Tribunal: TJDFT
Processo: 0717371-95.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0717371-95.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ANAMARIA DE ARAUJO FALCAO AMARAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Quarta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0716126-46.2022.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a ré custeie o medicamento OCREVUS conforme prescrição médica. Narra que a agravada é beneficiária dependente de um plano coletivo empresarial desde outubro de 2013, com cobertura para reembolso e despesas conforme previsão contratual. Informa que ao receber o pedido de custeio, indeferiu-se em razão da Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não sendo, portanto, obrigatório o custeio. Esclarece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é referência básica para cobertura mínima obrigatória conforme a legislação de regência. Defende, assim, que agiu conforme previsão contratual. Afasta a alegação de situação emergencial ou e urgência. Tece considerações e colaciona julgados. Discorre sobre o prazo exíguo para o cumprimento da obrigação, bem como sobre a desproporcionalidade da multa fixada. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 35776857. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, dele conheço, nos termos do artigo 1.015, I, do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear medicamento conforme prescrição médica. Transcrevo a decisão agravada (ID 12390029 dos autos principais): Trata-se de ação que segue o procedimento comum e o rito ordinário, com pedido de tutela antecipada, entre as partes supramencionadas, objetivando o fornecimento do seguinte medicamento: Ocrevus 30mg/mL, com as especificações constantes do relatório encontrado nestes autos, na quantidade e regularidade necessárias para seu tratamento. Aduz a autora, para tanto, que é portadora de esclerose múltipla. Relata que após solicitar a obtenção do medicamento com a operadora do plano de saúde recebeu a negativa, por não preencher critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização no 65.13 (item 3), conforme os termos da Resolução Normativa - RN no 465/2021 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo cobertura no caso. O medicamento foi subscrito pelo médico Dr. THIAGO TAYA KOBAYASHI, CRM/SP 179227. Acosta aos autos procuração, documento de identificação da autora, relatório médico, contrato do plano, carteira do plano, ressonância do crânio, prescrição médica do medicamento, negativa do plano de saúde, guia de custas. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. THIAGO TAYA KOBAYASHI, CRM/SP 179227: "o uso de medicações de alta eficácia é de suma importância na proteção e prevenção contra surtos e progressão da doença, esta a qual pode gerar sequelas graves e IRREVERSÍVEIS (como sequelas motoras, perda visual, perda de controle de esfíncteres, perda de capacidade de deambulação, perda de equilíbrio, coordenação motora e etc.) e que geram importante incapacitação e perda de funcionalidade. E o quanto ANTES for iniciado o tratamento com a Droga Modificadora de Doença menor a chance de que um surto inflamatório da doença ocorra com consequente piora desta incapacitação e funcionalidade, então solicitamos início do tratamento em caráter de URGÊNCIA para proteção mais breve possível da paciente". Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o medicamento Ocrevus 30mg/mL, na seguinte posologia: dose de ataque de 600 mg, divididos em 2 27 infusões separadas por 15 dias (300 mg/infusão), e dose de manutenção de 600 mg a cada 6 meses, com infusão conforme protocolo de Centro de Infusão, enquanto perdurar a necessidade deste tratamento, bem como os materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitados provisoriamente em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Conforme relatório médico (ID 123900829 dos autos principais), a agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla, transcrevo: Paciente, 37 anos de idade, feminino, caucasiana, apresentou sintomas de vertigem oscilatória e turvação visual no início de fevereiro de 2022, evoluindo com diplopia binocular horizontal com piora ao olhar para longe e para à direita. Foi realizada avaliação com Otorrinolaringologia e Otoneurologia, sendo aventadas hipóteses de Neuronite Vestibular e Migrânea com Aura Vestibular, mas sem melhora efetiva com tratamento para estes quadros. Posteriormente, paciente foi investigada pela Neurologia ambulatorialmente, com os seguintes achados: Exame Físico Neurológico: - Dismetria discreta ao index dedo-nariz à direita. - Motricidade ocular extrínseca com esoforia de olho direito ao olhar primário, paresia de músculo reto lateral de olho direito, com prejuízo à abdução deste olho. Exames Complementares: - Ressonância Nuclear Magnética de Crânio (10/04/2022): Lesões focais ovaladas (pelo menos 7) com hiperssinal em T2 e FLAIR localizadas na substância branca subcortical, profunda e periventricular e também no tegmento pontino, uma delas captando contraste na substância branca periventricular atrial esquerda. Lesões cuja distribuição e padrão sugerem etiologia desmielinizante, com atividade inflamatória de doença. Diante da evolução clínica, achados semiológicos neurológicos e imagenológicos/radiológicos, a hipótese diagnóstica de ESCLEROSE MÚLTIPLA foi aventada. Levando em consideração que as alterações radiológicas evidenciadas na ressonância nuclear magnética de crânio são típicas de lesões desmielinizantes, a paciente PREENCHE os critérios diagnósticos de McDonald de 2017 para Esclerose Múltipla: - Disseminação no tempo: Presença SIMULTÂNEA de lesões radiológicas SEM realce e COM realce ao gadolínio (lesões em estágios cronológicos diferentes). - Disseminação no espaço: Presença de pelo menos 1 lesão em pelo menos 2 compartimentos do 4 considerados para o diagnóstico (presença de lesões PERIVENTRICULARES e INFRATENTORIAIS) Correlação Neuroanatomoclínica: - Vertigem oscilatória: Lesão em tegmento pontino, acometendo os núcleos vestibulares superior e/ou lateral direitos da ponte e/ou suas vias vestibulocerebelares. - Diplopia: Lesão em tegmento pontino acometendo o fascículo no nervo abducente (VI nervo craniano) à direita. Diante do quadro, paciente foi submetida à aprofundamento da investigação e à PULSOTERAPIA com Metilprednisolona 1 g por dia, por 5 dias (5 g no total), como imunoterapia de fase aguda para remissão da inflamação aguda evidenciada em estudo de neuroimagem, evoluindo com melhora progressiva dos sintomas, porém, persiste com VERTIGEM com características centrais a qual gera certa incapacitação para suas atividades diárias, característica que pode ocorrer após surtos inflamatórios da Esclerose Múltipla. Devido ao diagnóstico de Esclerose Múltipla e à presença de critério de mal prognóstico (presença de lesão em TRONCO ENCEFÁLICO - tegmento pontino e início dos sintomas acima dos 30 anos de idade), solicito início de tratamento de manutenção com Droga Modificadora de Doença (DMD) de ALTA EFICÁCIA: - Ocrelizumabe (anti-CD20) - Posologia: Dose de ataque de 600 mg divididos em 2 infusões separadas por 15 dias (300 mg/infusão) e dose de manutenção de 600 mg a cada 6 meses, com infusão conforme protocolo de Centro de Infusão. O Ocrelizumabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20. sendo uma Droga Modificadora de Doença de alta eficácia, tendo vantagens de suma importância no contexto da paciente: - Classe B pelo FDA na gestação (paciente feminina, em idade fértil e com desejo de gestar); - Menor risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) em comparação com o Natalizumabe; - Maior eficácia em relação à redução anual de surtos da doença em relação às medicações de menor eficácia (Betainterferonas, Glatirâmer, Teriflunomida, Fumarato de Dimetila e etc.) - Conforto posológico de uma infusão a cada 6 meses (exceto pelas primeiras duas infusões que são feitas com um intervalo de 15 dias entre elas), associado ao fato de apresentar efeitos adversos mínimos e não graves em sua maioria; - Paciente está em período de lactação, e o Ocrelizumabe é de baixo risco para este período. Além destes pontos, em pacientes com critérios de MAL PROGNÓSTICO, como no caso da paciente, o uso de medicações de alta eficácia é de suma importância na proteção e prevenção contra surtos e progressão da doença, esta a qual pode gerar sequelas graves e IRREVERSÍVEIS (como sequelas motoras, perda visual, perda de controle de esfíncteres, perda de capacidade de deambulação, perda de equilíbrio, coordenação motora e etc.) e que geram importante incapacitação e perda de funcionalidade. E o quanto ANTES for iniciado o tratamento com a Droga Modificadora de Doença menor a chance de que um surto inflamatório da doença ocorra com consequente piora desta incapacitação e funcionalidade, então solicitamos início do tratamento em caráter de URGÊNCIA para proteção mais breve possível da paciente. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo II estabelece: 3. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma. Grupo II a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM[1]PP com surto. b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; c. Diagnóstico de LEMP; d. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; e. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele. Da leitura dos dispositivos, verifica-se que a Diretriz de Utilização estabelece diversos critérios para fornecimento do medicamento pleiteado. O relatório médico não esclarece o preenchimento de todos os requisitos, por exemplo, a falha terapêutica ao Natlizumabe, entre outros. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do medicamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custear a medicação. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER ELETIVO. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 2. Merece acolhida o recurso da operadora de plano de saúde contra decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela quando não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade da realização do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questão que demanda ser analisada depois de garantido o contraditório e eventual incursionamento na fase de dilação probatória, devendo a decisão objurgada ser revista, de modo a indeferir a tutela de urgência requestada pela autora junto à exordial. 3. Na hipótese, o procedimento postulado pela agravante em sede liminar na origem revestir-se de caráter eletivo, sendo certo que, dos elementos probatórios disponibilizados pela parte autora junto à petição inicial, bem assim nesta seara revisora, não restou demonstrada a premência (urgência) na realização do procedimento, o que afasta o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reclamado para fins de concessão da respectiva tutela provisória (art. 300 do CPC). 4. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1374375, 07167815520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 6/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. procedimento cirúrgico. retirada das placas de fêmur e das tíbias e hemiepifisiodese de fêmur distal medial bilateral com eigth plate. REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL COM ESPECIALIDADE EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA NEUROMUSCULAR. CUSTEIO. reembolso integral autorizado com profissional diverso. médico solicitante não credenciado. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUTORIZADORES. NÃO PREENCHIMENTO. PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO MANTIDA. 1. Para concessão da tutela de urgência, mostra-se necessário o preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não se evidenciando os requisitos necessários para a concessão da medida, porquanto não demonstrado que a espera pela realização do procedimento cirúrgico implicará risco imediato de vida ou agravamento do quadro de saúde da paciente, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. 3. Inviável a concessão da tutela reclamada em sede de liminar quando necessária a instrução do feito na instância ordinária, a fim de aferir se é imprescindível para o sucesso dos procedimentos a condição de ortopedista pediátrico e neuromuscular. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364957, 07141556320218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Afastada inicialmente a obrigação do plano de saúde em custear a medicação, prejudicada a análise relativa ao valor da multa fixada. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 31 de maio de 2022 14:24:57. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0717371-95.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ANAMARIA DE ARAUJO FALCAO AMARAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Quarta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0716126-46.2022.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a ré custeie o medicamento OCREVUS conforme prescrição médica. Narra que a agravada é beneficiária dependente de um plano coletivo empresarial desde outubro de 2013, com cobertura para reembolso e despesas conforme previsão contratual. Informa que ao receber o pedido de custeio, indeferiu-se em razão da Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não sendo, portanto, obrigatório o custeio. Esclarece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é referência básica para cobertura mínima obrigatória conforme a legislação de regência. Defende, assim, que agiu conforme previsão contratual. Afasta a alegação de situação emergencial ou e urgência. Tece considerações e colaciona julgados. Discorre sobre o prazo exíguo para o cumprimento da obrigação, bem como sobre a desproporcionalidade da multa fixada. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 35776857. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, dele conheço, nos termos do artigo 1.015, I, do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Dessa forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear medicamento conforme prescrição médica. Transcrevo a decisão agravada (ID 12390029 dos autos principais): Trata-se de ação que segue o procedimento comum e o rito ordinário, com pedido de tutela antecipada, entre as partes supramencionadas, objetivando o fornecimento do seguinte medicamento: Ocrevus 30mg/mL, com as especificações constantes do relatório encontrado nestes autos, na quantidade e regularidade necessárias para seu tratamento. Aduz a autora, para tanto, que é portadora de esclerose múltipla. Relata que após solicitar a obtenção do medicamento com a operadora do plano de saúde recebeu a negativa, por não preencher critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização no 65.13 (item 3), conforme os termos da Resolução Normativa - RN no 465/2021 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo cobertura no caso. O medicamento foi subscrito pelo médico Dr. THIAGO TAYA KOBAYASHI, CRM/SP 179227. Acosta aos autos procuração, documento de identificação da autora, relatório médico, contrato do plano, carteira do plano, ressonância do crânio, prescrição médica do medicamento, negativa do plano de saúde, guia de custas. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. THIAGO TAYA KOBAYASHI, CRM/SP 179227: "o uso de medicações de alta eficácia é de suma importância na proteção e prevenção contra surtos e progressão da doença, esta a qual pode gerar sequelas graves e IRREVERSÍVEIS (como sequelas motoras, perda visual, perda de controle de esfíncteres, perda de capacidade de deambulação, perda de equilíbrio, coordenação motora e etc.) e que geram importante incapacitação e perda de funcionalidade. E o quanto ANTES for iniciado o tratamento com a Droga Modificadora de Doença menor a chance de que um surto inflamatório da doença ocorra com consequente piora desta incapacitação e funcionalidade, então solicitamos início do tratamento em caráter de URGÊNCIA para proteção mais breve possível da paciente". Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o medicamento Ocrevus 30mg/mL, na seguinte posologia: dose de ataque de 600 mg, divididos em 2 27 infusões separadas por 15 dias (300 mg/infusão), e dose de manutenção de 600 mg a cada 6 meses, com infusão conforme protocolo de Centro de Infusão, enquanto perdurar a necessidade deste tratamento, bem como os materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitados provisoriamente em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Conforme relatório médico (ID 123900829 dos autos principais), a agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla, transcrevo: Paciente, 37 anos de idade, feminino, caucasiana, apresentou sintomas de vertigem oscilatória e turvação visual no início de fevereiro de 2022, evoluindo com diplopia binocular horizontal com piora ao olhar para longe e para à direita. Foi realizada avaliação com Otorrinolaringologia e Otoneurologia, sendo aventadas hipóteses de Neuronite Vestibular e Migrânea com Aura Vestibular, mas sem melhora efetiva com tratamento para estes quadros. Posteriormente, paciente foi investigada pela Neurologia ambulatorialmente, com os seguintes achados: Exame Físico Neurológico: - Dismetria discreta ao index dedo-nariz à direita. - Motricidade ocular extrínseca com esoforia de olho direito ao olhar primário, paresia de músculo reto lateral de olho direito, com prejuízo à abdução deste olho. Exames Complementares: - Ressonância Nuclear Magnética de Crânio (10/04/2022): Lesões focais ovaladas (pelo menos 7) com hiperssinal em T2 e FLAIR localizadas na substância branca subcortical, profunda e periventricular e também no tegmento pontino, uma delas captando contraste na substância branca periventricular atrial esquerda. Lesões cuja distribuição e padrão sugerem etiologia desmielinizante, com atividade inflamatória de doença. Diante da evolução clínica, achados semiológicos neurológicos e imagenológicos/radiológicos, a hipótese diagnóstica de ESCLEROSE MÚLTIPLA foi aventada. Levando em consideração que as alterações radiológicas evidenciadas na ressonância nuclear magnética de crânio são típicas de lesões desmielinizantes, a paciente PREENCHE os critérios diagnósticos de McDonald de 2017 para Esclerose Múltipla: - Disseminação no tempo: Presença SIMULTÂNEA de lesões radiológicas SEM realce e COM realce ao gadolínio (lesões em estágios cronológicos diferentes). - Disseminação no espaço: Presença de pelo menos 1 lesão em pelo menos 2 compartimentos do 4 considerados para o diagnóstico (presença de lesões PERIVENTRICULARES e INFRATENTORIAIS) Correlação Neuroanatomoclínica: - Vertigem oscilatória: Lesão em tegmento pontino, acometendo os núcleos vestibulares superior e/ou lateral direitos da ponte e/ou suas vias vestibulocerebelares. - Diplopia: Lesão em tegmento pontino acometendo o fascículo no nervo abducente (VI nervo craniano) à direita. Diante do quadro, paciente foi submetida à aprofundamento da investigação e à PULSOTERAPIA com Metilprednisolona 1 g por dia, por 5 dias (5 g no total), como imunoterapia de fase aguda para remissão da inflamação aguda evidenciada em estudo de neuroimagem, evoluindo com melhora progressiva dos sintomas, porém, persiste com VERTIGEM com características centrais a qual gera certa incapacitação para suas atividades diárias, característica que pode ocorrer após surtos inflamatórios da Esclerose Múltipla. Devido ao diagnóstico de Esclerose Múltipla e à presença de critério de mal prognóstico (presença de lesão em TRONCO ENCEFÁLICO - tegmento pontino e início dos sintomas acima dos 30 anos de idade), solicito início de tratamento de manutenção com Droga Modificadora de Doença (DMD) de ALTA EFICÁCIA: - Ocrelizumabe (anti-CD20) - Posologia: Dose de ataque de 600 mg divididos em 2 infusões separadas por 15 dias (300 mg/infusão) e dose de manutenção de 600 mg a cada 6 meses, com infusão conforme protocolo de Centro de Infusão. O Ocrelizumabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20. sendo uma Droga Modificadora de Doença de alta eficácia, tendo vantagens de suma importância no contexto da paciente: - Classe B pelo FDA na gestação (paciente feminina, em idade fértil e com desejo de gestar); - Menor risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) em comparação com o Natalizumabe; - Maior eficácia em relação à redução anual de surtos da doença em relação às medicações de menor eficácia (Betainterferonas, Glatirâmer, Teriflunomida, Fumarato de Dimetila e etc.) - Conforto posológico de uma infusão a cada 6 meses (exceto pelas primeiras duas infusões que são feitas com um intervalo de 15 dias entre elas), associado ao fato de apresentar efeitos adversos mínimos e não graves em sua maioria; - Paciente está em período de lactação, e o Ocrelizumabe é de baixo risco para este período. Além destes pontos, em pacientes com critérios de MAL PROGNÓSTICO, como no caso da paciente, o uso de medicações de alta eficácia é de suma importância na proteção e prevenção contra surtos e progressão da doença, esta a qual pode gerar sequelas graves e IRREVERSÍVEIS (como sequelas motoras, perda visual, perda de controle de esfíncteres, perda de capacidade de deambulação, perda de equilíbrio, coordenação motora e etc.) e que geram importante incapacitação e perda de funcionalidade. E o quanto ANTES for iniciado o tratamento com a Droga Modificadora de Doença menor a chance de que um surto inflamatório da doença ocorra com consequente piora desta incapacitação e funcionalidade, então solicitamos início do tratamento em caráter de URGÊNCIA para proteção mais breve possível da paciente. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo II estabelece: 3. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma. Grupo II a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM[1]PP com surto. b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; c. Diagnóstico de LEMP; d. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; e. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele. Da leitura dos dispositivos, verifica-se que a Diretriz de Utilização estabelece diversos critérios para fornecimento do medicamento pleiteado. O relatório médico não esclarece o preenchimento de todos os requisitos, por exemplo, a falha terapêutica ao Natlizumabe, entre outros. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do medicamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custear a medicação. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CARÁTER ELETIVO. SITUAÇÃO DE EMERGENCIA NÃO CONFIGURADA. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 2. Merece acolhida o recurso da operadora de plano de saúde contra decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela quando não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade da realização do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura, questão que demanda ser analisada depois de garantido o contraditório e eventual incursionamento na fase de dilação probatória, devendo a decisão objurgada ser revista, de modo a indeferir a tutela de urgência requestada pela autora junto à exordial. 3. Na hipótese, o procedimento postulado pela agravante em sede liminar na origem revestir-se de caráter eletivo, sendo certo que, dos elementos probatórios disponibilizados pela parte autora junto à petição inicial, bem assim nesta seara revisora, não restou demonstrada a premência (urgência) na realização do procedimento, o que afasta o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reclamado para fins de concessão da respectiva tutela provisória (art. 300 do CPC). 4. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1374375, 07167815520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 6/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. procedimento cirúrgico. retirada das placas de fêmur e das tíbias e hemiepifisiodese de fêmur distal medial bilateral com eigth plate. REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL COM ESPECIALIDADE EM ORTOPEDIA PEDIÁTRICA NEUROMUSCULAR. CUSTEIO. reembolso integral autorizado com profissional diverso. médico solicitante não credenciado. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUTORIZADORES. NÃO PREENCHIMENTO. PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO MANTIDA. 1. Para concessão da tutela de urgência, mostra-se necessário o preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não se evidenciando os requisitos necessários para a concessão da medida, porquanto não demonstrado que a espera pela realização do procedimento cirúrgico implicará risco imediato de vida ou agravamento do quadro de saúde da paciente, impõe-se a manutenção da decisão recorrida. 3. Inviável a concessão da tutela reclamada em sede de liminar quando necessária a instrução do feito na instância ordinária, a fim de aferir se é imprescindível para o sucesso dos procedimentos a condição de ortopedista pediátrico e neuromuscular. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364957, 07141556320218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Afastada inicialmente a obrigação do plano de saúde em custear a medicação, prejudicada a análise relativa ao valor da multa fixada. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 31 de maio de 2022 14:24:57. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador