Tribunal: TJDFT
Processo: 0710642-53.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0710642-53.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: STHEFANY CAROLLINE SANTANA DE PADUA, S. P. S. REPRESENTANTE LEGAL: STHEFANY CAROLLINE SANTANA DE PADUA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória de urgência requerida para a autorização e custeio de tratamento de Therasuit, equoterapia, hidroterapia e acompanhamento médico por ortopedista pediátrico especialista em quadril. As agravantes relatam que S.P.S. é portadora de paralisia cerebral tetraespástica, dificuldades motoras e atraso de fala e que se encontra inscrita em plano de saúde mantido pela agravada, com prestações devidamente adimplidas e sem carência a cumprir. Relatam que, embora a agravada não tenha negado disponibilidade de profissional para o acompanhamento médico com ortopedista pediátrico especialista em quadril, todos os médicos indicados não possuíam a especialidade prescrita em relatório. Quanto ao Therasuit, equoterapia e hidroterapia, afirmam que há expressa previsão em relatório médico sobre a necessidade urgente do tratamento. Noticiam que o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória requerida por não vislumbrar a probabilidade do direito autoral com fundamento na taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustentam que a relação entre as partes é de consumo e que plano de saúde não deve se imiscuir na prescrição do tratamento, uma vez que incumbe ao médico assistente optar pela terapia que entende ser a mais eficaz à recuperação do beneficiário. Alegam a presença do requisito do perigo de dano, pois a demora representa indesejado agravamento da patologia. Requerem a antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de que a agravada autorize e custeie o tratamento de equoterapia, Therasuit, hidroterapia/fisioterapia aquática e acompanhamento com ortopedista pediátrico especialista em quadril à S.P.S., conforme prescrição médica. Pedem no mérito o provimento recursal com a confirmação da tutela provisória ou, caso não concedida, ao final, a reforma da decisão agravada para que a agravada autorize e custeie o tratamento de equoterapia. Sem preparo, por terem sido deferidos os benefícios da gratuidade de justiça às agravantes.[1] Brevemente relatado, decido. O relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, desde que reste evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil). A controvérsia cinge-se em analisar a possibilidade de concessão da tutela de urgência referente à autorização e custeio dos tratamentos de Therasuit, equoterapia (mínimo uma sessão semanal), hidroterapia (mínimo de duas sessões semanais) e acompanhamento médico por ortopedista pediátrico especialista em quadril. Extrai-se dos autos que S.P.S. nasceu em 22.7.2014, é beneficiária do plano de saúde agravado e possui diagnóstico de paralisia cerebral tetraespástica, com dificuldades motoras e atraso de fala. [2] A médica assistente elaborou relatório devidamente assinado e datado de 22.11.2021 com a recomendação dos tratamentos ora requeridos, apresentou justificativa e afirmou a urgência quanto a alguns deles, nos seguintes termos:[3] Para o caso da paciente, o método TheraSuit é indicado, pois há bons resultados em desenvolvimento de tônus para adequação do controle de tronco, melhora na postura e prevenção de complicações osteoarticulares (como escoliose e luxação de quadril), além de melhora na massa óssea e prevenção da osteoporose. A criança necessita de realizar o método TheraSuit de forma urgente, com as suas manutenções, de forma ilimitada, de acordo com a necessidade do paciente, com a indicação médica e dos terapeutas assistentes, pois as estimulações devem ser realizadas o mais urgente possível para evitar sequelas neurológicas irreversíveis. Para garantir o bom resultado da terapia fisioterapêutica intensiva, S. necessita ainda de uso de órteses em membros inferiores. Necessita de realizar equoterapia, mínimo de uma sessão semanal, URGENTE, para auxiliar no tônus muscular e prevenir deformidades osteoarticulares, como luxação de quadril. S. necessita de realizar hidroterapia / fisioterapia aquática, mínimo de duas sessões semanais, URGENTE, para auxiliar no desenvolvimento neurológico e prevenir deformidades osteoarticulares, como luxação de quadril e escoliose. S. necessita de realizar acompanhamento com fonoaudiologia especializada em comunicação alternativa / complementar, com método PECs, mínimo de duas sessões semanais, URGENTE. S. necessita ainda de realizar seguimento contínuo com médico ortopedista especialista na área pediátrica e com capacitação em quadril, que possa realizar intervenções cirúrgicas. CID 10 G80.0 + F80.0. Os autos encontram-se ainda instruídos com 1) relatório médico de fisioterapeuta que afirma que a indicação a Terapia Intensiva por meio do Therasuit se faz indispensável ao paciente de 6.11.2021 e 2) relatório médico de ortopedista com a indicação de acompanhamento por profissional especializado em quadril de 3.1.2022.[4] O plano de saúde agravado negou a solicitação das agravantes quanto ao método Therasuit, equoterapia e hidroterapia sob o fundamento de não fazerem parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[5] Quanto ao atendimento com médico ortopedista pediátrico especializado em quadril, verifica-se que S.P.S. recebeu indicação de alguns profissionais do plano de saúde, no entanto, não possuem a especialização pretendida. O caso em concreto revela, ao menos nesta análise perfunctória, o atendimento aos mencionados requisitos. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, notadamente em seu art. 196, ao anunciar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. Seu art. 35-G, por sua vez, estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde. Dessa forma, tanto o art. 12 do citado texto legal, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, quanto a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Assim, não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. O Superior Tribunal de Justiça, em mesmo sentido, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, de modo que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 211/STJ. (...) 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. (...) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1930596/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 14/12/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL AFERIDO PELO TRIBUNAL A QUO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de medicação prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (Câncer de Mama). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (...) 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1923117/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021) O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui julgados em que reconheceu o direito da parte ao custeio do tratamento de equoterapia, Therasuit e hidroterapia, com base no entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é tão somente exemplificativo. Veja-se: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS. IRRELEVÂNCIA. PROVA INÚTIL. PRELIMINAR REJEITADA. MÉTODO DENVER. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se verifica cerceamento de defesa decorrente da recusa em se expedir ofício à ANS a fim de que esta declare se as terapias prescritas para o beneficiário se encontram previstas no rol de procedimentos e eventos da referida Agência ou se há terapia equivalente ao método Denver, porquanto a lista mencionada possui caráter exemplificativo e, além disso, não compete ao plano de saúde determinar o tipo de terapêutica a ser adotada para cada paciente. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (Acórdão 1357697, 07266836320208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 6/8/2021, g.n.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FISIOTERAPICO. THERASUIT. ROL ANS. OFF LABEL. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MINORAÇÃO. (...) 3. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de ser off label ou de não contar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário. (...) (Acórdão 1336076, 07033504320208070014, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 12/5/2021, g.n.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). HIDROTERAPIA. RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO. ROL EXEMPLIFICATIVO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). O rol de procedimentos e eventos em saúdes constantes das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. A ausência de previsão do tratamento fisioterápico denominado hidroterapia não afasta a sua responsabilidade em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor, sobretudo, nas situações de maior vulnerabilidade, O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelações desprovidas. (Acórdão 1013315, 20140111839962APC, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/4/2017, publicado no DJE: 30/5/2017. Pág.: 236/273) Está demonstrada nos autos, em sede desta cognição sumária, a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos por profissional habilitado para a estabilização e melhora do quadro clínico de S.P.S., bem como a urgência na realização do método Therasuit, da equoterapia e da hidroterapia. O acompanhamento com ortopedista especializado em quadril, apesar da prescrição nos relatórios apresentados, não tem a indicação de urgência ou emergência. Registre-se que a eventual exclusão contratual dos tratamentos prescritos, bem como a existência de outros tratamentos cobertos pelo plano de saúde consistem em matéria a ser abordada com a profundidade necessária durante a instrução processual, com ampla dilação probatória, o que não se coaduna com a estreita via do agravo de instrumento. Conclui-se, em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual, que os argumentos das agravantes têm o condão de ensejar a reforma da decisão agravada. Ante o exposto, defiro parcialmente o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar o custeio dos tratamentos referentes ao Therasuit, hidroterapia/fisioterapia aquática e equoterapia pelo período e da forma a ser definido por médico assistente. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 7 de abril de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 115906469, do processo originário. [2] id 115891891 e id 115894946, do processo originário. [3] id 115894946, do processo originário. [4] id 115894947 e id 115894961, do processo originário. [5] id 115894968, id 115894971 e id 115894974, do processo originário.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0710642-53.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: STHEFANY CAROLLINE SANTANA DE PADUA, S. P. S. REPRESENTANTE LEGAL: STHEFANY CAROLLINE SANTANA DE PADUA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória de urgência requerida para a autorização e custeio de tratamento de Therasuit, equoterapia, hidroterapia e acompanhamento médico por ortopedista pediátrico especialista em quadril. As agravantes relatam que S.P.S. é portadora de paralisia cerebral tetraespástica, dificuldades motoras e atraso de fala e que se encontra inscrita em plano de saúde mantido pela agravada, com prestações devidamente adimplidas e sem carência a cumprir. Relatam que, embora a agravada não tenha negado disponibilidade de profissional para o acompanhamento médico com ortopedista pediátrico especialista em quadril, todos os médicos indicados não possuíam a especialidade prescrita em relatório. Quanto ao Therasuit, equoterapia e hidroterapia, afirmam que há expressa previsão em relatório médico sobre a necessidade urgente do tratamento. Noticiam que o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória requerida por não vislumbrar a probabilidade do direito autoral com fundamento na taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustentam que a relação entre as partes é de consumo e que plano de saúde não deve se imiscuir na prescrição do tratamento, uma vez que incumbe ao médico assistente optar pela terapia que entende ser a mais eficaz à recuperação do beneficiário. Alegam a presença do requisito do perigo de dano, pois a demora representa indesejado agravamento da patologia. Requerem a antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de que a agravada autorize e custeie o tratamento de equoterapia, Therasuit, hidroterapia/fisioterapia aquática e acompanhamento com ortopedista pediátrico especialista em quadril à S.P.S., conforme prescrição médica. Pedem no mérito o provimento recursal com a confirmação da tutela provisória ou, caso não concedida, ao final, a reforma da decisão agravada para que a agravada autorize e custeie o tratamento de equoterapia. Sem preparo, por terem sido deferidos os benefícios da gratuidade de justiça às agravantes.[1] Brevemente relatado, decido. O relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, desde que reste evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil). A controvérsia cinge-se em analisar a possibilidade de concessão da tutela de urgência referente à autorização e custeio dos tratamentos de Therasuit, equoterapia (mínimo uma sessão semanal), hidroterapia (mínimo de duas sessões semanais) e acompanhamento médico por ortopedista pediátrico especialista em quadril. Extrai-se dos autos que S.P.S. nasceu em 22.7.2014, é beneficiária do plano de saúde agravado e possui diagnóstico de paralisia cerebral tetraespástica, com dificuldades motoras e atraso de fala. [2] A médica assistente elaborou relatório devidamente assinado e datado de 22.11.2021 com a recomendação dos tratamentos ora requeridos, apresentou justificativa e afirmou a urgência quanto a alguns deles, nos seguintes termos:[3] Para o caso da paciente, o método TheraSuit é indicado, pois há bons resultados em desenvolvimento de tônus para adequação do controle de tronco, melhora na postura e prevenção de complicações osteoarticulares (como escoliose e luxação de quadril), além de melhora na massa óssea e prevenção da osteoporose. A criança necessita de realizar o método TheraSuit de forma urgente, com as suas manutenções, de forma ilimitada, de acordo com a necessidade do paciente, com a indicação médica e dos terapeutas assistentes, pois as estimulações devem ser realizadas o mais urgente possível para evitar sequelas neurológicas irreversíveis. Para garantir o bom resultado da terapia fisioterapêutica intensiva, S. necessita ainda de uso de órteses em membros inferiores. Necessita de realizar equoterapia, mínimo de uma sessão semanal, URGENTE, para auxiliar no tônus muscular e prevenir deformidades osteoarticulares, como luxação de quadril. S. necessita de realizar hidroterapia / fisioterapia aquática, mínimo de duas sessões semanais, URGENTE, para auxiliar no desenvolvimento neurológico e prevenir deformidades osteoarticulares, como luxação de quadril e escoliose. S. necessita de realizar acompanhamento com fonoaudiologia especializada em comunicação alternativa / complementar, com método PECs, mínimo de duas sessões semanais, URGENTE. S. necessita ainda de realizar seguimento contínuo com médico ortopedista especialista na área pediátrica e com capacitação em quadril, que possa realizar intervenções cirúrgicas. CID 10 G80.0 + F80.0. Os autos encontram-se ainda instruídos com 1) relatório médico de fisioterapeuta que afirma que a indicação a Terapia Intensiva por meio do Therasuit se faz indispensável ao paciente de 6.11.2021 e 2) relatório médico de ortopedista com a indicação de acompanhamento por profissional especializado em quadril de 3.1.2022.[4] O plano de saúde agravado negou a solicitação das agravantes quanto ao método Therasuit, equoterapia e hidroterapia sob o fundamento de não fazerem parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[5] Quanto ao atendimento com médico ortopedista pediátrico especializado em quadril, verifica-se que S.P.S. recebeu indicação de alguns profissionais do plano de saúde, no entanto, não possuem a especialização pretendida. O caso em concreto revela, ao menos nesta análise perfunctória, o atendimento aos mencionados requisitos. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, notadamente em seu art. 196, ao anunciar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. Seu art. 35-G, por sua vez, estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde. Dessa forma, tanto o art. 12 do citado texto legal, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, quanto a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Assim, não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. O Superior Tribunal de Justiça, em mesmo sentido, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, de modo que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 211/STJ. (...) 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. (...) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1930596/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 14/12/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL AFERIDO PELO TRIBUNAL A QUO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de medicação prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (Câncer de Mama). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (...) 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1923117/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021) O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui julgados em que reconheceu o direito da parte ao custeio do tratamento de equoterapia, Therasuit e hidroterapia, com base no entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é tão somente exemplificativo. Veja-se: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS. IRRELEVÂNCIA. PROVA INÚTIL. PRELIMINAR REJEITADA. MÉTODO DENVER. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se verifica cerceamento de defesa decorrente da recusa em se expedir ofício à ANS a fim de que esta declare se as terapias prescritas para o beneficiário se encontram previstas no rol de procedimentos e eventos da referida Agência ou se há terapia equivalente ao método Denver, porquanto a lista mencionada possui caráter exemplificativo e, além disso, não compete ao plano de saúde determinar o tipo de terapêutica a ser adotada para cada paciente. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (Acórdão 1357697, 07266836320208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 6/8/2021, g.n.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FISIOTERAPICO. THERASUIT. ROL ANS. OFF LABEL. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MINORAÇÃO. (...) 3. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de ser off label ou de não contar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário. (...) (Acórdão 1336076, 07033504320208070014, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 12/5/2021, g.n.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). HIDROTERAPIA. RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO. ROL EXEMPLIFICATIVO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). O rol de procedimentos e eventos em saúdes constantes das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. A ausência de previsão do tratamento fisioterápico denominado hidroterapia não afasta a sua responsabilidade em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor, sobretudo, nas situações de maior vulnerabilidade, O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelações desprovidas. (Acórdão 1013315, 20140111839962APC, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/4/2017, publicado no DJE: 30/5/2017. Pág.: 236/273) Está demonstrada nos autos, em sede desta cognição sumária, a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos por profissional habilitado para a estabilização e melhora do quadro clínico de S.P.S., bem como a urgência na realização do método Therasuit, da equoterapia e da hidroterapia. O acompanhamento com ortopedista especializado em quadril, apesar da prescrição nos relatórios apresentados, não tem a indicação de urgência ou emergência. Registre-se que a eventual exclusão contratual dos tratamentos prescritos, bem como a existência de outros tratamentos cobertos pelo plano de saúde consistem em matéria a ser abordada com a profundidade necessária durante a instrução processual, com ampla dilação probatória, o que não se coaduna com a estreita via do agravo de instrumento. Conclui-se, em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual, que os argumentos das agravantes têm o condão de ensejar a reforma da decisão agravada. Ante o exposto, defiro parcialmente o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar o custeio dos tratamentos referentes ao Therasuit, hidroterapia/fisioterapia aquática e equoterapia pelo período e da forma a ser definido por médico assistente. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 7 de abril de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 115906469, do processo originário. [2] id 115891891 e id 115894946, do processo originário. [3] id 115894946, do processo originário. [4] id 115894947 e id 115894961, do processo originário. [5] id 115894968, id 115894971 e id 115894974, do processo originário.