Tribunal: TJDFT
Processo: 0722513-80.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-18

Ementa:
Processo : 0722513-80.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores (id. 130135107, no Processo de origem de n. 0724460-69.2022.8.07.0001). A agravante defende que a intervenção cirúrgica constitui uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida. Alega que os relatórios médicos indicam que, após a realização de gastroplastia redutora, a beneficiária apresenta excesso de pele, resultando em transtornos de ordem física (dermatofitose e a grave dermolipodistrofia corporal) e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu cirurgia para correção da grave deformidade como continuidade do tratamento de obesidade mórbida. Argumenta que o procedimento prescrito não possui natureza meramente estética. Sustenta que o rol de procedimento definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar deve ser considerado de natureza exemplificativa. Defende ainda que a demora na realização dos procedimentos tem condão de gerar dano irreparável, problemas incapacitantes graves de pele e riscos à saúde psíquica da paciente, sobressaindo a urgência no deferimento da tutela. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos não estéticos pleiteados, consoante relatório médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa cominatória a ser fixada em R$ 3.000,00 por dia de descumprimento. No mérito, pede a reforma da r. decisão. É o relatório. Decido. Admito o recurso fundado no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Conforme o relatório médico, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, foi submetida à gastroplastia redutora com by-pass gástrico, cujo resultado fora a perda ponderal de 43 quilos. Nesse contexto, o médico assistente afirmou: “A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual. Pelas razões acima o paciente tem indicação de realizar cirurgia plástica reparadora com URGÊNCIA para correção das lipodistrofia e regularização do seu contorno corporal.” (CID-AO: Z42.1) (id. 130105921 e 130105935, no processo de origem). Deveras, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Ocorre que, mesmo pendente o julgamento da ADPF 986, da ADI 7.183 e enfim da ADI 7.088, que questiona a constitucionalidade dos parágrafos. 4o, 7o e 8o do art. 10 da Lei n. 9.656/98, alterados pela Lei n. 14.307/2022, cumpre observar o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, finalizado em 08.06.2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, definiu as seguintes teses[1]: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim, em que pese os leading cases que originaram a tese acima não estejam afetados pelo rito dos recursos repetitivos, servem de referência para a matéria em comento, no âmbito do STJ e, por decorrência, desta Corte. Nesse contexto, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. No caso, inexiste nos autos parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) deste Tribunal de Justiça a encampar a imprescindibilidade do procedimento e a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para a hipótese em tela. Nestes termos, numa análise perfunctória, sem razão a parte agravante. Ademais, a beneficiária não demonstrou perigo imediato à sua integridade física ou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e que não possa aguardar o julgamento dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069) e também por este Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Portanto, a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Após, cumpra-se o item seguinte. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, ambos da relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.069: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.” Segundo a página oficial de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Portanto, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naqueles paradigmas. Oportunamente, certificado pela Secretaria quanto à publicação do acórdão paradigma (art. 1.040, inc. III, do CPC), tornem os autos à conclusão. Intimem-se. Brasília – DF, 14 de julho de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Notícias: Decisão: Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Atual. 08 de junho de 2022. Disponível em: &lt;https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx&gt;.

Inteiro teor:
Processo : 0722513-80.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores (id. 130135107, no Processo de origem de n. 0724460-69.2022.8.07.0001). A agravante defende que a intervenção cirúrgica constitui uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida. Alega que os relatórios médicos indicam que, após a realização de gastroplastia redutora, a beneficiária apresenta excesso de pele, resultando em transtornos de ordem física (dermatofitose e a grave dermolipodistrofia corporal) e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu cirurgia para correção da grave deformidade como continuidade do tratamento de obesidade mórbida. Argumenta que o procedimento prescrito não possui natureza meramente estética. Sustenta que o rol de procedimento definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar deve ser considerado de natureza exemplificativa. Defende ainda que a demora na realização dos procedimentos tem condão de gerar dano irreparável, problemas incapacitantes graves de pele e riscos à saúde psíquica da paciente, sobressaindo a urgência no deferimento da tutela. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos não estéticos pleiteados, consoante relatório médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa cominatória a ser fixada em R$ 3.000,00 por dia de descumprimento. No mérito, pede a reforma da r. decisão. É o relatório. Decido. Admito o recurso fundado no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Conforme o relatório médico, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, foi submetida à gastroplastia redutora com by-pass gástrico, cujo resultado fora a perda ponderal de 43 quilos. Nesse contexto, o médico assistente afirmou: “A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual. Pelas razões acima o paciente tem indicação de realizar cirurgia plástica reparadora com URGÊNCIA para correção das lipodistrofia e regularização do seu contorno corporal.” (CID-AO: Z42.1) (id. 130105921 e 130105935, no processo de origem). Deveras, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Ocorre que, mesmo pendente o julgamento da ADPF 986, da ADI 7.183 e enfim da ADI 7.088, que questiona a constitucionalidade dos parágrafos. 4o, 7o e 8o do art. 10 da Lei n. 9.656/98, alterados pela Lei n. 14.307/2022, cumpre observar o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, finalizado em 08.06.2022, da Relatoria do Min. Luís Felipe Salomão, definiu as seguintes teses[1]: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim, em que pese os leading cases que originaram a tese acima não estejam afetados pelo rito dos recursos repetitivos, servem de referência para a matéria em comento, no âmbito do STJ e, por decorrência, desta Corte. Nesse contexto, a alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar é, em regra, motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. No caso, inexiste nos autos parecer do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) deste Tribunal de Justiça a encampar a imprescindibilidade do procedimento e a possibilidade de mitigação à taxatividade do rol para a hipótese em tela. Nestes termos, numa análise perfunctória, sem razão a parte agravante. Ademais, a beneficiária não demonstrou perigo imediato à sua integridade física ou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e que não possa aguardar o julgamento dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069) e também por este Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Portanto, a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Após, cumpra-se o item seguinte. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, ambos da relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.069: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.” Segundo a página oficial de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Portanto, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naqueles paradigmas. Oportunamente, certificado pela Secretaria quanto à publicação do acórdão paradigma (art. 1.040, inc. III, do CPC), tornem os autos à conclusão. Intimem-se. Brasília – DF, 14 de julho de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Notícias: Decisão: Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Atual. 08 de junho de 2022. Disponível em: &lt;https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx&gt;.