Tribunal: TJDFT
Processo: 0704192-94.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0704192-94.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MIGUEL NAVARRETE ORDINAS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu o requerimento de tutela de urgência consistente em determinar à agravante que autorize e promova a cobertura da terapia por pressão negativa prescrita pelo médico assistente do agravado. A agravante sustenta que a sua negativa se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma não ter obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Transcreve trechos das Leis n. 9.656/1998 e 9.965/2000 e da Resolução Normativa n. 465/2021. Alega que o rol da ANS é taxativo, razão pela qual defende não ser possível ampliar as obrigações da operadora sem a sua concordância e que inexiste fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada. Esclarece que o requerimento do agravado está em desacordo com as diretrizes de utilização do rol da ANS, ao argumento de que o procedimento solicitado está fora do grupo de patologias que possuem cobertura pela D.U.T n. 148, disponibilizada na Resolução Normativa n. 465/2021. Enfatiza que a técnica solicitada pelo profissional que acompanha o agravado não está expressamente especificada no anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa n. 465/2021, o que ensejou a negativa de cobertura. Transcreve jurisprudência no mesmo sentido da tese por ela defendida. Menciona não ter sido demonstrada a emergência ou urgência para a realização do procedimento pretendido. Defende a necessidade de revogação da medida, em razão de sua irreversibilidade. Requer a suspensão dos efeitos da decisão agravada. No mérito, pede a revogação da tutela de urgência deferida pelo Juízo de Primeiro Grau. Preparo regular (id 32598564). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo de demora. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada, pois não se pode extravasar os limites da decisão agravada. Há, além disso, a necessidade de cuidar para não se esgotar o mérito da controvérsia, pois trata-se de irresignação sumária por excelência, razão pela qual é preciso se ater à análise do acerto ou eventual desacerto da decisão proferida. A controvérsia cinge-se em analisar a decisão que deferiu o pedido liminar formulado para determinar à ora agravante que autorize e promova a cobertura da terapia por pressão negativa, bem como fixou prazo de cinco (5) dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Extrai-se dos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde agravado e que está internado no hospital Santa Lúcia S.A. desde o dia 16.10.2021 em razão de ter sofrido traumatismo craniano. O agravado desenvolveu profunda lesão por pressão em decorrência do longo período de imobilidade, razão pela qual o seu médico assistente recomendou o tratamento com pressão negativa V.A.C – KCI para tratar as escaras. A lesão em região sacral do agravado, de acordo com seu médico assistente, apresenta amplo tecido de granulação, com saída de secreção purulenta, apresenta área de fibrina, apresenta exposição óssea, tratando-se de ferida cavitária extensa e o uso da terapia por pressão negativa tem como objetivo acelerar o processo de angiogênese, para evitar mais abordagens ou perda tecidual. A agravada indeferiu o requerimento formulado pelo agravante, razão pela qual foi ajuizada a ação com requerimento de tutela de urgência para que fosse autorizado o tratamento solicitado pelo seu médico assistente. O Juízo de Primeiro Grau deferiu o requerimento de tutela de urgência. Confira-se, naquilo que importa, trecho da decisão agravada: No caso em apreço, os documentos acostados (ID 112322664) comprovam o delicado quadro clínico do autor, que, após sofrer uma queda da própria altura, foi internado para o tratamento de traumatismo craniano. Por força da imobilização prolongada no leito, teria desenvolvido lesão (escara) profunda em região sacral, com amplo tecido de granulação, apresentando secreção purulenta e área de fibrina e exposição óssea. Conforme relatório médico elucidativo, “o tratamento com pressão negativa V.A.C - KCI aceleraria o processo de angiogênese, evitando mais abordagens ou perda tecidual”, “reduzindo em aproximadamente 50% o tempo de fechamento da lesão e otimizando a cicatrização” (ID 112322664 – grifou-se). Atestada a gravidade do quadro clínico do autor, foi preconizada, pelo médico, a realização de terapia por pressão negativa (V.A.C - KCI), com emprego de esponja de poliuretano, abordagem esta que, conforme fundamentado, dentre outros aspectos, reduziria o risco de morbidade e mortalidade (ID 112322664 – pág. 2). A NEGATIVA do plano de saúde teria sido arvorada no fato de estar o procedimento, alegadamente, fora do rol de cobertura obrigatória da ANS. A conduta consistente em negar a cobertura de um procedimento essencial e de urgência, por tal singelo fundamento, é sabidamente discutível, a indicar a probabilidade do direito do autor, consumidor de plano de saúde que precisa ter acesso ao adequado tratamento de sua doença. O risco de dano irreparável, a justificar a urgência na concessão do provimento LIMINAR, ressai da necessidade de se realizar imediatamente o tratamento, para possibilitar a reabilitação do paciente/autor, mas, sobretudo, para reduzir o risco de agravamento do quadro infeccioso, e, por conseguinte, a possibilidade de óbito. A análise dos documentos trazidos faz emergir, em grau suficiente para o exame que ora se pretende, a probabilidade do direito, tendo em vista que inexiste qualquer razoabilidade em se negar o custeio do procedimento, prescrito por especialista que acompanha o quadro de saúde do paciente, ao pálido argumento de que se trataria de terapia (prestada em ambiente hospitalar/centro cirúrgico) não prevista no rol da ANS. Ademais, não se divisa, ao menos em análise prefacial, uma legítima recusa da operadora, haja vista que, ainda que se considere que a negativa de cobertura se deu por suposta ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (conforme relato autoral), é cediço que a norma em comento se prestaria a estipular a cobertura assistencial mínima e obrigatória pelos planos de saúde e a doença, a priori, estaria coberta pelo plano de saúde, tratando-se de abordagem médica a ser realizada no próprio hospital, como mero desdobramento do tratamento ali já realizado. Descabe, portanto, invocar o rol mínimo para impedir a realização do tratamento adequado e prescrito pelo profissional que acompanha o quadro clínico do paciente, sob pena de comprometer o adequado enfrentamento da própria doença, com evidente esvaziamento do objeto do contrato e da sua função social. Tampouco teria havido, até o momento, em que pese o respeitável e sempre citado precedente da 4a Turma da Corte Superior, situação de overruling, a atestar a modificação do entendimento jurisprudencial predominante no âmbito do STJ. Por sua vez, ressaindo inequívoco que o hospital demandado mantém relação de credenciamento com a operadora de plano de saúde, uma vez imposta a cobertura, revela-se, a priori, descabida a cobrança de valores adicionais, com o fim declarado de custear (por fora da cobertura do plano) honorários profissionais, afastando-se, portanto, a alegada condição, imposta em contato telefônico realizado por suposto profissional que integra o corpo clínico do nosocômio. Nesse sentido, o procedimento consistente em abordar familiares de um paciente internado (IDs 112322646, 112322648 e 112322649), para condicionar a imediata realização de um procedimento urgente (no âmbito do próprio hospital) ao prévio pagamento de valores, desvela atuação, no mínimo, questionável, a justificar apuração específica pelo próprio hospital, à luz do seu código de conduta e dos seus canais de ouvidoria e de controle interno (compliance). O inusitado comportamento relatado pelo autor, deverá, por certo, ser objeto de abordagem específica e elucidativa, por parte do hospital demandado, por ocasião do exercício do contraditório. Avultam, assim, suficientemente evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de que a demora no reconhecimento do direito do paciente ao tratamento adequado, caso venha a decisão a ser postergada para o momento da sentença, culmine por acarretar irreversível prejuízo ao enfrentamento do delicado quadro clínico do autor, com risco de agravamento da lesão e de morte. Convém destacar, em arremate, que não há risco de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda poderá acarretar a responsabilização patrimonial do autor quanto às despesas com o procedimento, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil. Ao exposto, tendo em vista que entre as partes existe relação de consumo, que há a probabilidade do direito invocado e que há evidente perigo de dano grave e irreparável, DEFIRO a tutela liminar de urgência, o que faço com fincas no artigo 84, § 3o, do CDC e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para determinar que a operadora de plano de saúde, NO PRAZO DE 5 (cinco) DIAS, contados da intimação da presente, AUTORIZE e promova a cobertura da terapia por pressão negativa, nos exatos moldes da prescrição do especialista (ID 112322664). A agravante interpôs o presente agravo de instrumento com requerimento de atribuição de efeito suspensivo com o intuito de reformar a decisão agravada. Entretanto, não demonstrou a presença dos pressupostos autorizadores do deferimento do requerimento para atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada. A probabilidade de provimento do recurso não foi demonstrada, pois a agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento solicitado. O perigo de dano também não restou demonstrado, tendo em vista que o tratamento indicado ao agravado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo. À parte agravada para apresentar resposta no prazo legal, caso queira. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Brasília, 14 de fevereiro de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0704192-94.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MIGUEL NAVARRETE ORDINAS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu o requerimento de tutela de urgência consistente em determinar à agravante que autorize e promova a cobertura da terapia por pressão negativa prescrita pelo médico assistente do agravado. A agravante sustenta que a sua negativa se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma não ter obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Transcreve trechos das Leis n. 9.656/1998 e 9.965/2000 e da Resolução Normativa n. 465/2021. Alega que o rol da ANS é taxativo, razão pela qual defende não ser possível ampliar as obrigações da operadora sem a sua concordância e que inexiste fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada. Esclarece que o requerimento do agravado está em desacordo com as diretrizes de utilização do rol da ANS, ao argumento de que o procedimento solicitado está fora do grupo de patologias que possuem cobertura pela D.U.T n. 148, disponibilizada na Resolução Normativa n. 465/2021. Enfatiza que a técnica solicitada pelo profissional que acompanha o agravado não está expressamente especificada no anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa n. 465/2021, o que ensejou a negativa de cobertura. Transcreve jurisprudência no mesmo sentido da tese por ela defendida. Menciona não ter sido demonstrada a emergência ou urgência para a realização do procedimento pretendido. Defende a necessidade de revogação da medida, em razão de sua irreversibilidade. Requer a suspensão dos efeitos da decisão agravada. No mérito, pede a revogação da tutela de urgência deferida pelo Juízo de Primeiro Grau. Preparo regular (id 32598564). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo de demora. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada, pois não se pode extravasar os limites da decisão agravada. Há, além disso, a necessidade de cuidar para não se esgotar o mérito da controvérsia, pois trata-se de irresignação sumária por excelência, razão pela qual é preciso se ater à análise do acerto ou eventual desacerto da decisão proferida. A controvérsia cinge-se em analisar a decisão que deferiu o pedido liminar formulado para determinar à ora agravante que autorize e promova a cobertura da terapia por pressão negativa, bem como fixou prazo de cinco (5) dias para cumprimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Extrai-se dos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde agravado e que está internado no hospital Santa Lúcia S.A. desde o dia 16.10.2021 em razão de ter sofrido traumatismo craniano. O agravado desenvolveu profunda lesão por pressão em decorrência do longo período de imobilidade, razão pela qual o seu médico assistente recomendou o tratamento com pressão negativa V.A.C – KCI para tratar as escaras. A lesão em região sacral do agravado, de acordo com seu médico assistente, apresenta amplo tecido de granulação, com saída de secreção purulenta, apresenta área de fibrina, apresenta exposição óssea, tratando-se de ferida cavitária extensa e o uso da terapia por pressão negativa tem como objetivo acelerar o processo de angiogênese, para evitar mais abordagens ou perda tecidual. A agravada indeferiu o requerimento formulado pelo agravante, razão pela qual foi ajuizada a ação com requerimento de tutela de urgência para que fosse autorizado o tratamento solicitado pelo seu médico assistente. O Juízo de Primeiro Grau deferiu o requerimento de tutela de urgência. Confira-se, naquilo que importa, trecho da decisão agravada: No caso em apreço, os documentos acostados (ID 112322664) comprovam o delicado quadro clínico do autor, que, após sofrer uma queda da própria altura, foi internado para o tratamento de traumatismo craniano. Por força da imobilização prolongada no leito, teria desenvolvido lesão (escara) profunda em região sacral, com amplo tecido de granulação, apresentando secreção purulenta e área de fibrina e exposição óssea. Conforme relatório médico elucidativo, “o tratamento com pressão negativa V.A.C - KCI aceleraria o processo de angiogênese, evitando mais abordagens ou perda tecidual”, “reduzindo em aproximadamente 50% o tempo de fechamento da lesão e otimizando a cicatrização” (ID 112322664 – grifou-se). Atestada a gravidade do quadro clínico do autor, foi preconizada, pelo médico, a realização de terapia por pressão negativa (V.A.C - KCI), com emprego de esponja de poliuretano, abordagem esta que, conforme fundamentado, dentre outros aspectos, reduziria o risco de morbidade e mortalidade (ID 112322664 – pág. 2). A NEGATIVA do plano de saúde teria sido arvorada no fato de estar o procedimento, alegadamente, fora do rol de cobertura obrigatória da ANS. A conduta consistente em negar a cobertura de um procedimento essencial e de urgência, por tal singelo fundamento, é sabidamente discutível, a indicar a probabilidade do direito do autor, consumidor de plano de saúde que precisa ter acesso ao adequado tratamento de sua doença. O risco de dano irreparável, a justificar a urgência na concessão do provimento LIMINAR, ressai da necessidade de se realizar imediatamente o tratamento, para possibilitar a reabilitação do paciente/autor, mas, sobretudo, para reduzir o risco de agravamento do quadro infeccioso, e, por conseguinte, a possibilidade de óbito. A análise dos documentos trazidos faz emergir, em grau suficiente para o exame que ora se pretende, a probabilidade do direito, tendo em vista que inexiste qualquer razoabilidade em se negar o custeio do procedimento, prescrito por especialista que acompanha o quadro de saúde do paciente, ao pálido argumento de que se trataria de terapia (prestada em ambiente hospitalar/centro cirúrgico) não prevista no rol da ANS. Ademais, não se divisa, ao menos em análise prefacial, uma legítima recusa da operadora, haja vista que, ainda que se considere que a negativa de cobertura se deu por suposta ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (conforme relato autoral), é cediço que a norma em comento se prestaria a estipular a cobertura assistencial mínima e obrigatória pelos planos de saúde e a doença, a priori, estaria coberta pelo plano de saúde, tratando-se de abordagem médica a ser realizada no próprio hospital, como mero desdobramento do tratamento ali já realizado. Descabe, portanto, invocar o rol mínimo para impedir a realização do tratamento adequado e prescrito pelo profissional que acompanha o quadro clínico do paciente, sob pena de comprometer o adequado enfrentamento da própria doença, com evidente esvaziamento do objeto do contrato e da sua função social. Tampouco teria havido, até o momento, em que pese o respeitável e sempre citado precedente da 4a Turma da Corte Superior, situação de overruling, a atestar a modificação do entendimento jurisprudencial predominante no âmbito do STJ. Por sua vez, ressaindo inequívoco que o hospital demandado mantém relação de credenciamento com a operadora de plano de saúde, uma vez imposta a cobertura, revela-se, a priori, descabida a cobrança de valores adicionais, com o fim declarado de custear (por fora da cobertura do plano) honorários profissionais, afastando-se, portanto, a alegada condição, imposta em contato telefônico realizado por suposto profissional que integra o corpo clínico do nosocômio. Nesse sentido, o procedimento consistente em abordar familiares de um paciente internado (IDs 112322646, 112322648 e 112322649), para condicionar a imediata realização de um procedimento urgente (no âmbito do próprio hospital) ao prévio pagamento de valores, desvela atuação, no mínimo, questionável, a justificar apuração específica pelo próprio hospital, à luz do seu código de conduta e dos seus canais de ouvidoria e de controle interno (compliance). O inusitado comportamento relatado pelo autor, deverá, por certo, ser objeto de abordagem específica e elucidativa, por parte do hospital demandado, por ocasião do exercício do contraditório. Avultam, assim, suficientemente evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de que a demora no reconhecimento do direito do paciente ao tratamento adequado, caso venha a decisão a ser postergada para o momento da sentença, culmine por acarretar irreversível prejuízo ao enfrentamento do delicado quadro clínico do autor, com risco de agravamento da lesão e de morte. Convém destacar, em arremate, que não há risco de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda poderá acarretar a responsabilização patrimonial do autor quanto às despesas com o procedimento, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil. Ao exposto, tendo em vista que entre as partes existe relação de consumo, que há a probabilidade do direito invocado e que há evidente perigo de dano grave e irreparável, DEFIRO a tutela liminar de urgência, o que faço com fincas no artigo 84, § 3o, do CDC e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para determinar que a operadora de plano de saúde, NO PRAZO DE 5 (cinco) DIAS, contados da intimação da presente, AUTORIZE e promova a cobertura da terapia por pressão negativa, nos exatos moldes da prescrição do especialista (ID 112322664). A agravante interpôs o presente agravo de instrumento com requerimento de atribuição de efeito suspensivo com o intuito de reformar a decisão agravada. Entretanto, não demonstrou a presença dos pressupostos autorizadores do deferimento do requerimento para atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada. A probabilidade de provimento do recurso não foi demonstrada, pois a agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento solicitado. O perigo de dano também não restou demonstrado, tendo em vista que o tratamento indicado ao agravado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo. À parte agravada para apresentar resposta no prazo legal, caso queira. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Brasília, 14 de fevereiro de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator