Tribunal: TJDFT
Processo: 0723167-67.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0723167-67.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GISLEIDE STEFANI DE SOUSA NEVES AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Por meio do presente recurso, Gisleide Stefani de Souza Neves pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo MM. Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos eSucessõesdoRecanto das Emas/DF, que, em sede de tutela antecedente, indeferiu o pedido para que seja determinada à Ré que proceda à autorização e custeio dos procedimentos solicitados pelo cirurgião dentista. Em suas razões, a agravante informa “que é portadora de disfunção das ATMs, anomalias da relação entre as arcadas dentárias e atrofia de rebordo ósseo sem dentes (CID 10: K07.6, K07.2 e K08.2, respectivamente), sendo necessária a realização de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais denominados reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas”. Alega que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela agravada, cuja segmentação assistencial é ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia. Afirma que necessita, com urgência, dos procedimentos cirúrgicos de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, para diminuir sua dor e sofrimento. Relata que “ao consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, anexo aos autos no ID 122924642 – Anexos da petição inicial (08 Rol da ANS), é possível verificar nas páginas 14 e 28 que os procedimentos solicitados estão expressamente previstos como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar com e sem obstetrícia, e plano referência”. Defende, por tais razões, que os procedimentos solicitados não são odontológicos, porquanto estão indicados no Rol da ANS com as legenda HCO, HSO e REF. Alega que o perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo é constatado pela situação de emergência atestada pelo médico em seu laudo buco-maxilo-facial, nos termos do art. 35-C, I da Lei no 9.656/98. Pugna, ao final, pela reforma da decisão resistida, com imediata antecipação de tutela recursal. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do recurso de agravo de instrumento, cabe ao Relator analisar a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal, quais sejam: a) a verossimilhança dos fatos alegados na petição do agravo; e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si, isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida. Fixados os limites de atuação jurisdicional nesta fase do processamento do recurso de agravo de instrumento, passa-se à análise dos referidos requisitos. Opericulum moraemerge da urgência na realização do procedimento atestada pelo cirurgião dentista no ID no 12613304, dos autos de origem. Todavia, por outro lado, não se vislumbra, no presente juízo de cognição restrita, a indispensável probabilidade do direito alegado nas razões recursais. Veja-se, por oportuno, o teor da negativa do plano de saúde, in verbis: “(..) Histórico: Paciente apresenta edentulismo parcial em maxila e mandíbula com indicação de reconstrução com enxerto ósseo. Exames complementares: A tomografia computadorizada da maxila e mandíbula corrobora com o descrito pelo cirurgião. Conclusão: Há indicação do tratamento cirúrgico proposto pelo cirurgião que assiste a paciente, mas faço as seguintes observações abaixo. Observações importantes: As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS odontologia), sem apresentar cobertura obrigatória pela segmentação hospitalar. Não há imperativo clínico comprovado por laudo médico e ou exames complementares (RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021). Do Plano Hospitalar: IX cobertura da estrutura hospitalar necessária realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gasesmedicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e Subseção V Do Plano Odontológico: 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos”. (ID no. 37247924, pág. 3 - destacou-se). Veja-se, ainda, o teor da decisão resistida, in verbis: “(...)1.Passo à análise do pedido de tutela de urgência: 12. A pretensão da parte autora se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos arts. 294 e seguintes do CPC/2015. 13. Astutelas provisórias(de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 14. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 15. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles:a)probabilidade do direito; eb)perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 16.Também dispõe o Código de Processo Civil/2015 que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 330, § 3o). 17. De fato, ao menos em cognição superficial, não há elementos que evidenciem o perigo de dano alegado pela autora. 18. O art. 19, VIII, da Resolução Normativa 465 da ANS prevê que há necessidade de cobertura obrigatória para o plano hospitalar quanto aos procedimentos cirúrgicos buco-maxi-faciais listados nos anexos desta resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 19. No entanto, se o procedimento for de natureza odontológica, nos termos do inciso IX do art. 19 da referida resolução, a cobertura se limita à estrutura hospitalar necessária à realização do procedimento odontológico de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessite de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 20. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico. 21. Nesse ponto, a junta médica da parte ré concluiu que os procedimentos requeridos pela parte autora são de natureza odontológica e, por isso, escapam à cobertura contratual. 22. Ora, a aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação. 23. Em tal caso, a jurisprudência desta Corte de Justiça é no sentido de que a dúvida quanto a natureza do procedimento afasta a probabilidade do direito, pois deve ser dirimida no curso do processo com os meios de prova disponíveis. Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. A discussão quanto à natureza do procedimento cirúrgico pleiteado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida mediante a correspondente dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316993, 07498120320208070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 24. O indeferimento da tutela de urgência, portanto, é medida que se impõe”. (ID no 128352807). Com efeito, havendo dúvidas sobre a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado, afigura-se prudente, ao menos nesse momento processual, aguardar a realização do contraditório a ser realizado perante o juízo singular. Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela recursal comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, 10 de outubro de 2022. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0723167-67.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GISLEIDE STEFANI DE SOUSA NEVES AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Por meio do presente recurso, Gisleide Stefani de Souza Neves pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo MM. Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos eSucessõesdoRecanto das Emas/DF, que, em sede de tutela antecedente, indeferiu o pedido para que seja determinada à Ré que proceda à autorização e custeio dos procedimentos solicitados pelo cirurgião dentista. Em suas razões, a agravante informa “que é portadora de disfunção das ATMs, anomalias da relação entre as arcadas dentárias e atrofia de rebordo ósseo sem dentes (CID 10: K07.6, K07.2 e K08.2, respectivamente), sendo necessária a realização de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais denominados reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas”. Alega que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela agravada, cuja segmentação assistencial é ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia. Afirma que necessita, com urgência, dos procedimentos cirúrgicos de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, para diminuir sua dor e sofrimento. Relata que “ao consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, anexo aos autos no ID 122924642 – Anexos da petição inicial (08 Rol da ANS), é possível verificar nas páginas 14 e 28 que os procedimentos solicitados estão expressamente previstos como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar com e sem obstetrícia, e plano referência”. Defende, por tais razões, que os procedimentos solicitados não são odontológicos, porquanto estão indicados no Rol da ANS com as legenda HCO, HSO e REF. Alega que o perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo é constatado pela situação de emergência atestada pelo médico em seu laudo buco-maxilo-facial, nos termos do art. 35-C, I da Lei no 9.656/98. Pugna, ao final, pela reforma da decisão resistida, com imediata antecipação de tutela recursal. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do recurso de agravo de instrumento, cabe ao Relator analisar a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal, quais sejam: a) a verossimilhança dos fatos alegados na petição do agravo; e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si, isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida. Fixados os limites de atuação jurisdicional nesta fase do processamento do recurso de agravo de instrumento, passa-se à análise dos referidos requisitos. Opericulum moraemerge da urgência na realização do procedimento atestada pelo cirurgião dentista no ID no 12613304, dos autos de origem. Todavia, por outro lado, não se vislumbra, no presente juízo de cognição restrita, a indispensável probabilidade do direito alegado nas razões recursais. Veja-se, por oportuno, o teor da negativa do plano de saúde, in verbis: “(..) Histórico: Paciente apresenta edentulismo parcial em maxila e mandíbula com indicação de reconstrução com enxerto ósseo. Exames complementares: A tomografia computadorizada da maxila e mandíbula corrobora com o descrito pelo cirurgião. Conclusão: Há indicação do tratamento cirúrgico proposto pelo cirurgião que assiste a paciente, mas faço as seguintes observações abaixo. Observações importantes: As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS odontologia), sem apresentar cobertura obrigatória pela segmentação hospitalar. Não há imperativo clínico comprovado por laudo médico e ou exames complementares (RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021). Do Plano Hospitalar: IX cobertura da estrutura hospitalar necessária realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gasesmedicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e Subseção V Do Plano Odontológico: 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos”. (ID no. 37247924, pág. 3 - destacou-se). Veja-se, ainda, o teor da decisão resistida, in verbis: “(...)1.Passo à análise do pedido de tutela de urgência: 12. A pretensão da parte autora se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos arts. 294 e seguintes do CPC/2015. 13. Astutelas provisórias(de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 14. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 15. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles:a)probabilidade do direito; eb)perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 16.Também dispõe o Código de Processo Civil/2015 que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 330, § 3o). 17. De fato, ao menos em cognição superficial, não há elementos que evidenciem o perigo de dano alegado pela autora. 18. O art. 19, VIII, da Resolução Normativa 465 da ANS prevê que há necessidade de cobertura obrigatória para o plano hospitalar quanto aos procedimentos cirúrgicos buco-maxi-faciais listados nos anexos desta resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 19. No entanto, se o procedimento for de natureza odontológica, nos termos do inciso IX do art. 19 da referida resolução, a cobertura se limita à estrutura hospitalar necessária à realização do procedimento odontológico de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessite de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 20. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico. 21. Nesse ponto, a junta médica da parte ré concluiu que os procedimentos requeridos pela parte autora são de natureza odontológica e, por isso, escapam à cobertura contratual. 22. Ora, a aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação. 23. Em tal caso, a jurisprudência desta Corte de Justiça é no sentido de que a dúvida quanto a natureza do procedimento afasta a probabilidade do direito, pois deve ser dirimida no curso do processo com os meios de prova disponíveis. Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. A discussão quanto à natureza do procedimento cirúrgico pleiteado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida mediante a correspondente dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316993, 07498120320208070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 24. O indeferimento da tutela de urgência, portanto, é medida que se impõe”. (ID no 128352807). Com efeito, havendo dúvidas sobre a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado, afigura-se prudente, ao menos nesse momento processual, aguardar a realização do contraditório a ser realizado perante o juízo singular. Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela recursal comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, 10 de outubro de 2022. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator