Tribunal: TJDFT
Processo: 0713768-14.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0713768-14.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MIGUEL FELIPE QUARANTA REPRESENTANTE LEGAL: KELLY CHRISTINE FELIPE AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto contra a decisão proferida na ação de conhecimento ajuizada por MIGUEL FELIPE QUARANTA, representado por sua genitora, que indeferiu o pedido de tutela de urgência na qual objetivava fosse determinada a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. o custeio imediato e integral do seu tratamento terapêutico pelo método ABA. Em suas razões recursais, o agravante informa que possui cinco anos e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo lhe prescrito tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Conta que intentou atendimento pela rede credenciada da agravada, mas não localizou profissional especializado na técnica, tendo assim que arcar com os custos do tratamento privado, os quais alcançam o montante de quase R$ 3.000,00 mensais, do qual recebe reembolso meramente parcial da agravada. Sustenta que, dessa forma, houve negativa de cobertura, seja pela ausência de profissionais especializados, seja pelo ressarcimento meramente parcial das despesas, destacando que não tem condições financeiras de continuar pagando pelo atendimento. Postula, assim, a antecipação da tutela recursal, a fim de que seja determinado o custeio imediato e integral do tratamento. No mérito, requer a sua confirmação, com a reforma da decisão agravada. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, passo a análise do pedido de antecipação da tutela recursal. Os requisitos para a concessão da medida antecipatória são os mesmos do art. 300 do CPC, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, deve estar evidenciada a probabilidade do direito vindicado, isto é, deve haver firme evidência quanto à sua existência, podendo ser identificada mediante prova sumária, e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave ou o risco ao resultado útil ao processo. No caso em apreço, não vislumbro a presença dos ditos requisitos. Primeiro, não há prova robusta da inexistência de profissionais credenciados aptos ao atendimento da demanda visada, pois consta das mensagens eletrônicas juntadas pela própria agravante que a Clínica Aggregare e o Instituto Caminhar, credenciados, contam com atendimento de psicólogo pelo método ABA, e que a Clínica Integral dispõe de programas específicos para TEA (ID 34929730 - Pág. 1, 3 e 6), a indicar a disponibilização do serviço. Segundo, ainda que tenha a obrigação de prestar atendimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme art. 18, inc. III, da Resolução Normativa no 465/21 da ANS, a agravada não está obrigada a prestar o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis), porquanto não previsto no rol da ANS nem incluído no contrato. Nessa linha, a ANS já esclareceu: (...) a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos (...)” – PARECER TÉCNICO No 39 / GCITS / GGRAS / DIPRO/2021 (Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf). A agravante argumenta, no entanto, que compete ao médico assistente definir o melhor tratamento ao paciente. De fato, há uma antiga corrente jurisprudencial, capitaneada pela il. Min. Nancy Andrighi, nesse sentido. Entretanto, tal entendimento não pode prevalecer diante das recentes alterações normativas. Afinal, o art. 2o da Resolução Normativa no 465/2021 prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e, mais recentemente, a Lei no 14.307/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, disciplinou o procedimento de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, prevendo a necessidade de relatório indicativo das melhores evidências cientificas, da avaliação econômica e o impacto financeiro da pretensa avaliação. Logo, não há mais como se sustentar a suficiência da prescrição do médico assistente para a imposição de cobertura de produto ou procedimento não previsto no rol de eventos obrigatórios, porquanto indispensável a observância do procedimento administrativo legal de ampliação do atendimento. Não obstante, não há prova científica de que o modelo ABA tenha eficácia superior às terapias convencionais, conforme Notas Técnicas no 135 e 40039. Vejam: “Não há evidências fortes de superioridade da psicoterapia comportamental pelo método ABA em relação a psicoterapia padrão. O consenso é que a maior carga de terapias (psicoterapia fisioterapia, terapia ocupacional, etc. associadas), em torno de 25 horas por semana, consegue apresentar resultados mais consistentes.” (Nota técnica no 135, de 30.05.2019). “Os estudos que compararam a abordagem ABA com outras propostas terapêuticas concluiu que não há evidência que corrobora a superioridade da ABA sobre as alternativas terapêuticas, além de apresentar alto custo individual”. (Nota Técnica 40039, 03/08/2021). Nesse sentido, tem-se posicionado o colendo STJ: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. "No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021).”. Grifos não originais. Na mesma ordem, o AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021. Destarte, não há verossimilhança nas alegações do agravante. Noutro giro, não restou igualmente evidenciado o receio de dano irreparável, pois, conquanto não se olvide das suas necessidade, há oferecimento do tratamento, ainda que sob o método convencional. Logo, diante da ausência desses elementos, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela de urgência. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, inc. II, do CPC. Ouça-se a douta Procuradoria de justiça (art. 178, II do CPC). Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0713768-14.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MIGUEL FELIPE QUARANTA REPRESENTANTE LEGAL: KELLY CHRISTINE FELIPE AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto contra a decisão proferida na ação de conhecimento ajuizada por MIGUEL FELIPE QUARANTA, representado por sua genitora, que indeferiu o pedido de tutela de urgência na qual objetivava fosse determinada a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. o custeio imediato e integral do seu tratamento terapêutico pelo método ABA. Em suas razões recursais, o agravante informa que possui cinco anos e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo lhe prescrito tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Conta que intentou atendimento pela rede credenciada da agravada, mas não localizou profissional especializado na técnica, tendo assim que arcar com os custos do tratamento privado, os quais alcançam o montante de quase R$ 3.000,00 mensais, do qual recebe reembolso meramente parcial da agravada. Sustenta que, dessa forma, houve negativa de cobertura, seja pela ausência de profissionais especializados, seja pelo ressarcimento meramente parcial das despesas, destacando que não tem condições financeiras de continuar pagando pelo atendimento. Postula, assim, a antecipação da tutela recursal, a fim de que seja determinado o custeio imediato e integral do tratamento. No mérito, requer a sua confirmação, com a reforma da decisão agravada. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, passo a análise do pedido de antecipação da tutela recursal. Os requisitos para a concessão da medida antecipatória são os mesmos do art. 300 do CPC, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, deve estar evidenciada a probabilidade do direito vindicado, isto é, deve haver firme evidência quanto à sua existência, podendo ser identificada mediante prova sumária, e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave ou o risco ao resultado útil ao processo. No caso em apreço, não vislumbro a presença dos ditos requisitos. Primeiro, não há prova robusta da inexistência de profissionais credenciados aptos ao atendimento da demanda visada, pois consta das mensagens eletrônicas juntadas pela própria agravante que a Clínica Aggregare e o Instituto Caminhar, credenciados, contam com atendimento de psicólogo pelo método ABA, e que a Clínica Integral dispõe de programas específicos para TEA (ID 34929730 - Pág. 1, 3 e 6), a indicar a disponibilização do serviço. Segundo, ainda que tenha a obrigação de prestar atendimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme art. 18, inc. III, da Resolução Normativa no 465/21 da ANS, a agravada não está obrigada a prestar o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis), porquanto não previsto no rol da ANS nem incluído no contrato. Nessa linha, a ANS já esclareceu: (...) a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos (...)” – PARECER TÉCNICO No 39 / GCITS / GGRAS / DIPRO/2021 (Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf). A agravante argumenta, no entanto, que compete ao médico assistente definir o melhor tratamento ao paciente. De fato, há uma antiga corrente jurisprudencial, capitaneada pela il. Min. Nancy Andrighi, nesse sentido. Entretanto, tal entendimento não pode prevalecer diante das recentes alterações normativas. Afinal, o art. 2o da Resolução Normativa no 465/2021 prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e, mais recentemente, a Lei no 14.307/2022, que alterou a Lei no 9.656/98, disciplinou o procedimento de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, prevendo a necessidade de relatório indicativo das melhores evidências cientificas, da avaliação econômica e o impacto financeiro da pretensa avaliação. Logo, não há mais como se sustentar a suficiência da prescrição do médico assistente para a imposição de cobertura de produto ou procedimento não previsto no rol de eventos obrigatórios, porquanto indispensável a observância do procedimento administrativo legal de ampliação do atendimento. Não obstante, não há prova científica de que o modelo ABA tenha eficácia superior às terapias convencionais, conforme Notas Técnicas no 135 e 40039. Vejam: “Não há evidências fortes de superioridade da psicoterapia comportamental pelo método ABA em relação a psicoterapia padrão. O consenso é que a maior carga de terapias (psicoterapia fisioterapia, terapia ocupacional, etc. associadas), em torno de 25 horas por semana, consegue apresentar resultados mais consistentes.” (Nota técnica no 135, de 30.05.2019). “Os estudos que compararam a abordagem ABA com outras propostas terapêuticas concluiu que não há evidência que corrobora a superioridade da ABA sobre as alternativas terapêuticas, além de apresentar alto custo individual”. (Nota Técnica 40039, 03/08/2021). Nesse sentido, tem-se posicionado o colendo STJ: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. "No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021).”. Grifos não originais. Na mesma ordem, o AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021. Destarte, não há verossimilhança nas alegações do agravante. Noutro giro, não restou igualmente evidenciado o receio de dano irreparável, pois, conquanto não se olvide das suas necessidade, há oferecimento do tratamento, ainda que sob o método convencional. Logo, diante da ausência desses elementos, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela de urgência. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, inc. II, do CPC. Ouça-se a douta Procuradoria de justiça (art. 178, II do CPC). Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator