Tribunal: TJDFT
Processo: 0704793-03.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0704793-03.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA ALVES DO NASCIMENTO SOUZA AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ANA ALVES DO NASCIMENTO SOUZA contra a decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível de Taguatinga-DF, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 0722177-89.2021.8.07.0007, proposta pela agravante em desfavor de UNIMED-RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, objetivando ver reconhecido o direito ao custeio, por parte da administradora do plano de saúde ré, de procedimentos de artoplastia e artrodese, com o fornecimento de todos os materiais, internação e remédios necessários. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 113586323 na origem), o d. Magistrado de primeiro grau indeferiu o pedido de concessão de tutela de urgência, sob o fundamento de que não se encontra configurado o risco de danos ao resultado útil do processo, e por considerar que a tutela vindicada teria natureza satisfativa. Em suas razões recursais, a agravante sustenta que estariam configurados os pressupostos necessários para a concessão da tutela de urgência, tendo em vista o risco de prejuízos à sua saúde, devidamente demonstrado pelos documentos juntados aos autos. Assevera que, a despeito de se tratar de procedimento cirúrgico de caráter eletivo, o sofrimento experimentado em decorrência das dores lombares justifica o deferimento da tutela de urgência. Com base nestes argumentos, a agravante postula a concessão de tutela de urgência, para que seja determinada a cobertura do tratamento prescrito e dos materiais indicados. Em provimento definitivo, requer a reforma do r. decisum, para que seja deferida a tutela de urgência vindicada na inicial da demanda. Sem preparo, por ser a agravante beneficiária da gratuidade de justiça (ID. 113586323). É o relatório. DECIDO. Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. A concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual, para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional, em casos nos quais a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300,caput, c/c art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante, constata-se estar evidenciada a relevância necessária para justificar a antecipação dos efeitos da tutela recursal. É preciso ressaltar, de início, que a relação jurídica em tela se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Ademais, devem ser observadas as disposições contidas nos artigos 421 a 424 do Código Civil, cujo teor transcrevo: Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. Art. 421-A. Os contratos civis e empresariais presumem-se paritários e simétricos até a presença de elementos concretos que justifiquem o afastamento dessa presunção, ressalvados os regimes jurídicos previstos em leis especiais, garantido também que: I - as partes negociantes poderão estabelecer parâmetros objetivos para a interpretação das cláusulas negociais e de seus pressupostos de revisão ou de resolução; II - a alocação de riscos definida pelas partes deve ser respeitada e observada; e III - a revisão contratual somente ocorrerá de maneira excepcional e limitada. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Por certo, a partir do movimento neoconstitucionalista e do pós-positivismo, a análise dos institutos do Direito Civil, sob o filtro constitucional, deve se dar de modo a garantir sobretudo os direitos fundamentais que a Carta Constitucional consagrou: dignidade da pessoa humana, igualdade substancial e solidariedade social. Impõe-se, por conseguinte, o constante diálogo entre o intérprete e a norma jurídica (desse diálogo emerge a compreensão) e a funcionalização (finalidade) dos direitos subjetivos. O contrato, portanto, não mais é um fim em si mesmo. Com efeito, a análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico não mais confere a relação contratual a força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos fundamentais que lhe servem de substrato. Dessa forma, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. Ademais, os avanços científicos para descobertas de curas, paliativos e tratamentos sempre estarão à frente dos normativos, de maneira que os entraves burocráticos não podem se sobrepor à prescrição médica, principalmente nos casos de paciente que não respondeu com sucesso a medicações e tratamentos anteriores, vendo sua enfermidade agravar-se rapidamente. Nesse diapasão, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. A Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Por certo, ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar e a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/98. A eminente Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do AgInt no AREsp 1931160/MS, (julgado em 14/02/2022, DJe 16/02/2022), reforça o posicionamento firmado pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça acerca da impossibilidade de a agência reguladora criar exceções de cobertura não previstas na legislação de regência, consoante os fundamentos a seguir transcritos: Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada É forçoso concluir, portanto, no sentido da manutenção da orientação da Terceira Turma, há muito firmada nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no AREsp 1683820/SP, 3a Turma, DJe 10/03/2021; AgInt no REsp 1882735/SP, 3a Turma, DJe 12/02/2021; AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, 3a Turma, DJe 08/02/2021; e AgInt no REsp 1890825/SP, 3a Turma, DJe 18/12/2020. Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma no julgado citado na decisão agravada (REsp 1846108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021). Por fim, conforme asseverado na decisão agravada, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado. Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4a Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4a Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4a Turma, DJe 15/09/2020. Com base neste raciocínio, a eminente Ministra Nancy Andrighi conclui que a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS é meramente exemplificativa, o que evidencia a possibilidade de a operadora do plano de saúde ser compelida a custear tratamento não previsto no aludido rol, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica fundamentada. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da A Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. Não se desconhece o fato de que a aludida resolução normativa, em seu artigo 2o, estabelece o caráter taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde2. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde (2021), no item 133, prevê a cobertura obrigatória “em pacientes adultos com doença degenerativa discal cervical em um nível (mielopatia ou radiculopatia) refratária ao tratamento conservador, com indicação de tratamento cirúrgico”.3 No entanto, conforme já assinalado anteriormente, o poder regulamentar atribuído à Agência Nacional de Saúde Suplementar não permite a fixação de limites não previstos no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, e tampouco concede à agência reguladora autoridade para impor o caráter taxativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não lhe cabendo, portanto, inovar a ordem jurídica. Com efeito, embora seja permitido à administradora do plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, não cabe lhe restringir ou limitar procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento. Conforme pode ser verificado da justificativa constante do ID. 111610281 do processo originário, a operadora do plano de saúde indeferiu parcialmente a realização da artoplastia sob o fundamento de que o procedimento em questão “foi incluído no Rol da ANS de 2021 e é regulado pela DUT 133, apenas para o segmento cervical, na doença de 1 nível”, de modo que não poderia ser deferida intervenção solicitada em relação à coluna lombar. A prótese discal também foi indeferida por haver cobertura obrigatória apenas para próteses discais cervicais. No entanto, a autora apresenta quadro de lombociatalgia crônica há mais de 10 (dez) anos, com piora progressiva do quadro, consoante o relatório médico acostado aos autos do processo originário sob o ID 111610278. Consta, ainda, do aludido relatório médico, as seguintes informações: Nos últimos anos teve graves e recorrentes crises de dor aguda, necessitando recorrer a emergência hospitalares. No ano de 2018 foi submetida a infiltração em coluna lombossacra, com alívio parcial e efêmero do quadro álgico. Já tentado tratamento à base de diversas classes medicamentosas, a saber medicamentos para dor neuropática, relaxantes musculares, corticoides, antiinflamatórios e analgésicos, inclusive opioides, com melhora também apenas parcial e efêmera do quadro. (...) Em virtude não estar conseguindo obter um controle adequado da dor, a paciente tem comprometido suas atividades cotidianas e sua qualidade de vida nos últimos anos. Sua dor tem persistido a despeito dos fortes analgésicos utilizados e dos tratamentos conservadores realizados, intensificando-se aos mínimos esforços. (...) Nos últimos meses a lombalgia associada a ciatalgia voltou a incomodar demais a paciente de maneira grave e limitante, predominando o quadro de dor discogênica relacionada ao desgaste discal importante qua apresenta em coluna lombar, mesmo na vigência da realização de fisioterapia. Observou-se então que a dor da paciente em questão realmente é decorrente de espondilodiscopatia degenerativa lombar nos níveis lombares mais baixos, principalmente em L4-L5 e LR-S1 e que um tratamento mais definitivo do ponto de vista cirúrgico para melhor controle da dor estaria indicado. Do relatório médico encaminhado ao plano de saúde constata-se que, a despeito de o procedimento cirúrgico ter sido prescrito em caráter eletivo, as dores intensas experimentadas pela agravante, associadas à impossibilidade do exercício de suas atividades cotidianas, com o comprometimento de sua qualidade de vida, autoriza o deferimento da tutela de urgência requerida na inicial, de modo a evitar a continuidade do sofrimento físico apontado e o agravamento de seu quadro clínico. Ademais, é preciso salientar que não há risco de advento de lesão grave ou de difícil reparação para a operadora de plano de saúde ré, em decorrência do deferimento da tutela de urgência, uma vez que, em caso de julgamento de improcedência do pedido inicial, poderá promover a cobrança dos valores correspondentes ao procedimento e aos materiais cuja cobertura foi indeferida administrativamente. Assim, em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde e reconhecer a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar o tratamento adequado à enfermidade apresentada, o que leva à inexorável conclusão de que não cabe à operadora do plano de saúde se recusar a emitir a autorização de cobertura para os procedimentos cirúrgicos indicados à agravante. Com estas considerações, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a agravada emita autorização de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito à agravante, bem como dos materiais indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Taguatinga-DF, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e a consulta aos autos do processo de origem se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. ______________ 1. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. 2. https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0704793-03.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA ALVES DO NASCIMENTO SOUZA AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ANA ALVES DO NASCIMENTO SOUZA contra a decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível de Taguatinga-DF, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 0722177-89.2021.8.07.0007, proposta pela agravante em desfavor de UNIMED-RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, objetivando ver reconhecido o direito ao custeio, por parte da administradora do plano de saúde ré, de procedimentos de artoplastia e artrodese, com o fornecimento de todos os materiais, internação e remédios necessários. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 113586323 na origem), o d. Magistrado de primeiro grau indeferiu o pedido de concessão de tutela de urgência, sob o fundamento de que não se encontra configurado o risco de danos ao resultado útil do processo, e por considerar que a tutela vindicada teria natureza satisfativa. Em suas razões recursais, a agravante sustenta que estariam configurados os pressupostos necessários para a concessão da tutela de urgência, tendo em vista o risco de prejuízos à sua saúde, devidamente demonstrado pelos documentos juntados aos autos. Assevera que, a despeito de se tratar de procedimento cirúrgico de caráter eletivo, o sofrimento experimentado em decorrência das dores lombares justifica o deferimento da tutela de urgência. Com base nestes argumentos, a agravante postula a concessão de tutela de urgência, para que seja determinada a cobertura do tratamento prescrito e dos materiais indicados. Em provimento definitivo, requer a reforma do r. decisum, para que seja deferida a tutela de urgência vindicada na inicial da demanda. Sem preparo, por ser a agravante beneficiária da gratuidade de justiça (ID. 113586323). É o relatório. DECIDO. Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. A concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual, para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional, em casos nos quais a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300,caput, c/c art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante, constata-se estar evidenciada a relevância necessária para justificar a antecipação dos efeitos da tutela recursal. É preciso ressaltar, de início, que a relação jurídica em tela se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Ademais, devem ser observadas as disposições contidas nos artigos 421 a 424 do Código Civil, cujo teor transcrevo: Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. Art. 421-A. Os contratos civis e empresariais presumem-se paritários e simétricos até a presença de elementos concretos que justifiquem o afastamento dessa presunção, ressalvados os regimes jurídicos previstos em leis especiais, garantido também que: I - as partes negociantes poderão estabelecer parâmetros objetivos para a interpretação das cláusulas negociais e de seus pressupostos de revisão ou de resolução; II - a alocação de riscos definida pelas partes deve ser respeitada e observada; e III - a revisão contratual somente ocorrerá de maneira excepcional e limitada. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Por certo, a partir do movimento neoconstitucionalista e do pós-positivismo, a análise dos institutos do Direito Civil, sob o filtro constitucional, deve se dar de modo a garantir sobretudo os direitos fundamentais que a Carta Constitucional consagrou: dignidade da pessoa humana, igualdade substancial e solidariedade social. Impõe-se, por conseguinte, o constante diálogo entre o intérprete e a norma jurídica (desse diálogo emerge a compreensão) e a funcionalização (finalidade) dos direitos subjetivos. O contrato, portanto, não mais é um fim em si mesmo. Com efeito, a análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico não mais confere a relação contratual a força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos fundamentais que lhe servem de substrato. Dessa forma, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. Ademais, os avanços científicos para descobertas de curas, paliativos e tratamentos sempre estarão à frente dos normativos, de maneira que os entraves burocráticos não podem se sobrepor à prescrição médica, principalmente nos casos de paciente que não respondeu com sucesso a medicações e tratamentos anteriores, vendo sua enfermidade agravar-se rapidamente. Nesse diapasão, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. A Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Por certo, ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar e a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/98. A eminente Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do AgInt no AREsp 1931160/MS, (julgado em 14/02/2022, DJe 16/02/2022), reforça o posicionamento firmado pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça acerca da impossibilidade de a agência reguladora criar exceções de cobertura não previstas na legislação de regência, consoante os fundamentos a seguir transcritos: Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada É forçoso concluir, portanto, no sentido da manutenção da orientação da Terceira Turma, há muito firmada nesta Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Citam-se, por oportuno: AgInt no AREsp 1683820/SP, 3a Turma, DJe 10/03/2021; AgInt no REsp 1882735/SP, 3a Turma, DJe 12/02/2021; AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, 3a Turma, DJe 08/02/2021; e AgInt no REsp 1890825/SP, 3a Turma, DJe 18/12/2020. Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à unanimidade, pela Terceira Turma no julgado citado na decisão agravada (REsp 1846108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021). Por fim, conforme asseverado na decisão agravada, nem mesmo na Quarta Turma, o entendimento divergente é unânime, haja vista julgados recentes daquele órgão fracionário no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças a que dará cobertura, mas não o melhor tratamento indicado. Nesse sentido: AgInt no REsp 1888232/SP, 4a Turma, DJe 18/12/2020; AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, 4a Turma, DJe 01/10/2020; e AgInt no AREsp 1661348/MT, 4a Turma, DJe 15/09/2020. Com base neste raciocínio, a eminente Ministra Nancy Andrighi conclui que a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS é meramente exemplificativa, o que evidencia a possibilidade de a operadora do plano de saúde ser compelida a custear tratamento não previsto no aludido rol, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica fundamentada. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da A Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. Não se desconhece o fato de que a aludida resolução normativa, em seu artigo 2o, estabelece o caráter taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde2. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde (2021), no item 133, prevê a cobertura obrigatória “em pacientes adultos com doença degenerativa discal cervical em um nível (mielopatia ou radiculopatia) refratária ao tratamento conservador, com indicação de tratamento cirúrgico”.3 No entanto, conforme já assinalado anteriormente, o poder regulamentar atribuído à Agência Nacional de Saúde Suplementar não permite a fixação de limites não previstos no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, e tampouco concede à agência reguladora autoridade para impor o caráter taxativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não lhe cabendo, portanto, inovar a ordem jurídica. Com efeito, embora seja permitido à administradora do plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, não cabe lhe restringir ou limitar procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento. Conforme pode ser verificado da justificativa constante do ID. 111610281 do processo originário, a operadora do plano de saúde indeferiu parcialmente a realização da artoplastia sob o fundamento de que o procedimento em questão “foi incluído no Rol da ANS de 2021 e é regulado pela DUT 133, apenas para o segmento cervical, na doença de 1 nível”, de modo que não poderia ser deferida intervenção solicitada em relação à coluna lombar. A prótese discal também foi indeferida por haver cobertura obrigatória apenas para próteses discais cervicais. No entanto, a autora apresenta quadro de lombociatalgia crônica há mais de 10 (dez) anos, com piora progressiva do quadro, consoante o relatório médico acostado aos autos do processo originário sob o ID 111610278. Consta, ainda, do aludido relatório médico, as seguintes informações: Nos últimos anos teve graves e recorrentes crises de dor aguda, necessitando recorrer a emergência hospitalares. No ano de 2018 foi submetida a infiltração em coluna lombossacra, com alívio parcial e efêmero do quadro álgico. Já tentado tratamento à base de diversas classes medicamentosas, a saber medicamentos para dor neuropática, relaxantes musculares, corticoides, antiinflamatórios e analgésicos, inclusive opioides, com melhora também apenas parcial e efêmera do quadro. (...) Em virtude não estar conseguindo obter um controle adequado da dor, a paciente tem comprometido suas atividades cotidianas e sua qualidade de vida nos últimos anos. Sua dor tem persistido a despeito dos fortes analgésicos utilizados e dos tratamentos conservadores realizados, intensificando-se aos mínimos esforços. (...) Nos últimos meses a lombalgia associada a ciatalgia voltou a incomodar demais a paciente de maneira grave e limitante, predominando o quadro de dor discogênica relacionada ao desgaste discal importante qua apresenta em coluna lombar, mesmo na vigência da realização de fisioterapia. Observou-se então que a dor da paciente em questão realmente é decorrente de espondilodiscopatia degenerativa lombar nos níveis lombares mais baixos, principalmente em L4-L5 e LR-S1 e que um tratamento mais definitivo do ponto de vista cirúrgico para melhor controle da dor estaria indicado. Do relatório médico encaminhado ao plano de saúde constata-se que, a despeito de o procedimento cirúrgico ter sido prescrito em caráter eletivo, as dores intensas experimentadas pela agravante, associadas à impossibilidade do exercício de suas atividades cotidianas, com o comprometimento de sua qualidade de vida, autoriza o deferimento da tutela de urgência requerida na inicial, de modo a evitar a continuidade do sofrimento físico apontado e o agravamento de seu quadro clínico. Ademais, é preciso salientar que não há risco de advento de lesão grave ou de difícil reparação para a operadora de plano de saúde ré, em decorrência do deferimento da tutela de urgência, uma vez que, em caso de julgamento de improcedência do pedido inicial, poderá promover a cobrança dos valores correspondentes ao procedimento e aos materiais cuja cobertura foi indeferida administrativamente. Assim, em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde e reconhecer a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar o tratamento adequado à enfermidade apresentada, o que leva à inexorável conclusão de que não cabe à operadora do plano de saúde se recusar a emitir a autorização de cobertura para os procedimentos cirúrgicos indicados à agravante. Com estas considerações, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, para determinar que, no prazo de 5 (cinco) dias, a agravada emita autorização de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito à agravante, bem como dos materiais indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Taguatinga-DF, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e a consulta aos autos do processo de origem se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. ______________ 1. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. 2. https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf.