Tribunal: TJDFT
Processo: 0740091-90.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-01-21

Ementa:
Processo : 0740091-90.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 104850941 e 108827835 no Processo de origem de n. 0715339-91.2021.8.07.0020) que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize a internação do agravado em UTI, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 limitada a R$ 150.000,00, que incidirá até o cumprimento da decisão judicial. Alega a negativa de cobertura assistencial de acordo com o texto expresso da cláusula 11 do contrato firmado entre as partes, visto que o agravado se encontra em período de cumprimento da carência de 180 dias para internação, ainda que em circunstância clínica de urgência. Defende que, conforme a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em regulamentar os atendimentos em caso de urgência e emergência (art. 10, § 4o; e 35-C, inc. I e parágrafo único, da Lei n. 9656/98; art. 4o, inc. I e VII, da Lei n. 9.961/01), além de recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é taxativo o rol de eventos listados pela agência reguladora (REsp 1.733.013/PR), a seguradora agiu dentro de seu exercício regular de direito. encampado no art. 188, inc. I, do Código Civil. Argumenta que, na hipótese, deve-se aplicar apenas subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei n. 9656/98). Aduz que, mesmo nos casos de atendimento de urgência e emergência que evoluem para internação e procedimento cirúrgico, se não houve o cumprimento integral dos períodos de carência pelo beneficiário, a cobertura limita-se àquela fixada para o plano ambulatorial, ou seja, 12 horas de atendimento ambulatorial, sem direito a procedimentos típicos da cobertura hospitalar, como a internação pleiteada, aqui, pelo agravado (Resolução CONSU n. 13/98 e cláusula 14.1, alínea “a”, do contrato em tela). Complementa que, em tais situações, se não for possível o custeio pelo beneficiário, a seguradora deverá cobrir a remoção para unidade do SUS, a despeito de risco de morte, à mingua de responsabilidade financeira da operadora. Argui que o agravado não demonstrou possuir condição de restituir os valores que serão pagos para internação de alto custo sem cobertura obrigatória. Assim, justifica a urgência recursal diante da irreversibilidade da medida deferida pelo juízo originário, a qual comprometerá de forma irremediável o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, principalmente, ante a possibilidade de faltar verba para custeio de internações aos demais segurados em caso de alastramento da pandemia de COVID-19. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, em análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, com 52 anos e segurado do plano de saúde da agravante, fora submetido à cirurgia de troca valvar aórtica, correção de aneurisma e revascularização miocárdica. Em 30.09.2021, compareceu ao Pronto Socorro de unidade hospitalar credenciada, com quadro de intoxicação cumarínica e presença de sangramento ativo com hematuria microscópica, de modo que o médico assistente prescreveu internação em unidade de terapia intensiva até o atingimento do alvo de anticoagulação, atestando que o paciente apresenta alto risco cardiovascular e de trombose de prótese, além de “fenômenos cardioembólicos, como AVC e morte súbita, caso permaneça sem proteção com anticoagulação e INR fora de faixa” (id. 104854517 no processo originário). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Diversamente, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento prescrito ao segurado. Apenas apresentou argumentos genéricos sobre o comprometimento da cobertura dos demais segurados. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de dezembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0740091-90.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 104850941 e 108827835 no Processo de origem de n. 0715339-91.2021.8.07.0020) que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize a internação do agravado em UTI, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 limitada a R$ 150.000,00, que incidirá até o cumprimento da decisão judicial. Alega a negativa de cobertura assistencial de acordo com o texto expresso da cláusula 11 do contrato firmado entre as partes, visto que o agravado se encontra em período de cumprimento da carência de 180 dias para internação, ainda que em circunstância clínica de urgência. Defende que, conforme a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em regulamentar os atendimentos em caso de urgência e emergência (art. 10, § 4o; e 35-C, inc. I e parágrafo único, da Lei n. 9656/98; art. 4o, inc. I e VII, da Lei n. 9.961/01), além de recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é taxativo o rol de eventos listados pela agência reguladora (REsp 1.733.013/PR), a seguradora agiu dentro de seu exercício regular de direito. encampado no art. 188, inc. I, do Código Civil. Argumenta que, na hipótese, deve-se aplicar apenas subsidiariamente o Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei n. 9656/98). Aduz que, mesmo nos casos de atendimento de urgência e emergência que evoluem para internação e procedimento cirúrgico, se não houve o cumprimento integral dos períodos de carência pelo beneficiário, a cobertura limita-se àquela fixada para o plano ambulatorial, ou seja, 12 horas de atendimento ambulatorial, sem direito a procedimentos típicos da cobertura hospitalar, como a internação pleiteada, aqui, pelo agravado (Resolução CONSU n. 13/98 e cláusula 14.1, alínea “a”, do contrato em tela). Complementa que, em tais situações, se não for possível o custeio pelo beneficiário, a seguradora deverá cobrir a remoção para unidade do SUS, a despeito de risco de morte, à mingua de responsabilidade financeira da operadora. Argui que o agravado não demonstrou possuir condição de restituir os valores que serão pagos para internação de alto custo sem cobertura obrigatória. Assim, justifica a urgência recursal diante da irreversibilidade da medida deferida pelo juízo originário, a qual comprometerá de forma irremediável o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, principalmente, ante a possibilidade de faltar verba para custeio de internações aos demais segurados em caso de alastramento da pandemia de COVID-19. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, em análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, com 52 anos e segurado do plano de saúde da agravante, fora submetido à cirurgia de troca valvar aórtica, correção de aneurisma e revascularização miocárdica. Em 30.09.2021, compareceu ao Pronto Socorro de unidade hospitalar credenciada, com quadro de intoxicação cumarínica e presença de sangramento ativo com hematuria microscópica, de modo que o médico assistente prescreveu internação em unidade de terapia intensiva até o atingimento do alvo de anticoagulação, atestando que o paciente apresenta alto risco cardiovascular e de trombose de prótese, além de “fenômenos cardioembólicos, como AVC e morte súbita, caso permaneça sem proteção com anticoagulação e INR fora de faixa” (id. 104854517 no processo originário). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Diversamente, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento prescrito ao segurado. Apenas apresentou argumentos genéricos sobre o comprometimento da cobertura dos demais segurados. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de dezembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator