Tribunal: TJDFT
Processo: 0710565-44.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0710565-44.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA REPRESENTANTE LEGAL: NAIR SOARES DA SILVA AGRAVADO: GENESCO MOREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., com pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo para obstar a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por GENESCO MOREIRA DA SILVA, ora agravado, que deferiu a antecipação dos efeito da tutela ao determinar que “a ré custeie o tratamento do autor com o medicamento OSIMERTINIBE 80mg, 1 cp – VO, 1 vez ao dia, conforme prescrição do médico assistente, sob pena de multa diária de R$10.000,00, limitada a R$100.000,00, sem prejuízo de imposição de outras medidas para obtenção do efeito em questão, inclusive a autorização de a compra direta pelo paciente ser custeada pela ré.” Afirma a agravante que após acurada análise realizada por sua auditoria médica, baseada nos exames do beneficiário e na indicação clínica, concluiu que o procedimento requerido não é de cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Assevera que, por não estarem presentes os requisitos obrigatórios determinados nas diretrizes de utilização, a agravante não está obrigada a custear procedimento de alto custo sem que haja previsão legal ou contratual para tanto. Reforça a observância ao entendimento do STJ no tocante ao caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS. Informa que a cobertura contratada não engloba cirurgias e procedimentos não previstos no rol da ANS, agindo a agravante em exercício regular de direito conferido por lei. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, e, ao final, o provimento do agravo para revogar a decisão hostilizada. É o relatório. Custas recolhidas. Decido. Cabível a interposição do presente Agravo de Instrumento, uma vez que a hipótese vertente encontra previsão no art. 1.015, I, do Codex processual. O Código de Processo Civil dispõe que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir a pretensão recursal, total ou parcialmente, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). O agravante alega o desacerto da decisão recorrida, tendo em vista que lhe impôs a cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS. Consoante entendimento sedimentado do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Por essa razão, o recurso será apreciado à luz do regramento consumerista. O fornecimento do tratamento pleiteado depende de previsão contratual ou de exigência inscrita nas diretrizes estabelecidas pela ANS, sendo lícita, em princípio, a negativa do procedimento quando não enquadrado nas diretrizes de utilização para cobertura. Isto porque recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS quanto aos eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 desobriga o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na lei ou no contrato, por colocarem em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares. Paradoxalmente, havendo previsão da utilização do fármaco, a cobertura é devida. Pois bem. A Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 10/1998, foi recentemente atualizada pela Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que incluiu 69 novas coberturas, sendo 50 medicamentos, dos quais 19 são para tratamentos oncológicos, além de outros 19 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias. Ressai dos autos de referência, precipuamente do relatório médico, que o paciente, ora agravado, apresenta diagnóstico de adenocarcinoma moderado de pulmão com metástases para nódulo hilar pulmonar à esquerda, com indicação de terapia de 1a linha com OSIMERTINIBE 80 mg para início imediato. (ID 117207439 dos autos de origem). A operadora Smile Saúde negou o atendimento integral ao beneficiário, alegando, unicamente, a ausência de cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. (ID 117207430 dos autos de origem). Todavia, em consulta ao ANEXO II DIRETRIZES DE UTILIZÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR RESOLUÇÃO NORMATIVA (ans.gov.br), mais precisamente na página 71, verifica-se que há previsão do fármaco como terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer de pulmão, o que faz cair por terra a argumentação do agravante. Com essas considerações, numa perspectiva não exauriente que não contempla outros impeditivos ao custeio do fármaco, a decisão agravada deve ser preservada, uma vez que não se evidencia a presença da probabilidade do direito veiculada neste recurso. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ao agravo de instrumento, nos termos da regra prevista no art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se o juízo prolator da decisão agravada, comunicando-o do presente decisum. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0710565-44.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA REPRESENTANTE LEGAL: NAIR SOARES DA SILVA AGRAVADO: GENESCO MOREIRA DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., com pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo para obstar a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por GENESCO MOREIRA DA SILVA, ora agravado, que deferiu a antecipação dos efeito da tutela ao determinar que “a ré custeie o tratamento do autor com o medicamento OSIMERTINIBE 80mg, 1 cp – VO, 1 vez ao dia, conforme prescrição do médico assistente, sob pena de multa diária de R$10.000,00, limitada a R$100.000,00, sem prejuízo de imposição de outras medidas para obtenção do efeito em questão, inclusive a autorização de a compra direta pelo paciente ser custeada pela ré.” Afirma a agravante que após acurada análise realizada por sua auditoria médica, baseada nos exames do beneficiário e na indicação clínica, concluiu que o procedimento requerido não é de cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Assevera que, por não estarem presentes os requisitos obrigatórios determinados nas diretrizes de utilização, a agravante não está obrigada a custear procedimento de alto custo sem que haja previsão legal ou contratual para tanto. Reforça a observância ao entendimento do STJ no tocante ao caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS. Informa que a cobertura contratada não engloba cirurgias e procedimentos não previstos no rol da ANS, agindo a agravante em exercício regular de direito conferido por lei. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, e, ao final, o provimento do agravo para revogar a decisão hostilizada. É o relatório. Custas recolhidas. Decido. Cabível a interposição do presente Agravo de Instrumento, uma vez que a hipótese vertente encontra previsão no art. 1.015, I, do Codex processual. O Código de Processo Civil dispõe que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir a pretensão recursal, total ou parcialmente, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). O agravante alega o desacerto da decisão recorrida, tendo em vista que lhe impôs a cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS. Consoante entendimento sedimentado do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608). Por essa razão, o recurso será apreciado à luz do regramento consumerista. O fornecimento do tratamento pleiteado depende de previsão contratual ou de exigência inscrita nas diretrizes estabelecidas pela ANS, sendo lícita, em princípio, a negativa do procedimento quando não enquadrado nas diretrizes de utilização para cobertura. Isto porque recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS quanto aos eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 desobriga o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na lei ou no contrato, por colocarem em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares. Paradoxalmente, havendo previsão da utilização do fármaco, a cobertura é devida. Pois bem. A Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 10/1998, foi recentemente atualizada pela Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que incluiu 69 novas coberturas, sendo 50 medicamentos, dos quais 19 são para tratamentos oncológicos, além de outros 19 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias. Ressai dos autos de referência, precipuamente do relatório médico, que o paciente, ora agravado, apresenta diagnóstico de adenocarcinoma moderado de pulmão com metástases para nódulo hilar pulmonar à esquerda, com indicação de terapia de 1a linha com OSIMERTINIBE 80 mg para início imediato. (ID 117207439 dos autos de origem). A operadora Smile Saúde negou o atendimento integral ao beneficiário, alegando, unicamente, a ausência de cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. (ID 117207430 dos autos de origem). Todavia, em consulta ao ANEXO II DIRETRIZES DE UTILIZÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR RESOLUÇÃO NORMATIVA (ans.gov.br), mais precisamente na página 71, verifica-se que há previsão do fármaco como terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer de pulmão, o que faz cair por terra a argumentação do agravante. Com essas considerações, numa perspectiva não exauriente que não contempla outros impeditivos ao custeio do fármaco, a decisão agravada deve ser preservada, uma vez que não se evidencia a presença da probabilidade do direito veiculada neste recurso. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ao agravo de instrumento, nos termos da regra prevista no art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, ambos do Código de Processo Civil. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se o juízo prolator da decisão agravada, comunicando-o do presente decisum. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator