Tribunal: TJDFT
Processo: 0717772-94.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-13

Ementa:
Processo : 0717772-94.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 35892991) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize, no prazo de 24 horas, a realização dos procedimentos solicitados no relatório médico, mais especificamente a “ablação percutânea de tumor por tomografia computadorizada de abdome (códigos 41001095 e 40813029)”, bem como promova o custeio de todo material necessário à realização dos procedimentos, inclusive com a “agulha V-Tip de radiofrequência 15 cm x 30mm (RF Medical)”, sob pena de, em caso de descumprimento, arcar com multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao valor de R$ 40.000,00. A agravante alega que “a negativa do plano não foi arbitrária, mas, sim, baseada na falta de preenchimento dos requisitos de autorização contidos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 1, do Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS”, e no exercício regular de direito, consoante o art. 2o do mesmo ato normativo que prevê o rol taxativo (REsp n. 1.733.013/PR) de eventos a ser obrigatoriamente assegurado pelas operadoras de plano de saúde. Salienta que o art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98, também desobriga a agravante a custear o tratamento pretendido, assim como o contrato firmado entre as partes, o qual a segurada concordou com todos os termos. Ressalta que o laudo médico não pode ser tido como verdadeiro título executivo extrajudicial, devendo ser observadas em cada caso as disposições legais e regulamentares a ele atinentes. Especificamente, defende que o procedimento pleiteado somente é de cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário, quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4 cm. Diz que “não cabe discussão de eventos secundários quando o evento principal (4.08.13.029 - Ablação percutânea de tumor hepático) é negado por cobertura. Materiais/OPME devem ser igualmente negados, por também estarem vinculados ao procedimento principal (sem cobertura - RN 424, art. 3°, inciso III)”. Acrescenta que o STJ (AREsp 1.719.373/SP), afastou a responsabilidade da operadora de saúde a custear medicamento fora das diretrizes de utilização do rol da ANS, de caráter meramente experimental. Justifica a urgência recursal diante do prejuízo a atingir também os demais beneficiários do plano de saúde, uma vez que a agravante já se encontra em crise financeira. Desse modo aduz incabível o desrespeito do pacta sunt servanda, onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso, uma autogestão sem fins lucrativos. Conclui que a realização do procedimento não é urgente ou de emergência, não havendo perigo de agravamento do caso à agravada, podendo o tratamento ser realizado por via convencional. Subsidiariamente, impugna o custeio integral dos procedimentos, haja vista a incidência da coparticipação na hipótese, em observância ao item 23 do Regulamento do Plano Correios Saúde II e art. 16 do Estatuto da Postal Saúde. A exceção para a coparticipação se dá em casos de internação hospitalar, que não é o caso do agravada. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, em análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. A agravada, com 74 anos e segurada do plano de saúde da agravante, apresentou quadro de lesão nodular renal, tendo sido submetida a nefrectomia parcial laparoscópica (retirada parcial do rim) em novembro de 2019. Depois, diante do aumento da lesão e diagnóstico de neoplasia de padrão oncocito positiva para CD117 (CID-10: Z90.5), o médico assistente prescreveu tratamento por meio de ablação por radiofrequência, o qual fora negado pela agravante. Nesse quadro, o profissional solicitou “urgência na liberação do material para realização do procedimento cirúrgico, uma vez que o tamanho da lesão compativel com o tratamento, somando-se ao fato de que o procedimento minimamente invasivo, de rápida recuperação e de baixo risco quando comparado a abordagem cirúrgica. A postergação do procedimento pode inviabiliza-lo, [...]” (id. 124125900, 124125901, 123993433, e 123993438, todos no processo originário de n. 0716226-98.2022.8.07.0001). Ocorre que a agravante argumenta, em suas razões recursais, que “o médico assistente solicita um código específico para tratamento de lesões hepáticas para ser aplicado por similaridade na solicitação do tratamento renal da beneficiária, [...]. Assim, conclui-se que o procedimento de Ablação percutânea de tumor hepático, seja por qualquer método, solicitado para o tratamento da lesão nodular em rim esquerdo que acomete a Agravada, não possui cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021 da ANS – Anexo II), por não atender os critérios da DUT 1, [...]” (id. 35892994 - p. 6). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária ante expressa advertência médica. Não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da beneficiária, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Diversamente, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento prescrito à segurada. Apenas apresentou argumentos genéricos sobre a irreversibilidade da medida. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 10 de junho de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0717772-94.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 35892991) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize, no prazo de 24 horas, a realização dos procedimentos solicitados no relatório médico, mais especificamente a “ablação percutânea de tumor por tomografia computadorizada de abdome (códigos 41001095 e 40813029)”, bem como promova o custeio de todo material necessário à realização dos procedimentos, inclusive com a “agulha V-Tip de radiofrequência 15 cm x 30mm (RF Medical)”, sob pena de, em caso de descumprimento, arcar com multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao valor de R$ 40.000,00. A agravante alega que “a negativa do plano não foi arbitrária, mas, sim, baseada na falta de preenchimento dos requisitos de autorização contidos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 1, do Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS”, e no exercício regular de direito, consoante o art. 2o do mesmo ato normativo que prevê o rol taxativo (REsp n. 1.733.013/PR) de eventos a ser obrigatoriamente assegurado pelas operadoras de plano de saúde. Salienta que o art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/98, também desobriga a agravante a custear o tratamento pretendido, assim como o contrato firmado entre as partes, o qual a segurada concordou com todos os termos. Ressalta que o laudo médico não pode ser tido como verdadeiro título executivo extrajudicial, devendo ser observadas em cada caso as disposições legais e regulamentares a ele atinentes. Especificamente, defende que o procedimento pleiteado somente é de cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário, quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4 cm. Diz que “não cabe discussão de eventos secundários quando o evento principal (4.08.13.029 - Ablação percutânea de tumor hepático) é negado por cobertura. Materiais/OPME devem ser igualmente negados, por também estarem vinculados ao procedimento principal (sem cobertura - RN 424, art. 3°, inciso III)”. Acrescenta que o STJ (AREsp 1.719.373/SP), afastou a responsabilidade da operadora de saúde a custear medicamento fora das diretrizes de utilização do rol da ANS, de caráter meramente experimental. Justifica a urgência recursal diante do prejuízo a atingir também os demais beneficiários do plano de saúde, uma vez que a agravante já se encontra em crise financeira. Desse modo aduz incabível o desrespeito do pacta sunt servanda, onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso, uma autogestão sem fins lucrativos. Conclui que a realização do procedimento não é urgente ou de emergência, não havendo perigo de agravamento do caso à agravada, podendo o tratamento ser realizado por via convencional. Subsidiariamente, impugna o custeio integral dos procedimentos, haja vista a incidência da coparticipação na hipótese, em observância ao item 23 do Regulamento do Plano Correios Saúde II e art. 16 do Estatuto da Postal Saúde. A exceção para a coparticipação se dá em casos de internação hospitalar, que não é o caso do agravada. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, em análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. A agravada, com 74 anos e segurada do plano de saúde da agravante, apresentou quadro de lesão nodular renal, tendo sido submetida a nefrectomia parcial laparoscópica (retirada parcial do rim) em novembro de 2019. Depois, diante do aumento da lesão e diagnóstico de neoplasia de padrão oncocito positiva para CD117 (CID-10: Z90.5), o médico assistente prescreveu tratamento por meio de ablação por radiofrequência, o qual fora negado pela agravante. Nesse quadro, o profissional solicitou “urgência na liberação do material para realização do procedimento cirúrgico, uma vez que o tamanho da lesão compativel com o tratamento, somando-se ao fato de que o procedimento minimamente invasivo, de rápida recuperação e de baixo risco quando comparado a abordagem cirúrgica. A postergação do procedimento pode inviabiliza-lo, [...]” (id. 124125900, 124125901, 123993433, e 123993438, todos no processo originário de n. 0716226-98.2022.8.07.0001). Ocorre que a agravante argumenta, em suas razões recursais, que “o médico assistente solicita um código específico para tratamento de lesões hepáticas para ser aplicado por similaridade na solicitação do tratamento renal da beneficiária, [...]. Assim, conclui-se que o procedimento de Ablação percutânea de tumor hepático, seja por qualquer método, solicitado para o tratamento da lesão nodular em rim esquerdo que acomete a Agravada, não possui cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021 da ANS – Anexo II), por não atender os critérios da DUT 1, [...]” (id. 35892994 - p. 6). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária ante expressa advertência médica. Não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da beneficiária, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Diversamente, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento prescrito à segurada. Apenas apresentou argumentos genéricos sobre a irreversibilidade da medida. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 10 de junho de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator