Tribunal: TJDFT
Processo: 0719389-89.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0719389-89.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUCILENE DE CAMARGO DUARTE E SILVA DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 18a Vara Cível de Brasília (id 36322340) que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a autorizar e custear, no prazo de cinco dias, a realização do procedimento prescrito pelo médico assistente, a saber, “1x Enxerto Ósseo e 1x Osteotomias alvéolo-palatinas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. Alega, em suma, que o procedimento solicitado não é urgente, pois o laudo médico é de 12/01/22, além de o plano de saúde da agravada ser ambulatorial e não odontológico, inexistindo, portanto, cobertura contratual. Apresenta laudo de avaliação de junta médica, em que se conclui pela desnecessidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar, afastando o dever de cobertura. Sustenta ser indevido o arbitramento de multa para efetuar procedimento estranho à cobertura e, subsidiariamente, pede sua redução. Requer a suspensão da decisão até julgamento do AGI. 2. Não vejo configurada, em princípio, a aparência do bom direito. A motivação para a recusa não a justifica. O relatório médico (id 126862632 – autos principais) atesta que a agravada “(...) apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila que a impede de se alimentar adequadamente.” Conforme documento id 126862637 – autos principais, houve a recusa da solicitação de internação hospital para a realização do procedimento. Não obstante o plano de saúde contratado ser de natureza “ambulatorial e hospitalar com obstetrícia” (id 36322339) e o procedimento indicado ter alegado cunho odontológico, à primeira vista, a cobertura é obrigatória, tendo em vista o teor da Resolução Normativa ANS 465/2021, que dispõe sobre a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...); VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...).” “Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. (...).” Grifei O periculum in mora foi demonstrado pela autora/agravada, conforme o laudo médico (id 119089391 – autos principais): “(...) A paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Enxerto Ósseo e Osteotomias alvéolo palatinas para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes (...).” Grifei Acrescente-se que os procedimentos “enxerto ósseo” e “osteotomias alvéolo palatinas” encontram-se listados no anexo I – procedimentos e eventos de cobertura obrigatória –, da referida Resolução, como HCO – Segmento Hospitalar Com Obstetrícia e REF – Plano Referência, conforme id 126862640 – autos principais – p. 32 e 14, respectivamente, coincidindo, portanto, com a modalidade contratada “ambulatorial e hospitalar com obstetrícia”. Note-se que o plano contratado excetua da exclusão os procedimentos odontológicos constantes do rol da ANS e que necessitem de internação hospitalar (id 36322339 – p. 20): “16. Exclusões de Cobertura (...). 16.20 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde–da ANS, vigente à época do evento e ocorridos em regime de internação hospitalar.” Logo, em princípio, o laudo da junta médica (id 32322341) elaborado unilateralmente pela agravante não afasta a indicação do cirurgião assistente nem a cobertura por segmento da lista do anexo I da RN ANS 465/2021. Quanto à multa cominatória constitui técnica coercitiva para que se cumpra a ordem judicial, motivo pelo qual deve ser fixada em valor que se preste a essa finalidade, como ocorreu, à primeira vista, no caso. 3. Indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 22 de junho de 2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0719389-89.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUCILENE DE CAMARGO DUARTE E SILVA DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 18a Vara Cível de Brasília (id 36322340) que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a autorizar e custear, no prazo de cinco dias, a realização do procedimento prescrito pelo médico assistente, a saber, “1x Enxerto Ósseo e 1x Osteotomias alvéolo-palatinas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. Alega, em suma, que o procedimento solicitado não é urgente, pois o laudo médico é de 12/01/22, além de o plano de saúde da agravada ser ambulatorial e não odontológico, inexistindo, portanto, cobertura contratual. Apresenta laudo de avaliação de junta médica, em que se conclui pela desnecessidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar, afastando o dever de cobertura. Sustenta ser indevido o arbitramento de multa para efetuar procedimento estranho à cobertura e, subsidiariamente, pede sua redução. Requer a suspensão da decisão até julgamento do AGI. 2. Não vejo configurada, em princípio, a aparência do bom direito. A motivação para a recusa não a justifica. O relatório médico (id 126862632 – autos principais) atesta que a agravada “(...) apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila que a impede de se alimentar adequadamente.” Conforme documento id 126862637 – autos principais, houve a recusa da solicitação de internação hospital para a realização do procedimento. Não obstante o plano de saúde contratado ser de natureza “ambulatorial e hospitalar com obstetrícia” (id 36322339) e o procedimento indicado ter alegado cunho odontológico, à primeira vista, a cobertura é obrigatória, tendo em vista o teor da Resolução Normativa ANS 465/2021, que dispõe sobre a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...); VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...).” “Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. (...).” Grifei O periculum in mora foi demonstrado pela autora/agravada, conforme o laudo médico (id 119089391 – autos principais): “(...) A paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Enxerto Ósseo e Osteotomias alvéolo palatinas para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes (...).” Grifei Acrescente-se que os procedimentos “enxerto ósseo” e “osteotomias alvéolo palatinas” encontram-se listados no anexo I – procedimentos e eventos de cobertura obrigatória –, da referida Resolução, como HCO – Segmento Hospitalar Com Obstetrícia e REF – Plano Referência, conforme id 126862640 – autos principais – p. 32 e 14, respectivamente, coincidindo, portanto, com a modalidade contratada “ambulatorial e hospitalar com obstetrícia”. Note-se que o plano contratado excetua da exclusão os procedimentos odontológicos constantes do rol da ANS e que necessitem de internação hospitalar (id 36322339 – p. 20): “16. Exclusões de Cobertura (...). 16.20 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde–da ANS, vigente à época do evento e ocorridos em regime de internação hospitalar.” Logo, em princípio, o laudo da junta médica (id 32322341) elaborado unilateralmente pela agravante não afasta a indicação do cirurgião assistente nem a cobertura por segmento da lista do anexo I da RN ANS 465/2021. Quanto à multa cominatória constitui técnica coercitiva para que se cumpra a ordem judicial, motivo pelo qual deve ser fixada em valor que se preste a essa finalidade, como ocorreu, à primeira vista, no caso. 3. Indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 22 de junho de 2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator