Tribunal: TJDFT
Processo: 0717616-09.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-10

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Valéria Kiffer Oliveira da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma a ela prescrito, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara que o exame médico prescrito à agravada não é de cobertura obrigatória para a patologia descrita (neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico), tampouco está acobertado pelo contratado. Acentuara que o exame não se encontra inserido na listagem do Anexo I da RN 428/2018 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Frisara que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde está pautado nas evidências científicas sobre eficácia e efetividade e têm como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde e possui caráter taxativo. Sublinhara que, assim, se determinado procedimento, medicamento ou tratamento médico não for contemplado nesse rol, não sobeja possível o custeio por parte da operadora do plano de saúde. Defendera que a decisão que lhe cominara a obrigação de autorizar e custear o exame de sequenciamento genético do tipo exoma merece, pois, reparo. Destacara que a agravada, ao concertar o contrato de plano de saúde, tivera ciência de que os exames não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estariam excluídos das coberturas convencionadas. Pontuara que, nesse contexto, “a recusa da agravante não teve nada de ilegal ou irregular, sendo que partiu da interpretação da legislação vigente, e, principalmente, da resolução expedida pela Agência Reguladora, de forma que inadmissível a decisão notadamente porque impõe a agravante uma obrigação que não tinha, o que sem dúvida alguma desequilibra o contrato tendo em vista que sequer houve contraprestação pela beneficiária1.” Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Valéria Kiffer Oliveira da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma a ela prescrito, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que debitara à agravante a obrigação de autorizar e custear o exame de sequenciamento genético do tipo exoma, prescrito à agravada, para auxiliar na investigação da enfermidade que a acometera e na elaboração do plano de tratamento. Ou seja, a controvérsia restringe-se à aferição se o exame está acobertado pelo plano ao qual aderira a agravada por ser de cobertura obrigatória, ou se não encerra essa natureza, sendo passível de ser excluído das coberturas. Assim pontuado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência. Outrossim, infere-se dos autos que a agravada está em processo de investigação de diagnóstico clínico em razão das constantes e intensas dores nas articulações motoras, bacia, nuca, tornozelos e joelhos, e, mesmo após ter realizado diversos exames laboratoriais, de imagem e até mesmo biópsia, não identificam os médicos a enfermidade da qual padece. Registrara ela que, desse modo, o médico que a acompanha solicitara que realizasse exame de sequenciamento genético do tipo exoma para se estabelecer um diagnóstico e definir o tratamento ao qual deve se submeter. É o que se infere do relatório médico abaixo reproduzido2: “Solicito: 1) Sequenciamento genético do tipo exoma, incluindo sequenciamento do DNA mitocondrial Indicação: Paciente do sexo feminino, 53 anos, acompanhada no Ambulatório de Doenças Neuromusculares por conta de neuropatia sensitivo-motora axonal e poliartrite envolvendo grandes articulações (tornozelos, joelhos, quadris, cotovelos e punhos). No exame neurológico apresenta pés cavus, atrofia e panturrilhas, discreta de paresia distal em membros inferiores (avaliação prejudicada pela dor), aquileus discretamente reduzidos e hipopalestesia em maléolos, hipoestesia tátil e dolorosa até 1/3 distal de pernas. Apresente rigidez matinal (duração inferior a 30 minutos) em mãos. Nega consanguinidade entre os genitores. A impressão da equipe é que trata-se de indivíduo com neuropatia sensitivo-motora de predomínio axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico definitivo. Frente ao quadro de lipomatose e impressão de fenótipo ‘CMT-like’, solicito sequenciamento do tipo exoma para auxiliar na investigação do quadro e para auxiliar no plano de cuidados. O exame também possui importância para o aconselhamento genético e reprodutivo.” Alinhadas essas balizas, afere-se que o litígio estabelecido entre as litigantes, consoante pontuado, derivara da recusa da agravante em custear o exame que fora prescrito à agravada sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o exame de sequenciamento genético do tipo exoma não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, para a enfermidade apresentada pela agravada (neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico), porquanto não presente na listagem do Anexo II da RN 428/2017, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso, mas também amparado nos elementos informativos coligidos ao caderno processual, que a agravada, de fato, apresenta quadro clínico tormentoso – suposta neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico –, tendo-lhe sido prescrito o exame de sequenciamento genético do tipo exoma como forma de auxiliar o diagnóstico da patologia que a acomete. Por sua vez, a operadora do plano de saúde negara cobertura ao procedimento, sob a assertiva de que o tratamento não se encontra no rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 428/2017, ou arrimo no contrato celebrado, ensejando dessas premissas que a agravada viesse a Juízo pleitear a autorização e o custeio quanto à realização do procedimento que lhe fora administrativamente negado. Com efeito, os documentos acostados aos autos evidenciam a necessidade do exame individualizado, sobretudo considerando o relatado pelo profissional de saúde, não havendo, de mais a mais, divergência quanto ao grau de eficácia ou à extensão dos efeitos do exame pretendido. O cotejo do exame médico prescrito à agravada com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficiam, entretanto, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o exame perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto a realização do exame indicado pelo especialista que acompanha a agravada seja indicada para o diagnóstico da enfermidade que a acomete, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo a agravada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o exame fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/ANS/2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020 Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”3 Com efeito, o Anexo II, item 110, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS4, não previra o exame de sequenciamento de exoma para o paciente supostamente portador de neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I, da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada , enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Na hipótese, conquanto o Anexo I e o Anexo II da normatização mencionada tenham previsto a cobertura do exame de sequenciamento genético, a enfermidade que possivelmente acometera a agravada não fora incluída em aludidos adendos. Para ilustrar essa ilação, transcrevem-se os correspondentes excertos dos anexos individualizados: “ANEXO I - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE – 2021 (...) ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE (...) ANEXO II 5. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) c - pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; (...) 61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO c. pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; ou (...) 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. 2. A cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória para as patologias/síndromes, exames ou técnicas listadas a seguir: a. Ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria; Hipercolesterolemia familiar, Pesquisa dos polimorfismos C677T e A1298 do gene MTHFR e Pesquisa dos polimorfismos 4G/5G no gene PAI1. b. exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial não estão contemplados na letra "b" do item 1. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomático, não está contemplado na letra "b" do item 1. (...) 110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY) (...) 3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice. 4. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) por provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o exame recomendado à agravada, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, conquanto supostamente acometida a agravada de neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico, a cobertura do aludido exame médico fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do exame deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado exame das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que o próprio termo de adesão firmado – que, anexado ao instrumento, – indicara a subserviência às limitações contidas nas normas da Agência reguladora pertinente (Cláusula 5.1.225), não podendo acolher-se eventual tese de falha no dever de informação. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando a agravada, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos inerentes ao dirigismo contratual decorrente da natureza do contrato, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravada. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do procedimento cirúrgico em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando à cobertura de exame expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material, ensejando que o presente recurso seja provido. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante - ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo, razão pela qual, portanto, as alegações formuladas pela agravante afiguram-se verossímeis legitimando a concessão do efeito suspensivo postulado. Considerando que a limitação praticada pela agravante, como alhures asseverado, consistira no exercício regular dum direito legítimo, porquanto amparada nas normas jurídicas pertinentes, bem como no contrato celebrado entre as partes, ainda que de adesão, o ato à agravante imputado como ilícito deve, ao contrário, ser declarado legítimo e apto a produzir os efeitos jurídicos que dele se esperam. Alinhavadas essas considerações, aferida a ausência de inadimplemento contratual ou de prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde contratado pela agravada, evidenciado pela correta adequação às normas de regência e em atenção ao contrato firmado, ressaindo lídima a limitação para o procedimento cirúrgico perseguido, mormente pela não observância, pelo médico assistente, quanto aos requisitos mínimos daquilo que se convencionara como de cobertura obrigatória. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o exame de sequenciamento genético do tipo exoma prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 7 de junho de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator 1 - ID Num. 35846281 - Pág. 10 (fl. 12). 2 - ID Num. 123779634 - Pág. 1 (fl. 21) – ação principal. 3 - https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339. 4 -https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf 5 - ID Num. 126480447 - Págs. 22/24 (fls. 149). “EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1 – Este contrato NÃO PREVÊ a cobertura dos custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, dentre os quais os seguintes: (...) 5.1.22 – Qualquer procedimento não constante do rol vigente à época do evento ou de eventual Anexo – Coberturas Adicionais, que faz parte deste contrato, quando contratado.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Valéria Kiffer Oliveira da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma a ela prescrito, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara que o exame médico prescrito à agravada não é de cobertura obrigatória para a patologia descrita (neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico), tampouco está acobertado pelo contratado. Acentuara que o exame não se encontra inserido na listagem do Anexo I da RN 428/2018 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Frisara que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde está pautado nas evidências científicas sobre eficácia e efetividade e têm como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde e possui caráter taxativo. Sublinhara que, assim, se determinado procedimento, medicamento ou tratamento médico não for contemplado nesse rol, não sobeja possível o custeio por parte da operadora do plano de saúde. Defendera que a decisão que lhe cominara a obrigação de autorizar e custear o exame de sequenciamento genético do tipo exoma merece, pois, reparo. Destacara que a agravada, ao concertar o contrato de plano de saúde, tivera ciência de que os exames não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estariam excluídos das coberturas convencionadas. Pontuara que, nesse contexto, “a recusa da agravante não teve nada de ilegal ou irregular, sendo que partiu da interpretação da legislação vigente, e, principalmente, da resolução expedida pela Agência Reguladora, de forma que inadmissível a decisão notadamente porque impõe a agravante uma obrigação que não tinha, o que sem dúvida alguma desequilibra o contrato tendo em vista que sequer houve contraprestação pela beneficiária1.” Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Valéria Kiffer Oliveira da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizar e custear o exame de sequenciamento do exoma a ela prescrito, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado, ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que debitara à agravante a obrigação de autorizar e custear o exame de sequenciamento genético do tipo exoma, prescrito à agravada, para auxiliar na investigação da enfermidade que a acometera e na elaboração do plano de tratamento. Ou seja, a controvérsia restringe-se à aferição se o exame está acobertado pelo plano ao qual aderira a agravada por ser de cobertura obrigatória, ou se não encerra essa natureza, sendo passível de ser excluído das coberturas. Assim pontuado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência. Outrossim, infere-se dos autos que a agravada está em processo de investigação de diagnóstico clínico em razão das constantes e intensas dores nas articulações motoras, bacia, nuca, tornozelos e joelhos, e, mesmo após ter realizado diversos exames laboratoriais, de imagem e até mesmo biópsia, não identificam os médicos a enfermidade da qual padece. Registrara ela que, desse modo, o médico que a acompanha solicitara que realizasse exame de sequenciamento genético do tipo exoma para se estabelecer um diagnóstico e definir o tratamento ao qual deve se submeter. É o que se infere do relatório médico abaixo reproduzido2: “Solicito: 1) Sequenciamento genético do tipo exoma, incluindo sequenciamento do DNA mitocondrial Indicação: Paciente do sexo feminino, 53 anos, acompanhada no Ambulatório de Doenças Neuromusculares por conta de neuropatia sensitivo-motora axonal e poliartrite envolvendo grandes articulações (tornozelos, joelhos, quadris, cotovelos e punhos). No exame neurológico apresenta pés cavus, atrofia e panturrilhas, discreta de paresia distal em membros inferiores (avaliação prejudicada pela dor), aquileus discretamente reduzidos e hipopalestesia em maléolos, hipoestesia tátil e dolorosa até 1/3 distal de pernas. Apresente rigidez matinal (duração inferior a 30 minutos) em mãos. Nega consanguinidade entre os genitores. A impressão da equipe é que trata-se de indivíduo com neuropatia sensitivo-motora de predomínio axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico definitivo. Frente ao quadro de lipomatose e impressão de fenótipo ‘CMT-like’, solicito sequenciamento do tipo exoma para auxiliar na investigação do quadro e para auxiliar no plano de cuidados. O exame também possui importância para o aconselhamento genético e reprodutivo.” Alinhadas essas balizas, afere-se que o litígio estabelecido entre as litigantes, consoante pontuado, derivara da recusa da agravante em custear o exame que fora prescrito à agravada sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o exame de sequenciamento genético do tipo exoma não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, para a enfermidade apresentada pela agravada (neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico), porquanto não presente na listagem do Anexo II da RN 428/2017, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso, mas também amparado nos elementos informativos coligidos ao caderno processual, que a agravada, de fato, apresenta quadro clínico tormentoso – suposta neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico –, tendo-lhe sido prescrito o exame de sequenciamento genético do tipo exoma como forma de auxiliar o diagnóstico da patologia que a acomete. Por sua vez, a operadora do plano de saúde negara cobertura ao procedimento, sob a assertiva de que o tratamento não se encontra no rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 428/2017, ou arrimo no contrato celebrado, ensejando dessas premissas que a agravada viesse a Juízo pleitear a autorização e o custeio quanto à realização do procedimento que lhe fora administrativamente negado. Com efeito, os documentos acostados aos autos evidenciam a necessidade do exame individualizado, sobretudo considerando o relatado pelo profissional de saúde, não havendo, de mais a mais, divergência quanto ao grau de eficácia ou à extensão dos efeitos do exame pretendido. O cotejo do exame médico prescrito à agravada com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficiam, entretanto, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o exame perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto a realização do exame indicado pelo especialista que acompanha a agravada seja indicada para o diagnóstico da enfermidade que a acomete, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo a agravada os requisitos para que seja agraciada com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o exame fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 465/ANS/2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020 Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”3 Com efeito, o Anexo II, item 110, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS4, não previra o exame de sequenciamento de exoma para o paciente supostamente portador de neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I, da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada , enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Na hipótese, conquanto o Anexo I e o Anexo II da normatização mencionada tenham previsto a cobertura do exame de sequenciamento genético, a enfermidade que possivelmente acometera a agravada não fora incluída em aludidos adendos. Para ilustrar essa ilação, transcrevem-se os correspondentes excertos dos anexos individualizados: “ANEXO I - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE – 2021 (...) ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE (...) ANEXO II 5. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) c - pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; (...) 61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO c. pacientes com parente de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão) com história familiar documentada (teste genético comprobatório) de trombofilia hereditária; ou (...) 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. 2. A cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória para as patologias/síndromes, exames ou técnicas listadas a seguir: a. Ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria; Hipercolesterolemia familiar, Pesquisa dos polimorfismos C677T e A1298 do gene MTHFR e Pesquisa dos polimorfismos 4G/5G no gene PAI1. b. exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial não estão contemplados na letra "b" do item 1. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomático, não está contemplado na letra "b" do item 1. (...) 110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY) (...) 3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice. 4. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) por provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o exame recomendado à agravada, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, conquanto supostamente acometida a agravada de neuropatia sensitivo motora de procedimento axonal e condição reumatológica ainda sem diagnóstico, a cobertura do aludido exame médico fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do exame deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado exame das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que o próprio termo de adesão firmado – que, anexado ao instrumento, – indicara a subserviência às limitações contidas nas normas da Agência reguladora pertinente (Cláusula 5.1.225), não podendo acolher-se eventual tese de falha no dever de informação. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando a agravada, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos inerentes ao dirigismo contratual decorrente da natureza do contrato, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravada. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do procedimento cirúrgico em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando à cobertura de exame expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material, ensejando que o presente recurso seja provido. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante - ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo, razão pela qual, portanto, as alegações formuladas pela agravante afiguram-se verossímeis legitimando a concessão do efeito suspensivo postulado. Considerando que a limitação praticada pela agravante, como alhures asseverado, consistira no exercício regular dum direito legítimo, porquanto amparada nas normas jurídicas pertinentes, bem como no contrato celebrado entre as partes, ainda que de adesão, o ato à agravante imputado como ilícito deve, ao contrário, ser declarado legítimo e apto a produzir os efeitos jurídicos que dele se esperam. Alinhavadas essas considerações, aferida a ausência de inadimplemento contratual ou de prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde contratado pela agravada, evidenciado pela correta adequação às normas de regência e em atenção ao contrato firmado, ressaindo lídima a limitação para o procedimento cirúrgico perseguido, mormente pela não observância, pelo médico assistente, quanto aos requisitos mínimos daquilo que se convencionara como de cobertura obrigatória. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o exame de sequenciamento genético do tipo exoma prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 7 de junho de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator 1 - ID Num. 35846281 - Pág. 10 (fl. 12). 2 - ID Num. 123779634 - Pág. 1 (fl. 21) – ação principal. 3 - https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339. 4 -https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf 5 - ID Num. 126480447 - Págs. 22/24 (fls. 149). “EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1 – Este contrato NÃO PREVÊ a cobertura dos custos para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória determinada pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, dentre os quais os seguintes: (...) 5.1.22 – Qualquer procedimento não constante do rol vigente à época do evento ou de eventual Anexo – Coberturas Adicionais, que faz parte deste contrato, quando contratado.”