem. 2. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não afasta a probabilidade do direito invocado na origem, eis que referido rol não é exauriente, pois o órgão estatal apresenta grandes dificuldades em acompanhar de forma mais eficiente a evolução da indústria farmacêutica. 3. Ademais, o medicamento já foi aprovado pela ANVISA e o tratamento para a doença de que padece a primeira agravada está prevista na cobertura do plano de saúde. 4. Quanto ao risco de irreversibilidade da medida, verifico que a segunda autora, filha e titular do plano de saúde é servidora pública da Previdência Social, conforme informação fornecida na ficha de adesão, a indicar que tem possibilidades, ainda que mínimas, de arcar com prováveis custos advindos de um provimento judicial desfavorável. 5. Recurso desprovido”. (07014426120188070000, Relator: Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/08/2018). Desse modo, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha o paciente. Nessa mesma linha, é a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 2. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 20/11/2017). Assim, verifica-se a necessidade, nesse momento processual, de manutenção da decisão, porquanto o autor, ora agravado, deve ter atendido seu direito à vida e à saúde. Dentro deste particular, indefiro o pedido liminar para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (art. 1.019, II, do CPC). Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Brasília – DF, 15 de março de 2022. Desembargador JOÃO EGMONT Relator