Tribunal: TJDFT
Processo: 0702857-40.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0702857-40.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: LEILA STECCA AZEVEDO DE ANDRADE D E C I S Ã O Vistos, etc., Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará, que nos autos do procedimento de tutela antecipada postulado em caráter antecedente proposto contra si por LEILA STECCA AZEVEDO DE ANDRADE, deferiu “a tutela de urgência pretendida para determinar que as Requeridas autorizem e custeiem o tratamento na Neoplasia de Mama (CID C50.9, EC IV), conforme solicitação médica de ID 112065280, pag. 04, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC”. Alega o agravante, em síntese, que a agravada “firmou contrato de plano de saúde, coletivo por adesão Premium Promo DF - AD, estando em período de cumprimento de carência e omissão de informação de doença pré-existente”, motivos que levaram a operadora agravante a negar cobertura ao tratamento postulado pela participante. Sustenta que a contratação do plano se deu em 01/10/2021, na modalidade coletivo por adesão, tendo como estipulante Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., salientando que “a carência para o terapias especiais quimio, radioterapia, diálise e hemodiálise, como também para métodos diagnósticos invasivos e demais procedimentos de apoio/diagnóstico e especiais e pac, como é o caso da solicitação do Agravado, é de 180 dais”, pelo que alega que quando da solicitação de tratamento, ocorrida em 30/03/0022, a autora estaria em carência para cobertura dos aludidos tratamento. Defende, ainda, que “a Agravada tinha plena ciência de todas as patologias que lhe acometiam no ato da contratação do plano de saúde, dando ensejo ao reconhecimento da falsidade de suas declarações”, o que, segundo alega, desobrigaria a operadora a arcar com as despesas médicas de patologia pré-existente ao contrato. Tece considerações acerca da normatização dos atendimentos de urgência por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pontuando que “ainda que se considere que o atendimento seja de emergência, por determinação da Agência Reguladora, calcada em expressa autorização legal, não há obrigatoriedade de cobertura integral por parte do plano de saúde, pois a resolução determina que durante os períodos de carência, os atendimentos de emergência possuem coberta ambulatorial, excluindo a internação, cobertura da quimio e hormonioterapias, que é exatamente o procedimento pretendido pela Agravada”. Aduz, ainda, acerca da existência de “grave risco de sustentação do fundo de custeio dos demais beneficiários, caso sejam realizados atendimentos e procedimentos sem a contribuição prévia, necessária”, bem assim destaca que “a inobservância do contrato afeta o equilíbrio contratual, trazendo despesas não previstas nos cálculos atuariais do plano o que, certamente, inviabiliza a prestação dos serviços a médio e longo prazo”. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer a revogação da tutela antecipada na origem. Preparo regular no ID 32329773 e 32329774. É o Relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído, e comprovado o recolhimento do preparo, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos. Ao longo de 42 páginas, a operadora de saúde elenca diversos argumentos, inclusive atinentes a uma condenação de danos morais que sequer foi fundamentada na petição inicial de ID 112066607, constante tão somente do esclarecimento de quais pedidos constarão da tutela final, haja vista tratar-se na origem de procedimento de tutela antecipada postulado em caráter antecedente, regulado pelo art. 303 do CPC. Fundamentalmente, vindica a operadora agravante a concessão de efeito suspensivo à decisão do Juízo a quo que deferiu a tutela antecipada para determinar a cobertura de câncer de mama, na forma prescrita pelo médico assistente. Parta tanto, alega a existência de ser a moléstia que acomete a autora doença pré-existente ao contrato, ou seja, que já era de sua ciência quando da contratação do plano de saúde, bem assim a incidência de prazo de carência para acobertar os tratamentos demandados para estabilização de seu quadro clínico. Em que pese a argumentação construída ao longo de sua extensa peça recursal, cujos pontos fulcrais poderiam ser reduzidos aos argumentos supramencionados, em uma análise perfunctória do caso telado nos autos, não vislumbro elementos para infirmar a decisão proferida na origem, pelos fundamentos nela externados, complementados pelos que passo a declinar, de maneira enxuta, visto se tratar de apreensão liminar do tema. De plano, quanto à alegada carência que supostamente incidiria no contrato firmado entre as partes, e que fundamentou a negativa de cobertura, tem-se que, de acordo com o arcabouço probatório coligido aos autos da origem, notadamente o relatório do médico assistente (ID 112065280), a doença para a qual buscou tratamento a autora consubstancia-se em neoplasia mamária (CID C50.9) a qual se encontra em estágio 4, ou seja, apresentando metástase óssea – o que, consoante consabido, denota estágio avançado da doença, requerendo pronta resposta terapêutica. Com lastro nesse diagnóstico, foi constatado rico de morte acaso não se iniciasse o tratamento imediatamente, o que justifica o pedido médico com urgência, atraindo, portanto, exceção às carências contratuais de cobertura, na forma da legislação de regência, notadamente os art. 12, V, ‘c’ e 35-C da Lei 9.656/98 e o art. 3o, XIV, da RN/ANS 259/2011. Portanto, com o devido respeito à interpretação restritiva realizada pela operadora, cujos argumentos são naturalmente afetos aos seus interesses, ao menos em uma análise prefacial resta garantido o direito do participante à cobertura do tratamento da enfermidade. Assim, em uma apreensão superficial, calcada não apenas na finalidade contratual de uma adesão a plano de saúde, qual seja a preservação da vida e da saúde do beneficiário, como também nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé contratual, verifica-se plausibilidade no pleito autoral, pelo que a liminar deferida na origem merece, por ora e sob este aspecto, ser mantida, ressalvada nova apreciação após a dilação probatória, mediante contraditório. Confira-se o seguinte aresto oriundo desta Corte, ao apreciar caso análogo: (...) De acordo com o art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, os atendimentos de emergência e de urgência são obrigatórios. 3.2. Além disso, o art. 12, inc. V, "c", Lei n. 9.656/1998 aduz como exigência mínima para as operadoras de planos de saúde que fixarem períodos de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência o prazo máximo de vinte e quatro horas. 3.3. Vale mencionar que a "urgência" é definida como "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata" e a "emergência", como a "constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato." Conceitos definidos pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995.(...) Considerando o disposto na Lei n. 9.656/1998, bem como o que trata o Código de Defesa do Consumidor, tem-se que se torna ilegítima a fixação de prazo de carência superior a 24 horas nos casos de cobertura de atendimento nas hipóteses de urgência e emergência. 3.6. Precedente do STJ: "(...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. (...) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 18/03/2021). (Acórdão 1381245, 07100487020218070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 8/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por sua vez, a construção argumentativa no sentido de que a doença já era de conhecimento da agravada quando da contratação do plano de saúde, inobstante a demonstrações indiciárias, lastradas em documentos médicos e exames contemporâneos à época da contratação, tal assertiva não restou demonstrada de maneira suficiente pela operadora para o fito de obstar a antecipação dos efeitos da tutela final pretendida pela participante nos autos da origem. A própria data da contratação e da fluência dos efeitos contratuais é ponto controvertido pela operadora, que entende perfectibilizada a contratação somente após o aceite da proposta firmada pela participante, o que igualmente merece a devida apreciação no curso processual ordinário no Juízo a quo. Ademais, consoante pontuado na decisão agravada, encontra-se presente o risco de irreversibilidade acaso fosse o pleito autoral requerido em caráter antecedente indeferido de plano, posto que o tratamento se revela imprescindível à preservação da vida da autora, bem assim a sua incolumidade física e psíquica demanda o início do tratamento no menor prazo possível, dada a agressividade da doença e o estágio em que descoberta. Lado outro, estão os interesses econômicos da operadora de saúde, os quais, inobstante representem e impactem todo o grupo segurado, podem ser posteriormente vindicados junto à esfera patrimonial da autora, caso o pedido venha a ser julgado improcedente ao cabo da lide. Dessa feita, a medida deferida na origem apresenta-se como reversível, não enfrentando o óbice previsto no art. 300, § 3o do CPC, o que não ocorre com pleito recursal, o qual, se acolhido, poderia implicar no perecimento do direito que fundamenta o pedido constante na exordial, qual seja, na preservação da vida de participante de plano de saúde. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo órgão colegiado, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Brasília, 10 de fevereiro de 2022. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0702857-40.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: LEILA STECCA AZEVEDO DE ANDRADE D E C I S Ã O Vistos, etc., Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará, que nos autos do procedimento de tutela antecipada postulado em caráter antecedente proposto contra si por LEILA STECCA AZEVEDO DE ANDRADE, deferiu “a tutela de urgência pretendida para determinar que as Requeridas autorizem e custeiem o tratamento na Neoplasia de Mama (CID C50.9, EC IV), conforme solicitação médica de ID 112065280, pag. 04, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC”. Alega o agravante, em síntese, que a agravada “firmou contrato de plano de saúde, coletivo por adesão Premium Promo DF - AD, estando em período de cumprimento de carência e omissão de informação de doença pré-existente”, motivos que levaram a operadora agravante a negar cobertura ao tratamento postulado pela participante. Sustenta que a contratação do plano se deu em 01/10/2021, na modalidade coletivo por adesão, tendo como estipulante Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., salientando que “a carência para o terapias especiais quimio, radioterapia, diálise e hemodiálise, como também para métodos diagnósticos invasivos e demais procedimentos de apoio/diagnóstico e especiais e pac, como é o caso da solicitação do Agravado, é de 180 dais”, pelo que alega que quando da solicitação de tratamento, ocorrida em 30/03/0022, a autora estaria em carência para cobertura dos aludidos tratamento. Defende, ainda, que “a Agravada tinha plena ciência de todas as patologias que lhe acometiam no ato da contratação do plano de saúde, dando ensejo ao reconhecimento da falsidade de suas declarações”, o que, segundo alega, desobrigaria a operadora a arcar com as despesas médicas de patologia pré-existente ao contrato. Tece considerações acerca da normatização dos atendimentos de urgência por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pontuando que “ainda que se considere que o atendimento seja de emergência, por determinação da Agência Reguladora, calcada em expressa autorização legal, não há obrigatoriedade de cobertura integral por parte do plano de saúde, pois a resolução determina que durante os períodos de carência, os atendimentos de emergência possuem coberta ambulatorial, excluindo a internação, cobertura da quimio e hormonioterapias, que é exatamente o procedimento pretendido pela Agravada”. Aduz, ainda, acerca da existência de “grave risco de sustentação do fundo de custeio dos demais beneficiários, caso sejam realizados atendimentos e procedimentos sem a contribuição prévia, necessária”, bem assim destaca que “a inobservância do contrato afeta o equilíbrio contratual, trazendo despesas não previstas nos cálculos atuariais do plano o que, certamente, inviabiliza a prestação dos serviços a médio e longo prazo”. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer a revogação da tutela antecipada na origem. Preparo regular no ID 32329773 e 32329774. É o Relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído, e comprovado o recolhimento do preparo, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos. Ao longo de 42 páginas, a operadora de saúde elenca diversos argumentos, inclusive atinentes a uma condenação de danos morais que sequer foi fundamentada na petição inicial de ID 112066607, constante tão somente do esclarecimento de quais pedidos constarão da tutela final, haja vista tratar-se na origem de procedimento de tutela antecipada postulado em caráter antecedente, regulado pelo art. 303 do CPC. Fundamentalmente, vindica a operadora agravante a concessão de efeito suspensivo à decisão do Juízo a quo que deferiu a tutela antecipada para determinar a cobertura de câncer de mama, na forma prescrita pelo médico assistente. Parta tanto, alega a existência de ser a moléstia que acomete a autora doença pré-existente ao contrato, ou seja, que já era de sua ciência quando da contratação do plano de saúde, bem assim a incidência de prazo de carência para acobertar os tratamentos demandados para estabilização de seu quadro clínico. Em que pese a argumentação construída ao longo de sua extensa peça recursal, cujos pontos fulcrais poderiam ser reduzidos aos argumentos supramencionados, em uma análise perfunctória do caso telado nos autos, não vislumbro elementos para infirmar a decisão proferida na origem, pelos fundamentos nela externados, complementados pelos que passo a declinar, de maneira enxuta, visto se tratar de apreensão liminar do tema. De plano, quanto à alegada carência que supostamente incidiria no contrato firmado entre as partes, e que fundamentou a negativa de cobertura, tem-se que, de acordo com o arcabouço probatório coligido aos autos da origem, notadamente o relatório do médico assistente (ID 112065280), a doença para a qual buscou tratamento a autora consubstancia-se em neoplasia mamária (CID C50.9) a qual se encontra em estágio 4, ou seja, apresentando metástase óssea – o que, consoante consabido, denota estágio avançado da doença, requerendo pronta resposta terapêutica. Com lastro nesse diagnóstico, foi constatado rico de morte acaso não se iniciasse o tratamento imediatamente, o que justifica o pedido médico com urgência, atraindo, portanto, exceção às carências contratuais de cobertura, na forma da legislação de regência, notadamente os art. 12, V, ‘c’ e 35-C da Lei 9.656/98 e o art. 3o, XIV, da RN/ANS 259/2011. Portanto, com o devido respeito à interpretação restritiva realizada pela operadora, cujos argumentos são naturalmente afetos aos seus interesses, ao menos em uma análise prefacial resta garantido o direito do participante à cobertura do tratamento da enfermidade. Assim, em uma apreensão superficial, calcada não apenas na finalidade contratual de uma adesão a plano de saúde, qual seja a preservação da vida e da saúde do beneficiário, como também nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé contratual, verifica-se plausibilidade no pleito autoral, pelo que a liminar deferida na origem merece, por ora e sob este aspecto, ser mantida, ressalvada nova apreciação após a dilação probatória, mediante contraditório. Confira-se o seguinte aresto oriundo desta Corte, ao apreciar caso análogo: (...) De acordo com o art. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, os atendimentos de emergência e de urgência são obrigatórios. 3.2. Além disso, o art. 12, inc. V, "c", Lei n. 9.656/1998 aduz como exigência mínima para as operadoras de planos de saúde que fixarem períodos de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência o prazo máximo de vinte e quatro horas. 3.3. Vale mencionar que a "urgência" é definida como "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata" e a "emergência", como a "constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato." Conceitos definidos pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995.(...) Considerando o disposto na Lei n. 9.656/1998, bem como o que trata o Código de Defesa do Consumidor, tem-se que se torna ilegítima a fixação de prazo de carência superior a 24 horas nos casos de cobertura de atendimento nas hipóteses de urgência e emergência. 3.6. Precedente do STJ: "(...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. (...) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 18/03/2021). (Acórdão 1381245, 07100487020218070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 8/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por sua vez, a construção argumentativa no sentido de que a doença já era de conhecimento da agravada quando da contratação do plano de saúde, inobstante a demonstrações indiciárias, lastradas em documentos médicos e exames contemporâneos à época da contratação, tal assertiva não restou demonstrada de maneira suficiente pela operadora para o fito de obstar a antecipação dos efeitos da tutela final pretendida pela participante nos autos da origem. A própria data da contratação e da fluência dos efeitos contratuais é ponto controvertido pela operadora, que entende perfectibilizada a contratação somente após o aceite da proposta firmada pela participante, o que igualmente merece a devida apreciação no curso processual ordinário no Juízo a quo. Ademais, consoante pontuado na decisão agravada, encontra-se presente o risco de irreversibilidade acaso fosse o pleito autoral requerido em caráter antecedente indeferido de plano, posto que o tratamento se revela imprescindível à preservação da vida da autora, bem assim a sua incolumidade física e psíquica demanda o início do tratamento no menor prazo possível, dada a agressividade da doença e o estágio em que descoberta. Lado outro, estão os interesses econômicos da operadora de saúde, os quais, inobstante representem e impactem todo o grupo segurado, podem ser posteriormente vindicados junto à esfera patrimonial da autora, caso o pedido venha a ser julgado improcedente ao cabo da lide. Dessa feita, a medida deferida na origem apresenta-se como reversível, não enfrentando o óbice previsto no art. 300, § 3o do CPC, o que não ocorre com pleito recursal, o qual, se acolhido, poderia implicar no perecimento do direito que fundamenta o pedido constante na exordial, qual seja, na preservação da vida de participante de plano de saúde. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo órgão colegiado, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Brasília, 10 de fevereiro de 2022. Desembargador ALFEU MACHADO Relator