Tribunal: TJDFT
Processo: 0718771-47.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-22

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, tirado de r. decisão que, em ação cominatória, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, para determinar que a operadora de plano de saúde Ré custeie o medicamento CLEXANE 60mg, consoante solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) e limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sustenta a Ré/Agravante, em síntese, que o medicamento solicitado tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde apenas se a trombose for decorrente de efeito colateral durante o tratamento quimioterápico, o que não seria o caso, pois em 2019 a paciente finalizou o tratamento contra o câncer. Destaca o recente julgado da Segunda Seção do STJ onde se afirmou ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de modo que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista ou em suas Diretrizes de Utilização. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a r. decisão agravada e indeferir a tutela requerida pela Autora. É a suma do necessário. Decido. Confira-se o teor da r decisão agravada: No caso dos autos, a autora pretende o custeio do medicamento Clexane 60mg e demais exames para seu monitoramento e tratamento. 16. Observe-se que, recentemente, a 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, houve por bem superar o entendimento anterior no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo (REsp n. 1.733.013-PR). 17. Apesar do quanto exposto acima, no sentido de que a cobertura securitária deve ser analisada de forma estrita, o legislador adotou postura diversa quanto ao tratamento de neoplasias, como se observa do art. 10-A, art. 12, I, c, e II, g, ambos da lei 9.656/98. Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 18. Como se observa, o legislador deu atenção diferenciada aos pacientes com câncer, visando a repassar o custo do tratamento do SUS às operadoras de plano de saúde, conforme exposição de motivos do PLS 352/2011 e PL 4409/2016, bem como a garantir o tratamento eficaz daqueles pacientes. 19. Ora, se o tratamento eficaz contra o câncer é listado como prioridade no ordenamento jurídico, a mens legislatoris deixa entrever que o diagnóstico antecipado ou mesmo o exame ou medicamento para melhor tratamento da patologia também o são, de forma que a regulamentação infralegal não pode ser restritiva, sob pena de malferir a lei, salvo, obviamente, quando demonstrado que o exame requerido não é pertinente, algo que não é o que se revela dos autos, dado o que evidenciado no relatório médico (ID 126350852). 20. Dessa forma, presente está o requisito do fumus boni iuris. 21. Quanto ao perigo de dano (periculum in mora), está demonstrado pelo próprio diagnóstico da parte autora (“portadora de doença metastática, com primário de sarcoma uterino” e “histórico de trombose venosa em subclávia próximo ao tronco braquiocefálico e veia cava, além de exames que comprovam trombofilia” – ID 126350852), o qual reclama a mais rápida intervenção para a definição do melhor tratamento da neoplasia. 22. No entanto, em que pese ser medida impositiva a concessão da tutela para custeio do medicamento Clexane 60mg, o mesmo não pode se dizer quanto aos demais exames a serem indicados para monitoramento e tratamento justamente porque, neste caso, o pleito é genérico e não está acompanhado da necessária solicitação médica. 23. Ante o exposto, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que custeie o medicamento CLEXANE 60mg, consoante solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) e limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, a um primeiro e provisório exame não vejo preenchidos os requisitos para conceder efeito suspensivo ao recurso. O argumento de que a Autora não cumpre os requisitos da Diretriz de Utilização da ANS, que prevê a cobertura do medicamento pelo plano de saúde apenas se a trombose for decorrente de efeito colateral durante o tratamento quimioterápico, não encontra amparo nos autos, pois consta do relatório médico que o fármaco solicitado está relacionado a trombose de paciente portadora de doença metástica. Afastar essa conclusão demanda dilação probatória, sob o crivo do contraditório, que refoge a esta fase perfunctória do feito. Ademais, a urgência da medida em favor da paciente não pode se sobrepor às alegações de ordem material da operadora do plano. Indefiro, pois, o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se no recurso em seus ulteriores termos, ouvindo-se a parte agravada. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 18 de junho de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, tirado de r. decisão que, em ação cominatória, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, para determinar que a operadora de plano de saúde Ré custeie o medicamento CLEXANE 60mg, consoante solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) e limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sustenta a Ré/Agravante, em síntese, que o medicamento solicitado tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde apenas se a trombose for decorrente de efeito colateral durante o tratamento quimioterápico, o que não seria o caso, pois em 2019 a paciente finalizou o tratamento contra o câncer. Destaca o recente julgado da Segunda Seção do STJ onde se afirmou ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de modo que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista ou em suas Diretrizes de Utilização. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a r. decisão agravada e indeferir a tutela requerida pela Autora. É a suma do necessário. Decido. Confira-se o teor da r decisão agravada: No caso dos autos, a autora pretende o custeio do medicamento Clexane 60mg e demais exames para seu monitoramento e tratamento. 16. Observe-se que, recentemente, a 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, houve por bem superar o entendimento anterior no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo (REsp n. 1.733.013-PR). 17. Apesar do quanto exposto acima, no sentido de que a cobertura securitária deve ser analisada de forma estrita, o legislador adotou postura diversa quanto ao tratamento de neoplasias, como se observa do art. 10-A, art. 12, I, c, e II, g, ambos da lei 9.656/98. Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; 18. Como se observa, o legislador deu atenção diferenciada aos pacientes com câncer, visando a repassar o custo do tratamento do SUS às operadoras de plano de saúde, conforme exposição de motivos do PLS 352/2011 e PL 4409/2016, bem como a garantir o tratamento eficaz daqueles pacientes. 19. Ora, se o tratamento eficaz contra o câncer é listado como prioridade no ordenamento jurídico, a mens legislatoris deixa entrever que o diagnóstico antecipado ou mesmo o exame ou medicamento para melhor tratamento da patologia também o são, de forma que a regulamentação infralegal não pode ser restritiva, sob pena de malferir a lei, salvo, obviamente, quando demonstrado que o exame requerido não é pertinente, algo que não é o que se revela dos autos, dado o que evidenciado no relatório médico (ID 126350852). 20. Dessa forma, presente está o requisito do fumus boni iuris. 21. Quanto ao perigo de dano (periculum in mora), está demonstrado pelo próprio diagnóstico da parte autora (“portadora de doença metastática, com primário de sarcoma uterino” e “histórico de trombose venosa em subclávia próximo ao tronco braquiocefálico e veia cava, além de exames que comprovam trombofilia” – ID 126350852), o qual reclama a mais rápida intervenção para a definição do melhor tratamento da neoplasia. 22. No entanto, em que pese ser medida impositiva a concessão da tutela para custeio do medicamento Clexane 60mg, o mesmo não pode se dizer quanto aos demais exames a serem indicados para monitoramento e tratamento justamente porque, neste caso, o pleito é genérico e não está acompanhado da necessária solicitação médica. 23. Ante o exposto, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que custeie o medicamento CLEXANE 60mg, consoante solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) e limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, a um primeiro e provisório exame não vejo preenchidos os requisitos para conceder efeito suspensivo ao recurso. O argumento de que a Autora não cumpre os requisitos da Diretriz de Utilização da ANS, que prevê a cobertura do medicamento pelo plano de saúde apenas se a trombose for decorrente de efeito colateral durante o tratamento quimioterápico, não encontra amparo nos autos, pois consta do relatório médico que o fármaco solicitado está relacionado a trombose de paciente portadora de doença metástica. Afastar essa conclusão demanda dilação probatória, sob o crivo do contraditório, que refoge a esta fase perfunctória do feito. Ademais, a urgência da medida em favor da paciente não pode se sobrepor às alegações de ordem material da operadora do plano. Indefiro, pois, o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se no recurso em seus ulteriores termos, ouvindo-se a parte agravada. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 18 de junho de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator