Tribunal: TJDFT
Processo: 0705584-69.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-04

Ementa:
Processo : 0705584-69.2022.8.07.0000 DECISÃO O presente agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela de urgência, justificando que “não há indicação de urgência, não há risco de morte, não há risco de perecimento do direito ou consequência grave à saúde do autor que demande a análise do pedido, sem oitiva da parte contrária e num momento tão embrionário do processo” (id. 32933789 - Pág. 3). A parte agravante alega a existência de obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar. Alega que a operadora-agravada não oferece, em sua rede credenciada, acompanhamento especializado necessário ao tratamento da criança, tendo negado o custeio das terapêuticas iniciadas em clínica particular. Narra que a interrupção do tratamento médico pode gerar diversas sequelas e risco de grave dano à saúde do segurado, que está em fase de desenvolvimento. Destaca que “o tratamento do Autismo pode não ser visto com urgência em decorrência de não resultar em consequências físicas de fácil percepção, como é [sic] em casos de pessoas acometidas com Câncer. Todavia, [...], a síndrome gera deficiência intelectual, como problemas [...] de saúde mental, como depressão, ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno do déficit de atenção hiperativo (TDAH), insônia, sensibilidade aumentada a infecções e doenças; convulsão e regressão do desenvolvimento”. Defende que o rol elencado na Resolução Normativa ANS n. 465/21 é meramente exemplificativo, sendo abusivas as cláusulas limitadoras da prestação de serviços médicos, principalmente quando envolver risco à vida ou à saúde do paciente, como ocorre na espécie da Síndrome do Espectro Autismo. Salienta que o direito alegado é garantido constitucionalmente e no Estatuto da Criança e do Adolescente, cujo teor do art. 3o garante indistintamente às crianças todas as oportunidades e facilidades em prol do seu de desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Pede a gratuidade de justiça e a concessão da tutela provisória para determinar que a agravada custeie imediatamente o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. No mérito, requer a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. De início, nada a prover em relação ao pedido de gratuidade de justiça pelos autores-agravantes, visto que já deferido na origem (id. 114372574 - Pág. 3). No mais, admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, vislumbro os requisitos necessários ao deferimento liminar. No caso, consoante relatório médico, o infante agravante, atualmente com 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID-10: F84). Nesse quadro clínico, a neuropediatra atesta que o paciente apresenta, in verbis: [...] baixo limiar de frustração, muita dificuldade em aceitar o “não”; irritabilidade importante; agitação importante; estereotipias motoras quando eufórico são frequentes: se rodar, balançar as mãos sobre o rosto, pegar no umbigo, marcha digitígrada; dificuldade em atender alguns comandos; repertório lúdico diminuído; atraso na linguagem verbal e expressiva; atraso na fala; pouco contato visual; socialização com prejuízo. Incomodo sensorial auditivo era frequente, melhora significativa relatada pela família; ainda mantem incômodo sensorial tátil necessita lavar as mãos com certa frequência; tem busca proprioceptiva exagerada – coloca os objetos com frequência na boca. Suas atividades de vida diária necessitam de ser realizadas por terceiros. Aceita bem os alimentos, tem histórico de alergia alimentar – APLV. Alteração no sono, despertares noturnos são frequentes” (id. 32933787 - Pág. 41). Diante dos comportamentos repetitivos e estereotipados – “Nível 2: déficits marcados na conversação; prejuízos aparentes mesmo com suporte; iniciação limitadas nas interações sociais; resposta anormal/reduzida a aberturas sociais” –, os médicos assistentes prescreveram, por tempo indeterminado e com regularidade, terapias especializadas para lidar com pacientes portadores de transtorno de espectro autista, entre elas: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia, todos com abordagem ABA ou Denver, acompanhante terapêutico e escola de regime de inclusão (id. 32933787 - Pág. 48). Nesse sentido, impende ressaltar que, recentemente, com base na competência do art. 25 da Resolução Normativa 439/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu[1] acabar com o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno autista. Para tanto, o Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 foi alterada pelo Anexo I da Resolução Normativa n. 469, de 9 de julho de 2021, cujo teor assim dispõe: 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...); 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9) (...). 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...); 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (Negritado). Nesse contexto, em uma análise própria ao momento processual, a prescrição de tratamento multidisciplinar em prazo ilimitado é licita e, na espécie, aparenta ser imprescindível para o progresso do desenvolvimento neurológico do beneficiário do plano, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura da terapêutica contínua deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90, bem como da pessoa com transtorno do espectro autista, na forma da Lei n. 12.764/12 e Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Sublinhado) Ademais, ressalto que permanece hígido o entendimento dominante, tanto neste Tribunal como na Terceira Turma do STJ, de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar possui natureza meramente exemplificativa, nada obstante o respeitável julgamento do REsp 1.733.013/PR. Além de contemporâneo julgado daquela Corte Superior no AgInt no AREsp 1.553.980/MS, recentemente a Terceira Turma do STJ decidiu, no que interesse no momento: [...] 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. [...] (AgInt no REsp 1.901.161/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021) A esse respeito, impende ressaltar que a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça ainda não finalizou o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, os quais, malgrado não estejam afetados pelo rito dos recursos repetitivos, servirão de referência para a matéria em comento. Após a apresentação de votos do Relator, Ministro Luís Felipe Salomão, e da Ministra Nancy Andrighi, houve pedido de vista coletivo, na forma regimental. Portanto, vislumbro a probabilidade de direito porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente. Subsiste ainda, ao longo dos relatórios médicos, a demonstração de perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar, visto que as terapias prescritas visam controlar os impulsos, treinamento de habilidades sociais, estimular atividades da vida diária, rotina, linguagem social e trabalhar os comportamentos repetitivos e esteriotipados. Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão à agravada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a seguradora poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da parte agravante pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ante o exposto, defiro a tutela provisória recursal para que a agravada providencie, no prazo de 48 horas, a autorização à parte agravante para o custeio, por tempo indeterminado, das sessões de psicologia, fonoaudiólogo musicoterapia e terapeuta ocupacional, todos com abordagem ABA ou Denver, nos termos do relatório médico e, se for o caso, dos limites de coparticipação pactuados. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 24 de fevereiro de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Ação Civil Pública n. 5003789-95.2021.4.03.6100 – TJSP. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista. Publicado 12.07.2021. Disponível em: &lt; https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista&gt;.

Inteiro teor:
Processo : 0705584-69.2022.8.07.0000 DECISÃO O presente agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela de urgência, justificando que “não há indicação de urgência, não há risco de morte, não há risco de perecimento do direito ou consequência grave à saúde do autor que demande a análise do pedido, sem oitiva da parte contrária e num momento tão embrionário do processo” (id. 32933789 - Pág. 3). A parte agravante alega a existência de obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar. Alega que a operadora-agravada não oferece, em sua rede credenciada, acompanhamento especializado necessário ao tratamento da criança, tendo negado o custeio das terapêuticas iniciadas em clínica particular. Narra que a interrupção do tratamento médico pode gerar diversas sequelas e risco de grave dano à saúde do segurado, que está em fase de desenvolvimento. Destaca que “o tratamento do Autismo pode não ser visto com urgência em decorrência de não resultar em consequências físicas de fácil percepção, como é [sic] em casos de pessoas acometidas com Câncer. Todavia, [...], a síndrome gera deficiência intelectual, como problemas [...] de saúde mental, como depressão, ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno do déficit de atenção hiperativo (TDAH), insônia, sensibilidade aumentada a infecções e doenças; convulsão e regressão do desenvolvimento”. Defende que o rol elencado na Resolução Normativa ANS n. 465/21 é meramente exemplificativo, sendo abusivas as cláusulas limitadoras da prestação de serviços médicos, principalmente quando envolver risco à vida ou à saúde do paciente, como ocorre na espécie da Síndrome do Espectro Autismo. Salienta que o direito alegado é garantido constitucionalmente e no Estatuto da Criança e do Adolescente, cujo teor do art. 3o garante indistintamente às crianças todas as oportunidades e facilidades em prol do seu de desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Pede a gratuidade de justiça e a concessão da tutela provisória para determinar que a agravada custeie imediatamente o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. No mérito, requer a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. De início, nada a prover em relação ao pedido de gratuidade de justiça pelos autores-agravantes, visto que já deferido na origem (id. 114372574 - Pág. 3). No mais, admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, vislumbro os requisitos necessários ao deferimento liminar. No caso, consoante relatório médico, o infante agravante, atualmente com 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID-10: F84). Nesse quadro clínico, a neuropediatra atesta que o paciente apresenta, in verbis: [...] baixo limiar de frustração, muita dificuldade em aceitar o “não”; irritabilidade importante; agitação importante; estereotipias motoras quando eufórico são frequentes: se rodar, balançar as mãos sobre o rosto, pegar no umbigo, marcha digitígrada; dificuldade em atender alguns comandos; repertório lúdico diminuído; atraso na linguagem verbal e expressiva; atraso na fala; pouco contato visual; socialização com prejuízo. Incomodo sensorial auditivo era frequente, melhora significativa relatada pela família; ainda mantem incômodo sensorial tátil necessita lavar as mãos com certa frequência; tem busca proprioceptiva exagerada – coloca os objetos com frequência na boca. Suas atividades de vida diária necessitam de ser realizadas por terceiros. Aceita bem os alimentos, tem histórico de alergia alimentar – APLV. Alteração no sono, despertares noturnos são frequentes” (id. 32933787 - Pág. 41). Diante dos comportamentos repetitivos e estereotipados – “Nível 2: déficits marcados na conversação; prejuízos aparentes mesmo com suporte; iniciação limitadas nas interações sociais; resposta anormal/reduzida a aberturas sociais” –, os médicos assistentes prescreveram, por tempo indeterminado e com regularidade, terapias especializadas para lidar com pacientes portadores de transtorno de espectro autista, entre elas: psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia, todos com abordagem ABA ou Denver, acompanhante terapêutico e escola de regime de inclusão (id. 32933787 - Pág. 48). Nesse sentido, impende ressaltar que, recentemente, com base na competência do art. 25 da Resolução Normativa 439/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu[1] acabar com o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno autista. Para tanto, o Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 foi alterada pelo Anexo I da Resolução Normativa n. 469, de 9 de julho de 2021, cujo teor assim dispõe: 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...); 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9) (...). 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...); 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (Negritado). Nesse contexto, em uma análise própria ao momento processual, a prescrição de tratamento multidisciplinar em prazo ilimitado é licita e, na espécie, aparenta ser imprescindível para o progresso do desenvolvimento neurológico do beneficiário do plano, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura da terapêutica contínua deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90, bem como da pessoa com transtorno do espectro autista, na forma da Lei n. 12.764/12 e Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde. A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Sublinhado) Ademais, ressalto que permanece hígido o entendimento dominante, tanto neste Tribunal como na Terceira Turma do STJ, de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar possui natureza meramente exemplificativa, nada obstante o respeitável julgamento do REsp 1.733.013/PR. Além de contemporâneo julgado daquela Corte Superior no AgInt no AREsp 1.553.980/MS, recentemente a Terceira Turma do STJ decidiu, no que interesse no momento: [...] 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. [...] (AgInt no REsp 1.901.161/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021) A esse respeito, impende ressaltar que a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça ainda não finalizou o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, os quais, malgrado não estejam afetados pelo rito dos recursos repetitivos, servirão de referência para a matéria em comento. Após a apresentação de votos do Relator, Ministro Luís Felipe Salomão, e da Ministra Nancy Andrighi, houve pedido de vista coletivo, na forma regimental. Portanto, vislumbro a probabilidade de direito porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente. Subsiste ainda, ao longo dos relatórios médicos, a demonstração de perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar, visto que as terapias prescritas visam controlar os impulsos, treinamento de habilidades sociais, estimular atividades da vida diária, rotina, linguagem social e trabalhar os comportamentos repetitivos e esteriotipados. Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão à agravada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a seguradora poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da parte agravante pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ante o exposto, defiro a tutela provisória recursal para que a agravada providencie, no prazo de 48 horas, a autorização à parte agravante para o custeio, por tempo indeterminado, das sessões de psicologia, fonoaudiólogo musicoterapia e terapeuta ocupacional, todos com abordagem ABA ou Denver, nos termos do relatório médico e, se for o caso, dos limites de coparticipação pactuados. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 24 de fevereiro de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Ação Civil Pública n. 5003789-95.2021.4.03.6100 – TJSP. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista. Publicado 12.07.2021. Disponível em: &lt; https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista&gt;.