Tribunal: TJDFT
Processo: 0716550-91.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0716550-91.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA DA CRUZ DA CONCEIÇÃO AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MARIA DA CRUZ DA CONCEIÇÃO contra decisão proferida pelo Juízo da Quinta Vara da Fazenda Pública, que, nos autos da ação de conhecimento (Processo no 0705960-07.2022.8.07.0016), movida contra DISTRITO FEDERAL, indeferiu a tutela de urgência, ao fundamento de que, apesar de ser reconhecida a possibilidade de que a paciente possa se beneficiar com o uso do medicamento RITUXIMABE, a diferença da posologia prescrita com a utilizada nos principais ensaios clínicos não foi observada, bem como não foi demonstrada a excepcional urgência no fornecimento da medicação, a ponto de trazer prejuízos irreparáveis à sua saúde caso não o realize imediatamente (ID 35592374 – págs. 98/106). Em suas razões recursais (ID 35592373), a agravante informa que ajuizou a demanda de origem com o intuito de obter provimento judicial que imponha ao ente público a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento RITUXIMABE 500mg/50ml, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS. Explica que tem 52 anos de idade e foi diagnosticada com pênfigo foliáceo endêmico desde 2013, submetendo-se ao tratamento medicamentoso com Micofenolato de Mofetila 3g/dia, iniciado em setembro de 2019, Dapsona, Prednisona oral em altas doses e Corticoterapia tópica, todos sem resposta efetiva ao seu quadro. Informa que outros imunossupressores, como a Ciclofosfamida, estão formalmente contraindicados, pois ainda está em idade fértil. Sustenta que, segundo os médicos que a acompanham, a medicação prescrita reduzirá os custos do sistema de saúde, pois é submetida, de forma frequente, à internação prolongada. Alega que, por correr risco de vida, necessita do fármaco, conforme relatório da médica assistente, justificando que a ausência do tratamento poderá lhe causar novas lesões cutâneas (bolhas), infecções secundárias, avanço da doença e necessidade de internação hospitalar. Defende que a probabilidade do direito está respaldada pelas disposições constitucionais e legais que preveem o dever de o Distrito Federal prover a assistência farmacêutica de que necessita, enquanto o perigo de dano encontra-se comprovado no relatório médico juntado aos autos, que alerta para o risco de agravamento do quadro clínico, sofrimento psíquico, dores físicas e incapacidade laboral, caso o medicamento solicitado não seja utilizado na forma prescrita pelo médico assistente. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que seja determinada a obrigação do fornecimento do medicamento RITUXIMABE 500mg/50ml, no prazo máximo de 5 dias e enquanto perdurar a prescrição médica, até o julgamento definitivo do recurso e, ao final, seu provimento, para que seja reformada a decisão recorrida, nos moldes do provimento liminar. Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida (ID 35592374 – pág. 39). Junta documentos. Intimada para se manifestar sobre a necessidade de a União compor o polo passivo da ação de origem (ID 35614667), a agravante reiterou o pedido, ao fundamento de que o medicamento solicitado é registrado e padronizado (ID 35913792). Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para deferir, em parte, o pedido liminar. Na origem, pretende a agravante o fornecimento do medicamento RITUXIMABE 500MG/50ML, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS, sob a justificativa de que os fármacos ministrados até o momento não promovem o controle adequado da enfermidade, ante o surgimento de novas lesões cutâneas (bolhas). A decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela de urgência, com os seguintes fundamentos (ID 35592374 – pág. 98/106): A análise do pedido de antecipação da tutela foi postergada para aguardar a manifestação do NATJUS/TJDFT. Nota Técnica, ID 119330157, desfavorável à demanda. O Ministério Público apresentou parecer desfavorável à concessão da tutela de urgência, ID 119486248. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em se tratando de fornecimento de medicação padronizada pelo SUS, mas para uso fora das situações clínicas previstas no PCDT, entendo necessário o parecer favorável da equipe técnica que assessora o Juízo. Contudo, na Nota Técnica elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT consignou: Médica assistente indicou para a autora do presente processo o rituximabe na dose de 1000mg (2 frascos de 500mg) nos dias 1 e 15, com novas aplicações seguindo esse mesmo esquema a cada seis meses (vide item 2.4). Este NATJUS reconhece que a paciente tratada por esta nota técnica pode se beneficiar com o uso do rituximabe, tendo em vista que sua enfermidade foi refratária aos principais tratamentos disponíveis no SUS (dapsona, corticoides e micofenolato de mofetila). Por se tratar de medicamento offlabel, a literatura médica respalda a prescrição de forma similar ao tratamento in label de pênfigo vulgar, baseado nos principais ensaios clínicos (vide item 3.2). Porém, a médica assistente da paciente indicou o rituximabe numa frequência de aplicações bem acima da utilizada nos principais ensaios clínicos, com doses de manutenção de 2 gramas semestralmente. Assim, este NATJUS manifesta-se como NÃO FAVORÁVEL à demanda pelo rituximabe na dose em que ele foi prescrito à autora do presente processo pela sua médica assistente. Da análise preliminar dos autos, em que ser reconhecida a possibilidade de que a paciente possa se beneficiar com o uso do medicamento, a diferença da posologia indicada com a utilizada nos principais ensaios clínicos não foi observada. Ademais, não foi demonstrada pela parte autora excepcional urgência no fornecimento da medicação, a ponto de trazer prejuízos irreparáveis à sua saúde caso não o realize imediatamente. Nesse sentido, não foi atestada urgência pela médica assistente e o NATJUS consignou: (...) A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.4511 traz a definição de urgência e emergência: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica. 2 – Ante o exposto, não vislumbro perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qual INDEFIRO a tutela provisória pretendida. Do exame dos autos, verifica-se que a agravante tem diagnóstico de pênfigo foliáceo endêmico, desde 2013, e o tratamento dispensado pelo SUS até o momento não tem surtido resposta efetiva, nos termos do Relatório Médico de ID 35592374 – pág. 13, razão pela qual foi prescrito o medicamento Rituximabe 500mg/50ml. Confira-se: A paciente Maria da Cruz da Conceição 52 anos, portadora de pênfigo foliáceo endêmico desde 2013. Paciente já em uso de Micofenolato de Mofetila 3g/dia (iniciou em setembro de 2019) sem resposta efetiva, dapsona, prednisona oral em altas doses e corticoterapia tópica. Todos os tratamentos não foram efetivos. Outros imunossupressores, como a ciclofosfamida, estão formalmente contraindicados, pois o paciente ainda está em idade fértil. As medicações para tratamento do pênfigo tais como Micofenolato de mofetila, Azatioprina, Dapsona necessitam de associação com corticóide (prednisona), porém há considerável risco de amaurose (cegueira) irreversível com essas medicações supracitadas em associação com dose efetiva de corticóide; além disso, paciente não apresentou resposta a essas drogas, restando apenas o Rituximabe como opção terapêutica mais segura e efetiva. Acreditamos ainda que a referida medicação, o Rituximabe, reduzirá os custos para o sistema de saúde, uma vez que o paciente necessita, frequentemente, de internação prolongada. O Rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico dirigido ao antígeno CD 20, expresso pelos linfócitos B. Desde 2002, tem surgido estudos (em anexo) favoráveis que documentam o sucesso terapêutico do rituximabe no pênfigo refratário com remissão completa da doença. Além de ser a única droga efetiva existente para o caso em questão, a medicação proporciona tempo prolongado de remissão, o que reduzirá custos hospitalares. Devido à não remissão do quadro e da necessidade de medicações de uso diário que apresentam os efeitos colaterais entre outros: glaucoma, catarata, osteopenia, osteoporose, estrias, diabetes mellitus, hipertensão arterial, susceptibilidade a infecções graves, fica indicada a substituição da modalidade terapêutica para evitar que o paciente sofra os efeitos colaterais dos mesmos, culminando em síndrome metabólica. Assim, diante do exposto, formalizamos a prescrição do rituximabe, medicamento especifico para o combate da produção dos autoanticorpos nos pênfigos, por destruir os linfocitos B maduros, responsáveis pela produção de anticorpos do pênfigo. Para realizar o tratamento, o paciente necessitará de 4 pulsos com Rituximabe, 1 vez a cada 7 dias, por 4 semanas, na dose de 733,52 mg por semana, sendo a dose calculada pela sua superficie corpórea. Dessa forma, como cada embalagem contém 500mg, são necessárias 2 embalagens de 500 mg por pulsoterapia, totalizando 8 ampolas. Ressalte-se que o medicamento RITUXIMABE tem registro na ANVISA e está disponível no SUS; porém, não é padronizado especificamente para o tratamento do pênfigo foliáceo, sendo aprovado em bula para as seguintes patologias: Linfoma não Hodgkin, Artrite reumatóide, Leucemia linfoide crônica, Granulomatose com poliangeíte microscópica, Pênfigo vulgar (ID 35592374 – págs. 46/47). Com efeito, apesar de o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS haver reconhecido, no Parecer Técnico de ID 35592374 – págs. 44/55, a possibilidade de benefício do tratamento da agravante com o medicamento Rituximabe, ante a ineficácia dos principais tratamentos disponíveis no SUS, com o uso de Dapsona, corticóides e Micofenolato de Mofetila, manifestou-se desfavorávelmente ao fornecimento do fármaco ora pleiteado, ao fundamento de que a médica assistente prescreveu uma frequência de aplicações bem acima daquela utilizada nos principais ensaios clínicos, de 4 frascos de 500mg do Rituximabe a cada seis meses. Registre-se que, após apresentar parecer inicial desfavorável à concessão da tutela de urgência (ID 35592374 – pág. 59/61), o Ministério Público requereu que a autora fosse intimada para que apresentasse novo relatório médico que abordasse especificamente a questão da dosagem do medicamento (ID 35592374 – pág. 121), o que foi atendido no ID 35592374 – págs 123/127, esclarecendo a dose prescrita de 2 frascos (1000mg) na 1a aplicação e após 15 dias, bem como após 12 e 18 meses de tratamento, razão pela qual se manifestou pela procedência parcial dos pedidos formulados na petição inicial, nos seguintes termos (ID 35592374 – pág. 134/139): (...) Instada a se manifestar sobre a Nota Técnica, a médica assistente, no relatório médico de ID 122947337, esclareceu que a dosagem seria a seguinte: na 1a aplicação, 2 frascos (=1.000 mg). Após 15 dias, outros 2 frascos. Até então a dosagem é incontroversa. Posteriormente, seriam 2 frascos no mês 12 e outros 2 frascos no mês 18 (quando a dosagem indicada pelo NATJUS seria de 500 mg em cada caso – item 3.2 da Nota Técnica). Ora, restou satisfatoriamente demonstrado o problema de saúde da autora, bem como a imprescindibilidade do tratamento pleiteado, sendo relevante pontuar que os relatórios médicos emitidos atestam a gravidade do estado de saúde da requerente. O NATJUS foi favorável ao medicamento; o impedimento se limitou à dosagem a ser ministrada. (...) Diante do exposto, o Ministério Público manifesta-se pela procedência parcial dos pedidos formulados na inicial, no sentido que, após a 3a dosagem de 2 frascos (1.000 mg), seja feita uma reavaliação clínica da autora para averiguar se é possível reduzir a dosagem da 4a aplicação para 500 mg. Nesse contexto, restringindo-se a controvérsia entre o Parecer Técnico do NATJUS e a prescrição da médica assistente à dosagem do medicamento, a partir dos meses 12 e 18 de tratamento, deve ser prestigiado o parecer do Ministério Público, na origem, favorável ao fornecimento do medicamento, na dose de 1000mg (dois frascos) para a primeira aplicação, para a segunda aplicação (após 15 dias) e para a terceira aplicação (após 12 meses), quando, então, a agravante deverá ser submetida a nova avaliação clínica, para verificar a possibilidade de redução da dosagem para 500mg. Sobre o tema, confiram-se os seguintes julgados deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. TEMA 106 STJ. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO REFORMADA. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n° 1.657.156/RJ, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou a Tese 106, que estabelece o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos para o recebimento de medicamento não incorporado em atos normativos do SUS: 1) a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico assistente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; e 3) a existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 2. Comprovada a ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS para o tratamento da moléstia; a incapacidade financeira da agravante em arcar com os custos do tratamento; e que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, resta demonstrada a probabilidade do direito invocado pela agravante. 3. Está presente o periculum in mora. O relatório médico atesta a gravidade do quadro clínico apresentado pela agravada que, por vezes, necessita de internação hospitalar em razão das lesões cutâneas. Relata risco considerável de cegueira irreversível decorrente dos efeitos colaterais dos medicamentos atualmente administrados para conter a enfermidade que acomete a paciente. 4. Presentes os pressupostos para o deferimento da tutela recursal - probabilidade do direito e risco de dano - o requerido deve ser coibido a fornecer o medicamento, nos termos da prescrição médica. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1411537, 07024295820228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no PJe: 8/4/2022) DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E NÃO PADRONIZADO PELO SUS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO À SAÚDE. REQUISITOS ATENDIDOS. DEVER DO ESTADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ação pugnando o fornecimento de remédio registrado na ANVISA, mas não padronizado pelo SUS. 2. É defeso pelo ordenamento jurídico suscitar tese não articulada no momento oportuno, por se tratar de inovação em sede recursal, sob pena de configuração de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. 3. Não pode o Estado se furtar ao fornecimento de medicamentos ao cidadão hipossuficiente, em observância às garantias asseguradas pelos artigos 196 e 198, inciso II da Constituição da República e pelos artigos 204, I, II e § 2o e 207, XXIV, da Lei Orgânica do Distrito Federal. 4. A saúde é dever do Estado brasileiro, não eximindo a responsabilidade dos entes federativos de primarem pela consecução de políticas governamentais aptas à manutenção da saúde integral do indivíduo. 5. Comprovada a necessidade e a hipossuficiência da demandante, o ente federativo deve fornecer a medicação reputada como a melhor alternativa pelos profissionais da Rede Pública de Saúde responsáveis pelo tratamento. 6. A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento (RESP 1.657.156/RJ). 7. Apelação cível conhecida parcialmente e, na parte conhecida, foi negado provimento. (Acórdão 1377912, 07212552120218070016, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no PJe: 27/10/2021) Ademais, nos documentos apresentados pelo agravado na origem, junto à contestação, observa-se que foram enviadas informações pela Diretoria de Atenção Secundária e Integração de Serviços ao Núcleo de Judicialização, favoráveis ao fornecimento do medicamento à agravante, ao fundamento de que lhe trará maiores benefícios em detrimento de menos gastos por parte do ente público com as sucessivas internações hospitalares. Veja-se (ID 35592374 – pág. 88): 1. O tratamento indicado se adequa ao CID 10 referido e ao quadro clínico descrito em relatório médico anexo ao processo. 2. São disponibilizados pela SES-DF opções de tratamento que podem ser usados antes ou em associação ao rituximabe como: azatioprina, micofenolato de mofetila e micofenolato de sódio) e estão presentes no Consenso de Doenças bolhosas da Sociedade Brasileira De dermatologia para casos moderados a graves . Segundo esse mesmo Consenso, os casos graves, página 24, devem ter seu tratamento conduzido com uso de corticosteroides na fase de indução de remissão e ser associado à azatioprina ou micofenolato para desmame do corticoide e ainda associados se necessário a imunoglobulina e rituximabe. Consenso sobre tratamento de dermatoses bolhosas autoimunes: pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo –Sociedade Brasileira de Dermatologia* Porro AM, Hans Filho G, Santi CG (An Bras Dermatol. 2019;94(2 Supl 1):S20-32.) 3. O Rituximabe trata-se de medicação não padronizada pela SES DF para o CID pleiteado, embora tenha extensa comprovação científica de sua eficácia para doenças bolhosas, como a do paciente e que deverá ser administrada em pulsoterapia de curta duração, conforme receita anexa aos autos. 4. Desta forma, esta referência técnica é favorável ao fornecimento do medicamento pleiteado à parte interessada devido à gravidade do quadro e ao risco de sequelas pela corticoterapia crônica, como infecções, diabetes, hipertensão grave, que podem levar a sucessivas internações, risco de vida, e gastos ainda maiores ao sistema de saúde. Assim, neste momento processual, deve ser prestigiada a recomendação médica que embasou o pedido de fornecimento do medicamento RITUXIMABE 500MG/50ML, porquanto evidenciada a probabilidade do direito invocado e a gravidade do quadro de saúde da agravante, além de sofrimento psíquico, dores físicas e incapacidade laboral, caso não seja submetida ao tratamento, conforme atestado no Relatório Médico (ID 35592374 – pág. 127). Ante o exposto, DEFIRO, em parte, o pedido liminar para determinar que o DISTRITO FEDERAL forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento RITUXIMABE à agravante, na dosagem de 1000g (dois frascos) para a primeira aplicação, segunda aplicação (após 15 dias) e terceira aplicação (após 12 meses), devendo ser submetida a nova avaliação médica a partir da quarta aplicação (18 meses), para verificar a possibilidade de redução da dosagem para 500mg do fármaco. Comunique-se, com urgência, ao Juízo de origem para ciência e adoção das providências necessárias à intimação das partes para conhecimento e cumprimento. Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, no prazo legal. Encaminhem-se à douta Procuradoria de Justiça para manifestação. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 7 de junho de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0716550-91.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA DA CRUZ DA CONCEIÇÃO AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MARIA DA CRUZ DA CONCEIÇÃO contra decisão proferida pelo Juízo da Quinta Vara da Fazenda Pública, que, nos autos da ação de conhecimento (Processo no 0705960-07.2022.8.07.0016), movida contra DISTRITO FEDERAL, indeferiu a tutela de urgência, ao fundamento de que, apesar de ser reconhecida a possibilidade de que a paciente possa se beneficiar com o uso do medicamento RITUXIMABE, a diferença da posologia prescrita com a utilizada nos principais ensaios clínicos não foi observada, bem como não foi demonstrada a excepcional urgência no fornecimento da medicação, a ponto de trazer prejuízos irreparáveis à sua saúde caso não o realize imediatamente (ID 35592374 – págs. 98/106). Em suas razões recursais (ID 35592373), a agravante informa que ajuizou a demanda de origem com o intuito de obter provimento judicial que imponha ao ente público a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento RITUXIMABE 500mg/50ml, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS. Explica que tem 52 anos de idade e foi diagnosticada com pênfigo foliáceo endêmico desde 2013, submetendo-se ao tratamento medicamentoso com Micofenolato de Mofetila 3g/dia, iniciado em setembro de 2019, Dapsona, Prednisona oral em altas doses e Corticoterapia tópica, todos sem resposta efetiva ao seu quadro. Informa que outros imunossupressores, como a Ciclofosfamida, estão formalmente contraindicados, pois ainda está em idade fértil. Sustenta que, segundo os médicos que a acompanham, a medicação prescrita reduzirá os custos do sistema de saúde, pois é submetida, de forma frequente, à internação prolongada. Alega que, por correr risco de vida, necessita do fármaco, conforme relatório da médica assistente, justificando que a ausência do tratamento poderá lhe causar novas lesões cutâneas (bolhas), infecções secundárias, avanço da doença e necessidade de internação hospitalar. Defende que a probabilidade do direito está respaldada pelas disposições constitucionais e legais que preveem o dever de o Distrito Federal prover a assistência farmacêutica de que necessita, enquanto o perigo de dano encontra-se comprovado no relatório médico juntado aos autos, que alerta para o risco de agravamento do quadro clínico, sofrimento psíquico, dores físicas e incapacidade laboral, caso o medicamento solicitado não seja utilizado na forma prescrita pelo médico assistente. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, para que seja determinada a obrigação do fornecimento do medicamento RITUXIMABE 500mg/50ml, no prazo máximo de 5 dias e enquanto perdurar a prescrição médica, até o julgamento definitivo do recurso e, ao final, seu provimento, para que seja reformada a decisão recorrida, nos moldes do provimento liminar. Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida (ID 35592374 – pág. 39). Junta documentos. Intimada para se manifestar sobre a necessidade de a União compor o polo passivo da ação de origem (ID 35614667), a agravante reiterou o pedido, ao fundamento de que o medicamento solicitado é registrado e padronizado (ID 35913792). Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para deferir, em parte, o pedido liminar. Na origem, pretende a agravante o fornecimento do medicamento RITUXIMABE 500MG/50ML, registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS, sob a justificativa de que os fármacos ministrados até o momento não promovem o controle adequado da enfermidade, ante o surgimento de novas lesões cutâneas (bolhas). A decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela de urgência, com os seguintes fundamentos (ID 35592374 – pág. 98/106): A análise do pedido de antecipação da tutela foi postergada para aguardar a manifestação do NATJUS/TJDFT. Nota Técnica, ID 119330157, desfavorável à demanda. O Ministério Público apresentou parecer desfavorável à concessão da tutela de urgência, ID 119486248. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em se tratando de fornecimento de medicação padronizada pelo SUS, mas para uso fora das situações clínicas previstas no PCDT, entendo necessário o parecer favorável da equipe técnica que assessora o Juízo. Contudo, na Nota Técnica elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT consignou: Médica assistente indicou para a autora do presente processo o rituximabe na dose de 1000mg (2 frascos de 500mg) nos dias 1 e 15, com novas aplicações seguindo esse mesmo esquema a cada seis meses (vide item 2.4). Este NATJUS reconhece que a paciente tratada por esta nota técnica pode se beneficiar com o uso do rituximabe, tendo em vista que sua enfermidade foi refratária aos principais tratamentos disponíveis no SUS (dapsona, corticoides e micofenolato de mofetila). Por se tratar de medicamento offlabel, a literatura médica respalda a prescrição de forma similar ao tratamento in label de pênfigo vulgar, baseado nos principais ensaios clínicos (vide item 3.2). Porém, a médica assistente da paciente indicou o rituximabe numa frequência de aplicações bem acima da utilizada nos principais ensaios clínicos, com doses de manutenção de 2 gramas semestralmente. Assim, este NATJUS manifesta-se como NÃO FAVORÁVEL à demanda pelo rituximabe na dose em que ele foi prescrito à autora do presente processo pela sua médica assistente. Da análise preliminar dos autos, em que ser reconhecida a possibilidade de que a paciente possa se beneficiar com o uso do medicamento, a diferença da posologia indicada com a utilizada nos principais ensaios clínicos não foi observada. Ademais, não foi demonstrada pela parte autora excepcional urgência no fornecimento da medicação, a ponto de trazer prejuízos irreparáveis à sua saúde caso não o realize imediatamente. Nesse sentido, não foi atestada urgência pela médica assistente e o NATJUS consignou: (...) A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.4511 traz a definição de urgência e emergência: Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Assim, de acordo com a definição do CFM, não se pode considerar o caso analisado por esta nota técnica como uma urgência ou emergência médica. 2 – Ante o exposto, não vislumbro perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, motivo pelo qual INDEFIRO a tutela provisória pretendida. Do exame dos autos, verifica-se que a agravante tem diagnóstico de pênfigo foliáceo endêmico, desde 2013, e o tratamento dispensado pelo SUS até o momento não tem surtido resposta efetiva, nos termos do Relatório Médico de ID 35592374 – pág. 13, razão pela qual foi prescrito o medicamento Rituximabe 500mg/50ml. Confira-se: A paciente Maria da Cruz da Conceição 52 anos, portadora de pênfigo foliáceo endêmico desde 2013. Paciente já em uso de Micofenolato de Mofetila 3g/dia (iniciou em setembro de 2019) sem resposta efetiva, dapsona, prednisona oral em altas doses e corticoterapia tópica. Todos os tratamentos não foram efetivos. Outros imunossupressores, como a ciclofosfamida, estão formalmente contraindicados, pois o paciente ainda está em idade fértil. As medicações para tratamento do pênfigo tais como Micofenolato de mofetila, Azatioprina, Dapsona necessitam de associação com corticóide (prednisona), porém há considerável risco de amaurose (cegueira) irreversível com essas medicações supracitadas em associação com dose efetiva de corticóide; além disso, paciente não apresentou resposta a essas drogas, restando apenas o Rituximabe como opção terapêutica mais segura e efetiva. Acreditamos ainda que a referida medicação, o Rituximabe, reduzirá os custos para o sistema de saúde, uma vez que o paciente necessita, frequentemente, de internação prolongada. O Rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico dirigido ao antígeno CD 20, expresso pelos linfócitos B. Desde 2002, tem surgido estudos (em anexo) favoráveis que documentam o sucesso terapêutico do rituximabe no pênfigo refratário com remissão completa da doença. Além de ser a única droga efetiva existente para o caso em questão, a medicação proporciona tempo prolongado de remissão, o que reduzirá custos hospitalares. Devido à não remissão do quadro e da necessidade de medicações de uso diário que apresentam os efeitos colaterais entre outros: glaucoma, catarata, osteopenia, osteoporose, estrias, diabetes mellitus, hipertensão arterial, susceptibilidade a infecções graves, fica indicada a substituição da modalidade terapêutica para evitar que o paciente sofra os efeitos colaterais dos mesmos, culminando em síndrome metabólica. Assim, diante do exposto, formalizamos a prescrição do rituximabe, medicamento especifico para o combate da produção dos autoanticorpos nos pênfigos, por destruir os linfocitos B maduros, responsáveis pela produção de anticorpos do pênfigo. Para realizar o tratamento, o paciente necessitará de 4 pulsos com Rituximabe, 1 vez a cada 7 dias, por 4 semanas, na dose de 733,52 mg por semana, sendo a dose calculada pela sua superficie corpórea. Dessa forma, como cada embalagem contém 500mg, são necessárias 2 embalagens de 500 mg por pulsoterapia, totalizando 8 ampolas. Ressalte-se que o medicamento RITUXIMABE tem registro na ANVISA e está disponível no SUS; porém, não é padronizado especificamente para o tratamento do pênfigo foliáceo, sendo aprovado em bula para as seguintes patologias: Linfoma não Hodgkin, Artrite reumatóide, Leucemia linfoide crônica, Granulomatose com poliangeíte microscópica, Pênfigo vulgar (ID 35592374 – págs. 46/47). Com efeito, apesar de o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS haver reconhecido, no Parecer Técnico de ID 35592374 – págs. 44/55, a possibilidade de benefício do tratamento da agravante com o medicamento Rituximabe, ante a ineficácia dos principais tratamentos disponíveis no SUS, com o uso de Dapsona, corticóides e Micofenolato de Mofetila, manifestou-se desfavorávelmente ao fornecimento do fármaco ora pleiteado, ao fundamento de que a médica assistente prescreveu uma frequência de aplicações bem acima daquela utilizada nos principais ensaios clínicos, de 4 frascos de 500mg do Rituximabe a cada seis meses. Registre-se que, após apresentar parecer inicial desfavorável à concessão da tutela de urgência (ID 35592374 – pág. 59/61), o Ministério Público requereu que a autora fosse intimada para que apresentasse novo relatório médico que abordasse especificamente a questão da dosagem do medicamento (ID 35592374 – pág. 121), o que foi atendido no ID 35592374 – págs 123/127, esclarecendo a dose prescrita de 2 frascos (1000mg) na 1a aplicação e após 15 dias, bem como após 12 e 18 meses de tratamento, razão pela qual se manifestou pela procedência parcial dos pedidos formulados na petição inicial, nos seguintes termos (ID 35592374 – pág. 134/139): (...) Instada a se manifestar sobre a Nota Técnica, a médica assistente, no relatório médico de ID 122947337, esclareceu que a dosagem seria a seguinte: na 1a aplicação, 2 frascos (=1.000 mg). Após 15 dias, outros 2 frascos. Até então a dosagem é incontroversa. Posteriormente, seriam 2 frascos no mês 12 e outros 2 frascos no mês 18 (quando a dosagem indicada pelo NATJUS seria de 500 mg em cada caso – item 3.2 da Nota Técnica). Ora, restou satisfatoriamente demonstrado o problema de saúde da autora, bem como a imprescindibilidade do tratamento pleiteado, sendo relevante pontuar que os relatórios médicos emitidos atestam a gravidade do estado de saúde da requerente. O NATJUS foi favorável ao medicamento; o impedimento se limitou à dosagem a ser ministrada. (...) Diante do exposto, o Ministério Público manifesta-se pela procedência parcial dos pedidos formulados na inicial, no sentido que, após a 3a dosagem de 2 frascos (1.000 mg), seja feita uma reavaliação clínica da autora para averiguar se é possível reduzir a dosagem da 4a aplicação para 500 mg. Nesse contexto, restringindo-se a controvérsia entre o Parecer Técnico do NATJUS e a prescrição da médica assistente à dosagem do medicamento, a partir dos meses 12 e 18 de tratamento, deve ser prestigiado o parecer do Ministério Público, na origem, favorável ao fornecimento do medicamento, na dose de 1000mg (dois frascos) para a primeira aplicação, para a segunda aplicação (após 15 dias) e para a terceira aplicação (após 12 meses), quando, então, a agravante deverá ser submetida a nova avaliação clínica, para verificar a possibilidade de redução da dosagem para 500mg. Sobre o tema, confiram-se os seguintes julgados deste Tribunal: AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. TEMA 106 STJ. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO REFORMADA. 1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n° 1.657.156/RJ, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou a Tese 106, que estabelece o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos para o recebimento de medicamento não incorporado em atos normativos do SUS: 1) a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico assistente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; e 3) a existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. 2. Comprovada a ineficácia de outros fármacos fornecidos pelo SUS para o tratamento da moléstia; a incapacidade financeira da agravante em arcar com os custos do tratamento; e que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, resta demonstrada a probabilidade do direito invocado pela agravante. 3. Está presente o periculum in mora. O relatório médico atesta a gravidade do quadro clínico apresentado pela agravada que, por vezes, necessita de internação hospitalar em razão das lesões cutâneas. Relata risco considerável de cegueira irreversível decorrente dos efeitos colaterais dos medicamentos atualmente administrados para conter a enfermidade que acomete a paciente. 4. Presentes os pressupostos para o deferimento da tutela recursal - probabilidade do direito e risco de dano - o requerido deve ser coibido a fornecer o medicamento, nos termos da prescrição médica. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1411537, 07024295820228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no PJe: 8/4/2022) DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. INOVAÇÃO RECURSAL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E NÃO PADRONIZADO PELO SUS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO À SAÚDE. REQUISITOS ATENDIDOS. DEVER DO ESTADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ação pugnando o fornecimento de remédio registrado na ANVISA, mas não padronizado pelo SUS. 2. É defeso pelo ordenamento jurídico suscitar tese não articulada no momento oportuno, por se tratar de inovação em sede recursal, sob pena de configuração de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. 3. Não pode o Estado se furtar ao fornecimento de medicamentos ao cidadão hipossuficiente, em observância às garantias asseguradas pelos artigos 196 e 198, inciso II da Constituição da República e pelos artigos 204, I, II e § 2o e 207, XXIV, da Lei Orgânica do Distrito Federal. 4. A saúde é dever do Estado brasileiro, não eximindo a responsabilidade dos entes federativos de primarem pela consecução de políticas governamentais aptas à manutenção da saúde integral do indivíduo. 5. Comprovada a necessidade e a hipossuficiência da demandante, o ente federativo deve fornecer a medicação reputada como a melhor alternativa pelos profissionais da Rede Pública de Saúde responsáveis pelo tratamento. 6. A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento (RESP 1.657.156/RJ). 7. Apelação cível conhecida parcialmente e, na parte conhecida, foi negado provimento. (Acórdão 1377912, 07212552120218070016, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no PJe: 27/10/2021) Ademais, nos documentos apresentados pelo agravado na origem, junto à contestação, observa-se que foram enviadas informações pela Diretoria de Atenção Secundária e Integração de Serviços ao Núcleo de Judicialização, favoráveis ao fornecimento do medicamento à agravante, ao fundamento de que lhe trará maiores benefícios em detrimento de menos gastos por parte do ente público com as sucessivas internações hospitalares. Veja-se (ID 35592374 – pág. 88): 1. O tratamento indicado se adequa ao CID 10 referido e ao quadro clínico descrito em relatório médico anexo ao processo. 2. São disponibilizados pela SES-DF opções de tratamento que podem ser usados antes ou em associação ao rituximabe como: azatioprina, micofenolato de mofetila e micofenolato de sódio) e estão presentes no Consenso de Doenças bolhosas da Sociedade Brasileira De dermatologia para casos moderados a graves . Segundo esse mesmo Consenso, os casos graves, página 24, devem ter seu tratamento conduzido com uso de corticosteroides na fase de indução de remissão e ser associado à azatioprina ou micofenolato para desmame do corticoide e ainda associados se necessário a imunoglobulina e rituximabe. Consenso sobre tratamento de dermatoses bolhosas autoimunes: pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo –Sociedade Brasileira de Dermatologia* Porro AM, Hans Filho G, Santi CG (An Bras Dermatol. 2019;94(2 Supl 1):S20-32.) 3. O Rituximabe trata-se de medicação não padronizada pela SES DF para o CID pleiteado, embora tenha extensa comprovação científica de sua eficácia para doenças bolhosas, como a do paciente e que deverá ser administrada em pulsoterapia de curta duração, conforme receita anexa aos autos. 4. Desta forma, esta referência técnica é favorável ao fornecimento do medicamento pleiteado à parte interessada devido à gravidade do quadro e ao risco de sequelas pela corticoterapia crônica, como infecções, diabetes, hipertensão grave, que podem levar a sucessivas internações, risco de vida, e gastos ainda maiores ao sistema de saúde. Assim, neste momento processual, deve ser prestigiada a recomendação médica que embasou o pedido de fornecimento do medicamento RITUXIMABE 500MG/50ML, porquanto evidenciada a probabilidade do direito invocado e a gravidade do quadro de saúde da agravante, além de sofrimento psíquico, dores físicas e incapacidade laboral, caso não seja submetida ao tratamento, conforme atestado no Relatório Médico (ID 35592374 – pág. 127). Ante o exposto, DEFIRO, em parte, o pedido liminar para determinar que o DISTRITO FEDERAL forneça, no prazo de cinco dias, o medicamento RITUXIMABE à agravante, na dosagem de 1000g (dois frascos) para a primeira aplicação, segunda aplicação (após 15 dias) e terceira aplicação (após 12 meses), devendo ser submetida a nova avaliação médica a partir da quarta aplicação (18 meses), para verificar a possibilidade de redução da dosagem para 500mg do fármaco. Comunique-se, com urgência, ao Juízo de origem para ciência e adoção das providências necessárias à intimação das partes para conhecimento e cumprimento. Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, no prazo legal. Encaminhem-se à douta Procuradoria de Justiça para manifestação. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 7 de junho de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator