Tribunal: TJDFT
Processo: 0740794-84.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-12-12

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – J. C. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo infante sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 10 (dez) dias, o medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento multidisciplinar compreendido por fisioterapia motora e reabilitação neurológica com métodos como treino de força com suporte parcial de peso, terapia de movimentação ativa, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricional, psicomotricidade, psicopedagogia e ortodontia pediátrica. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a parcial suspensão dos efeitos da decisão arrostada, afastando-se a obrigação de fornecer o medicamento individualizado para uso domiciliar e de custear as sessões de psicopedagogia fora do ambiente ambulatorial, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como sustentação material passível de aparelhar a irresignação, argumentara, em suma, que o agravado é beneficiário do plano de saúde que fomenta, contando atualmente 3 (três) anos de idade, sendo portador de paralisia cerebral e epilepsia. Sustentara que o medicamento e o tratamento de psicopedagogia a ele prescritos não são de cobertura obrigatória, tampouco estão acobertados pelo contratado. Acentuara que o medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg fora solicitado pelo agravado para uso domiciliar e, em consonância com o disposto no artigo 17, parágrafo primeiro e inciso VI da Resolução Normativa da ANS no 465/2021, está excluído da cobertura contratual o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Apontara que o medicamento à base de canabidiol pode ser adquirido pelo próprio agravado, não se inferindo qualquer justificativa, legal ou contratual, para debitar-se à operadora do plano de saúde a obrigação de disponibilizar-lhe o fármaco. Defendera, outrossim, que não existe previsão legal para a cobertura do tratamento de psicopedagogia, tendo em vista que essa modalidade de atendimento é realizada fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial. Destacara que o tratamento de psicopedagogia não se encontra inseridos na listagem do Anexo I da RN 428/2018 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Defendera que, assim, não afigura-se possível o custeio do tratamento de psicopedagogia na forma determinada pelo provimento arrostado, de modo que a negativa administrativa de autorização se perfizera em conformidade com a legislação de regência, uma vez que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a restrição, no elenco de coberturas mínimas, de sessões de terapia, em relação àqueles procedimentos sujeitos à cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a suportar o custeio de medicamento e tratamento cuja limitação fora prevista expressamente pelo órgão setorial e pelo contrato. Alinhavara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das entidades de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do medicamento e do tratamento de psicopedagogia, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui, portanto, exercício regular dum direito legítimo. Asseverara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – J. C. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo infante sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 10 (dez) dias, o medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento multidisciplinar compreendido por fisioterapia motora e reabilitação neurológica com métodos como treino de força com suporte parcial de peso, terapia de movimentação ativa, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricional, psicomotricidade, psicopedagogia e ortodontia pediátrica. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a parcial suspensão dos efeitos da decisão arrostada, afastando-se a obrigação de fornecer o medicamento individualizado para uso domiciliar e de custear as sessões de psicopedagogia fora do ambiente ambulatorial, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o pontuado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira em parte a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento multidisciplinar compreendido por fisioterapia motora e reabilitação neurológica com métodos como treino de força com suporte parcial de peso, terapia de movimentação ativa, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricional, psicomotricidade, psicopedagogia e ortodontia pediátrica, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Estabelecida essa premissa normativa e alinhada a questão fática debatida, do aduzido apreende-se que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear o medicamento canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento de psicopedagogia que foram prescritos ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, é legítima a negativa de custeio do medicamento e do tratamento individualizado, pois não acobertados pelo plano que beneficia o infante nem são ser de cobertura obrigatória, em consonância com o disposto no rol taxativo da ANS. Assinalara a operadora que, acaso entendimento diverso seja adotado, a circunstância redundaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, salvo se viabilizada a adoção de regime em coparticipação. Alinhadas essas considerações, merece ser salientado que, de conformidade com o relatório médico[2] coligido aos autos, restara incontroverso que o agravado apresenta paralisia cerebral espástica bilateral, epilepsia refratária com crises focais disperceptivas e atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor. Já o tratamento que lhe fora preceituado, na forma prescrita pelo médico que o assiste, é contínuo e ininterrupto, encerrando natureza multidisciplinar nas especialidades fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricionista, psicomotricidade, psicopedagia, ortodontista pediátrico, tendo em conta as peculiaridades da patologia que o acomete. Outrossim, diante de seu quadro, o agravado faz uso contínuo de medicamento à base de canabidiol[3]. Conquanto o tratamento multidisciplinar e farmacológico indicados pelo especialista que acompanha o agravado seja adequado à sua situação clínica, conforme incontroverso, dessa premissa não emerge a conclusão da obrigatoriedade de sua cobertura pela operadora do plano que o assiste, pois somente encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo o agravado os requisitos para que seja agraciado com a cobertura da integralidade dos tratamentos prescritos, sobressai que a não estão compreendidos nas coberturas contratualmente resguardadas. Em verdade, da análise circunscrita dos autos, emerge a constatação de que o contrato de plano de saúde avençado exclui expressamente a cobertura almejada, não para tratamento das enfermidades que o acometem - paralisia cerebral e epilepsia refratária –, ou das manifestações que enseja que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e que não estão previstos no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução no 465/2021, vigente atualmente. A Resolução Normativa ANS 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”[4] Com efeito, o Anexo II, item 110, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS[5], não previra o atendimento em sessões de psicopedagogia como de cobertura obrigatória. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I, da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Na hipótese, os Anexos I e II da normatização mencionada são omissos e não previram cobertura do tratamento via sessões de psicopedagogia. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento de psicopedagogia médico recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Outrossim, em consonância com a mesma Resolução Normativa individualizada, que define as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, fora ressalvado, quando se trata de tratamento farmacológico, somente os casos de medicamentos antineoplásicos, inclusive de uso domiciliar, que são tratados como de custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do medicamento postulado, especialmente dada a natureza do fármaco requestado e a forma de sua utilização. Consoante incontroverso, o fármaco se destina ao tratamento da epilepsia que aflige o agravado e é de uso domiciliar. Destarte, fica patente que a cobertura do medicamento e tratamento multidisciplinar prescritos ao agravado não encontram previsão contratual nem ressonância normativa, não podendo ser assegurado seu fomento à margem das coberturas convencionadas em compasso com o autorizado e com as mensalidades vertidas pelo titular do plano. No ambiente de plano de saúde, o custeio de qualquer tratamento leva em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. No caso em deslinde, inobstante inexistir controvérsia quanto ao fato de que o tratamento prescrito, a ser realizado mediante a utilização do medicamente óleo de canabidiol canameds e sessões de psicopedagogia, não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos e aos tratamentos multidisciplinares, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, de conformidade com as conclusões assentadas pelo provimento guerreado, e a despeito dos argumentos invocados pelo agravado, não pode ser assegurada pela agravante ainda que destinado ao tratamento que fora designado ao paciente, porquanto subsistente exclusão de cobertura. Optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O tratamento de psicopedagogia e o medicamento almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carecem, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado ao agravado, sob o fundamento de que o fármaco, caracterizando-se como de uso domiciliar, não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, perfeitamente legítima. A prescrição, conquanto vise a coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Desse modo, inviável debitar-se à agravante o custeio do tratamento de psicopedagogia e do medicamento óleo de canabidiol canameds que não encontra previsão no rol da ANS. Frise-se que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a operadora, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da apelada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou existência de ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluído fármaco ou tratamento das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de material especial ou fármaco de uso domiciliar. Consoante exposto, o medicamento óleo de canabidiol canameds 3.000mg e sessões de psicopedagogia não estão amparados no rol de procedimentos e eventos em saúde atualmente regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização, especialmente por ser o medicamento de uso doméstico. Ademais, a prescrição do medicamento não ocorrera com a finalidade de tratamento antineoplásico, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do uso do medicamento individualizado e da submissão ao tratamento de psicopedagogia em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando à cobertura do medicamento óleo de canabidiol canameds 3.000mg e das sessões de psicopedagogia a ele indicados, sem o integral preenchimento dos requisitos mínimos necessários, expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material. Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio do medicamento e tratamento individualizados efetivamente não encontram ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme apontado. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente parcialmente dos seus pressupostos de sustentação. Com fundamento nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, quanto ao tópico debitara à agravante a obrigação de autorizar e custear o medicamento óleo de canabidiol canameds e as sessões de psicopedagogia prescritos ao agravado, até a resolução deste recurso. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 6 de dezembro de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. [2] - Sem ID Num. (fl. 26) – ação principal. [3] - ID Num. 140389999 - Pág. 1 (fls. 31) – ação principal. [4] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. [5] -https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – J. C. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo infante sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 10 (dez) dias, o medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento multidisciplinar compreendido por fisioterapia motora e reabilitação neurológica com métodos como treino de força com suporte parcial de peso, terapia de movimentação ativa, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricional, psicomotricidade, psicopedagogia e ortodontia pediátrica. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a parcial suspensão dos efeitos da decisão arrostada, afastando-se a obrigação de fornecer o medicamento individualizado para uso domiciliar e de custear as sessões de psicopedagogia fora do ambiente ambulatorial, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como sustentação material passível de aparelhar a irresignação, argumentara, em suma, que o agravado é beneficiário do plano de saúde que fomenta, contando atualmente 3 (três) anos de idade, sendo portador de paralisia cerebral e epilepsia. Sustentara que o medicamento e o tratamento de psicopedagogia a ele prescritos não são de cobertura obrigatória, tampouco estão acobertados pelo contratado. Acentuara que o medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg fora solicitado pelo agravado para uso domiciliar e, em consonância com o disposto no artigo 17, parágrafo primeiro e inciso VI da Resolução Normativa da ANS no 465/2021, está excluído da cobertura contratual o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Apontara que o medicamento à base de canabidiol pode ser adquirido pelo próprio agravado, não se inferindo qualquer justificativa, legal ou contratual, para debitar-se à operadora do plano de saúde a obrigação de disponibilizar-lhe o fármaco. Defendera, outrossim, que não existe previsão legal para a cobertura do tratamento de psicopedagogia, tendo em vista que essa modalidade de atendimento é realizada fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial. Destacara que o tratamento de psicopedagogia não se encontra inseridos na listagem do Anexo I da RN 428/2018 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Defendera que, assim, não afigura-se possível o custeio do tratamento de psicopedagogia na forma determinada pelo provimento arrostado, de modo que a negativa administrativa de autorização se perfizera em conformidade com a legislação de regência, uma vez que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a restrição, no elenco de coberturas mínimas, de sessões de terapia, em relação àqueles procedimentos sujeitos à cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a suportar o custeio de medicamento e tratamento cuja limitação fora prevista expressamente pelo órgão setorial e pelo contrato. Alinhavara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das entidades de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do medicamento e do tratamento de psicopedagogia, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui, portanto, exercício regular dum direito legítimo. Asseverara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – J. C. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo infante sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 10 (dez) dias, o medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento multidisciplinar compreendido por fisioterapia motora e reabilitação neurológica com métodos como treino de força com suporte parcial de peso, terapia de movimentação ativa, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricional, psicomotricidade, psicopedagogia e ortodontia pediátrica. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a parcial suspensão dos efeitos da decisão arrostada, afastando-se a obrigação de fornecer o medicamento individualizado para uso domiciliar e de custear as sessões de psicopedagogia fora do ambiente ambulatorial, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o pontuado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira em parte a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear o fornecimento do medicamento denominado óleo de canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento multidisciplinar compreendido por fisioterapia motora e reabilitação neurológica com métodos como treino de força com suporte parcial de peso, terapia de movimentação ativa, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricional, psicomotricidade, psicopedagogia e ortodontia pediátrica, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Estabelecida essa premissa normativa e alinhada a questão fática debatida, do aduzido apreende-se que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear o medicamento canabidiol canameds 3.000mg e o tratamento de psicopedagogia que foram prescritos ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, é legítima a negativa de custeio do medicamento e do tratamento individualizado, pois não acobertados pelo plano que beneficia o infante nem são ser de cobertura obrigatória, em consonância com o disposto no rol taxativo da ANS. Assinalara a operadora que, acaso entendimento diverso seja adotado, a circunstância redundaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, salvo se viabilizada a adoção de regime em coparticipação. Alinhadas essas considerações, merece ser salientado que, de conformidade com o relatório médico[2] coligido aos autos, restara incontroverso que o agravado apresenta paralisia cerebral espástica bilateral, epilepsia refratária com crises focais disperceptivas e atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor. Já o tratamento que lhe fora preceituado, na forma prescrita pelo médico que o assiste, é contínuo e ininterrupto, encerrando natureza multidisciplinar nas especialidades fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutricionista, psicomotricidade, psicopedagia, ortodontista pediátrico, tendo em conta as peculiaridades da patologia que o acomete. Outrossim, diante de seu quadro, o agravado faz uso contínuo de medicamento à base de canabidiol[3]. Conquanto o tratamento multidisciplinar e farmacológico indicados pelo especialista que acompanha o agravado seja adequado à sua situação clínica, conforme incontroverso, dessa premissa não emerge a conclusão da obrigatoriedade de sua cobertura pela operadora do plano que o assiste, pois somente encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo o agravado os requisitos para que seja agraciado com a cobertura da integralidade dos tratamentos prescritos, sobressai que a não estão compreendidos nas coberturas contratualmente resguardadas. Em verdade, da análise circunscrita dos autos, emerge a constatação de que o contrato de plano de saúde avençado exclui expressamente a cobertura almejada, não para tratamento das enfermidades que o acometem - paralisia cerebral e epilepsia refratária –, ou das manifestações que enseja que demandem eventual assistência médico-hospitalar e tratamento particularizado, mas especificamente quanto ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e que não estão previstos no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde contido na Resolução no 465/2021, vigente atualmente. A Resolução Normativa ANS 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”[4] Com efeito, o Anexo II, item 110, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS[5], não previra o atendimento em sessões de psicopedagogia como de cobertura obrigatória. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I, da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Na hipótese, os Anexos I e II da normatização mencionada são omissos e não previram cobertura do tratamento via sessões de psicopedagogia. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento de psicopedagogia médico recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Outrossim, em consonância com a mesma Resolução Normativa individualizada, que define as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, fora ressalvado, quando se trata de tratamento farmacológico, somente os casos de medicamentos antineoplásicos, inclusive de uso domiciliar, que são tratados como de custeio obrigatório, donde não se divisa a obrigatoriedade de fomento do medicamento postulado, especialmente dada a natureza do fármaco requestado e a forma de sua utilização. Consoante incontroverso, o fármaco se destina ao tratamento da epilepsia que aflige o agravado e é de uso domiciliar. Destarte, fica patente que a cobertura do medicamento e tratamento multidisciplinar prescritos ao agravado não encontram previsão contratual nem ressonância normativa, não podendo ser assegurado seu fomento à margem das coberturas convencionadas em compasso com o autorizado e com as mensalidades vertidas pelo titular do plano. No ambiente de plano de saúde, o custeio de qualquer tratamento leva em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. No caso em deslinde, inobstante inexistir controvérsia quanto ao fato de que o tratamento prescrito, a ser realizado mediante a utilização do medicamente óleo de canabidiol canameds e sessões de psicopedagogia, não consta do rol de cobertura obrigatória alusivo aos medicamentos antineoplásicos e aos tratamentos multidisciplinares, estabelecido no Anexo II, da Resolução Normativa no 465/2021, onde inscrevem-se as Diretrizes de Utilização – DUT, sua cobertura, de conformidade com as conclusões assentadas pelo provimento guerreado, e a despeito dos argumentos invocados pelo agravado, não pode ser assegurada pela agravante ainda que destinado ao tratamento que fora designado ao paciente, porquanto subsistente exclusão de cobertura. Optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O tratamento de psicopedagogia e o medicamento almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carecem, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear o medicamento recomendado ao agravado, sob o fundamento de que o fármaco, caracterizando-se como de uso domiciliar, não está previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se, a bem da verdade, perfeitamente legítima. A prescrição, conquanto vise a coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado seja licenciado para ser dispensado no país, não se encontra deveras entre os casos nos quais sua cobertura deve necessariamente ser fomentada. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Desse modo, inviável debitar-se à agravante o custeio do tratamento de psicopedagogia e do medicamento óleo de canabidiol canameds que não encontra previsão no rol da ANS. Frise-se que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido.” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a operadora, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Ademais, deve ser assinalado que a egrégia Corte Superior de Justiça dispôs sobre a matéria em sede de julgamento de recursos repetitivos, fixando a tese de que o rol editado pela ANS é taxativo, pontuando ressalvas que, de forma excepcional, podem ensejar a desconsideração dessa taxatividade (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). No caso, a situação da apelada não se enquadra nas ressalvas, pois não evidenciara que o tratamento prescrito é o único indicado para enfrentamento da enfermidade que a aflige nem que os demais tratamentos disponíveis e custeados pelo plano seriam inócuos. Essa apreensão corrobora a argumentação alinhada antes mesmo da fixação de aludida tese. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou existência de ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” (destaquei e grifei). Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluído fármaco ou tratamento das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. O mesmo sucede quando se trate de tratamento não coberto, como no caso de fornecimento de material especial ou fármaco de uso domiciliar. Consoante exposto, o medicamento óleo de canabidiol canameds 3.000mg e sessões de psicopedagogia não estão amparados no rol de procedimentos e eventos em saúde atualmente regido pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, em cotejo com as Diretrizes de Utilização, especialmente por ser o medicamento de uso doméstico. Ademais, a prescrição do medicamento não ocorrera com a finalidade de tratamento antineoplásico, de forma que, ante as ressalvas legais, não há obrigatoriedade de seu fornecimento. Assim é que se afigura inviável a dispensação da cobertura à margem das ressalvas legais e contratuais. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do uso do medicamento individualizado e da submissão ao tratamento de psicopedagogia em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando à cobertura do medicamento óleo de canabidiol canameds 3.000mg e das sessões de psicopedagogia a ele indicados, sem o integral preenchimento dos requisitos mínimos necessários, expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material. Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio do medicamento e tratamento individualizados efetivamente não encontram ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme apontado. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente parcialmente dos seus pressupostos de sustentação. Com fundamento nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, quanto ao tópico debitara à agravante a obrigação de autorizar e custear o medicamento óleo de canabidiol canameds e as sessões de psicopedagogia prescritos ao agravado, até a resolução deste recurso. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 6 de dezembro de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. [2] - Sem ID Num. (fl. 26) – ação principal. [3] - ID Num. 140389999 - Pág. 1 (fls. 31) – ação principal. [4] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. [5] -https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf