Tribunal: TJDFT
Processo: 0704185-05.2022.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0704185-05.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. M. F. L. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: LUIS CLAUDIO LOPES DA SILVA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da 2a Vara Cível de Sobradinho que, em ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência incidental para determinar que a ré, ora agravante, autorizasse a realização do segundo exame PET-CT de corpo inteiro, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 limitada a R$ 100.000,00 (autos de no 0709553-11.2021.8.07.0006, ID no 112156959, págs. 1-4): 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que o novo exame pleiteado pelo agravado não encontra previsão no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, motivo pelo qual a decisão não deve prosperar. 3. Esclarece que o exame também não possui previsão contratual (Diretriz de Utilização no 60, DUT/ANS), o que ensejou a negativa de cobertura em decorrência do regular exercício do direito, já que não pode ser compelida a arcar com procedimentos que não possuem cobertura na apólice, tampouco no rol editado pela ANS (Resolução no 465/2021). 4. Defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência incidental, pois não ficou evidenciada a probabilidade do direito do agravado, tampouco o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar a obrigação imposta pela decisão recorrida e, no mérito, a sua reforma. 6. Preparo (ID no 32597528, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. A petição inicial, distribuída em 28/8/2021, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 100994284, pág. 1) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 11. Apesar de a agravante sustentar que o novo exame pleiteado pelo agravado não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados destacam a necessidade e a urgência de sua realização, considerando o risco de classificação incorreta da enfermidade e a sua imprescindibilidade para adoção do tratamento adequado (ID no 108334825 e ID no 108334803). 12. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 13. Constatando-se a urgência e a necessidade de realização do novo exame indicado pelo médico (PET CT de corpo inteiro) para viabilizar o estudo quanto à eventual evolução da doença e o tratamento adequado a ser utilizado, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com riscos de irreversibilidade. 14. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 15. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 16. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravada, não pode recusar o pedido de novo exame solicitado pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 60 da ANS, pois este não é exaustivo e cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado. 17. Demonstrada a gravidade do quadro clínico do agravado e a necessidade dela se submeter com urgência ao exame prescrito, sob riscos de agravamento da doença e de mortalidade, a probabilidade do direito não pode ser afastada, assim como o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 18. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 19. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 20. Comunique-se à 2a Vara Cível de Sobradinho, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 21. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 22. Após, encaminhe-se ao Ministério Público (CPC, art. 178, inciso II). 23. Oportunamente, retornem-me os autos. 24. Publique-se. Brasília, DF, 11 de fevereiro de 2022. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0704185-05.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. M. F. L. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: LUIS CLAUDIO LOPES DA SILVA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da 2a Vara Cível de Sobradinho que, em ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência incidental para determinar que a ré, ora agravante, autorizasse a realização do segundo exame PET-CT de corpo inteiro, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 limitada a R$ 100.000,00 (autos de no 0709553-11.2021.8.07.0006, ID no 112156959, págs. 1-4): 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que o novo exame pleiteado pelo agravado não encontra previsão no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, motivo pelo qual a decisão não deve prosperar. 3. Esclarece que o exame também não possui previsão contratual (Diretriz de Utilização no 60, DUT/ANS), o que ensejou a negativa de cobertura em decorrência do regular exercício do direito, já que não pode ser compelida a arcar com procedimentos que não possuem cobertura na apólice, tampouco no rol editado pela ANS (Resolução no 465/2021). 4. Defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência incidental, pois não ficou evidenciada a probabilidade do direito do agravado, tampouco o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar a obrigação imposta pela decisão recorrida e, no mérito, a sua reforma. 6. Preparo (ID no 32597528, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. A petição inicial, distribuída em 28/8/2021, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 100994284, pág. 1) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 11. Apesar de a agravante sustentar que o novo exame pleiteado pelo agravado não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados destacam a necessidade e a urgência de sua realização, considerando o risco de classificação incorreta da enfermidade e a sua imprescindibilidade para adoção do tratamento adequado (ID no 108334825 e ID no 108334803). 12. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 13. Constatando-se a urgência e a necessidade de realização do novo exame indicado pelo médico (PET CT de corpo inteiro) para viabilizar o estudo quanto à eventual evolução da doença e o tratamento adequado a ser utilizado, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com riscos de irreversibilidade. 14. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 15. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 16. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravada, não pode recusar o pedido de novo exame solicitado pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 60 da ANS, pois este não é exaustivo e cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado. 17. Demonstrada a gravidade do quadro clínico do agravado e a necessidade dela se submeter com urgência ao exame prescrito, sob riscos de agravamento da doença e de mortalidade, a probabilidade do direito não pode ser afastada, assim como o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 18. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 19. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 20. Comunique-se à 2a Vara Cível de Sobradinho, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 21. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 22. Após, encaminhe-se ao Ministério Público (CPC, art. 178, inciso II). 23. Oportunamente, retornem-me os autos. 24. Publique-se. Brasília, DF, 11 de fevereiro de 2022. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO