Tribunal: TJDFT
Processo: 0710523-92.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0710523-92.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: C. L. P. G. D. M. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELE DE LIMA PERDOMO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 118703788, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por C.L.P.G.D.M., devidamente representada, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à Agravante que, no prazo de 5 dias, custeie as sessões de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Psicopedagogia prescritas pelo médico da Autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). Alega, em resumo, que as terapias não estão previstas no rol da ANS, que afirma ser taxativo. Aduz que, nesse contexto, cabe ao Estado prestar assistência à Autora. Sustenta, ainda, que não está obrigada a custear tratamento em rede não credenciada. Requer antecipação da tutela recursal para que sejam suspensos os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento do recurso. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Conforme se extrai do Laudo Médico juntados aos autos, a Autora “nascida em 28/08/2021 (...), foi diagnosticada com a Trissomia T-21, CID Q90, conhecido como Síndrome de Down, conforme exame Cariótipo da Banda-G”. Destacou o médico que o quadro “Exige a assistência de profissionais multidisciplinares especializados e habilitados” e que “As terapias de estímulo diário são fatores determinantes para o seu desenvolvimento, garantia de qualidade de vida e certa independência na vida adulta” (ID 117885454, na origem). A despeito do entendimento adotado pela c. 4a Turma do STJ no REsp n.o 1.733.013/PR, no sentido do caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, tenho destacado que ainda não é capaz de superar a jurisprudência vigente naquela Corte no sentido de que o rol tem caráter meramente exemplificativo. Confira-se: “(...) 5. O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. (...)” (Acórdão 1317093, 07098238420208070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no PJe: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O que se nota no caso em análise é um descontentamento da parte Agravante com os métodos de terapia indicados. Ocorre que, havendo previsão de tratamento do mal que aflige a parte Autora, não cabe ao plano de saúde negar o tratamento indicado pelo médico. E, não havendo clínica credenciada, deve a operadora cobrir os custos do tratamento mediante reembolso. Em abono a tal entendimento, os seguintes arestos: “EMENTA apelação. direito civil. plano de saúde. autogestão. fascal. distrito federal. legitimidade. fornecimento de medicamento. câncer de mama. nab-paclitaxel (abraxane). atezolizumab (tecentriq). medicamentos registrados na anvisa. obrigação de fornecer. recusa indevida. dano moral. reparação. sentença reformada. 1. O Distrito Federal é parte legítima para figurar no polo passivo de ação decorrente de relação jurídica contratual firmada pelo Fascal, ante a ausência de personalidade jurídica própria dessa entidade. 2. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. A cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva, mesmo nos casos de entidade de autogestão. 3. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico, se o medicamento for registrado na Anvisa, conforme decidiu a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. A recusa somente é legítima quando se trata de medicamento importado e sem o registro, o que não é o caso dos autos. STJ, REsp 1.712.163/SP, julgado em 08/11/2018, recurso repetitivo. 4. O dano moral é a privação ou lesão de direito da personalidade. A recusa injustificada da cobertura causou inegável abalo à dignidade da autora. O dano moral, nesses casos, decorre da própria ilicitude da conduta. O Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa injustificada da operadora em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja obrigada provoca dano moral. 5. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. 6. O valor de R$ 10.000,00 fixado pela sentença, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, atende adequadamente à função pedagógica da condenação, sem provocar enriquecimento sem causa, mostrando-se razoável diante das peculiaridades do caso concreto. 7. Apelação desprovida.” (Acórdão 1264994, 07034411220198070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 27/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SÍNDORME DE DOWN. TRATAMENTO. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA QUE NÃO PREJUDICOU O PROGRESSO DO TRATAMENTO. DANO MORAL AUSENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.Na origem o autor pleiteou a condenação da ré a autorizar o tratamento indicado pelo método Cuevas Medek Exercise para a terapêutica do quadro clínico de síndrome de down, além do reembolso dos tratamentos realizados, e, finalmente a indenização por dano moral. 2. O custeio do tratamento de saúde recomendado à autora deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3. O plano de saúde deve custear as despesas médicas necessárias ao tratamento do segurado. 3.1. O fato de não constar o tratamento no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar" não pode ser interpretado como barreira ao reconhecimento da legitimidade da pretensão do utente dos serviços respectivos, pois houve indicação médica no sentido da essencialidade do aludido tratamento para o quadro de saúde do demandante. 4. É atribuição do médico, com fundamento em seus conhecimentos técnicos, a escolha e a orientação a respeito do tratamento a ser dispensado ao paciente. 5. No caso de ausência de profissionais ou clínicas próprias ou credenciadas especializadas no tratamento do segurado pelo método Cuevas Medek Exercise, deve haver o devido reembolso dos valores respectivos ao paciente. 6. O número de sessões indicadas para o atendimento da criança configura referência mínima, e não máxima. Por essa razão é devida a cobertura integral do valor necessário para as terapias indicadas, sem limitação anual. 7. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada no contrato e, a despeito desse posicionamento, não é suficiente para obstar os progressos do tratamento, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1382311, 07019769420218070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 24/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, inviável reconhecer a probabilidade do direito invocado no recurso. E o periculum in mora evidencia-se em favor da parte Agravada, pois, conforme exposto no laudo médico, a realização dos tratamentos é fator determinante para o desenvolvimento da criança. Registre-se que a Agravante, caso tenha sucesso na demanda, poderá requerer o ressarcimento dos valores indevidamente gastos. Assim, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0710523-92.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: C. L. P. G. D. M. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELE DE LIMA PERDOMO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 118703788, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por C.L.P.G.D.M., devidamente representada, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à Agravante que, no prazo de 5 dias, custeie as sessões de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Psicopedagogia prescritas pelo médico da Autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). Alega, em resumo, que as terapias não estão previstas no rol da ANS, que afirma ser taxativo. Aduz que, nesse contexto, cabe ao Estado prestar assistência à Autora. Sustenta, ainda, que não está obrigada a custear tratamento em rede não credenciada. Requer antecipação da tutela recursal para que sejam suspensos os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento do recurso. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Conforme se extrai do Laudo Médico juntados aos autos, a Autora “nascida em 28/08/2021 (...), foi diagnosticada com a Trissomia T-21, CID Q90, conhecido como Síndrome de Down, conforme exame Cariótipo da Banda-G”. Destacou o médico que o quadro “Exige a assistência de profissionais multidisciplinares especializados e habilitados” e que “As terapias de estímulo diário são fatores determinantes para o seu desenvolvimento, garantia de qualidade de vida e certa independência na vida adulta” (ID 117885454, na origem). A despeito do entendimento adotado pela c. 4a Turma do STJ no REsp n.o 1.733.013/PR, no sentido do caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, tenho destacado que ainda não é capaz de superar a jurisprudência vigente naquela Corte no sentido de que o rol tem caráter meramente exemplificativo. Confira-se: “(...) 5. O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. (...)” (Acórdão 1317093, 07098238420208070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no PJe: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O que se nota no caso em análise é um descontentamento da parte Agravante com os métodos de terapia indicados. Ocorre que, havendo previsão de tratamento do mal que aflige a parte Autora, não cabe ao plano de saúde negar o tratamento indicado pelo médico. E, não havendo clínica credenciada, deve a operadora cobrir os custos do tratamento mediante reembolso. Em abono a tal entendimento, os seguintes arestos: “EMENTA apelação. direito civil. plano de saúde. autogestão. fascal. distrito federal. legitimidade. fornecimento de medicamento. câncer de mama. nab-paclitaxel (abraxane). atezolizumab (tecentriq). medicamentos registrados na anvisa. obrigação de fornecer. recusa indevida. dano moral. reparação. sentença reformada. 1. O Distrito Federal é parte legítima para figurar no polo passivo de ação decorrente de relação jurídica contratual firmada pelo Fascal, ante a ausência de personalidade jurídica própria dessa entidade. 2. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. A cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva, mesmo nos casos de entidade de autogestão. 3. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico, se o medicamento for registrado na Anvisa, conforme decidiu a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. A recusa somente é legítima quando se trata de medicamento importado e sem o registro, o que não é o caso dos autos. STJ, REsp 1.712.163/SP, julgado em 08/11/2018, recurso repetitivo. 4. O dano moral é a privação ou lesão de direito da personalidade. A recusa injustificada da cobertura causou inegável abalo à dignidade da autora. O dano moral, nesses casos, decorre da própria ilicitude da conduta. O Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa injustificada da operadora em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja obrigada provoca dano moral. 5. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. 6. O valor de R$ 10.000,00 fixado pela sentença, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, atende adequadamente à função pedagógica da condenação, sem provocar enriquecimento sem causa, mostrando-se razoável diante das peculiaridades do caso concreto. 7. Apelação desprovida.” (Acórdão 1264994, 07034411220198070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 27/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. SÍNDORME DE DOWN. TRATAMENTO. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA QUE NÃO PREJUDICOU O PROGRESSO DO TRATAMENTO. DANO MORAL AUSENTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.Na origem o autor pleiteou a condenação da ré a autorizar o tratamento indicado pelo método Cuevas Medek Exercise para a terapêutica do quadro clínico de síndrome de down, além do reembolso dos tratamentos realizados, e, finalmente a indenização por dano moral. 2. O custeio do tratamento de saúde recomendado à autora deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3. O plano de saúde deve custear as despesas médicas necessárias ao tratamento do segurado. 3.1. O fato de não constar o tratamento no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar" não pode ser interpretado como barreira ao reconhecimento da legitimidade da pretensão do utente dos serviços respectivos, pois houve indicação médica no sentido da essencialidade do aludido tratamento para o quadro de saúde do demandante. 4. É atribuição do médico, com fundamento em seus conhecimentos técnicos, a escolha e a orientação a respeito do tratamento a ser dispensado ao paciente. 5. No caso de ausência de profissionais ou clínicas próprias ou credenciadas especializadas no tratamento do segurado pelo método Cuevas Medek Exercise, deve haver o devido reembolso dos valores respectivos ao paciente. 6. O número de sessões indicadas para o atendimento da criança configura referência mínima, e não máxima. Por essa razão é devida a cobertura integral do valor necessário para as terapias indicadas, sem limitação anual. 7. Se a resistência da operadora do plano de assistência à saúde é baseada no contrato e, a despeito desse posicionamento, não é suficiente para obstar os progressos do tratamento, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1382311, 07019769420218070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 24/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, inviável reconhecer a probabilidade do direito invocado no recurso. E o periculum in mora evidencia-se em favor da parte Agravada, pois, conforme exposto no laudo médico, a realização dos tratamentos é fator determinante para o desenvolvimento da criança. Registre-se que a Agravante, caso tenha sucesso na demanda, poderá requerer o ressarcimento dos valores indevidamente gastos. Assim, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator