Tribunal: TJDFT
Processo: 0728680-16.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-12

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra operadora de plano de saúde, deferiu a tutela de urgência para determinar à demandada que autorize e custeie, no prazo de 10 dias, os procedimentos recomendados pelo médico assistente: (i) 30602262 – Plástica mamaria feminina não estética COM prótese (2x); (ii) 30101190 Correção de lipodistrofia – Lipoaspiração e dermolipectomia Braquial (braços) (2x) e dermolipectomia de coxas (crural) (2x); (iii) 30101190 Correção de Lipodistrofia com lipoenxertia glútea (x2); (iv) 30101310 Coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para cicatrização bilateral em todas áreas abordadas cirurgicamente; (v) 30101271 Dermolipectomia abdominal; (vi) 31009050 diástase retoabdominal; (vii) 31009255 Reconstrução de parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; (viii) sem código Tuss – Dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplastia semi circular); (ix) Sem código tuss – Lipoaspiraçãoes/lipoenxertias regionais acometidas pela patologia), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa equivalente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de nova fixação de multa em caso de comportamento reiterado. O plano de saúde agrava, alegando, preliminarmente, que a ação deve ser suspensa, tendo em vista a determinação de sobrestamento, pelo Superior Tribunal de Justiça, dos processos referentes a cirurgia pós bariátrica, como no caso. No mérito, sustenta que a maioria dos procedimentos solicitados foram autorizados, tendo sido objeto de negativa: [i] dermolipectomia para correção de abdome em avental, que consta no rol regulamentado pela ANS, porém com critérios de liberação, conforme DUT 18, que não foram preenchidos pela requerente; [ii] correção de Lipodistrofia Branquial, Crural ou Trocanteriana de membros superiores e inferiores, por ser procedimento fora do rol vigente ANS RN 465/2021; [iii] diástase dos Retos Abdominais – Tratamento Cirúrgico, que consta no rol regulamentado da ANS, porém não foi apresentado laudo de exame de imagem corroborando a diástase dos músculos reto abdominais; [iv] mamoplastia com prótese, que consta no Rol da ANS, porém previstos apenas para lesões traumáticas ou tumor. Aduz que o STJ decidiu recentemente pela taxatividade do Rol da ANS, prevalecendo assim o princípio da liberdade contratual, razão pela qual não cometeu qualquer ato ilícito com a negativa de cobertura. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, o seu provimento, para reformar a r. decisão agravada e se indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na origem. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Cumpre ressaltar, inicialmente, que o eg. STJ, ao afetar os Recursos Especiais n. 1.870.834/SP e n. 1.872.321/SP sob a sistemática dos repetitivos, registrados no Tema 1069, que tratam da “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, determinou a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos que versem sobre a questão e tramitem no território nacional (CPC, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. O presente recurso trata do indeferimento da tutela provisória de urgência e a discussão, até o momento, pauta-se na urgência ou emergência do procedimento. Logo, viável o julgamento do presente agravo de instrumento, pois enquadrado na exceção para a apreciação das tutelas de urgência. Passo, pois, ao exame do mérito. Transcrevo a r. decisão agravada: Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A urgência na realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica deve ser aferida caso a caso e, na hipótese, pode ser verificada por meio do relatório médico acerca do estado de saúde da paciente, que tem 25 (vinte e cinco anos) anos de idade, tendo realizado a cirurgia bariátrica aos 147 kg, com perda de 48 kg após o procedimento. Compulsando os autos, verifica-se que há probabilidade do direito vindicado, uma vez que segundo o relatório médico de ID no 127989569, a autora “apresenta Lipodistrofia em braços, coxas, região glútea e região axilar, somado a flacidez cutânea significante promovendo assaduras devido ao atrito constante nas axilas, excesso de pele abdominal associada a excesso de pele em púbis, apresenta também queixas de cunho psicológico relacionadas ao quadro, como crises de depressão, e ansiedade, dificuldade na higienização diária em áreas acometidas”. E ainda, consta relatório psicológico no ID no 127989571, que relata: “O que justifica tal procedimento neste caso é incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna; incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna; limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação dos braços e coxas; infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacteriana, onde as sequelas ali advindas estão lhe trazendo dificuldades de locomoção, angústia, problemas físicos e sérias consequências psicológicas, que impactam diretamente em sua situação atual, dentre eles: manter-se adequadamente asseada devido à ptose, à presença de coceiras que culminam no aparecimento de odores desagradáveis afetando diretamente sua saúde”. A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos, atos sexuais, com intensos reflexos na saúde mental da paciente. O risco de dano é patente, pois a atuação das citadas condições na auto estima da demandante, bem como na progressão de sua saúde física, é a cada dia mais intensa. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante, pois caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, os valores despendidos com o procedimento poderão ser cobrados da demandante. É importante mencionar que conforme a documentação carreada aos autos, a própria ré reconheceu a cobertura da maior parte dos procedimentos. Gizadas essas considerações e desnecessárias tantas outras, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à demandada que autorize e custeie, no prazo de 10 dias, os procedimentos recomendados pelo médico assistente (i) 30602262 – Plástica mamaria feminina não estética COM prótese (2x); (ii) 30101190 Correção de lipodistrofia – Lipoaspiração e dermolipectomia Braquial (braços) (2x) e dermolipectomia de coxas (crural) (2x); (iii) 30101190 Correção de Lipodistrofia com lipoenxertia glútea (x2); (iv) 30101310 Coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para cicatrização bilateral em todas áreas abordadas cirurgicamente; (v) 30101271 Dermolipectomia abdominal; (vi) 31009050 diástase retoabdominal; (vii) 31009255 Reconstrução de parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; (viii) sem código Tuss – Dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplastia semi circular); (ix) Sem código tuss – Lipoaspiraçãoes/lipoenxertias regionais acometidas pela patologia), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa equivalente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de nova fixação de multa em caso de comportamento reiterado. Não obstante os fundamentos do Agravante, entendo por manter os efeitos da decisão agravada, por seus próprios fundamentos. É assente neste eg. Tribunal de Justiça que a cirurgia plástica destinada a complementar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, decorrente da perda de peso acentuada, não possui natureza puramente estética, mas caracteriza medida funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Nesse contexto, tem-se que se trata de procedimento complementar à cirurgia bariátrica, sendo esta constante de previsão expressa no Rol de Eventos e Procedimento de Saúde da ANS. Ademais, quanto à recusa do procedimento para diástase dos Retos Abdominais– Tratamento Cirúrgico, anoto que a falta de apresentação de laudo de exame de imagem da disfunção não interfere no direito do beneficiário ao custeio da cirurgia, que tem previsão expressa no Rol da ANS como sendo de cobertura obrigatória. É sabido que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, analisar a pertinência e necessidade de tratamento médico para seu paciente, sendo dezarrazoada a cobrança do referido exame. Já no que tange à dermolipectomia para correção de abdómen em avental, a respeito do qual o Agravante aduz que não teriam sido preenchidos os requisitos da DUT 18 da ANS, o relatório médico juntados aos autos revela que a paciente apresenta, em decorrência da acentuada perda de peso, infecções fúngicas e feridas nas dobras cutâneas, além de odor fétido, preenchendo exatamente os requisitos trazidos na referida Diretriz de Utilização. Assim, resta caracterizada a verossimilhança das alegações da parte Autora, a respeito do direito à cobertura da cirurgia pleiteada, pelo plano de saúde contratado. A urgência da medida ressai do próprio quadro de saúde da Autora, conforme analisado pelo MM. Juiz. Ademais, a reversibilidade da medida se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Portanto, não preenchidos os requisitos em favor da Agravante/Ré, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se nos seus ulteriores termos. I. Comunique-se. Brasília, 9 de setembro de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra operadora de plano de saúde, deferiu a tutela de urgência para determinar à demandada que autorize e custeie, no prazo de 10 dias, os procedimentos recomendados pelo médico assistente: (i) 30602262 – Plástica mamaria feminina não estética COM prótese (2x); (ii) 30101190 Correção de lipodistrofia – Lipoaspiração e dermolipectomia Braquial (braços) (2x) e dermolipectomia de coxas (crural) (2x); (iii) 30101190 Correção de Lipodistrofia com lipoenxertia glútea (x2); (iv) 30101310 Coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para cicatrização bilateral em todas áreas abordadas cirurgicamente; (v) 30101271 Dermolipectomia abdominal; (vi) 31009050 diástase retoabdominal; (vii) 31009255 Reconstrução de parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; (viii) sem código Tuss – Dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplastia semi circular); (ix) Sem código tuss – Lipoaspiraçãoes/lipoenxertias regionais acometidas pela patologia), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa equivalente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de nova fixação de multa em caso de comportamento reiterado. O plano de saúde agrava, alegando, preliminarmente, que a ação deve ser suspensa, tendo em vista a determinação de sobrestamento, pelo Superior Tribunal de Justiça, dos processos referentes a cirurgia pós bariátrica, como no caso. No mérito, sustenta que a maioria dos procedimentos solicitados foram autorizados, tendo sido objeto de negativa: [i] dermolipectomia para correção de abdome em avental, que consta no rol regulamentado pela ANS, porém com critérios de liberação, conforme DUT 18, que não foram preenchidos pela requerente; [ii] correção de Lipodistrofia Branquial, Crural ou Trocanteriana de membros superiores e inferiores, por ser procedimento fora do rol vigente ANS RN 465/2021; [iii] diástase dos Retos Abdominais – Tratamento Cirúrgico, que consta no rol regulamentado da ANS, porém não foi apresentado laudo de exame de imagem corroborando a diástase dos músculos reto abdominais; [iv] mamoplastia com prótese, que consta no Rol da ANS, porém previstos apenas para lesões traumáticas ou tumor. Aduz que o STJ decidiu recentemente pela taxatividade do Rol da ANS, prevalecendo assim o princípio da liberdade contratual, razão pela qual não cometeu qualquer ato ilícito com a negativa de cobertura. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, o seu provimento, para reformar a r. decisão agravada e se indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na origem. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Cumpre ressaltar, inicialmente, que o eg. STJ, ao afetar os Recursos Especiais n. 1.870.834/SP e n. 1.872.321/SP sob a sistemática dos repetitivos, registrados no Tema 1069, que tratam da “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, determinou a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos que versem sobre a questão e tramitem no território nacional (CPC, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. O presente recurso trata do indeferimento da tutela provisória de urgência e a discussão, até o momento, pauta-se na urgência ou emergência do procedimento. Logo, viável o julgamento do presente agravo de instrumento, pois enquadrado na exceção para a apreciação das tutelas de urgência. Passo, pois, ao exame do mérito. Transcrevo a r. decisão agravada: Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A urgência na realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica deve ser aferida caso a caso e, na hipótese, pode ser verificada por meio do relatório médico acerca do estado de saúde da paciente, que tem 25 (vinte e cinco anos) anos de idade, tendo realizado a cirurgia bariátrica aos 147 kg, com perda de 48 kg após o procedimento. Compulsando os autos, verifica-se que há probabilidade do direito vindicado, uma vez que segundo o relatório médico de ID no 127989569, a autora “apresenta Lipodistrofia em braços, coxas, região glútea e região axilar, somado a flacidez cutânea significante promovendo assaduras devido ao atrito constante nas axilas, excesso de pele abdominal associada a excesso de pele em púbis, apresenta também queixas de cunho psicológico relacionadas ao quadro, como crises de depressão, e ansiedade, dificuldade na higienização diária em áreas acometidas”. E ainda, consta relatório psicológico no ID no 127989571, que relata: “O que justifica tal procedimento neste caso é incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna; incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna; limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação dos braços e coxas; infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacteriana, onde as sequelas ali advindas estão lhe trazendo dificuldades de locomoção, angústia, problemas físicos e sérias consequências psicológicas, que impactam diretamente em sua situação atual, dentre eles: manter-se adequadamente asseada devido à ptose, à presença de coceiras que culminam no aparecimento de odores desagradáveis afetando diretamente sua saúde”. A perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos, atos sexuais, com intensos reflexos na saúde mental da paciente. O risco de dano é patente, pois a atuação das citadas condições na auto estima da demandante, bem como na progressão de sua saúde física, é a cada dia mais intensa. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante, pois caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, os valores despendidos com o procedimento poderão ser cobrados da demandante. É importante mencionar que conforme a documentação carreada aos autos, a própria ré reconheceu a cobertura da maior parte dos procedimentos. Gizadas essas considerações e desnecessárias tantas outras, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à demandada que autorize e custeie, no prazo de 10 dias, os procedimentos recomendados pelo médico assistente (i) 30602262 – Plástica mamaria feminina não estética COM prótese (2x); (ii) 30101190 Correção de lipodistrofia – Lipoaspiração e dermolipectomia Braquial (braços) (2x) e dermolipectomia de coxas (crural) (2x); (iii) 30101190 Correção de Lipodistrofia com lipoenxertia glútea (x2); (iv) 30101310 Coleta de tecido adiposo com manipulação do mesmo para cicatrização bilateral em todas áreas abordadas cirurgicamente; (v) 30101271 Dermolipectomia abdominal; (vi) 31009050 diástase retoabdominal; (vii) 31009255 Reconstrução de parede abdominal atrófica com reposicionamento muscular; (viii) sem código Tuss – Dermolipectomia abdominal estendida (ou torsoplastia semi circular); (ix) Sem código tuss – Lipoaspiraçãoes/lipoenxertias regionais acometidas pela patologia), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa equivalente a R$ 30.000,00, sem prejuízo de nova fixação de multa em caso de comportamento reiterado. Não obstante os fundamentos do Agravante, entendo por manter os efeitos da decisão agravada, por seus próprios fundamentos. É assente neste eg. Tribunal de Justiça que a cirurgia plástica destinada a complementar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, decorrente da perda de peso acentuada, não possui natureza puramente estética, mas caracteriza medida funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Nesse contexto, tem-se que se trata de procedimento complementar à cirurgia bariátrica, sendo esta constante de previsão expressa no Rol de Eventos e Procedimento de Saúde da ANS. Ademais, quanto à recusa do procedimento para diástase dos Retos Abdominais– Tratamento Cirúrgico, anoto que a falta de apresentação de laudo de exame de imagem da disfunção não interfere no direito do beneficiário ao custeio da cirurgia, que tem previsão expressa no Rol da ANS como sendo de cobertura obrigatória. É sabido que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, analisar a pertinência e necessidade de tratamento médico para seu paciente, sendo dezarrazoada a cobrança do referido exame. Já no que tange à dermolipectomia para correção de abdómen em avental, a respeito do qual o Agravante aduz que não teriam sido preenchidos os requisitos da DUT 18 da ANS, o relatório médico juntados aos autos revela que a paciente apresenta, em decorrência da acentuada perda de peso, infecções fúngicas e feridas nas dobras cutâneas, além de odor fétido, preenchendo exatamente os requisitos trazidos na referida Diretriz de Utilização. Assim, resta caracterizada a verossimilhança das alegações da parte Autora, a respeito do direito à cobertura da cirurgia pleiteada, pelo plano de saúde contratado. A urgência da medida ressai do próprio quadro de saúde da Autora, conforme analisado pelo MM. Juiz. Ademais, a reversibilidade da medida se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Portanto, não preenchidos os requisitos em favor da Agravante/Ré, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se nos seus ulteriores termos. I. Comunique-se. Brasília, 9 de setembro de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator