Tribunal: TJDFT
Processo: 0722966-09.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0722966-09.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO: T. P. A. REPRESENTANTE LEGAL: ROMULO JOSE DE ARAUJO FILHO, MARIA CRISTINA MARTINELLI DE MELLO PITREZ D E S P A C H O O relatório é, em parte, o do parecer da Procuradoria de Justiça: “Trata-se de Apelação Cível por meio da qual a apelante pretende reformar a sentença prolatada pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré, ora apelante, a custear os tratamentos prescritos ao autor, nos termos da recomendação médica, sem limite de sessões, conforme item “b” da petição inicial, bem como para efetuar o reembolso integral dos valores gastos com o tratamento em rede particular. A Apelante, em suas razões (ID 36413958) narra que os tratamentos indicados ao Apelado são parcialmente cobertos. Relata que há cobertura para fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional. Ademais, sustenta que não há cobertura dos pedidos de musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia e hidroterapia. Quanto ao tratamento terapia ocupacional com aplicação do método ABA, argumenta que possui previsão de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, ainda mais de modo ilimitado, pelo que, não há que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Aduz que os tratamentos dos quais necessitam o apelado deverá observar os termos para cobertura, que deverão ser prestadas de forma limitada, tendo em vista que o contrato em espeque se encontra vinculado as normas da Agência Reguladora, motivo pelo qual, não há nenhuma abusividade da operadora neste sentido. Colaciona aos autos julgados para embasar a tese quanto à taxatividade do rol da ANS, bem como sobre a não obrigatoriedade da apelante a custear tratamentos que não possui previsão contratual. Argumenta que o reembolso deve ser parcial, conforme previsto em apólice, por não terem sido realizados os procedimentos na rede referenciada. Ao final, requer a reforma da sentença para que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (ID 36413966).” (ID 37954781). Acrescento que a Procuradoria de Justiça oficiou pelo conhecimento e desprovimento do recurso: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco interferir na terapêutica necessária à recuperação do paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde. 3. A recusa da seguradora de saúde em custear as sessões nas especialidades da área da psicologia e fonoaudiologia, nos termos prescritos pelo médico que assiste o paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de que atingido o limite de sessões anuais, revela-se iníqua e abusiva, nos termos do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 4. Parecer pelo conhecimento e desprovimento do apelo.” (ID 36397163). A Procuradoria de Justiça fez menção em seu parecer a relevante alteração regulatória ocorrida via Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que alterou o artigo 6o da Resolução Normativa 465 para definir o seguinte: “§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Essa alteração regulatória ocorreu antes da publicação do acórdão no EResp 1889704, DJe 3.8.2022, pelo qual o Superior Tribunal de Justiça definiu sob o parâmetro legislativo de então, recordando que posteriormente foi editada a Lei 14454, de 22.9.2022, ser o Rol da ANS taxativo, comportando as exceções definidas naquele julgado. Diante dessas alterações regulatórias e jurisprudenciais que inevitavelmente influenciam no caso dos autos e em homenagem ao princípio da não surpresa, manifestem-se as partes. Manifeste-se SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sobre o alegado descumprimento da tutela de urgência já deferida (ID 40500768). Após, nova vista à Procuradoria de Justiça. Em seguida, conclusos para julgamento. Intimem-se. Brasília, 19 de outubro de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0722966-09.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO: T. P. A. REPRESENTANTE LEGAL: ROMULO JOSE DE ARAUJO FILHO, MARIA CRISTINA MARTINELLI DE MELLO PITREZ D E S P A C H O O relatório é, em parte, o do parecer da Procuradoria de Justiça: “Trata-se de Apelação Cível por meio da qual a apelante pretende reformar a sentença prolatada pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré, ora apelante, a custear os tratamentos prescritos ao autor, nos termos da recomendação médica, sem limite de sessões, conforme item “b” da petição inicial, bem como para efetuar o reembolso integral dos valores gastos com o tratamento em rede particular. A Apelante, em suas razões (ID 36413958) narra que os tratamentos indicados ao Apelado são parcialmente cobertos. Relata que há cobertura para fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional. Ademais, sustenta que não há cobertura dos pedidos de musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia e hidroterapia. Quanto ao tratamento terapia ocupacional com aplicação do método ABA, argumenta que possui previsão de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, ainda mais de modo ilimitado, pelo que, não há que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Aduz que os tratamentos dos quais necessitam o apelado deverá observar os termos para cobertura, que deverão ser prestadas de forma limitada, tendo em vista que o contrato em espeque se encontra vinculado as normas da Agência Reguladora, motivo pelo qual, não há nenhuma abusividade da operadora neste sentido. Colaciona aos autos julgados para embasar a tese quanto à taxatividade do rol da ANS, bem como sobre a não obrigatoriedade da apelante a custear tratamentos que não possui previsão contratual. Argumenta que o reembolso deve ser parcial, conforme previsto em apólice, por não terem sido realizados os procedimentos na rede referenciada. Ao final, requer a reforma da sentença para que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (ID 36413966).” (ID 37954781). Acrescento que a Procuradoria de Justiça oficiou pelo conhecimento e desprovimento do recurso: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco interferir na terapêutica necessária à recuperação do paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde. 3. A recusa da seguradora de saúde em custear as sessões nas especialidades da área da psicologia e fonoaudiologia, nos termos prescritos pelo médico que assiste o paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de que atingido o limite de sessões anuais, revela-se iníqua e abusiva, nos termos do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 4. Parecer pelo conhecimento e desprovimento do apelo.” (ID 36397163). A Procuradoria de Justiça fez menção em seu parecer a relevante alteração regulatória ocorrida via Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que alterou o artigo 6o da Resolução Normativa 465 para definir o seguinte: “§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Essa alteração regulatória ocorreu antes da publicação do acórdão no EResp 1889704, DJe 3.8.2022, pelo qual o Superior Tribunal de Justiça definiu sob o parâmetro legislativo de então, recordando que posteriormente foi editada a Lei 14454, de 22.9.2022, ser o Rol da ANS taxativo, comportando as exceções definidas naquele julgado. Diante dessas alterações regulatórias e jurisprudenciais que inevitavelmente influenciam no caso dos autos e em homenagem ao princípio da não surpresa, manifestem-se as partes. Manifeste-se SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sobre o alegado descumprimento da tutela de urgência já deferida (ID 40500768). Após, nova vista à Procuradoria de Justiça. Em seguida, conclusos para julgamento. Intimem-se. Brasília, 19 de outubro de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora