Tribunal: TJDFT
Processo: 0740662-27.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-12-05

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0740662-27.2022.8.07.0000 Classe judicial AI - Agravo de Instrumento Agravante: Cleantho Adjuto Martins Carneiro Agravado: Bradesco Saúde S/A D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Cleantho Adjuto Martins Carneiro contra a decisão proferida pelo o Juízo da 12a Vara Cível de Brasília, nos autos do processo no 0745192-71.2022.8.07.0001, assim redigida: “Defiro o pleito de tramitação preferencial por ser o autor portador de doença grave. Verifico que já houve anotação nesse sentido no processo. Trata-se de ação submetida ao procedimento comum c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada CLEANTHO ADJUTO MARTINS CARNEIRO em face de BRADESCO SAUDE S/A, visando compelir a requerida a autorizar a realização de infusão com medicação Capecitabina adjuvante 2000mg/m2, necessária ao tratamento médico oncológico de que necessita o autor, conforme prescrição médica. É o breve relatório. Passo a decidir. Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Há entendimento jurisprudencial do STJ no sentido de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). A tese em supra, contudo, foi superada pela recém aprovada Lei no 14.454/2022 (que alterou a Lei no 9.656/1998) que assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar - rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos legais, isto é, "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Colha-se, nesse sentido, o aresto assim sumariado por este e. TJDFT (GRIFO MEU): APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE SUPLEMENTAR. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OVERRULING. MEDICAÇÃO NÃO INCLUÍDA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECUSA. LEGALIDADE. ABALO EXTRAPATRIMONIAL. INEXISTÊNCIA. REPARAÇÃO MORAL. INEXISTÊNCIA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: "1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 1.2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 1.4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." 2. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. 4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1619412, 07117866220228070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Relator Designado: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2022, publicado no PJe: 3/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Na hipótese vertente, apesar de o medicamento Capecitabina estar previsto no rol da ANS, Anexo II da Resolução 465/2021, as Diretrizes de Utilização obrigam o fornecimento para tratamento de câncer colorretal (primeira lkinha em câncer metastático e adjuvando para pacientes em estágio II com critério de alto risco ou Dukes C (estágio III), submetidos à ressecção completa do tumor primário) e para câncer gástrico (em estágio avançado, desde que associado com compostos de platina, como a cisplatina ou a oxaliplatina). Assim, o pedido do autor abrange ampliação do rol da ANS, pois a cobertura pleiteada não se enquadra nas Diretrizes de Utilização. Com efeito, o medicamento em comento, isto é, a Capecitabina adjuvante, apesar de possuir previsão no Rol de medicamentos atualizado da ANS, contido na Resolução Normativa n. 465/2021 (https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339), não é indicado para fins de tratamento de câncer hepático, doença que acomete o autor. O relatório médico de ID 143813046 refere que "Apesar da medicação não apresentar indicação em bula, a droga é segura e de uso habitual na Oncologia. Atualmente o esquema atual é o preconizado pelos principais Guidelines Internacionais para tratamento adjuvante intrahepático, apesar da medicação (sendo a primeira recomendação do NCCN, tanto pelo ganho de sobrevida global visto no estudo BILCAP, quanto pela comodidade posológica pois se trata de medicação oral)". Todavia, para avaliar se essa afirmação da profissional atende ou não aos requisitos estabelecidos na Lei no 9.656/1998, em seu art. 10, § 13, I ou II, é preciso conhecimentos técnicos especializados, o que aponta para a futura necessidade de prova pericial. Com efeito, não há como exigir-se uma avaliação, em sede de tutela de urgência, sobre se o estudo BILCAP referido pela médica do autor comprova a eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. A prova é ainda unilateral, e a nova redação da Lei 9.656/98 impôs ao magistrado maior cautela na sua valoração, a exigir uma análise à luz da medicina baseada em evidências, o que exige conhecimento técnico especializado. Também não consta destes autos recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Tenho que, assim, trata-se de causa de pedir complexa, em que há de se oportunizar, primeiramente, o contraditório à parte requerida, bem como realizar a dilação probatória, a fim de se verificar os fatos narrados pela parte autora e perquirir sobre a eventual abusividade da negativa de cobertura expendida pela parte ré. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial. Dispenso a realização da audiência de conciliação, haja vista a pouca probabilidade de se chegar a uma autocomposição. Cite-se a ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias.” (Ressalvam-se os grifos) O agravante alega em suas razões recursais (Id. 41781579), em síntese, que está acometido por “colangiocarcinoma intra-hepático pT1aN0M0 – Estadio I”. Acrescenta que a gravidade do quadro etiolológico justificou a indicação pelo profissional de saúde da dispensação de “Capecitabina adjuvante 2000mg/m2/dia VO, dividido em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 21 dias, por 8 ciclos”. Argumenta que o medicamento aludido está incluído no rol de medicamentos da ANS, é registrado na ANVISA, mas o uso indicado é considerado fora dos padrões ordinários de indicação da bula. Assim, aduz que a atribuição do profissional de saúde não pode ser suplantada ou substituída pelo plano de saúde. Destaca que a Lei no 14.454/2022 superou a questão da taxatividade do rol de medicamentos da ANS, devendo o plano de saúde prover todo o suporte médico necessário ao tratamento do seu quadro clínico. Além disso, sustenta que deve ser assegurada a implementação do direito fundamental à saúde. Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal para que o recorrido seja compelido a fornecer e custear o medicamento denominado “Capecitabina adjuvante 2000mg/m2/dia VO, dividido em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 21 dias, por 8 ciclos”, de acordo com a indicação do profissional médico, bem como o subsequente provimento do recurso para que a tutela provisória seja confirmada. A guia de recolhimento do valor do preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos presentes autos (Id. 41781581 e Id. 41781582). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Nos termos do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo o teor da decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada de urgência pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a eventual obrigação, imposta ao plano de saúde, ao fornecimento dos medicamentos “Capecitabina” com a finalidade de uso em tratamento oncológico. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à não inclusão na bula do medicamento de indicação específica para o quadro etiológico médico do paciente. Aliás, é importante destacar que o recorrente alega que o medicamento pretendido está inserido na cobertura obrigatória estipulado pela ANS e está registrado na ANVISA. Convém destacar que o autor foi diagnosticado com câncer descrito como “colangiocarcinoma intra-hepático pT1aN0M0 – Estadio I”. Diante deste quadro, o profissional médico indicou o uso de esquema com a dispensação do medicamento “Capecitabina”. Observe-se o teor do relatório médico dirigido à operadora do plano de saúde, assinado pela médica oncologista Milena Macedo Couto, CRM-DF no 25.981 (Id. 41781585 dos autos do processo principal): “Apesar da medicação não apresentar indicação em bula, a droga é segura e de uso habitual em Oncologia. Atualmente o esquema é o preconizado pelos principais Guidelines Internacionais para tratamento adjucante intra-hepático, apesar da medicação (sendo a primeira recomendação do NCCN – anexo – tanto pelo ganho de sobrevida global visto no estudo BILCAP abaixo, quanto pela comodidade posológica, pois se trata de medicação oral). PACIENTE NECESSITA DA MEDICAÇÃO COM URGÊNCIA, POIS O ATRASO DO INÍCIO DO TRATAMENTO ADJUVANTE IMPLICA EM PIOR SOBREVIDA GLOBAL, DIMINUINDO A POSSIBILIDADE DE CURA DO PACIENTE.” No caso, o custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do recorrente, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico responsável. Ademais, a Lei no 9.656/1998 ressalva a cobertura de tratamentos antineoplásicos, bem como de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, situação em que se ajusta o medicamento pleiteado pelo recorrente. A esse respeito examine-se a seguinte ementa da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO "AVASTIM" E "XELODA" (CAPECITABINA). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de oncológico. 2. A informação a respeito do rol de procedimentos editados pela ANS pode ser encontrada facilmente mediante consulta na rede mundial de computadores. Além disso, é ônus da ré provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor. 2.1. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão. 4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos. 5. A recusa na autorização de custeio de medicamento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato. 6. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão da cobertura contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de fármacos antineoplásicos de uso oral. 7. A ausência de expressa previsão contratual, ou mesmo o princípio do mutualismo, não consubstanciam fundamentos suficientes para afastar a obrigatoriedade do custeio do medicamento pretendido pelo ora recorrido, para tratamento de moléstia prevista no rol de procedimentos e eventos de saúde - DUT ROL ANS 428/2018, aplicando-se ao caso ainda o primado da boa-fé objetiva, diante da legítima expectativa nutrida pela paciente. 8. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 9. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1373866, 07089219720218070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 20/10/2021) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. NIVOLUMAB (OPDIVO). AUTORIZAÇÃO DE USO PARA COMBATE A CANCER PELA ANVISA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. OFF LABEL. INOCORRÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 3. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o medicamento Nivolumab (Opdivo), indicada pela médica assistente. Ademais, a medicação foi aprovada pela ANVISA para o tratamento de diversos cânceres. 4. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral, pela recusa injustificada na cobertura do tratamento, sendo que a falta do medicamento acarretará no provável óbito antecipado por progressão da doença, além do agravamento do estado psicológico da paciente, causando-lhe angústia e um sentimento de desamparo já exacerbadas pelo diagnóstico câncer de cólon. 5. Em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixou-se a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem desconsiderar seu caráter dissuasório e punitivo. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão no 1195438, 07201705020188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2019, publicado no DJE: 28/8/2019)” (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde. Assim, a interpretação em favor do recorrente, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão são verossímeis as alegações articuladas pelo recorrente. O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito, pois a demora no fornecimento do medicamento pretendido tem o potencial de causar dano irreparável à saúde do recorrente. Feitas essas considerações, defiro o requerimento de tutela de antecipada recursal para determinar ao plano de saúde recorrido o fornecimento e o custeio do medicamento denominado “Capecitabina adjuvante 2000mg/m2/dia VO, dividido em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 21 dias, por 8 ciclos”, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), de acordo com a indicação do profissional de saúde (Id. 41781585 dos autos do processo principal). Fixo multa cominatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 30 de novembro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0740662-27.2022.8.07.0000 Classe judicial AI - Agravo de Instrumento Agravante: Cleantho Adjuto Martins Carneiro Agravado: Bradesco Saúde S/A D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Cleantho Adjuto Martins Carneiro contra a decisão proferida pelo o Juízo da 12a Vara Cível de Brasília, nos autos do processo no 0745192-71.2022.8.07.0001, assim redigida: “Defiro o pleito de tramitação preferencial por ser o autor portador de doença grave. Verifico que já houve anotação nesse sentido no processo. Trata-se de ação submetida ao procedimento comum c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada CLEANTHO ADJUTO MARTINS CARNEIRO em face de BRADESCO SAUDE S/A, visando compelir a requerida a autorizar a realização de infusão com medicação Capecitabina adjuvante 2000mg/m2, necessária ao tratamento médico oncológico de que necessita o autor, conforme prescrição médica. É o breve relatório. Passo a decidir. Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Há entendimento jurisprudencial do STJ no sentido de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). A tese em supra, contudo, foi superada pela recém aprovada Lei no 14.454/2022 (que alterou a Lei no 9.656/1998) que assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar - rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos legais, isto é, "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Colha-se, nesse sentido, o aresto assim sumariado por este e. TJDFT (GRIFO MEU): APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE SUPLEMENTAR. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OVERRULING. MEDICAÇÃO NÃO INCLUÍDA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECUSA. LEGALIDADE. ABALO EXTRAPATRIMONIAL. INEXISTÊNCIA. REPARAÇÃO MORAL. INEXISTÊNCIA. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: "1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 1.2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 1.4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." 2. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. 4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1619412, 07117866220228070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Relator Designado: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2022, publicado no PJe: 3/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Na hipótese vertente, apesar de o medicamento Capecitabina estar previsto no rol da ANS, Anexo II da Resolução 465/2021, as Diretrizes de Utilização obrigam o fornecimento para tratamento de câncer colorretal (primeira lkinha em câncer metastático e adjuvando para pacientes em estágio II com critério de alto risco ou Dukes C (estágio III), submetidos à ressecção completa do tumor primário) e para câncer gástrico (em estágio avançado, desde que associado com compostos de platina, como a cisplatina ou a oxaliplatina). Assim, o pedido do autor abrange ampliação do rol da ANS, pois a cobertura pleiteada não se enquadra nas Diretrizes de Utilização. Com efeito, o medicamento em comento, isto é, a Capecitabina adjuvante, apesar de possuir previsão no Rol de medicamentos atualizado da ANS, contido na Resolução Normativa n. 465/2021 (https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339), não é indicado para fins de tratamento de câncer hepático, doença que acomete o autor. O relatório médico de ID 143813046 refere que "Apesar da medicação não apresentar indicação em bula, a droga é segura e de uso habitual na Oncologia. Atualmente o esquema atual é o preconizado pelos principais Guidelines Internacionais para tratamento adjuvante intrahepático, apesar da medicação (sendo a primeira recomendação do NCCN, tanto pelo ganho de sobrevida global visto no estudo BILCAP, quanto pela comodidade posológica pois se trata de medicação oral)". Todavia, para avaliar se essa afirmação da profissional atende ou não aos requisitos estabelecidos na Lei no 9.656/1998, em seu art. 10, § 13, I ou II, é preciso conhecimentos técnicos especializados, o que aponta para a futura necessidade de prova pericial. Com efeito, não há como exigir-se uma avaliação, em sede de tutela de urgência, sobre se o estudo BILCAP referido pela médica do autor comprova a eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. A prova é ainda unilateral, e a nova redação da Lei 9.656/98 impôs ao magistrado maior cautela na sua valoração, a exigir uma análise à luz da medicina baseada em evidências, o que exige conhecimento técnico especializado. Também não consta destes autos recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Tenho que, assim, trata-se de causa de pedir complexa, em que há de se oportunizar, primeiramente, o contraditório à parte requerida, bem como realizar a dilação probatória, a fim de se verificar os fatos narrados pela parte autora e perquirir sobre a eventual abusividade da negativa de cobertura expendida pela parte ré. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial. Dispenso a realização da audiência de conciliação, haja vista a pouca probabilidade de se chegar a uma autocomposição. Cite-se a ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias.” (Ressalvam-se os grifos) O agravante alega em suas razões recursais (Id. 41781579), em síntese, que está acometido por “colangiocarcinoma intra-hepático pT1aN0M0 – Estadio I”. Acrescenta que a gravidade do quadro etiolológico justificou a indicação pelo profissional de saúde da dispensação de “Capecitabina adjuvante 2000mg/m2/dia VO, dividido em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 21 dias, por 8 ciclos”. Argumenta que o medicamento aludido está incluído no rol de medicamentos da ANS, é registrado na ANVISA, mas o uso indicado é considerado fora dos padrões ordinários de indicação da bula. Assim, aduz que a atribuição do profissional de saúde não pode ser suplantada ou substituída pelo plano de saúde. Destaca que a Lei no 14.454/2022 superou a questão da taxatividade do rol de medicamentos da ANS, devendo o plano de saúde prover todo o suporte médico necessário ao tratamento do seu quadro clínico. Além disso, sustenta que deve ser assegurada a implementação do direito fundamental à saúde. Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal para que o recorrido seja compelido a fornecer e custear o medicamento denominado “Capecitabina adjuvante 2000mg/m2/dia VO, dividido em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 21 dias, por 8 ciclos”, de acordo com a indicação do profissional médico, bem como o subsequente provimento do recurso para que a tutela provisória seja confirmada. A guia de recolhimento do valor do preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente trazidos aos presentes autos (Id. 41781581 e Id. 41781582). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Nos termos do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo o teor da decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada de urgência pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a eventual obrigação, imposta ao plano de saúde, ao fornecimento dos medicamentos “Capecitabina” com a finalidade de uso em tratamento oncológico. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à não inclusão na bula do medicamento de indicação específica para o quadro etiológico médico do paciente. Aliás, é importante destacar que o recorrente alega que o medicamento pretendido está inserido na cobertura obrigatória estipulado pela ANS e está registrado na ANVISA. Convém destacar que o autor foi diagnosticado com câncer descrito como “colangiocarcinoma intra-hepático pT1aN0M0 – Estadio I”. Diante deste quadro, o profissional médico indicou o uso de esquema com a dispensação do medicamento “Capecitabina”. Observe-se o teor do relatório médico dirigido à operadora do plano de saúde, assinado pela médica oncologista Milena Macedo Couto, CRM-DF no 25.981 (Id. 41781585 dos autos do processo principal): “Apesar da medicação não apresentar indicação em bula, a droga é segura e de uso habitual em Oncologia. Atualmente o esquema é o preconizado pelos principais Guidelines Internacionais para tratamento adjucante intra-hepático, apesar da medicação (sendo a primeira recomendação do NCCN – anexo – tanto pelo ganho de sobrevida global visto no estudo BILCAP abaixo, quanto pela comodidade posológica, pois se trata de medicação oral). PACIENTE NECESSITA DA MEDICAÇÃO COM URGÊNCIA, POIS O ATRASO DO INÍCIO DO TRATAMENTO ADJUVANTE IMPLICA EM PIOR SOBREVIDA GLOBAL, DIMINUINDO A POSSIBILIDADE DE CURA DO PACIENTE.” No caso, o custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do recorrente, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico responsável. Ademais, a Lei no 9.656/1998 ressalva a cobertura de tratamentos antineoplásicos, bem como de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, situação em que se ajusta o medicamento pleiteado pelo recorrente. A esse respeito examine-se a seguinte ementa da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO "AVASTIM" E "XELODA" (CAPECITABINA). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de oncológico. 2. A informação a respeito do rol de procedimentos editados pela ANS pode ser encontrada facilmente mediante consulta na rede mundial de computadores. Além disso, é ônus da ré provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor. 2.1. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão. 4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos. 5. A recusa na autorização de custeio de medicamento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato. 6. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão da cobertura contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de fármacos antineoplásicos de uso oral. 7. A ausência de expressa previsão contratual, ou mesmo o princípio do mutualismo, não consubstanciam fundamentos suficientes para afastar a obrigatoriedade do custeio do medicamento pretendido pelo ora recorrido, para tratamento de moléstia prevista no rol de procedimentos e eventos de saúde - DUT ROL ANS 428/2018, aplicando-se ao caso ainda o primado da boa-fé objetiva, diante da legítima expectativa nutrida pela paciente. 8. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 9. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1373866, 07089219720218070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 20/10/2021) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. NIVOLUMAB (OPDIVO). AUTORIZAÇÃO DE USO PARA COMBATE A CANCER PELA ANVISA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. OFF LABEL. INOCORRÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 3. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o medicamento Nivolumab (Opdivo), indicada pela médica assistente. Ademais, a medicação foi aprovada pela ANVISA para o tratamento de diversos cânceres. 4. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral, pela recusa injustificada na cobertura do tratamento, sendo que a falta do medicamento acarretará no provável óbito antecipado por progressão da doença, além do agravamento do estado psicológico da paciente, causando-lhe angústia e um sentimento de desamparo já exacerbadas pelo diagnóstico câncer de cólon. 5. Em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixou-se a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem desconsiderar seu caráter dissuasório e punitivo. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão no 1195438, 07201705020188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2019, publicado no DJE: 28/8/2019)” (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde. Assim, a interpretação em favor do recorrente, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão são verossímeis as alegações articuladas pelo recorrente. O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito, pois a demora no fornecimento do medicamento pretendido tem o potencial de causar dano irreparável à saúde do recorrente. Feitas essas considerações, defiro o requerimento de tutela de antecipada recursal para determinar ao plano de saúde recorrido o fornecimento e o custeio do medicamento denominado “Capecitabina adjuvante 2000mg/m2/dia VO, dividido em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 21 dias, por 8 ciclos”, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), de acordo com a indicação do profissional de saúde (Id. 41781585 dos autos do processo principal). Fixo multa cominatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 30 de novembro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator