Tribunal: TJDFT
Processo: 0732035-34.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: Secretaria do Núcleo Permanente de Plantão do 2o Grau e do Conselho da Magistratura
Data de publicação: 2022-09-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha (em Plantão Judicial) Número do processo: 0732035-34.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JONATAS TRINDADE PONTES AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravada que proceda com a cobertura integral das cirurgias e procedimentos requeridos pelo autor/agravante para retirada de balão intragástrico, fornecendo todo e qualquer material requisitado pelo médico assistente, bem como os medicamentos necessários ao procedimento. O agravante alega, em síntese, que: 1) necessita de procedimento médico para retirada de balão intragástrico, que se rompeu no interior do seu corpo em 22/09/2022; 2) ao adentrar o hospital e requerer o procedimento necessário, o plano de saúde negou a cobertura ao fundamento de que não consta no rol da ANS; 3) há uma nova lei determinando que os planos de saúde devem arcar com os tratamentos necessários indicados pelos médicos assistentes; 4) o MM. Juiz utilizou trecho do relatório médico que não traz a real situação do agravante, tanto é que junta novo laudo que demonstra cabalmente a necessidade de intervenção imediata para resolução do problema; 5) encontra-se em situação degradante, há mais de 48 horas em jejum e sofrendo a possibilidade de vir a óbito devido às possíveis complicações decorrentes do seu quadro de saúde. Requer seja deferida a tutela de urgência para autorizar a retirada do balão intragástrico. Com razão, inicialmente, o agravante. Vislumbro a plausibilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Consta dos autos a recusa de cobertura por parte da CASSI (e-mail de ID 137834147 do processo originário): “Em atenção à solicitação de subsídios regulatórios, informamos a ausência de cobertura contratual obrigatória para a proposta encaminhada pelo prestador de serviços. Em consulta aos sistemas internos da CASSI, constatamos que a colocação do balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida não foi realizada através de autorização da concedida pela CASSI.” Não se desconhece que, recentemente, em julgamento finalizado em 08 de junho de 2022, a C. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). A tese firmada nos referidos embargos de divergência, no entanto, mostra-se superada pela recentíssima Lei no 14.454/2022 que, em típica reação legislativa à jurisprudência firmada, alterou a redação da Lei 9.656/98 para assegurar a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, in verbis: “Art. 10. (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso, todos os laudos juntados indicam a necessidade de retirada do balão intragástrico, não cabendo ao plano de saúde interferir no procedimento indicado pelos médicos assistentes. Nesse sentido: “(...) 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. (...)” (Acórdão 1345571, 07020453220218070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2021, publicado no DJE: 16/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “Plano de saúde. Responsabilidade solidária da empresa administradora. Cobertura. Portador de obesidade. Necessidade de intervenção cirúrgica. Balão intragástrico. Recusa. Danos morais. (...) 2 - Se o quadro clínico do segurado, portador de obesidade, enquadra-se nas hipóteses que autorizam intervenção cirúrgica, não se justifica a negativa de cobertura do plano de saúde. (...)” (Acórdão 900451, 20130910168795APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/10/2015, publicado no DJE: 21/10/2015. Pág.: 250) “(...) 7. A recusa por parte da seguradora de saúde de custear procedimento médico de colocação e posterior retirada de balão intragástrico, indicado pelo médico responsável pela paciente, mostra-se indevida, ferindo não só o princípio da boa-fé objetiva, mas também a cláusula geral de índole constitucional de proteção à dignidade da pessoa humana, que abrange tanto a tutela ao direito à vida, quanto o direito à saúde. (...)” (Acórdão 827345, 20130110564934APC, Relator: SIMONE LUCINDO, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 15/10/2014, publicado no DJE: 28/10/2014. Pág.: 141) Já em relação ao risco de dano ao agravante, o d. Juízo a quo, ao indeferir a tutela de urgência requerida, considerou que: “A despeito de tratar-se de aparente necessidade de intervenção cirúrgica, verifica-se do relatório médico id. 137134150, pg. 2/2, a seguinte informação: ‘não apresenta urgência ou emergência cirúrgica no momento’, razão pela qual entendo que não há elementos capazes de demonstrar que se trata de urgência apta a atrair a competência excepcional do plantão judiciário, vez que a análise da tutela pretendida pode ser realizada tão logo se inicie o expediente forense sem a perda do direito ou a ocorrência de lesão irreparável à parte requerente.” Todavia, já constava do primeiro laudo que “o paciente necessita de realização do procedimento o mais rápido possível para tentativa de resolução do quadro” (ID 137834150 do processo originário), condição essa que acabou sendo corroborada e devidamente detalhada no último laudo médico juntado, que atesta indubitavelmente o risco de dano irreparável ao agravante (ID 39624533), in verbis: “As principais complicações relacionadas a retirada de um balão que passa dos limites de duração estabelecidas podem incluir desde desconfortos orofaríngeos, lacerações e rupturas hipofaríngeas, esofagogástricas, sangramentos, mediastimite e óbito. (...) Visto que o balão intragástrico ainda se encontra dentro do estômago, e consequente necessidade de retirada do dispositivo (risco possível de oclusão de trato gastrointestinal o que pode ocorrer em quadro bastante grave), paciente necessita de realização do procedimento o mais rápido possível para tentativa de resolução do quadro. Avaliado pela equipe de especialistas e não é recomendado alta hospitalar até a resolução do caso e retirada do balão intragástrico, tratando-se portanto de uma Urgência médica.” A cobertura do atendimento inclusive é obrigatória nos casos de emergência, assim compreendidos aqueles que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (Lei 9.656/98 35-C I), como é o caso dos autos. Confira-se: “(...) O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei no. 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção (...)” (Acórdão 1427726, 07155315720218070009, Relator: CARMELITA BRASIL, 5a Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar à ré/agravada, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, que, no prazo máximo de 24h, proceda à cobertura integral das cirurgias e procedimentos requeridos pelo autor/agravante para retirada de balão intragástrico, fornecendo todo e qualquer material requisitado pelo médico assistente, bem como os medicamentos necessários ao procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Confiro à presente decisão força de mandado. Cumpra-se COM URGÊNCIA. Após, encaminhem-se os autos ao E. Relator, Desembargador Teófilo Caetano. SÉRGIO ROCHA Desembargador Plantonista

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha (em Plantão Judicial) Número do processo: 0732035-34.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JONATAS TRINDADE PONTES AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravada que proceda com a cobertura integral das cirurgias e procedimentos requeridos pelo autor/agravante para retirada de balão intragástrico, fornecendo todo e qualquer material requisitado pelo médico assistente, bem como os medicamentos necessários ao procedimento. O agravante alega, em síntese, que: 1) necessita de procedimento médico para retirada de balão intragástrico, que se rompeu no interior do seu corpo em 22/09/2022; 2) ao adentrar o hospital e requerer o procedimento necessário, o plano de saúde negou a cobertura ao fundamento de que não consta no rol da ANS; 3) há uma nova lei determinando que os planos de saúde devem arcar com os tratamentos necessários indicados pelos médicos assistentes; 4) o MM. Juiz utilizou trecho do relatório médico que não traz a real situação do agravante, tanto é que junta novo laudo que demonstra cabalmente a necessidade de intervenção imediata para resolução do problema; 5) encontra-se em situação degradante, há mais de 48 horas em jejum e sofrendo a possibilidade de vir a óbito devido às possíveis complicações decorrentes do seu quadro de saúde. Requer seja deferida a tutela de urgência para autorizar a retirada do balão intragástrico. Com razão, inicialmente, o agravante. Vislumbro a plausibilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Consta dos autos a recusa de cobertura por parte da CASSI (e-mail de ID 137834147 do processo originário): “Em atenção à solicitação de subsídios regulatórios, informamos a ausência de cobertura contratual obrigatória para a proposta encaminhada pelo prestador de serviços. Em consulta aos sistemas internos da CASSI, constatamos que a colocação do balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida não foi realizada através de autorização da concedida pela CASSI.” Não se desconhece que, recentemente, em julgamento finalizado em 08 de junho de 2022, a C. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). A tese firmada nos referidos embargos de divergência, no entanto, mostra-se superada pela recentíssima Lei no 14.454/2022 que, em típica reação legislativa à jurisprudência firmada, alterou a redação da Lei 9.656/98 para assegurar a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, in verbis: “Art. 10. (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso, todos os laudos juntados indicam a necessidade de retirada do balão intragástrico, não cabendo ao plano de saúde interferir no procedimento indicado pelos médicos assistentes. Nesse sentido: “(...) 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. (...)” (Acórdão 1345571, 07020453220218070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2021, publicado no DJE: 16/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “Plano de saúde. Responsabilidade solidária da empresa administradora. Cobertura. Portador de obesidade. Necessidade de intervenção cirúrgica. Balão intragástrico. Recusa. Danos morais. (...) 2 - Se o quadro clínico do segurado, portador de obesidade, enquadra-se nas hipóteses que autorizam intervenção cirúrgica, não se justifica a negativa de cobertura do plano de saúde. (...)” (Acórdão 900451, 20130910168795APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/10/2015, publicado no DJE: 21/10/2015. Pág.: 250) “(...) 7. A recusa por parte da seguradora de saúde de custear procedimento médico de colocação e posterior retirada de balão intragástrico, indicado pelo médico responsável pela paciente, mostra-se indevida, ferindo não só o princípio da boa-fé objetiva, mas também a cláusula geral de índole constitucional de proteção à dignidade da pessoa humana, que abrange tanto a tutela ao direito à vida, quanto o direito à saúde. (...)” (Acórdão 827345, 20130110564934APC, Relator: SIMONE LUCINDO, Revisor: MARIA IVATÔNIA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 15/10/2014, publicado no DJE: 28/10/2014. Pág.: 141) Já em relação ao risco de dano ao agravante, o d. Juízo a quo, ao indeferir a tutela de urgência requerida, considerou que: “A despeito de tratar-se de aparente necessidade de intervenção cirúrgica, verifica-se do relatório médico id. 137134150, pg. 2/2, a seguinte informação: ‘não apresenta urgência ou emergência cirúrgica no momento’, razão pela qual entendo que não há elementos capazes de demonstrar que se trata de urgência apta a atrair a competência excepcional do plantão judiciário, vez que a análise da tutela pretendida pode ser realizada tão logo se inicie o expediente forense sem a perda do direito ou a ocorrência de lesão irreparável à parte requerente.” Todavia, já constava do primeiro laudo que “o paciente necessita de realização do procedimento o mais rápido possível para tentativa de resolução do quadro” (ID 137834150 do processo originário), condição essa que acabou sendo corroborada e devidamente detalhada no último laudo médico juntado, que atesta indubitavelmente o risco de dano irreparável ao agravante (ID 39624533), in verbis: “As principais complicações relacionadas a retirada de um balão que passa dos limites de duração estabelecidas podem incluir desde desconfortos orofaríngeos, lacerações e rupturas hipofaríngeas, esofagogástricas, sangramentos, mediastimite e óbito. (...) Visto que o balão intragástrico ainda se encontra dentro do estômago, e consequente necessidade de retirada do dispositivo (risco possível de oclusão de trato gastrointestinal o que pode ocorrer em quadro bastante grave), paciente necessita de realização do procedimento o mais rápido possível para tentativa de resolução do quadro. Avaliado pela equipe de especialistas e não é recomendado alta hospitalar até a resolução do caso e retirada do balão intragástrico, tratando-se portanto de uma Urgência médica.” A cobertura do atendimento inclusive é obrigatória nos casos de emergência, assim compreendidos aqueles que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (Lei 9.656/98 35-C I), como é o caso dos autos. Confira-se: “(...) O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei no. 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção (...)” (Acórdão 1427726, 07155315720218070009, Relator: CARMELITA BRASIL, 5a Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar à ré/agravada, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, que, no prazo máximo de 24h, proceda à cobertura integral das cirurgias e procedimentos requeridos pelo autor/agravante para retirada de balão intragástrico, fornecendo todo e qualquer material requisitado pelo médico assistente, bem como os medicamentos necessários ao procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Confiro à presente decisão força de mandado. Cumpra-se COM URGÊNCIA. Após, encaminhem-se os autos ao E. Relator, Desembargador Teófilo Caetano. SÉRGIO ROCHA Desembargador Plantonista