Tribunal: TJDFT
Processo: 0740384-60.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-01-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740384-60.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANA PATRICIA DA SILVA FREITAS, P. H. D. S. F. REPRESENTANTE LEGAL: ANA PATRICIA DA SILVA FREITAS DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 3a Vara Cível de Ceilândia (Proc. 0729654-78.2021.8.07.0003 - id 109295382), que, em demanda de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu tutela de urgência obrigando-lhe a restabelecer, no prazo de 15 dias, as sessões de Psicopedagogia e Terapia Ocupacional com integração sensorial, de forma contínua e ininterrupta, bem como a abster-se de delimitar/suspender as demais terapias (Psicologia e Fonoaudiologia), até a decisão do feito, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 30.000,00. Alega que o procedimento não é coberto pelo plano de saúde e que inexiste urgência/emergência no caso. Defende que o rol da ANS é exaustivo, sendo indevida a prestação de assistência à saúde de forma ilimitada. Insurge-se contra o valor da multa. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa de cobertura do procedimento médico ao segurado é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde, razão pela qual um determinado tratamento que dele não conste não pode, só por isso, ser havido como experimental. Por outro lado, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Ademais, está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescrito pelo médico assistente (id 107942785 – autos principais). Quanto à multa, por enquanto, mostra-se apta a atender, de forma proporcional, à sua finalidade. 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 20 de dezembro de 2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740384-60.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANA PATRICIA DA SILVA FREITAS, P. H. D. S. F. REPRESENTANTE LEGAL: ANA PATRICIA DA SILVA FREITAS DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 3a Vara Cível de Ceilândia (Proc. 0729654-78.2021.8.07.0003 - id 109295382), que, em demanda de obrigação de fazer c/c indenizatória, deferiu tutela de urgência obrigando-lhe a restabelecer, no prazo de 15 dias, as sessões de Psicopedagogia e Terapia Ocupacional com integração sensorial, de forma contínua e ininterrupta, bem como a abster-se de delimitar/suspender as demais terapias (Psicologia e Fonoaudiologia), até a decisão do feito, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 30.000,00. Alega que o procedimento não é coberto pelo plano de saúde e que inexiste urgência/emergência no caso. Defende que o rol da ANS é exaustivo, sendo indevida a prestação de assistência à saúde de forma ilimitada. Insurge-se contra o valor da multa. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa de cobertura do procedimento médico ao segurado é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde, razão pela qual um determinado tratamento que dele não conste não pode, só por isso, ser havido como experimental. Por outro lado, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Ademais, está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescrito pelo médico assistente (id 107942785 – autos principais). Quanto à multa, por enquanto, mostra-se apta a atender, de forma proporcional, à sua finalidade. 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 20 de dezembro de 2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator