Tribunal: TJDFT
Processo: 0740338-71.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0740338-71.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. F. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA PAMELLA MEDRADO ARAUJO MONTEIRO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, postergou para depois da contestação a apreciação da tutela de urgência requerida para determinar à ré/agravada que, no prazo de 24h, cubra integralmente as sessões de terapia da autora/agravante (5 anos de idade) pelo método ABA (Applier Behavier Analysis), Musicoterapia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial com Ayres, Psicopedagogia, Fonoaudiologia pelo método Prompt e Pecs, sem limitação de número de sessões, com profissionais capacitados. A agravante alega, em síntese que: 1) foi diagnosticada com Síndrome de Pitt-Hopkins (conhecida pela sigla PTHS), que é uma desordem de neurodesenvolvimento, de causa genética, classificada como uma doença rara (27 casos no Brasil e 1.000 no mundo), que se manifesta por meio de alterações físicas, cognitivas e comportamentais; 2) segundo laudo médico, depende de diversos tratamentos, de forma contínua e ininterrupta, para seu desenvolvimento cognitivo, motor, social, muscular e sensorial, dentre eles, terapias multidisciplinares com profissionais especializados no diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, dentro da ciência ABA (Apllied Behaviour Analusis), Musicoterapia, Terapia Ocupacional (com Integração Sensorial em Ayres), Psicopedagogia e Fonoaudiologia (método PROMPT, PEC, SENA); 3) o plano de saúde negou a cobertura ao fundamento de que os procedimentos não estão previstos no rol da ANS; 4) o tempo conspira contra a agravante, que, em tenra idade, precisa aproveitar ao máximo o período de maturação cerebral, chamado pelos neurologistas de plasticidade cerebral. Requer, em antecipação da tutela recursal, seja determinada a cobertura integral das sessões de terapia pelo método ABA (Applier Behavier Analysis), Musicoterapia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial com Ayres, Psicopedagogia, Fonoaudiologia pelo método Prompt e Pecs, sem limitação de número de sessões. Com razão, inicialmente, a agravante. Vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que a agravante comprova a necessidade do tratamento multidisciplinar com profissionais especializados (relatórios médicos de ID 110356661 e seguintes do processo originário), não podendo o plano de saúde negar referida cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS. Nesse sentido: “(...) 2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapias ocupacionais, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. 5. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo. 6. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. (...)” (Acórdão 1378492, 07123040220208070007, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2021, publicado no DJE: 27/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há, também, risco de dano à agravante, considerando a importância da intervenção precoce. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal para determinar que a agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento da agravante, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 50.000,00. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, ao Ministério Público. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0740338-71.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. F. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA PAMELLA MEDRADO ARAUJO MONTEIRO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, postergou para depois da contestação a apreciação da tutela de urgência requerida para determinar à ré/agravada que, no prazo de 24h, cubra integralmente as sessões de terapia da autora/agravante (5 anos de idade) pelo método ABA (Applier Behavier Analysis), Musicoterapia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial com Ayres, Psicopedagogia, Fonoaudiologia pelo método Prompt e Pecs, sem limitação de número de sessões, com profissionais capacitados. A agravante alega, em síntese que: 1) foi diagnosticada com Síndrome de Pitt-Hopkins (conhecida pela sigla PTHS), que é uma desordem de neurodesenvolvimento, de causa genética, classificada como uma doença rara (27 casos no Brasil e 1.000 no mundo), que se manifesta por meio de alterações físicas, cognitivas e comportamentais; 2) segundo laudo médico, depende de diversos tratamentos, de forma contínua e ininterrupta, para seu desenvolvimento cognitivo, motor, social, muscular e sensorial, dentre eles, terapias multidisciplinares com profissionais especializados no diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, dentro da ciência ABA (Apllied Behaviour Analusis), Musicoterapia, Terapia Ocupacional (com Integração Sensorial em Ayres), Psicopedagogia e Fonoaudiologia (método PROMPT, PEC, SENA); 3) o plano de saúde negou a cobertura ao fundamento de que os procedimentos não estão previstos no rol da ANS; 4) o tempo conspira contra a agravante, que, em tenra idade, precisa aproveitar ao máximo o período de maturação cerebral, chamado pelos neurologistas de plasticidade cerebral. Requer, em antecipação da tutela recursal, seja determinada a cobertura integral das sessões de terapia pelo método ABA (Applier Behavier Analysis), Musicoterapia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial com Ayres, Psicopedagogia, Fonoaudiologia pelo método Prompt e Pecs, sem limitação de número de sessões. Com razão, inicialmente, a agravante. Vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que a agravante comprova a necessidade do tratamento multidisciplinar com profissionais especializados (relatórios médicos de ID 110356661 e seguintes do processo originário), não podendo o plano de saúde negar referida cobertura com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS. Nesse sentido: “(...) 2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapias ocupacionais, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. 5. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo. 6. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. (...)” (Acórdão 1378492, 07123040220208070007, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2021, publicado no DJE: 27/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há, também, risco de dano à agravante, considerando a importância da intervenção precoce. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal para determinar que a agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento da agravante, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de R$ 50.000,00. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, ao Ministério Público. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator