Tribunal: TJDFT
Processo: 0722506-88.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-13

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por ROBERTA DA COSTA SOUZA contra a decisão interlocutória (ID 127555468 dos autos originários), proferida nos autos de ação de obrigação de fazer n.o 0708960-36.2022.8.07.0009 movida em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, que indeferiu a tutela de urgência vindicada nos seguintes termos: (...) Defiro a gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. Indefiro o pedido de concessão de tutela provisória, uma vez que a negativa decorre da ausência de cobertura para o procedimento em razão da controvérsia sobre a sua própria natureza, devendo a questão ser submetida ao devido contraditório e eventual dilação probatória. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. Designe-se data para a realização de audiência de conciliação, na forma do artigo 334 do novo CPC, que será realizada pelo Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação - 1o NUVIMEC, deste Tribunal. Designada, intime-se a parte autora para comparecer à audiência, ciente de que sua ausência injustificada será considerada ato atentatório à dignidade de justiça e ensejará a imposição de multa (art. 334, §8o, do CPC). Na forma do art. 334, §9o, do CPC, para a audiência em questão, a parte poderá constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir. (...) Em suas razões recursais (ID 37088934), a agravante/autora informa que “é portadora de ‘quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula’ (CID K07.6 Disfunção das ATM’s + K07.2 Anomalias da relação entre as arcadas dentárias + K08.2 Atrofia do rebordo alveolar sem dentes), necessitando de realizar cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar sob anestesia geral, com urgência, para reconstrução da óssea através de Enxerto Ósseo e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, devolvendo, assim, a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuição da sua dor e sofrimento” (ID 37088934 – pág. 5/6). Alega que a operadora do plano de saúde (ora agravada) se recusou a custear as despesas da cirurgia buco-maxilo-facial requisitada pelo cirurgião-dentista assistente que a acompanha e que cujo tratamento está previsto no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, sob o argumento de que os procedimentos solicitados são da esfera odontológica, modalidade de plano não contratado. Aduz que todos os procedimentos cirúrgicos na região BUCO-MAXILOFACIAL, ainda que realizados por cirurgião-dentista, são de cobertura obrigatória na segmentação por ela contratada e nos termos da Resolução ANS no 465/2021, artigos 6o, 19, incisos I e VIII e 22, 1o. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para que seja determinado à parte agravada que arque imediatamente com todos os custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos, a saber: 2x Enxerto Ósseo, 1x Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, incluindo internação hospitalar, anestesia geral e todos os materiais necessários, bem como demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, de acordo com o relatório cirúrgico exarado por seu cirurgião-dentista Buco-Maxilo-Facial. Ausente o recolhimento de preparo, em virtude da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça pelo juízo a quo (ID 127555468 dos autos originários). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na estreita via deste exame liminar, vislumbro a presença dos requisitos cumulativos exigidos para a concessão da liminar postulada. Quanto à probabilidade de provimento da irresignação, denoto que a relação contratual firmada entre as partes se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (CDC), entendimento inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor neste momento e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana. Dentro desse quadrante, a jurisprudência já reconheceu o nível de importância e a necessidade da cirurgia mandibular para tratamento das enfermidades que acometem a agravante, como se colhe do seguinte julgado desta Corte de Justiça: DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. DETERMINAÇÃO DA ANS. ASSEGURAÇÃO. DECISÃO ANTECIPATÓRIA. ESTABILIDADE. REVERSIBILIDADE. TRÂNSITO EM JULGADO. INOCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. PERDAS E DANOS. POSSIBILIDADE. astreintes. fixação. cominação. cumprimento. razoabiliade e proporcionalidade. atendidos. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. RATIFICAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos de previsão contratual e considerando o regulamentado pela Resolução ANS n. 428/2017, cuja interpretação dos arts. 5o e 22 exige exegese no sentido de verificar a exceção, somente, no que diz respeito à necessidade de cirurgiâo-dentista para a prescrição e a execução do procedimento de cirurgia buco-maxilo-facial, a seguradora de plano de saúde é obrigada a autorizar e a custear tratamento deste procedimento. 2. Subsume-se às regras de direito processual civil que a irreversibilidade de uma decisão judicial decorre do trânsito em julgado. 2.1. Nesse sentido, as decisões judiciais que concedem o pedido de antecipação de tutela, somente, tornam-se estáveis, caso não seja interposto o respectivo recurso, nos termos do art. 304, caput, do CPC. 2.2. Por conseguinte, estas decisões somente adquirem a imutabilidade do trânsito em julgado quando confirmadas no provimento definitivo. 2.3. Portanto, sobrevindo provimento definitivo em desfavor da parte processual beneficiada pela decisão que deferiu a antecipação da tutela, esta poderá ter de indenizar, a título de perdas e danos, a parte adversa, pelos recursos materiais despendidos em razão da decisão antecipatória, a fim de que aquela parte processual não se enriqueça sem causa às custas desta, nos termos do art. 302, I, c/c, art. 304, caput, §§ 2o, 3o e 6o, ambos do CPC. 3. Não se verifica excesso na multa estipulada por dia de descumprimento da decisão antecipatória de tutela, mormente quando consta dos autos de origem que a administradora de plano de saúde tem plena possibilidade de cumprir a obrigação de fazer. 4. Decisão monocrática que indeferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo. Ratificada. Agravo de Instrumento desprovido. (Acórdão 1247877, 07262319020198070000, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 20/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. PRESCRIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO DENTISTA. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIAS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para, confirmando a decisão de antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a requerida, administradora de plano de saúde, autorize e custei o procedimento de osteoplastia da mandíbula e reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo. 2. (...). 3. "O direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal." Precedentes desta Corte. 4. Nos termos da Resolução Normativa n. 387/2015, vigente à época da solicitação do procedimento cirúrgico, os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei n. 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. 5. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao paciente; a seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a negar o custeio do exame solicitado. 6. Nos termos do §1o do artigo 24 da Resolução Normativa 387/2015, os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no DJE: 20/06/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destacou-se) Da mesma forma, entendo presente o perigo da demora, visto que o relatório médico de solicitação de procedimento cirúrgico aponta pela impossibilidade de prorrogação do prazo para realização da cirurgia a que deve ser submetida à agravante, em razão do seu caráter de urgência. Por fim, ressalto que a tutela recursal ora concedida funda-se na teoria do risco-proveito do requerente, além de ser plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio dos materiais requisitados para realização da referida cirurgia. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar à parte agravada que autorize os procedimentos cirúrgicos descritos no relatório médico, com a utilização de todos os materiais descritos na justificativa de materiais especiais, conforme indicado pelo cirurgião-dentista da agravante. Dê-se conhecimento ao Juízo a quo dos termos da presente decisão. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil). Publique-se.

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por ROBERTA DA COSTA SOUZA contra a decisão interlocutória (ID 127555468 dos autos originários), proferida nos autos de ação de obrigação de fazer n.o 0708960-36.2022.8.07.0009 movida em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, que indeferiu a tutela de urgência vindicada nos seguintes termos: (...) Defiro a gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. Indefiro o pedido de concessão de tutela provisória, uma vez que a negativa decorre da ausência de cobertura para o procedimento em razão da controvérsia sobre a sua própria natureza, devendo a questão ser submetida ao devido contraditório e eventual dilação probatória. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. Designe-se data para a realização de audiência de conciliação, na forma do artigo 334 do novo CPC, que será realizada pelo Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação - 1o NUVIMEC, deste Tribunal. Designada, intime-se a parte autora para comparecer à audiência, ciente de que sua ausência injustificada será considerada ato atentatório à dignidade de justiça e ensejará a imposição de multa (art. 334, §8o, do CPC). Na forma do art. 334, §9o, do CPC, para a audiência em questão, a parte poderá constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir. (...) Em suas razões recursais (ID 37088934), a agravante/autora informa que “é portadora de ‘quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula’ (CID K07.6 Disfunção das ATM’s + K07.2 Anomalias da relação entre as arcadas dentárias + K08.2 Atrofia do rebordo alveolar sem dentes), necessitando de realizar cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar sob anestesia geral, com urgência, para reconstrução da óssea através de Enxerto Ósseo e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, devolvendo, assim, a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuição da sua dor e sofrimento” (ID 37088934 – pág. 5/6). Alega que a operadora do plano de saúde (ora agravada) se recusou a custear as despesas da cirurgia buco-maxilo-facial requisitada pelo cirurgião-dentista assistente que a acompanha e que cujo tratamento está previsto no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, sob o argumento de que os procedimentos solicitados são da esfera odontológica, modalidade de plano não contratado. Aduz que todos os procedimentos cirúrgicos na região BUCO-MAXILOFACIAL, ainda que realizados por cirurgião-dentista, são de cobertura obrigatória na segmentação por ela contratada e nos termos da Resolução ANS no 465/2021, artigos 6o, 19, incisos I e VIII e 22, 1o. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para que seja determinado à parte agravada que arque imediatamente com todos os custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos, a saber: 2x Enxerto Ósseo, 1x Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, incluindo internação hospitalar, anestesia geral e todos os materiais necessários, bem como demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, de acordo com o relatório cirúrgico exarado por seu cirurgião-dentista Buco-Maxilo-Facial. Ausente o recolhimento de preparo, em virtude da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça pelo juízo a quo (ID 127555468 dos autos originários). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na estreita via deste exame liminar, vislumbro a presença dos requisitos cumulativos exigidos para a concessão da liminar postulada. Quanto à probabilidade de provimento da irresignação, denoto que a relação contratual firmada entre as partes se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (CDC), entendimento inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor neste momento e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana. Dentro desse quadrante, a jurisprudência já reconheceu o nível de importância e a necessidade da cirurgia mandibular para tratamento das enfermidades que acometem a agravante, como se colhe do seguinte julgado desta Corte de Justiça: DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. DETERMINAÇÃO DA ANS. ASSEGURAÇÃO. DECISÃO ANTECIPATÓRIA. ESTABILIDADE. REVERSIBILIDADE. TRÂNSITO EM JULGADO. INOCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. PERDAS E DANOS. POSSIBILIDADE. astreintes. fixação. cominação. cumprimento. razoabiliade e proporcionalidade. atendidos. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INDEFERIMENTO. RATIFICAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos de previsão contratual e considerando o regulamentado pela Resolução ANS n. 428/2017, cuja interpretação dos arts. 5o e 22 exige exegese no sentido de verificar a exceção, somente, no que diz respeito à necessidade de cirurgiâo-dentista para a prescrição e a execução do procedimento de cirurgia buco-maxilo-facial, a seguradora de plano de saúde é obrigada a autorizar e a custear tratamento deste procedimento. 2. Subsume-se às regras de direito processual civil que a irreversibilidade de uma decisão judicial decorre do trânsito em julgado. 2.1. Nesse sentido, as decisões judiciais que concedem o pedido de antecipação de tutela, somente, tornam-se estáveis, caso não seja interposto o respectivo recurso, nos termos do art. 304, caput, do CPC. 2.2. Por conseguinte, estas decisões somente adquirem a imutabilidade do trânsito em julgado quando confirmadas no provimento definitivo. 2.3. Portanto, sobrevindo provimento definitivo em desfavor da parte processual beneficiada pela decisão que deferiu a antecipação da tutela, esta poderá ter de indenizar, a título de perdas e danos, a parte adversa, pelos recursos materiais despendidos em razão da decisão antecipatória, a fim de que aquela parte processual não se enriqueça sem causa às custas desta, nos termos do art. 302, I, c/c, art. 304, caput, §§ 2o, 3o e 6o, ambos do CPC. 3. Não se verifica excesso na multa estipulada por dia de descumprimento da decisão antecipatória de tutela, mormente quando consta dos autos de origem que a administradora de plano de saúde tem plena possibilidade de cumprir a obrigação de fazer. 4. Decisão monocrática que indeferiu o pedido de concessão do efeito suspensivo. Ratificada. Agravo de Instrumento desprovido. (Acórdão 1247877, 07262319020198070000, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 20/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. PRESCRIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO DENTISTA. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIAS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para, confirmando a decisão de antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a requerida, administradora de plano de saúde, autorize e custei o procedimento de osteoplastia da mandíbula e reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo. 2. (...). 3. "O direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal." Precedentes desta Corte. 4. Nos termos da Resolução Normativa n. 387/2015, vigente à época da solicitação do procedimento cirúrgico, os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei n. 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. 5. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao paciente; a seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a negar o custeio do exame solicitado. 6. Nos termos do §1o do artigo 24 da Resolução Normativa 387/2015, os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no DJE: 20/06/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destacou-se) Da mesma forma, entendo presente o perigo da demora, visto que o relatório médico de solicitação de procedimento cirúrgico aponta pela impossibilidade de prorrogação do prazo para realização da cirurgia a que deve ser submetida à agravante, em razão do seu caráter de urgência. Por fim, ressalto que a tutela recursal ora concedida funda-se na teoria do risco-proveito do requerente, além de ser plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio dos materiais requisitados para realização da referida cirurgia. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar à parte agravada que autorize os procedimentos cirúrgicos descritos no relatório médico, com a utilização de todos os materiais descritos na justificativa de materiais especiais, conforme indicado pelo cirurgião-dentista da agravante. Dê-se conhecimento ao Juízo a quo dos termos da presente decisão. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil). Publique-se.