Tribunal: TJDFT
Processo: 0703986-80.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0703986-80.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA AGRAVADO: MARIA ANGELICA PEREIRA PASSOS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, ora agravante, autorize, custeie e forneça o medicamento Sirolimus Rapamune oral, na dose de 6mg/dia, pelo tempo necessário ao tratamento da autora/agravada, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A agravante afirma que as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis porque a sua natureza jurídica é de autogestão (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça). Tece considerações sobre a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como órgão de regulação e sobre o princípio da deferência. Sustenta que não houve ato ilícito, diante da regularidade da conduta da agravante, do cumprimento das normas contratuais e da necessária observância às determinações contidas nas Leis n. 9.961/2000 e n. 9.656/1998. Alega que a exclusão de cobertura para medicamentos com indicação diversa daquela que consta em seu registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, considerados como off label, está expressamente prevista no regulamento do plano de saúde operado pela agravante. Argumenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde é taxativo, nos termos da Resolução Normativa da ANS n. 465/2021. Cita julgados favoráveis à tese por ela defendida. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 32979617 a 32979620). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que não estão presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). A inaplicabilidade das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão[1] não afasta o dever de as partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.10.2021, DJe 15.10.2021). Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de pecoma maligno metastático para fígado, pulmão, linfonodos e ossos (CID C49). O médico que assiste a agravada recomendou o tratamento com o uso do medicamento Sirolimus Rapamune oral, na dose de 6mg/dia, por se tratar de um tumor bastante raro e com melhor resposta com inibidores de mTOR. Na literatura, provado maior eficácia, melhor tolerancia e com melhor taxa de resposta [sic]. O especialista ressalta que o não uso da medicação pode piora o quadro sintomatologico da paciente, aumentar o volume de doença e levar a paciente ao obito, fazendo-se de sua liberação com urgência [sic]. Verifica-se que a escolha do tratamento e os eventuais danos decorrentes da falta da terapia foram justificados nos relatórios médicos (id 111946420 e 111946418 dos autos originários). Observa-se, também, que houve negativa de fornecimento do fármaco por parte da agravante. A probabilidade do direito da agravada restou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do medicamento indicado pelo profissional que a acompanha, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. O objeto da prestação dos serviços prestados pela agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e que não podem ser negligenciados. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pelas operadoras de plano ou seguro de saúde, dentre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. O tratamento pleiteado pela agravada foi prescrito por seu médico e não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, ainda que se trate de remédio em uso experimental (off label). Confira-se: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES C/C PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INTUITO PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO EXPERIMENTAL (OFF LABEL). ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de ressarcimento de valores c/c pedido de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra a operadora, em razão da recusa de cobertura de medicamento para tratamento de doença coberta. (...). 3. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1918613/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 14/12/2021) PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFF LABEL. ANTINEOPLÁSICO. CÂNCER MALIGNO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXADOS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula n° 608. 2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. (...) (Acórdão 1387115, 07156770220208070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/11/2021, publicado no DJE: 3/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A probabilidade do direito da agravada, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil, foi demonstrada. O perigo de dano é notório diante da frágil condição de saúde que ela apresenta. Conclui-se que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 23 de fevereiro de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0703986-80.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA AGRAVADO: MARIA ANGELICA PEREIRA PASSOS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, ora agravante, autorize, custeie e forneça o medicamento Sirolimus Rapamune oral, na dose de 6mg/dia, pelo tempo necessário ao tratamento da autora/agravada, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A agravante afirma que as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis porque a sua natureza jurídica é de autogestão (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça). Tece considerações sobre a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como órgão de regulação e sobre o princípio da deferência. Sustenta que não houve ato ilícito, diante da regularidade da conduta da agravante, do cumprimento das normas contratuais e da necessária observância às determinações contidas nas Leis n. 9.961/2000 e n. 9.656/1998. Alega que a exclusão de cobertura para medicamentos com indicação diversa daquela que consta em seu registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, considerados como off label, está expressamente prevista no regulamento do plano de saúde operado pela agravante. Argumenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde é taxativo, nos termos da Resolução Normativa da ANS n. 465/2021. Cita julgados favoráveis à tese por ela defendida. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 32979617 a 32979620). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que não estão presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). A inaplicabilidade das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão[1] não afasta o dever de as partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.10.2021, DJe 15.10.2021). Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de pecoma maligno metastático para fígado, pulmão, linfonodos e ossos (CID C49). O médico que assiste a agravada recomendou o tratamento com o uso do medicamento Sirolimus Rapamune oral, na dose de 6mg/dia, por se tratar de um tumor bastante raro e com melhor resposta com inibidores de mTOR. Na literatura, provado maior eficácia, melhor tolerancia e com melhor taxa de resposta [sic]. O especialista ressalta que o não uso da medicação pode piora o quadro sintomatologico da paciente, aumentar o volume de doença e levar a paciente ao obito, fazendo-se de sua liberação com urgência [sic]. Verifica-se que a escolha do tratamento e os eventuais danos decorrentes da falta da terapia foram justificados nos relatórios médicos (id 111946420 e 111946418 dos autos originários). Observa-se, também, que houve negativa de fornecimento do fármaco por parte da agravante. A probabilidade do direito da agravada restou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do medicamento indicado pelo profissional que a acompanha, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. O objeto da prestação dos serviços prestados pela agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e que não podem ser negligenciados. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pelas operadoras de plano ou seguro de saúde, dentre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. O tratamento pleiteado pela agravada foi prescrito por seu médico e não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, ainda que se trate de remédio em uso experimental (off label). Confira-se: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES C/C PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. INTUITO PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO EXPERIMENTAL (OFF LABEL). ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de ressarcimento de valores c/c pedido de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra a operadora, em razão da recusa de cobertura de medicamento para tratamento de doença coberta. (...). 3. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1918613/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 14/12/2021) PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO OFF LABEL. ANTINEOPLÁSICO. CÂNCER MALIGNO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXADOS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula n° 608. 2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. (...) (Acórdão 1387115, 07156770220208070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/11/2021, publicado no DJE: 3/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A probabilidade do direito da agravada, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil, foi demonstrada. O perigo de dano é notório diante da frágil condição de saúde que ela apresenta. Conclui-se que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 23 de fevereiro de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.