Tribunal: TJDFT
Processo: 0739806-63.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-12-06

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação ordinária, concedeu tutela de urgência para determinar à empresa demandada que autorize a cobertura para o seguintes CIDs: M54.4 / M51.1 e com os seguintes códigos: * Denervação facetaria percutânea em L3-L4, L4-L5 e L5-S1 - Cód:. 31403034 (x3) * Infiltração Foraminal Bilateral de Coluna vertebral em L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40813363 (x4)* Mielografia segmentar das raízes de L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40810011 (x2) * Bloqueio Peridural Sacral com corticóide - Cód:. 31602169 * Radioscopia para acompanhamento de procedimento - Cód:. 40811026", no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Recorre o Réu, alegando que agiu conforme o contrato, bem como as regras da ANS, baseando-se em junta médica que demonstra por quais motivos não houve cobertura contratual ao procedimento requerido. Aduz que “diante de uma divergência de tantas opiniões, o caminho mais justo a ser seguido é pela perícia médica em fase instrutória, pois então o magistrado escolheria um profissional de sua confiança”. Acrescenta que o caso do Agravado não é de emergência, sendo indevida a aplicação de multa por descumprimento da liminar. Insurge-se, ainda, contra o valor da multa aplicada e o prazo para cumprimento da decisão. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para a reforma da r. decisão, com o afastamento da multa aplicada. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo os fundamentos da r. decisão agravada: A concessão da medida liminar pressupõe a presença dos dois requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito (fumus boni juris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo revelado pela ineficácia da medida, caso esta seja deferida somente por ocasião da resolução definitiva da lide (periculum in mora). Em análise perfunctória, própria deste átimo processual, observa-se a presença dos pressupostos necessários à concessão da medida antecipatória pretendida, diante da anexação de laudo que altera a base fática da decisão anterior. Isto porque consta dos autos novo relatório médico com descrição de bastante limitação e sofrimento, bem como a expressa indicação de tratar-se de intervenção URGENTE, confira-se: "Peço encarecidamente ao colega do SPA que interne a paciente aos meus cuidados para realização procedimentos de urgência visando o controle álgico do paciente e seu reestabelecimento funcional. Os procedimentos intervencionistas da dor descritos são solicitados pelos seguintes CIDs: M54.4 / M51.1 e com os seguintes códigos: * Denervação facetaria percutânea em L3-L4, L4-L5 e L5-S1 - Cód:. 31403034 (x3) * Infiltração Foraminal Bilateral de Coluna vertebral em L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40813363 (x4)* Mielografia segmentar das raízes de L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40810011 (x2) * Bloqueio Peridural Sacral com corticóide - Cód:. 31602169 * Radioscopia para acompanhamento de procedimento - Cód:. 40811026". Assim, em cognição provisória da matéria, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora da paciente, diante de precedentes favoráveis, inclusive. Aliás, vale reproduzir, precedente específico deste TJDFT sobre o fármaco em questão: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. CÂNCER. MEDICAÇÃO LESIVA AO CORAÇÃO. PACIENTE CARDIOPATA. FÁRMACO. TROCA. NECESSIDADE. USO OFF LABEL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.285.483/PB e na súmula 608, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, ainda que seja de uso experimental (off label). É abusiva a recusa em custear a medicação prescrita à autora, sob a alegação de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS ou de ser de uso experimental, pois além de o medicamento ser registrado pela ANVISA, a escolha sobre o procedimento terapêutico a ser adotado cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. (Acórdão no 1379997, 07186923020208070003, Relator Des. ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, publicado no PJe 28/10/2021) Quanto ao recente julgamento do REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1.889.704/SP, veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". O caso dos autos subsume-se à exceção da taxatividade do Rol da ANS definida pela Corte Superior, pois a operadora não presta informação adequada e clara em sua resposta negativa genérica acerca de qual seria o substituto terapêutico eventualmente coberto pelo contrato, presumindo-se a sua inexistência, bem como há relatório médico que atesta a eficácia do tratamento prescrito como substituição das intervenções tradicionais que já se mostraram ineficazes. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar o ressarcimento das despesas, contudo a ausência da cobertura imediata é que pode causar dano à esfera jurídica da autora. Fica a parte autora e seus responsáveis cientes que, em caso de revogação da tutela, terão que custear o tratamento não coberto pelo contrato ou pela falta de previsão legal. Por tais razões, CONCEDO a tutela de urgência postulada para determinar à empresa demandada que autorize a cobertura para o seguintes CIDs: M54.4 / M51.1 e com os seguintes códigos: * Denervação facetaria percutânea em L3-L4, L4-L5 e L5-S1 - Cód:. 31403034 (x3) * Infiltração Foraminal Bilateral de Coluna vertebral em L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40813363 (x4)* Mielografia segmentar das raízes de L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40810011 (x2) * Bloqueio Peridural Sacral com corticóide - Cód:. 31602169 * Radioscopia para acompanhamento de procedimento - Cód:. 40811026", no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, a um primeiro e provisório exame não vejo os requisitos para concessão do efeito suspensivo, quais sejam, a verossimilhança das alegações e a urgência da medida. A r. decisão agravada está de acordo com vasta jurisrprudência desta eg. Corte, firmada no sentido de que não cabe ao plano de saúde indeferir ou questionar qual o tratamento adequado e por quanto tempo deve durar. Essa é uma competência exclusiva do médico, o único reconhecido por lei com poder de diagnosticar e prescrever medicamentos ou procedimentos. Se o plano de saúde pudesse objetar a respeito do mérito do tratamento, a cobertura ficaria frustrada e o aderentes ficariam à mercê das interpretações da operadora, sendo óbvio a predominância do aspecto econômico. Ademais, afigura-se o acerto da Decisão agravada em interpretar as cláusulas de maneira a assegurar ao contratante o tratamento médico urgente, baseada em relatório médico recente, com perigo de dano muito maior ao Agravado que o eventual dano financeiro alegado pela Agravante. A insurgência quanto as astreintes fixadas será apreciada por ocasião do mérito, sendo certo que não há, ainda, condenação e muito menos execução da multa prevista. Assim, reputo ausentes os requisitos autorizadores à atribuição de efeito suspensivo ao recurso, pelo que indeferido o pedido. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Comunique-se. Brasília, 5 de dezembro de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação ordinária, concedeu tutela de urgência para determinar à empresa demandada que autorize a cobertura para o seguintes CIDs: M54.4 / M51.1 e com os seguintes códigos: * Denervação facetaria percutânea em L3-L4, L4-L5 e L5-S1 - Cód:. 31403034 (x3) * Infiltração Foraminal Bilateral de Coluna vertebral em L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40813363 (x4)* Mielografia segmentar das raízes de L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40810011 (x2) * Bloqueio Peridural Sacral com corticóide - Cód:. 31602169 * Radioscopia para acompanhamento de procedimento - Cód:. 40811026", no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Recorre o Réu, alegando que agiu conforme o contrato, bem como as regras da ANS, baseando-se em junta médica que demonstra por quais motivos não houve cobertura contratual ao procedimento requerido. Aduz que “diante de uma divergência de tantas opiniões, o caminho mais justo a ser seguido é pela perícia médica em fase instrutória, pois então o magistrado escolheria um profissional de sua confiança”. Acrescenta que o caso do Agravado não é de emergência, sendo indevida a aplicação de multa por descumprimento da liminar. Insurge-se, ainda, contra o valor da multa aplicada e o prazo para cumprimento da decisão. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para a reforma da r. decisão, com o afastamento da multa aplicada. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo os fundamentos da r. decisão agravada: A concessão da medida liminar pressupõe a presença dos dois requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito (fumus boni juris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo revelado pela ineficácia da medida, caso esta seja deferida somente por ocasião da resolução definitiva da lide (periculum in mora). Em análise perfunctória, própria deste átimo processual, observa-se a presença dos pressupostos necessários à concessão da medida antecipatória pretendida, diante da anexação de laudo que altera a base fática da decisão anterior. Isto porque consta dos autos novo relatório médico com descrição de bastante limitação e sofrimento, bem como a expressa indicação de tratar-se de intervenção URGENTE, confira-se: "Peço encarecidamente ao colega do SPA que interne a paciente aos meus cuidados para realização procedimentos de urgência visando o controle álgico do paciente e seu reestabelecimento funcional. Os procedimentos intervencionistas da dor descritos são solicitados pelos seguintes CIDs: M54.4 / M51.1 e com os seguintes códigos: * Denervação facetaria percutânea em L3-L4, L4-L5 e L5-S1 - Cód:. 31403034 (x3) * Infiltração Foraminal Bilateral de Coluna vertebral em L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40813363 (x4)* Mielografia segmentar das raízes de L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40810011 (x2) * Bloqueio Peridural Sacral com corticóide - Cód:. 31602169 * Radioscopia para acompanhamento de procedimento - Cód:. 40811026". Assim, em cognição provisória da matéria, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora da paciente, diante de precedentes favoráveis, inclusive. Aliás, vale reproduzir, precedente específico deste TJDFT sobre o fármaco em questão: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. CÂNCER. MEDICAÇÃO LESIVA AO CORAÇÃO. PACIENTE CARDIOPATA. FÁRMACO. TROCA. NECESSIDADE. USO OFF LABEL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.285.483/PB e na súmula 608, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas pelo plano, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, ainda que seja de uso experimental (off label). É abusiva a recusa em custear a medicação prescrita à autora, sob a alegação de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS ou de ser de uso experimental, pois além de o medicamento ser registrado pela ANVISA, a escolha sobre o procedimento terapêutico a ser adotado cabe ao médico responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. (Acórdão no 1379997, 07186923020208070003, Relator Des. ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, publicado no PJe 28/10/2021) Quanto ao recente julgamento do REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1.889.704/SP, veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". O caso dos autos subsume-se à exceção da taxatividade do Rol da ANS definida pela Corte Superior, pois a operadora não presta informação adequada e clara em sua resposta negativa genérica acerca de qual seria o substituto terapêutico eventualmente coberto pelo contrato, presumindo-se a sua inexistência, bem como há relatório médico que atesta a eficácia do tratamento prescrito como substituição das intervenções tradicionais que já se mostraram ineficazes. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar o ressarcimento das despesas, contudo a ausência da cobertura imediata é que pode causar dano à esfera jurídica da autora. Fica a parte autora e seus responsáveis cientes que, em caso de revogação da tutela, terão que custear o tratamento não coberto pelo contrato ou pela falta de previsão legal. Por tais razões, CONCEDO a tutela de urgência postulada para determinar à empresa demandada que autorize a cobertura para o seguintes CIDs: M54.4 / M51.1 e com os seguintes códigos: * Denervação facetaria percutânea em L3-L4, L4-L5 e L5-S1 - Cód:. 31403034 (x3) * Infiltração Foraminal Bilateral de Coluna vertebral em L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40813363 (x4)* Mielografia segmentar das raízes de L3-L4 e L4-L5 - Cód:. 40810011 (x2) * Bloqueio Peridural Sacral com corticóide - Cód:. 31602169 * Radioscopia para acompanhamento de procedimento - Cód:. 40811026", no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, a um primeiro e provisório exame não vejo os requisitos para concessão do efeito suspensivo, quais sejam, a verossimilhança das alegações e a urgência da medida. A r. decisão agravada está de acordo com vasta jurisrprudência desta eg. Corte, firmada no sentido de que não cabe ao plano de saúde indeferir ou questionar qual o tratamento adequado e por quanto tempo deve durar. Essa é uma competência exclusiva do médico, o único reconhecido por lei com poder de diagnosticar e prescrever medicamentos ou procedimentos. Se o plano de saúde pudesse objetar a respeito do mérito do tratamento, a cobertura ficaria frustrada e o aderentes ficariam à mercê das interpretações da operadora, sendo óbvio a predominância do aspecto econômico. Ademais, afigura-se o acerto da Decisão agravada em interpretar as cláusulas de maneira a assegurar ao contratante o tratamento médico urgente, baseada em relatório médico recente, com perigo de dano muito maior ao Agravado que o eventual dano financeiro alegado pela Agravante. A insurgência quanto as astreintes fixadas será apreciada por ocasião do mérito, sendo certo que não há, ainda, condenação e muito menos execução da multa prevista. Assim, reputo ausentes os requisitos autorizadores à atribuição de efeito suspensivo ao recurso, pelo que indeferido o pedido. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Comunique-se. Brasília, 5 de dezembro de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator