Tribunal: TJDFT
Processo: 0712566-02.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS SimoneLucindo Gabinete da Desa. Simone Lucindo Número do processo: 0712566-02.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: B. D. O. S. REPRESENTANTE LEGAL: DENISE NONATO DE OLIVEIRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por B.D.O.S, menor impúbere, representado por DENISE NONATO DE OLIVEIRA em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0713890-24.2022.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência. O presente recurso objetiva a reforma da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Discorre sobre o equívoco da decisão combatida que reforçou estereótipos validando o “sacrifício materno”. Explica que o plano de saúde realizava o custeio dos tratamentos requeridos rompendo com o padrão de comportamento. Tece considerações sobre os lucros da empresa e os gastos com o tratamento requerido. Informa que os tratamentos requeridos são a psicoterapia e a equoterapia, destacando o reconhecimento do Conselho Federal de Medicina sobre a eficácia da equoterapia. Discorre sobre a efetividade do tratamento na agravante que deixou de utilizar medicamento em razão da equoterapia. Argumenta sobre as doenças comportamentais e sobre a dinâmica e progresso do tratamento, não sendo possível aplicar o limite de sessões para o tratamento psicológico, conforme entendimento jurisprudencial. Justifica a necessidade de concessão da tutela considerando a situação financeira da genitora, uma vez que o tratamento consome 10% (dez por cento) dos seus rendimentos. Requer a concessão da tutela recursal para obrigar o agravado a custear o tratamento de psicoterapia e equoterapia na empresa Vila Equestre Equilíbrio. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 34652578. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear os procedimentos de psicoterapia e equoterapia. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Primeiramente, importante delinear que apesar da agravante requerer o tratamento de psicoterapia e de equoterapia, o relatório médico apenas informa a necessidade de psicoterapia (ID 122202554 dos autos principais): A paciente B.D.O.S. com 10 anos de idade tem TDAH e faz necessita de acompanhamento multidisciplinar para melhor adaptação às rotinas diárias. Solicito acompanhamento psicológico. Tanto que a negativa do plano de saúde cita apenas o limite de sessões de psicoterapia (ID 122202556). A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) A Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que atualiza o rol de procedimento e eventos em saúde não prevê em seu rol de procedimentos a cobertura da equoterapia. Além disso, conforme destacado acima o relatório médico sequer requer o tratamento de equoterapia Apesar das alegações de que a agravante já realiza esse tipo de tratamento, o único documentos nos autos que se refere a equoterapia é um orçamento. Colaciono julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a possibilidade de exclusão da cobertura: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1729823/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018) No mesmo sentido já se manifestou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTES. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES DIVERSAS. PATOLOGIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INVIABILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDA PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. VIABILIDADE. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO. PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE COBERTURAS SEGUNDO O CONVENCIONADO EM COMPASSO COM O LEGISLADO E NORMATIZADO. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e as associadas como destinatárias finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou tratamento prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resolução Normativa 338/ANS/2013), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa de custeio advinda da operadora transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, sendo descabido, por conseguinte, a pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 5. Não obstante a necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno de espectro autista, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento, não se pode dessa apreensão inferir que isso resulte na imposição de que os profissionais que fomentarão o tratamento tenham "especialização lato sensu, certificado pelo MEC, mediante estágio supervisionado", posto que, conquanto a titulação realmente tenha o condão de indicar maior acurácia do profissional, ante o maior grau curricular, carece de lastro contratual, regulamentar, normativo ou constitucional, ainda que por inferência ou interpretação extensiva, especialmente diante do fato de que o Ministério da Educação não detém legitimidade ou competência para imiscuir-se no rol de médicos ou clínicas credenciadas pelas operadoras de planos de saúde. 6. A correta exigência de que o profissional contratado, no ambiente dum procedimento multidisciplinar, tenha atuação especializada em determinado campo da medicina, não pode carrear à conclusão de que o profissional da saúde deva ter determinada qualificação curricular, mormente de pós-graduação ou algo congênere, tanto mais porque a exigência, a par de limitar sobremaneira o espetro de possibilidades de contratação, resvalando na criação de forma de reserva de mercado, acarretaria custos que verdadeira e efetivamente corromperiam a equação do cálculo atuarial e do equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica encartada no plano de saúde. 7. Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado. 8. Conquanto o legislador, de forma sábia e com sensibilidade social, tenha disposto sobre a "Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista" - Lei no 12.764/2012 -, estabelecendo, dentre outras medidas, que a assistência à saúde do acometido pela enfermidade deve compreender atendimento multiprofissional, nutrição adequada e terapia nutricional (art. 3o), guardando coerência com o estabelecido no Estatuto da Pessoa com Deficiência - Lei no 13.146/2015, não subsistindo alegação de que as coberturas convencionadas estão sendo negadas ao beneficiário de plano de saúde portador do Transtorno do Espectro Autista, mas postulação volvida a dilatar o almejado à margem do convencionado em compasso com a regulação normativa, inviável que a pretensão seja acolhida. 9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 11. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime. (Acórdão 1280235, 07048508620208070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 23/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. DIPARESIA ESPÁSTICA. TRATAMENTO ORTÓTICO. FORECIMENTO DE ÓRTESE DISSOCIADO DE CIRÚRGICA. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA E PILATES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Por outro lado, a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a exclusão de cobertura de determinadas enfermidades e procedimentos, desde que expressamente catalogados e informados ao contratante. 3. Por conseguinte, no âmbito da saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e tratamentos não ligados ao ato cirúrgico, quando a opção da parte foi pela contratação do Plano de Referencia, disciplinado no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998 e regulamentado pela RN 428/2017 da ANS. Precedentes. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (Acórdão 1265935, 07269483620188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Passo, então, a análise sobre o limite das sessões de psicoterapia. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; (Destaquei) O Anexo II estabelece: 105. SESSÃO COM PSICÓLOGO 1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica); b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia); c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica; d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear; e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina. A agravante não impugna o fato do limite de sessões estar previsto em contrato, razão pela qual, pelo menos em sede de cognição sumária a decisão agravada deve ser mantida. Portanto, legítima a limitação do tratamento psicoterápico em observância ao princípio do pacta sunt servanda e do equilíbrio financeiro do contrato. Nesse sentido: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA ANS. SESSÕES EXCEDENTES. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO OU COPARTICIPAÇÃO. ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITO AUSENTE. DECISÃO REFORMADA (...) 3 - Consabido que a observância da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. Existência de julgados do STJ estabelecendo a taxatividade do Rol da ANS, bem como a possibilidade de coparticipação do beneficiário no custeio das sessões excedentes. 4 - O plano de saúde contratado pelo Agravado é exclusivamente ambulatorial, contemplando, em tese, cobertura naturalmente mais reduzida frente aos demais planos e contribuição do beneficiário na mesma medida. Ademais, o Autor não está em situação de desamparo, haja vista que o tratamento multidisciplinar tem sido regularmente custeado, contudo, o plano contratado, em princípio, oferta a cobertura de acordo com os limites mínimos garantidos no rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS. 5 - Conquanto não se desconheça a importância do transtorno que acomete o desenvolvimento neurológico do Agravante e a necessidade de manutenção do tratamento, o caso não contempla situação de urgência e emergência nos moldes definidos nos incisos I e II do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e no art. 3o, XV, do Decreto Distrital n. 31.646/2010. 6 - Destarte, em um juízo de delibação, as circunstâncias fáticas expostas até o presente momento não indicam ilicitude na conduta do plano de saúde e a probabilidade do direito do Autor/Agravado para, initio litis, ampliar a cobertura contratada e obrigar a Ré/Agravante ao custeio de sessões do tratamento multidisciplinar indicado ao Autor, contínuo e de duração indeterminada, em quantidade excedente ao mínimo considerado de cobertura obrigatória pela ANS, sob pena de se macular o equilíbrio econômico-financeiro do plano, o que impõe o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na origem, até que se ultime o estabelecimento do contraditório e a regular instrução do processo. Agravo de Instrumento provido. (Acórdão 1290165, 07040341020208070000, Relator: HECTOR VALVERDE, , Relator Designado:ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no PJe: 19/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Alegações sobre os estereótipos sociais e sobre os esforços e sofrimentos maternos não são capazes de mitigar a necessária observância da jurisprudência pátria e do contrato entabulado pelas partes. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento do pedido de antecipação da tutela recursal. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela recursal. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Considerando que o feito trata de interesse de menor, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 27 de abril de 2022 15:28:56. ROMULO DE ARAÚJO MENDES Desembargador - Relator Eventual

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS SimoneLucindo Gabinete da Desa. Simone Lucindo Número do processo: 0712566-02.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: B. D. O. S. REPRESENTANTE LEGAL: DENISE NONATO DE OLIVEIRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por B.D.O.S, menor impúbere, representado por DENISE NONATO DE OLIVEIRA em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0713890-24.2022.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência. O presente recurso objetiva a reforma da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento de criança diagnosticada com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. Discorre sobre o equívoco da decisão combatida que reforçou estereótipos validando o “sacrifício materno”. Explica que o plano de saúde realizava o custeio dos tratamentos requeridos rompendo com o padrão de comportamento. Tece considerações sobre os lucros da empresa e os gastos com o tratamento requerido. Informa que os tratamentos requeridos são a psicoterapia e a equoterapia, destacando o reconhecimento do Conselho Federal de Medicina sobre a eficácia da equoterapia. Discorre sobre a efetividade do tratamento na agravante que deixou de utilizar medicamento em razão da equoterapia. Argumenta sobre as doenças comportamentais e sobre a dinâmica e progresso do tratamento, não sendo possível aplicar o limite de sessões para o tratamento psicológico, conforme entendimento jurisprudencial. Justifica a necessidade de concessão da tutela considerando a situação financeira da genitora, uma vez que o tratamento consome 10% (dez por cento) dos seus rendimentos. Requer a concessão da tutela recursal para obrigar o agravado a custear o tratamento de psicoterapia e equoterapia na empresa Vila Equestre Equilíbrio. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 34652578. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear os procedimentos de psicoterapia e equoterapia. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Primeiramente, importante delinear que apesar da agravante requerer o tratamento de psicoterapia e de equoterapia, o relatório médico apenas informa a necessidade de psicoterapia (ID 122202554 dos autos principais): A paciente B.D.O.S. com 10 anos de idade tem TDAH e faz necessita de acompanhamento multidisciplinar para melhor adaptação às rotinas diárias. Solicito acompanhamento psicológico. Tanto que a negativa do plano de saúde cita apenas o limite de sessões de psicoterapia (ID 122202556). A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) A Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que atualiza o rol de procedimento e eventos em saúde não prevê em seu rol de procedimentos a cobertura da equoterapia. Além disso, conforme destacado acima o relatório médico sequer requer o tratamento de equoterapia Apesar das alegações de que a agravante já realiza esse tipo de tratamento, o único documentos nos autos que se refere a equoterapia é um orçamento. Colaciono julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a possibilidade de exclusão da cobertura: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1729823/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018) No mesmo sentido já se manifestou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTES. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES DIVERSAS. PATOLOGIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INVIABILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDA PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. VIABILIDADE. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO. PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE COBERTURAS SEGUNDO O CONVENCIONADO EM COMPASSO COM O LEGISLADO E NORMATIZADO. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e as associadas como destinatárias finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou tratamento prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resolução Normativa 338/ANS/2013), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa de custeio advinda da operadora transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, sendo descabido, por conseguinte, a pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 5. Não obstante a necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno de espectro autista, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento, não se pode dessa apreensão inferir que isso resulte na imposição de que os profissionais que fomentarão o tratamento tenham "especialização lato sensu, certificado pelo MEC, mediante estágio supervisionado", posto que, conquanto a titulação realmente tenha o condão de indicar maior acurácia do profissional, ante o maior grau curricular, carece de lastro contratual, regulamentar, normativo ou constitucional, ainda que por inferência ou interpretação extensiva, especialmente diante do fato de que o Ministério da Educação não detém legitimidade ou competência para imiscuir-se no rol de médicos ou clínicas credenciadas pelas operadoras de planos de saúde. 6. A correta exigência de que o profissional contratado, no ambiente dum procedimento multidisciplinar, tenha atuação especializada em determinado campo da medicina, não pode carrear à conclusão de que o profissional da saúde deva ter determinada qualificação curricular, mormente de pós-graduação ou algo congênere, tanto mais porque a exigência, a par de limitar sobremaneira o espetro de possibilidades de contratação, resvalando na criação de forma de reserva de mercado, acarretaria custos que verdadeira e efetivamente corromperiam a equação do cálculo atuarial e do equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica encartada no plano de saúde. 7. Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado. 8. Conquanto o legislador, de forma sábia e com sensibilidade social, tenha disposto sobre a "Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista" - Lei no 12.764/2012 -, estabelecendo, dentre outras medidas, que a assistência à saúde do acometido pela enfermidade deve compreender atendimento multiprofissional, nutrição adequada e terapia nutricional (art. 3o), guardando coerência com o estabelecido no Estatuto da Pessoa com Deficiência - Lei no 13.146/2015, não subsistindo alegação de que as coberturas convencionadas estão sendo negadas ao beneficiário de plano de saúde portador do Transtorno do Espectro Autista, mas postulação volvida a dilatar o almejado à margem do convencionado em compasso com a regulação normativa, inviável que a pretensão seja acolhida. 9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 11. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime. (Acórdão 1280235, 07048508620208070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 23/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. DIPARESIA ESPÁSTICA. TRATAMENTO ORTÓTICO. FORECIMENTO DE ÓRTESE DISSOCIADO DE CIRÚRGICA. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA E PILATES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Por outro lado, a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a exclusão de cobertura de determinadas enfermidades e procedimentos, desde que expressamente catalogados e informados ao contratante. 3. Por conseguinte, no âmbito da saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e tratamentos não ligados ao ato cirúrgico, quando a opção da parte foi pela contratação do Plano de Referencia, disciplinado no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998 e regulamentado pela RN 428/2017 da ANS. Precedentes. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (Acórdão 1265935, 07269483620188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Passo, então, a análise sobre o limite das sessões de psicoterapia. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; (Destaquei) O Anexo II estabelece: 105. SESSÃO COM PSICÓLOGO 1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica); b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia); c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica; d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear; e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina. A agravante não impugna o fato do limite de sessões estar previsto em contrato, razão pela qual, pelo menos em sede de cognição sumária a decisão agravada deve ser mantida. Portanto, legítima a limitação do tratamento psicoterápico em observância ao princípio do pacta sunt servanda e do equilíbrio financeiro do contrato. Nesse sentido: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA ANS. SESSÕES EXCEDENTES. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO OU COPARTICIPAÇÃO. ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITO AUSENTE. DECISÃO REFORMADA (...) 3 - Consabido que a observância da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS, é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. Existência de julgados do STJ estabelecendo a taxatividade do Rol da ANS, bem como a possibilidade de coparticipação do beneficiário no custeio das sessões excedentes. 4 - O plano de saúde contratado pelo Agravado é exclusivamente ambulatorial, contemplando, em tese, cobertura naturalmente mais reduzida frente aos demais planos e contribuição do beneficiário na mesma medida. Ademais, o Autor não está em situação de desamparo, haja vista que o tratamento multidisciplinar tem sido regularmente custeado, contudo, o plano contratado, em princípio, oferta a cobertura de acordo com os limites mínimos garantidos no rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS. 5 - Conquanto não se desconheça a importância do transtorno que acomete o desenvolvimento neurológico do Agravante e a necessidade de manutenção do tratamento, o caso não contempla situação de urgência e emergência nos moldes definidos nos incisos I e II do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e no art. 3o, XV, do Decreto Distrital n. 31.646/2010. 6 - Destarte, em um juízo de delibação, as circunstâncias fáticas expostas até o presente momento não indicam ilicitude na conduta do plano de saúde e a probabilidade do direito do Autor/Agravado para, initio litis, ampliar a cobertura contratada e obrigar a Ré/Agravante ao custeio de sessões do tratamento multidisciplinar indicado ao Autor, contínuo e de duração indeterminada, em quantidade excedente ao mínimo considerado de cobertura obrigatória pela ANS, sob pena de se macular o equilíbrio econômico-financeiro do plano, o que impõe o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na origem, até que se ultime o estabelecimento do contraditório e a regular instrução do processo. Agravo de Instrumento provido. (Acórdão 1290165, 07040341020208070000, Relator: HECTOR VALVERDE, , Relator Designado:ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no PJe: 19/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Alegações sobre os estereótipos sociais e sobre os esforços e sofrimentos maternos não são capazes de mitigar a necessária observância da jurisprudência pátria e do contrato entabulado pelas partes. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento do pedido de antecipação da tutela recursal. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela recursal. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Considerando que o feito trata de interesse de menor, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 27 de abril de 2022 15:28:56. ROMULO DE ARAÚJO MENDES Desembargador - Relator Eventual