Tribunal: TJDFT
Processo: 0716554-31.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0716554-31.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: THAIS CARNEIRO LISBOA, THOMAS JEFERSON SILVA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida para obstar o custeio do tratamento relacionado a osteoplastias da mandíbula, pretendido pela primeira agravada. A agravante alega que a referida moléstia não consta na declaração de saúde prestada na contratação. Afirma que esse contexto indica má-fé e enseja fraude. Destaca que o procedimento médico pretendido é eletivo e, portanto, o aguardo em realizá-lo não prejudicará a paciente. Aduz que a autorização da cirurgia tem prazo limite, sob pena de multa, e, caso concedida, não poderá ser desfeita. Invoca a dificuldade de reembolso, pelo alto custo do procedimento. Requer, em antecipação da tutela recursal, que seja determinada a não obrigatoriedade de custeio do procedimento relacionado a doença preexistente na primeira agravada e omitida por esta na declaração de saúde. No mérito, pretende a confirmação definitiva da liminar. O preparo foi realizado. É o relatório. Decido. Cabível a interposição do presente agravo de instrumento, pois estão reunidos os requisitos do art. 1.017 do CPC e a hipótese encontra previsão no inc. I do art. 1.015 do CPC. A agravante insurge-se contra a decisão que não antecipou a tutela requerida para obstar o custeio de tratamento relacionado a osteoplastias da mandíbula que acometem a primeira agravada. Para tanto, restou fundamentado que inexiste prova idônea sobre a probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ademais, foi destacado o entendimento do enunciado da Súmula 609 do STJ, sobre "a negativa de cobertura com respaldo na falta de informação acerca de doença preexistente" quando "o segurado não foi submetido à exame médico prévio, a ser realizado pela seguradora". Inicialmente, ressalta-se que o disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS no 162/2007 fundamenta a inobservância ao entendimento jurisprudencial citado no Juízo a quo (Acórdão: 1383323, 5a Turma Cível, de minha relatoria). Transcreve-se, por oportuno, o referido dispositivo legal, in verbis: "Art. 2o Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução." Sobre a prova do contexto fático, igualmente, conclui-se de forma diversa do que consta no decisum impugnado. No relatório médico, datado em 15/3/2022, consta que a agravada estava sendo sendo acompanhada há 15 meses e que a sintomalogia dolorosa queixada por esta decorreria de alterações esqueléticas nos ossos da mandíbula e do maxilar (ID 122961515, na origem). Logo, é possível afirmar que a agravada sabia ser sofredora da moléstia em destaque, em data anterior à contratação do plano de saúde. Feita esta consideração, observa-se que a operadora recebeu o pedido de autorização em 30/3/2022, quando apurou que as anomalias dentofaciais (CID K07) presentes na agravada tratavam de doença preexistente ao contrato, pactuado em agosto de 2021 (ID 122961517, na origem). É importante destacar que as datas informadas coincidem com as que constam nos documentos pertinentes, conforme IDs 122961514 e 122961515, na origem. Com efeito, o contexto fático-probatório apresentado pela agravante indica a ocorrência de fraude, o que fundamenta a suspensão temporária da cobertura postulada em tutela de urgência. Isso porque o art. 5o, caput, da Resolução Normativa da ANS no 162/20075, dispõe que "nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei no 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656, de 1998 (Redação dada pela RN no 200, de 2009)" (g.n.). Em atenção ao referido regramento, observa-se, ainda, disposição contratual quando "identificado indício de fraude referente à omissão de conhecimento de doenças ou lesões preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano". Diante desta circunstância, a agravante poderá "(i) oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a partir da data de recebimento do termo de comunicação, até que se complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses do início de vigência contratual ou adesão do plano; e/ou (ii) solicitar a abertura de processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para julgamento da alegação de omissão na Declaração de Saúde, visando à rescisão contratual, e/ou responsabilizar o BENEFICIÁRIO pela utilização indevida" (cláusula 8.6). Noutro giro, ausente prescrição médica sobre a urgência do procedimento. Em contrapartida, o alto custo da cirurgia é um fundamento razoável para ser concluir pela dificuldade na reversibilidade dos custos com a cobertura. Em conclusão, verifica-se a presença dos pressupostos (periculum in mora e fumus boni iuris) necessários à concessão da medida antecipatória postulada. Ante o exposto, DEFIRO a liminar para obstar a obrigatoriedade de custeio pela parte agravante do tratamento relacionado a osteoplastias da mandíbula requerido pela primeira agravada, até o julgamento do mérito recursal. Intimem-se os agravados, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Ficam dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0716554-31.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: THAIS CARNEIRO LISBOA, THOMAS JEFERSON SILVA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida para obstar o custeio do tratamento relacionado a osteoplastias da mandíbula, pretendido pela primeira agravada. A agravante alega que a referida moléstia não consta na declaração de saúde prestada na contratação. Afirma que esse contexto indica má-fé e enseja fraude. Destaca que o procedimento médico pretendido é eletivo e, portanto, o aguardo em realizá-lo não prejudicará a paciente. Aduz que a autorização da cirurgia tem prazo limite, sob pena de multa, e, caso concedida, não poderá ser desfeita. Invoca a dificuldade de reembolso, pelo alto custo do procedimento. Requer, em antecipação da tutela recursal, que seja determinada a não obrigatoriedade de custeio do procedimento relacionado a doença preexistente na primeira agravada e omitida por esta na declaração de saúde. No mérito, pretende a confirmação definitiva da liminar. O preparo foi realizado. É o relatório. Decido. Cabível a interposição do presente agravo de instrumento, pois estão reunidos os requisitos do art. 1.017 do CPC e a hipótese encontra previsão no inc. I do art. 1.015 do CPC. A agravante insurge-se contra a decisão que não antecipou a tutela requerida para obstar o custeio de tratamento relacionado a osteoplastias da mandíbula que acometem a primeira agravada. Para tanto, restou fundamentado que inexiste prova idônea sobre a probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ademais, foi destacado o entendimento do enunciado da Súmula 609 do STJ, sobre "a negativa de cobertura com respaldo na falta de informação acerca de doença preexistente" quando "o segurado não foi submetido à exame médico prévio, a ser realizado pela seguradora". Inicialmente, ressalta-se que o disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS no 162/2007 fundamenta a inobservância ao entendimento jurisprudencial citado no Juízo a quo (Acórdão: 1383323, 5a Turma Cível, de minha relatoria). Transcreve-se, por oportuno, o referido dispositivo legal, in verbis: "Art. 2o Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução." Sobre a prova do contexto fático, igualmente, conclui-se de forma diversa do que consta no decisum impugnado. No relatório médico, datado em 15/3/2022, consta que a agravada estava sendo sendo acompanhada há 15 meses e que a sintomalogia dolorosa queixada por esta decorreria de alterações esqueléticas nos ossos da mandíbula e do maxilar (ID 122961515, na origem). Logo, é possível afirmar que a agravada sabia ser sofredora da moléstia em destaque, em data anterior à contratação do plano de saúde. Feita esta consideração, observa-se que a operadora recebeu o pedido de autorização em 30/3/2022, quando apurou que as anomalias dentofaciais (CID K07) presentes na agravada tratavam de doença preexistente ao contrato, pactuado em agosto de 2021 (ID 122961517, na origem). É importante destacar que as datas informadas coincidem com as que constam nos documentos pertinentes, conforme IDs 122961514 e 122961515, na origem. Com efeito, o contexto fático-probatório apresentado pela agravante indica a ocorrência de fraude, o que fundamenta a suspensão temporária da cobertura postulada em tutela de urgência. Isso porque o art. 5o, caput, da Resolução Normativa da ANS no 162/20075, dispõe que "nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei no 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656, de 1998 (Redação dada pela RN no 200, de 2009)" (g.n.). Em atenção ao referido regramento, observa-se, ainda, disposição contratual quando "identificado indício de fraude referente à omissão de conhecimento de doenças ou lesões preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano". Diante desta circunstância, a agravante poderá "(i) oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a partir da data de recebimento do termo de comunicação, até que se complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses do início de vigência contratual ou adesão do plano; e/ou (ii) solicitar a abertura de processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para julgamento da alegação de omissão na Declaração de Saúde, visando à rescisão contratual, e/ou responsabilizar o BENEFICIÁRIO pela utilização indevida" (cláusula 8.6). Noutro giro, ausente prescrição médica sobre a urgência do procedimento. Em contrapartida, o alto custo da cirurgia é um fundamento razoável para ser concluir pela dificuldade na reversibilidade dos custos com a cobertura. Em conclusão, verifica-se a presença dos pressupostos (periculum in mora e fumus boni iuris) necessários à concessão da medida antecipatória postulada. Ante o exposto, DEFIRO a liminar para obstar a obrigatoriedade de custeio pela parte agravante do tratamento relacionado a osteoplastias da mandíbula requerido pela primeira agravada, até o julgamento do mérito recursal. Intimem-se os agravados, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Ficam dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator