Tribunal: TJDFT
Processo: 0720684-77.2021.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0720684-77.2021.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: PAMELA LETICIA SCHMIDT GOMES APELADO: PAMELA LETICIA SCHMIDT GOMES, L. G. S. D E S P A C H O O Superior Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao Recurso Especial 19565791, para que o feito retornasse a esta Corte com vistas a que o recurso de apelação fosse novamente julgado à luz do que decidido nos EREsps 1889704 e 1886929. Facultou-se, inclusive, que as partes demonstrassem a satisfação ou não dos requisitos ali estipulados com o propósito de que a taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS fosse relevada: “O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. [...] Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito” (REsp 1956971, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 30.9.2022). Diante do que contido no referido recurso especial, o qual será usado como parâmetro procedimental nas causas em que a taxatividade do Rol da ANS seja discutida, vista às partes pelo prazo de 45 (quarenta e cinco) dias para que se manifestem sobre o que decidido nos EREsps 1889704 e 1886929, mormente no tocante à satisfação ou não dos requisitos definidos nos precedentes indicados para que seja afastada a taxatividade do Rol da ANS, observado o ônus da prova de cada um dos litigantes. Intimem-se. Brasília, 18 de novembro de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0720684-77.2021.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: PAMELA LETICIA SCHMIDT GOMES APELADO: PAMELA LETICIA SCHMIDT GOMES, L. G. S. D E S P A C H O O Superior Tribunal de Justiça deu parcial provimento ao Recurso Especial 19565791, para que o feito retornasse a esta Corte com vistas a que o recurso de apelação fosse novamente julgado à luz do que decidido nos EREsps 1889704 e 1886929. Facultou-se, inclusive, que as partes demonstrassem a satisfação ou não dos requisitos ali estipulados com o propósito de que a taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS fosse relevada: “O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. [...] Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito” (REsp 1956971, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 30.9.2022). Diante do que contido no referido recurso especial, o qual será usado como parâmetro procedimental nas causas em que a taxatividade do Rol da ANS seja discutida, vista às partes pelo prazo de 45 (quarenta e cinco) dias para que se manifestem sobre o que decidido nos EREsps 1889704 e 1886929, mormente no tocante à satisfação ou não dos requisitos definidos nos precedentes indicados para que seja afastada a taxatividade do Rol da ANS, observado o ônus da prova de cada um dos litigantes. Intimem-se. Brasília, 18 de novembro de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora