Tribunal: TJDFT
Processo: 0728865-54.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0728865-54.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: EDMILSON PEREIRA BARROS AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, o recorrente pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas, que indeferiu o pedido de gratuidade de justiça e indeferiu o pedido de tutela de urgência, que buscava autorização para realização de cirurgia de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e retirada de enxerto ósseo. Inconformado, o agravante alega que os procedimentos de de tratamento bucomaxilofacial pleiteados possuem cobertura integral e obrigatória pela operadora de plano de saúde. Sustenta que sofre com perda óssea nas estruturas anatômicas da boca que têm a função de fixar as raízes dos dentes, necessitando de realização imediata dos procedimentos prescritos, sob pena de agravamento do seu quadro de saúde, que poderá se tornar irreversível caso não tratado a tempo. Defende que deve ser custeado, também, pela operadora de plano de saúde, a aquisição de todos os materiais e insumos médicos, além de OPMEs que se fizerem necessários à realização dos procedimentos bucomaxilofaciais pleiteados. Requer seja concedida a antecipação da tutela recursal, para que a agravada seja obrigada a autorizar a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais (reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese/enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas) e o fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários para execução das cirurgias, sendo que a agravada deverá juntar nos autos as guias médicas de autorização do tratamento (de solicitação de internação, de honorários e de autorização de custeio dos materiais médicos), no prazo de quarenta e oito (48) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), no caso de descumprimento, a qual deverá incidir de forma automática. Requer, ainda, sejam deferidos os benefícios da gratuidade de justiça. Ao, final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, mantendo a liminar deferida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Defiro a gratuidade judiciária pleiteada, ressalvado o efeito ex nunc desse benefício. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação da pretensão recursal postulada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, restou demonstrado que o agravante, beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravada, apresenta um quadro severo de disfunção da ATM, com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido, devido a reabsorção severa em mandíbula, que o impede de se alimentar adequadamente. Com relação ao periculum in mora, verifica-se a sua presença, uma vez que a não realização da cirurgia pleiteada poderá agravar o quadro clínico do agravante, com possibilidade de degeneração óssea da articulação da boca em caráter irreversível. Contudo, quanto ao outro requisito, saliente-se que, à primeira vista, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso. O relatório médico da lavra do Dr. Rafael Ribeiro Tanuri, cirurgião Buco Maxilo Facial, CRO-DF 14.187, atesta que o paciente “necessita com URGÊNCIA da realização de Reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e Retirada de Enxerto Ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes” (ID no 132567235 dos autos de origem). Tal pedido foi negado pelo plano de saúde, com base no parecer desfavorável emitido pela junta odontológica, com a seguinte justificativa: “Desfavorável. Procedimento sem pertinência técnica não foi comprovado de forma inequívoca a presença de imperativo clínico para procedimento ser realizado, exclusivamente, em ambiente hospitalar, conforme art. 22 da RN 465 da ANS” (ID no 132567237 dos autos de origem). Confira-se, a propósito, o art. 22, da RN no 465/2021, da ANS: “Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. Nos termos da resolução citada, o plano de saúde de modalidade hospitalar deve garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. In casu, verifica-se que o parecer da junta médica concluiu que o procedimento pleiteado não tem cobertura, uma vez que não ficou comprovada a necessidade de internação hospitalar. Registre, ainda, que no único relatório médico juntado aos autos originários, não há indicação de internação hospitalar, nem mesmo a especificação dos materiais necessários para a realização do procedimento indicado. Dessa forma, pelo menos em juízo de cognição sumária, não há como comprovar se o procedimento solicitado necessita de internação hospitalar, o que ensejaria, a princípio, a cobertura pelo plano de saúde. Na verdade, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo diante da especificidade do procedimento cirúrgico a ser realizado. Esse, também, foi o entendimento do juízo a quo, verbis: “(...) 20. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico e, se o for, a cobertura de estrutura hospitalar deve ser justificada por imperativo clínico que ressalte a necessidade de internação em nosocômio. 21. Nesse ponto, a junta médica da parte ré concluiu que os procedimentos requeridos pela parte autora são de natureza odontológica e, por isso, escapam à cobertura contratual (ID 132567237). 22. A aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação”. Logo, não restou demonstrada de plano a probabilidade do direito afirmado, devendo a questão ser objeto de dilação probatória. Por outro lado, não cabe, em sede de agravo de instrumento aviado contra decisão que indefere antecipação de tutela, o aprofundamento nas provas dos autos, matéria que deverá ser devidamente esclarecida em momento oportuno perante o douto Juízo monocrático, respeitados os trâmites processuais, garantido o indispensável contraditório, daí porque o MM. Juiz a quo terá melhores condições, certamente, de apreciar as questões fáticas discutidas. Dessa forma, defiro o pedido de gratuidade de justiça e indefiro a tutela antecipada pleiteada. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 07 de outubro de 2022. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0728865-54.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: EDMILSON PEREIRA BARROS AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, o recorrente pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas, que indeferiu o pedido de gratuidade de justiça e indeferiu o pedido de tutela de urgência, que buscava autorização para realização de cirurgia de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e retirada de enxerto ósseo. Inconformado, o agravante alega que os procedimentos de de tratamento bucomaxilofacial pleiteados possuem cobertura integral e obrigatória pela operadora de plano de saúde. Sustenta que sofre com perda óssea nas estruturas anatômicas da boca que têm a função de fixar as raízes dos dentes, necessitando de realização imediata dos procedimentos prescritos, sob pena de agravamento do seu quadro de saúde, que poderá se tornar irreversível caso não tratado a tempo. Defende que deve ser custeado, também, pela operadora de plano de saúde, a aquisição de todos os materiais e insumos médicos, além de OPMEs que se fizerem necessários à realização dos procedimentos bucomaxilofaciais pleiteados. Requer seja concedida a antecipação da tutela recursal, para que a agravada seja obrigada a autorizar a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais (reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese/enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas) e o fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários para execução das cirurgias, sendo que a agravada deverá juntar nos autos as guias médicas de autorização do tratamento (de solicitação de internação, de honorários e de autorização de custeio dos materiais médicos), no prazo de quarenta e oito (48) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), no caso de descumprimento, a qual deverá incidir de forma automática. Requer, ainda, sejam deferidos os benefícios da gratuidade de justiça. Ao, final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, mantendo a liminar deferida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Defiro a gratuidade judiciária pleiteada, ressalvado o efeito ex nunc desse benefício. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação da pretensão recursal postulada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, restou demonstrado que o agravante, beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravada, apresenta um quadro severo de disfunção da ATM, com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido, devido a reabsorção severa em mandíbula, que o impede de se alimentar adequadamente. Com relação ao periculum in mora, verifica-se a sua presença, uma vez que a não realização da cirurgia pleiteada poderá agravar o quadro clínico do agravante, com possibilidade de degeneração óssea da articulação da boca em caráter irreversível. Contudo, quanto ao outro requisito, saliente-se que, à primeira vista, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso. O relatório médico da lavra do Dr. Rafael Ribeiro Tanuri, cirurgião Buco Maxilo Facial, CRO-DF 14.187, atesta que o paciente “necessita com URGÊNCIA da realização de Reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e Retirada de Enxerto Ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes” (ID no 132567235 dos autos de origem). Tal pedido foi negado pelo plano de saúde, com base no parecer desfavorável emitido pela junta odontológica, com a seguinte justificativa: “Desfavorável. Procedimento sem pertinência técnica não foi comprovado de forma inequívoca a presença de imperativo clínico para procedimento ser realizado, exclusivamente, em ambiente hospitalar, conforme art. 22 da RN 465 da ANS” (ID no 132567237 dos autos de origem). Confira-se, a propósito, o art. 22, da RN no 465/2021, da ANS: “Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. Nos termos da resolução citada, o plano de saúde de modalidade hospitalar deve garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. In casu, verifica-se que o parecer da junta médica concluiu que o procedimento pleiteado não tem cobertura, uma vez que não ficou comprovada a necessidade de internação hospitalar. Registre, ainda, que no único relatório médico juntado aos autos originários, não há indicação de internação hospitalar, nem mesmo a especificação dos materiais necessários para a realização do procedimento indicado. Dessa forma, pelo menos em juízo de cognição sumária, não há como comprovar se o procedimento solicitado necessita de internação hospitalar, o que ensejaria, a princípio, a cobertura pelo plano de saúde. Na verdade, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo diante da especificidade do procedimento cirúrgico a ser realizado. Esse, também, foi o entendimento do juízo a quo, verbis: “(...) 20. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico e, se o for, a cobertura de estrutura hospitalar deve ser justificada por imperativo clínico que ressalte a necessidade de internação em nosocômio. 21. Nesse ponto, a junta médica da parte ré concluiu que os procedimentos requeridos pela parte autora são de natureza odontológica e, por isso, escapam à cobertura contratual (ID 132567237). 22. A aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação”. Logo, não restou demonstrada de plano a probabilidade do direito afirmado, devendo a questão ser objeto de dilação probatória. Por outro lado, não cabe, em sede de agravo de instrumento aviado contra decisão que indefere antecipação de tutela, o aprofundamento nas provas dos autos, matéria que deverá ser devidamente esclarecida em momento oportuno perante o douto Juízo monocrático, respeitados os trâmites processuais, garantido o indispensável contraditório, daí porque o MM. Juiz a quo terá melhores condições, certamente, de apreciar as questões fáticas discutidas. Dessa forma, defiro o pedido de gratuidade de justiça e indefiro a tutela antecipada pleiteada. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 07 de outubro de 2022. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator