Tribunal: TJDFT
Processo: 0735378-38.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0735378-38.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: DILMA ALVES RODRIGUES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão da 2a Vara Cível de Águas Claras, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por DILMA ALVES RODRIGUES. Em síntese, a autora afirma que houve recidiva de tumor neuroendócrino e que a equipe médica indicou o “tratamento locorregional de lesão hepática dado pela técnica percutânea de ablação por micro-ondas guiada por tomografia com suporte anestésico”. Porém, o plano de saúde negou cobertura ao procedimento, por ser incompatível com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. O juízo deferiu a tutela de urgência requerida na petição inicial para determinar a autorização e custeio de todos os procedimento e materiais solicitados. Em suas razões (ID 40489826), a agravante sustenta que: 1) “o pedido está em desacordo com as Diretrizes de Utilização do Rol da A.N.S. (DUT), pois a indicação dos procedimentos e materiais se encontram fora das exigências requisitadas para obter cobertura pela DUT 01 (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da A.N.S.)”; 2) o procedimento é indicado tão somente para pacientes que possuem a doença em grau primário e não recidiva, como no caso dos autos; 3) o método ablativo se caracteriza como uma técnica minimamente invasiva, a qual não está prevista no rol do anexo I da RN 465/2021 da ANS; 4) não há urgência ou emergência na realização do procedimento, que tem caráter eletivo; 5) a multa cominatória aplicada é exorbitante. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do agravo de instrumento. No mérito, a confirmação do pedido liminar. Preparo comprovado (ID 40489819). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015 do Código de Processo Civil (CPC) e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Na hipótese, incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. Em princípio, é indevida a negativa de custeio de procedimento pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrado o grave quadro clínico da autora. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Atualmente, está vigente a Resolução 465/2021, a qual não inclui o procedimento pleiteado pela autora nas Diretrizes de Utilização previstas em seu Anexo II. As resoluções de agências reguladoras não têm - em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça afastou as divergências. No julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, nos termos do voto do relator Ministro Luís Felipe Salomão, integrado pelo voto-vista do Ministro Villas Bôas Cueva, uniformizou o seguinte entendimento (acórdão ainda pendente de publicação): “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." De acordo com o julgado, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento nele não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes acima transcritas. Todavia, como o acórdão está pendente de publicação, ainda não se sabe se os efeitos do julgado do STJ serão objeto de modulação, de modo que a sua aplicação, neste momento, não é obrigatória. De qualquer forma, na hipótese, o procedimento solicitado pela equipe médica é autorizado pela ANS e há relatos clínicos fundamentados acerca da sua eficácia. Além disso, existe nota técnica do NATJUS sobre caso similar, na qual se concluiu pela eficácia da técnica percutânea de ablação por micro-ondas em casos de recidiva de tumor hepático, apesar de indicar que a intervenção cirúrgica é mais eficaz (ID 133182457 dos autos de origem). Contudo, o relatório médico anexado à petição inicial revela que a intervenção cirúrgica não é indicada no caso da autora, que já se submeteu a outras cirurgias e teve diversas complicações no pós-operatório (ID 133182446 dos autos de origem). Dessa forma, ao menos em princípio, a excepcionalidade da realização do procedimento solicitado pela autora está devidamente caracterizada. Ademais, a doença que acomete a agravada é grave e o relatório médico foi claro ao destacar que “a não realização do procedimento poderá determinar o risco de progressão de doença e desfechos clínicos desfavoráveis” (ID 133182447, p. 1). Portanto, está presente o risco de dano alegado na petição inicial. Além disso, evidente que a medida deferida, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com o procedimento. Quanto à multa cominatória, para que haja eventualmente a sua incidência, a operadora do plano de saúde precisa descumprir sua obrigação de custear o procedimento. Assim, basta cumprir a ordem do juízo para evitar o alegado prejuízo. De qualquer forma, a princípio, o valor fixado – R$ 2.000,00 por dia, até o limite de R$ 30.000,00 – não é exorbitante e está em consonância com a capacidade financeira da agravante. Assim, tendo em vista a célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso pela Turma, a fim de se verificar, em análise exauriente, o acolhimento, ou não, das razões recursais, observado o efetivo contraditório. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 22 de outubro de 2022. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0735378-38.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: DILMA ALVES RODRIGUES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão da 2a Vara Cível de Águas Claras, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por DILMA ALVES RODRIGUES. Em síntese, a autora afirma que houve recidiva de tumor neuroendócrino e que a equipe médica indicou o “tratamento locorregional de lesão hepática dado pela técnica percutânea de ablação por micro-ondas guiada por tomografia com suporte anestésico”. Porém, o plano de saúde negou cobertura ao procedimento, por ser incompatível com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS. O juízo deferiu a tutela de urgência requerida na petição inicial para determinar a autorização e custeio de todos os procedimento e materiais solicitados. Em suas razões (ID 40489826), a agravante sustenta que: 1) “o pedido está em desacordo com as Diretrizes de Utilização do Rol da A.N.S. (DUT), pois a indicação dos procedimentos e materiais se encontram fora das exigências requisitadas para obter cobertura pela DUT 01 (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da A.N.S.)”; 2) o procedimento é indicado tão somente para pacientes que possuem a doença em grau primário e não recidiva, como no caso dos autos; 3) o método ablativo se caracteriza como uma técnica minimamente invasiva, a qual não está prevista no rol do anexo I da RN 465/2021 da ANS; 4) não há urgência ou emergência na realização do procedimento, que tem caráter eletivo; 5) a multa cominatória aplicada é exorbitante. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do agravo de instrumento. No mérito, a confirmação do pedido liminar. Preparo comprovado (ID 40489819). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015 do Código de Processo Civil (CPC) e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Na hipótese, incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ. Em princípio, é indevida a negativa de custeio de procedimento pela suposta ausência de previsão contratual ou por disposição de norma infralegal (no caso, resoluções normativas da ANS), em casos excepcionais. Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva (lealdade, dever de cuidado com o outro contratante), sobretudo se demonstrado o grave quadro clínico da autora. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Atualmente, está vigente a Resolução 465/2021, a qual não inclui o procedimento pleiteado pela autora nas Diretrizes de Utilização previstas em seu Anexo II. As resoluções de agências reguladoras não têm - em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça afastou as divergências. No julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, nos termos do voto do relator Ministro Luís Felipe Salomão, integrado pelo voto-vista do Ministro Villas Bôas Cueva, uniformizou o seguinte entendimento (acórdão ainda pendente de publicação): “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." De acordo com o julgado, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento nele não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes acima transcritas. Todavia, como o acórdão está pendente de publicação, ainda não se sabe se os efeitos do julgado do STJ serão objeto de modulação, de modo que a sua aplicação, neste momento, não é obrigatória. De qualquer forma, na hipótese, o procedimento solicitado pela equipe médica é autorizado pela ANS e há relatos clínicos fundamentados acerca da sua eficácia. Além disso, existe nota técnica do NATJUS sobre caso similar, na qual se concluiu pela eficácia da técnica percutânea de ablação por micro-ondas em casos de recidiva de tumor hepático, apesar de indicar que a intervenção cirúrgica é mais eficaz (ID 133182457 dos autos de origem). Contudo, o relatório médico anexado à petição inicial revela que a intervenção cirúrgica não é indicada no caso da autora, que já se submeteu a outras cirurgias e teve diversas complicações no pós-operatório (ID 133182446 dos autos de origem). Dessa forma, ao menos em princípio, a excepcionalidade da realização do procedimento solicitado pela autora está devidamente caracterizada. Ademais, a doença que acomete a agravada é grave e o relatório médico foi claro ao destacar que “a não realização do procedimento poderá determinar o risco de progressão de doença e desfechos clínicos desfavoráveis” (ID 133182447, p. 1). Portanto, está presente o risco de dano alegado na petição inicial. Além disso, evidente que a medida deferida, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com o procedimento. Quanto à multa cominatória, para que haja eventualmente a sua incidência, a operadora do plano de saúde precisa descumprir sua obrigação de custear o procedimento. Assim, basta cumprir a ordem do juízo para evitar o alegado prejuízo. De qualquer forma, a princípio, o valor fixado – R$ 2.000,00 por dia, até o limite de R$ 30.000,00 – não é exorbitante e está em consonância com a capacidade financeira da agravante. Assim, tendo em vista a célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso pela Turma, a fim de se verificar, em análise exauriente, o acolhimento, ou não, das razões recursais, observado o efetivo contraditório. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 22 de outubro de 2022. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator