Tribunal: TJDFT
Processo: 0719540-55.2022.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0719540-55.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDERSON DE JESUS DA SILVA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 125545800, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida por ANDERSON DE JESUS DA SILVA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANDERSON DE JESUS DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A parte autora informou ser beneficiária do plano de saúde operado pelo réu e que, em razão de seu quadro clínico, necessitou de internação hospitalar, cuja cobertura foi negada pelo demandado ao argumento de estar em período de carência. Por reputar abusiva a conduta do requerido, pleiteou a concessão da tutela de urgência para que a operadora ré fosse compelida a arcar com os custos da internação. É a síntese do necessário. DECIDO. De início, verifica-se a existência de vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (art. 300, do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. Anderson de Almeida Amaral - CRM DF 27.233, trata-se de cálculo ureteral obstrutivo medindo 0,9 x 0,7 cm no terço médio do ureter em nível do cruzamento com os vasos ilíacos, necessitando tratamento cirúrgico de urgência com necessidade de internação hospitalar, conforme relatório médico ao id. 125411037. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela parte autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;". Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do e. TJDFT: [...] Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Notifique-se o HOSPITAL SÃO FRANCISCO. Sem prejuízo, para análise do pedido de gratuidade de justiça, fica a parte AUTORA intimada para juntar aos autos documentos que comprovem a sua situação de hipossuficiência econômico-financeira (contracheques, carteira de trabalho, declaração de imposto de renda, etc.), sob pena de indeferimento. Prazo de 15 (quinze) dias. P.R.I.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A agravante-ré alega, em síntese, que a negativa de autorização para internação do agravado-autor ocorreu porque o plano de saúde dele ainda estava em período de carência, bem como que a multa foi arbitrada sem limitação e em valor excessivo, contrariando os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade. Examinados os autos originários, o relatório médico elaborado em 21/5/2022 atestou o que segue (id. 125411037): “RELATÓRIO MÉDICO Paciente no 30° dia de pós-operatório de ureterolitotripsia com colocação de duplo J, apresentando a Te de abdome com contraste realizado dia 21/05/22 indicando cálculo ureteral à direita obstrutivo medindo 0,9 x 0,7 cm no terço médio do ureter em nível do cruzamento com os vasos ilíacos, junto ao duplo J ipsilateral prévio, no momento paciente apresentando cólica ureteral recorrente havendo necessitando tratamento cirúrgico de urgência com necessidade de internação hospitalar. Caso discutido com Urologista Dr. Rodrigo Vilalva.” Conforme guia de solicitação de internação, a autorização foi negada pela agravante-ré no mesmo dia 21/5/2022 (id. 125413949) e, embora não conste a motivação da recusa, está esclarecido no presente recurso que foi porque o prazo de carência ainda estava em curso. Em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos dos arts. 12, inc. V, alíneas “b” e "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). A Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Ainda sobre o tema, dispõe a Súmula 597 do eg. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Dessa forma, não há relevância nas alegações da agravante-ré de que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização de internação da agravada-autora ou de que o atendimento emergencial estaria limitado às 12 primeiras horas. Quanto à multa cominatória, não se infere dos autos originários que tenha sido fixada de modo desproporcional ou desarrazoado na r. decisão, uma vez que a agravante-ré está adotando conduta recalcitrante em cumprir integralmente a tutela de urgência deferida, inclusive a MM. Juíza proferiu r. decisão posterior em que majorou a penalidade (id. 126728031), a fim de cumprir com sua finalidade inibitória. Nesses termos, os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Ao agravado-autor para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 15 de junho de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0719540-55.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDERSON DE JESUS DA SILVA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 125545800, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida por ANDERSON DE JESUS DA SILVA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por ANDERSON DE JESUS DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. A parte autora informou ser beneficiária do plano de saúde operado pelo réu e que, em razão de seu quadro clínico, necessitou de internação hospitalar, cuja cobertura foi negada pelo demandado ao argumento de estar em período de carência. Por reputar abusiva a conduta do requerido, pleiteou a concessão da tutela de urgência para que a operadora ré fosse compelida a arcar com os custos da internação. É a síntese do necessário. DECIDO. De início, verifica-se a existência de vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (art. 300, do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. Anderson de Almeida Amaral - CRM DF 27.233, trata-se de cálculo ureteral obstrutivo medindo 0,9 x 0,7 cm no terço médio do ureter em nível do cruzamento com os vasos ilíacos, necessitando tratamento cirúrgico de urgência com necessidade de internação hospitalar, conforme relatório médico ao id. 125411037. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela parte autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;". Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do e. TJDFT: [...] Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Notifique-se o HOSPITAL SÃO FRANCISCO. Sem prejuízo, para análise do pedido de gratuidade de justiça, fica a parte AUTORA intimada para juntar aos autos documentos que comprovem a sua situação de hipossuficiência econômico-financeira (contracheques, carteira de trabalho, declaração de imposto de renda, etc.), sob pena de indeferimento. Prazo de 15 (quinze) dias. P.R.I.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A agravante-ré alega, em síntese, que a negativa de autorização para internação do agravado-autor ocorreu porque o plano de saúde dele ainda estava em período de carência, bem como que a multa foi arbitrada sem limitação e em valor excessivo, contrariando os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade. Examinados os autos originários, o relatório médico elaborado em 21/5/2022 atestou o que segue (id. 125411037): “RELATÓRIO MÉDICO Paciente no 30° dia de pós-operatório de ureterolitotripsia com colocação de duplo J, apresentando a Te de abdome com contraste realizado dia 21/05/22 indicando cálculo ureteral à direita obstrutivo medindo 0,9 x 0,7 cm no terço médio do ureter em nível do cruzamento com os vasos ilíacos, junto ao duplo J ipsilateral prévio, no momento paciente apresentando cólica ureteral recorrente havendo necessitando tratamento cirúrgico de urgência com necessidade de internação hospitalar. Caso discutido com Urologista Dr. Rodrigo Vilalva.” Conforme guia de solicitação de internação, a autorização foi negada pela agravante-ré no mesmo dia 21/5/2022 (id. 125413949) e, embora não conste a motivação da recusa, está esclarecido no presente recurso que foi porque o prazo de carência ainda estava em curso. Em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos dos arts. 12, inc. V, alíneas “b” e "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). A Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Ainda sobre o tema, dispõe a Súmula 597 do eg. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Dessa forma, não há relevância nas alegações da agravante-ré de que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização de internação da agravada-autora ou de que o atendimento emergencial estaria limitado às 12 primeiras horas. Quanto à multa cominatória, não se infere dos autos originários que tenha sido fixada de modo desproporcional ou desarrazoado na r. decisão, uma vez que a agravante-ré está adotando conduta recalcitrante em cumprir integralmente a tutela de urgência deferida, inclusive a MM. Juíza proferiu r. decisão posterior em que majorou a penalidade (id. 126728031), a fim de cumprir com sua finalidade inibitória. Nesses termos, os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Ao agravado-autor para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 15 de junho de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora