Tribunal: TJDFT
Processo: 0703517-34.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0703517-34.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MARIA MARTA DOS SANTOS MADUREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, no intuito de reformar a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que deferiu a tutela de urgência para determinar à seguradora que autorize a internação da agravada em UTI, e autorize a realização do tratamento, exame e medicamento, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$10.000,00. Eis o teor da decisão agravada (ID 112901917, na origem): Cuida-se de Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por MARIA MARTA DOS SANTOS MADUREIRA (CPF: 644.428.451-15), objetivando que a parte requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CPF: 02.812.468/0001-06), proceda a sua internação, no Hospital Maria Auxiliadora, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz, em síntese, o seguinte: "A autora possui o plano de saúde coletivo por adesão com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias com tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/98. A autora, desde a adesão ao contrato, que é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, vem pagando mensalmente o plano de saúde. O vinculo contratual está patentemente demonstrado pela copia da guia de solicitação dos procedimentos hospitalar, sendo informados os dados da autora, bem como a copia da carteirinha do plano de saúde. É importante esclarecer que o motivo da negativa do atendimento é a suposta carência contratual. A parte autora foi atendida na emergência do Hospital Maria Auxiliadora pelo Dra. Karen Juliana Neres Padilha CRM/DF 28.723, sentindo fortes dores abdominais, após os primeiros atendimentos foram solicitados pela médica que atendia a Autora a realização de alguns exames, a saber: Tomografia Computadorizada do Abdome Superior e Hemograma Completo (ambos em anexo). Diante dos resultados que demonstraram alteração elevada nos Leucócitos e Proteína C Reativa, bem como a existência de Cisto no Rim esquerdo e Sacos Herniários na parede do abdominal anterior, a Dra. Karen Juliana Neres Padilha suspeitou de uma possível infecção generalizada, solicitando internação de imediato e com extrema urgência, para realização de exames mais específicos e utilização de medicação para combate da infecção." Instado a comprovar o alegado, a parte requerente juntou o relatório médico, o qual demonstra a necessidade de internação para a realização de "antibioticoterapia". Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que a atendeu, trata-se de quadro infeccioso, necessitando-se de internação para dar início no tratamento via antibiótico. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017.. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Citem-se e Intimem-se. A agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao ponderar que o atendimento requerido ainda não possui cobertura, porque pendente do cumprimento do prazo de carência. Relata que o caso dos autos não se refere à acidente pessoal que caracterizasse motivo para quebra da carência e liberação para atendimento emergencial. Afirma que mesmo em casos de emergência, o contrato prevê que se o beneficiário estiver no prazo de carência, a cobertura ocorre apenas para as primeiras 24 horas. Sustenta que a seguradora agiu conforme o disposto no contrato e em plena consonância com a legislação pertinente, e que o agravado não comprovou a probabilidade do direito e o perigo de dano, constantes do art. 300 do CPC. Aduz que a agravada não cumpriu o ônus probatório previsto no art. 373, I, do CPC. Por fim, no mérito, pugna pela revogação da decisão agravada eximindo a agravante da multa fixada por descumprimento no prazo. Caso seja confirmada a decisão agravada, requer a diminuição do valor fixado a título de astreintes, a fim de adequá-la a patamar razoável e proporcional. Preparo regular efetuado. Esse é o relatório. Decido. Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Pode o Relator conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). A concessão de tutela provisória de urgência está condicionada, conforme disposto no art. 300, do Código de Processo Civil, à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ao compulsar os autos de origem, verifica-se que consta Solicitação de Internação (ID 112905081) com o relatório de que a agravada deu entrada no Hospital Maria Auxiliadora, em 15/01/2022, com relato de dor abdominal, febre, náusea, sudorese, cefaleia e outros sintomas associados. Realizou exames e foi diagnosticada a presença de cisto simples no rim esquerdo / sacos herniários na parede abdominal anterior. A solicitação de internação foi negada pelo plano de saúde. No dia 16/01/2022, a paciente retornou ao hospital com piora do quadro geral, febril e com dor persistente na parede abdominal, apesar da analgesia domiciliar. Reforçou tratar-se de paciente com necessidade de antibioticoterapia, sem acesso em unidade SUS e necessidade de investigação de foco infeccioso. Diante do quadro apresentado, foi decidida internação hospitalar, a fim de adequado manejo terapêutico, antibioticoterapia venosa empírica e controle álgico. Consta dos autos a guia de internação (ID 112901426), datada de 16/01/2022, com resposta de negativa de internação e observação de status ‘negado’ referente aos serviços solicitados: 1- diária de quarto coletivo com dois leitos e banheiro privativo e 2- visita hospitalar, paciente internado. O juiz da causa deferiu o pedido liminar, ao argumento de que a recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de internação em UTI e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor. No entanto, não se vislumbra nos documentos colacionados aos autos que houve negativa do plano de saúde em autorizar internação em UTI, como também não há no laudo médico a descrição de necessidade de internação pelo estado de urgência ou emergência. Como relatado, o laudo médico, assinado pela Dra. Giuliane da Silva Dahmer, CRM 28716 (ID 112905081), apresenta a seguinte conclusão: “Reforço paciente com necessidade de antibioticoterapia, sem acesso para realizar em unidade do SUS e a necessidade de investigação de foco infeccioso. Diante do quadro apresentado, foi decidida por internação hospitalar a fim de adequado manejo terapêutico, antibioticoterapia venosa empírica e controle álgico”. A toda evidência, não houve indicação de que a agravada encontra-se em estado de emergência que justifique o atendimento hospitalar, antes do prazo de carência, uma vez que não se trata de internação realizada em decorrência de estado de urgência e/ou emergência. Assim, entendo que presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo, com a ressalva de revogação da suspensão, no caso de apresentação de documentos comprobatórios de necessidade urgente de internação da paciente e negativa de cobertura mediante pedido de urgência. Isso porque, o entendimento que prevalece é de que, ainda que em período de carência, o plano de saúde é obrigado a atender os casos de urgência e emergência a partir de 24 horas após a assinatura do contrato, sem a limitação prevista de atendimento somente nas primeiras 12 horas, consoante o enunciado de Súmula 302 do STJ, segundo o qual prevê que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Ante o exposto, DEFIRO o efeito suspensivo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo, com a ressalva de que ficam dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0703517-34.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MARIA MARTA DOS SANTOS MADUREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, no intuito de reformar a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, que deferiu a tutela de urgência para determinar à seguradora que autorize a internação da agravada em UTI, e autorize a realização do tratamento, exame e medicamento, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$10.000,00. Eis o teor da decisão agravada (ID 112901917, na origem): Cuida-se de Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por MARIA MARTA DOS SANTOS MADUREIRA (CPF: 644.428.451-15), objetivando que a parte requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (CPF: 02.812.468/0001-06), proceda a sua internação, no Hospital Maria Auxiliadora, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz, em síntese, o seguinte: "A autora possui o plano de saúde coletivo por adesão com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias com tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/98. A autora, desde a adesão ao contrato, que é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, vem pagando mensalmente o plano de saúde. O vinculo contratual está patentemente demonstrado pela copia da guia de solicitação dos procedimentos hospitalar, sendo informados os dados da autora, bem como a copia da carteirinha do plano de saúde. É importante esclarecer que o motivo da negativa do atendimento é a suposta carência contratual. A parte autora foi atendida na emergência do Hospital Maria Auxiliadora pelo Dra. Karen Juliana Neres Padilha CRM/DF 28.723, sentindo fortes dores abdominais, após os primeiros atendimentos foram solicitados pela médica que atendia a Autora a realização de alguns exames, a saber: Tomografia Computadorizada do Abdome Superior e Hemograma Completo (ambos em anexo). Diante dos resultados que demonstraram alteração elevada nos Leucócitos e Proteína C Reativa, bem como a existência de Cisto no Rim esquerdo e Sacos Herniários na parede do abdominal anterior, a Dra. Karen Juliana Neres Padilha suspeitou de uma possível infecção generalizada, solicitando internação de imediato e com extrema urgência, para realização de exames mais específicos e utilização de medicação para combate da infecção." Instado a comprovar o alegado, a parte requerente juntou o relatório médico, o qual demonstra a necessidade de internação para a realização de "antibioticoterapia". Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que a atendeu, trata-se de quadro infeccioso, necessitando-se de internação para dar início no tratamento via antibiótico. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017.. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Citem-se e Intimem-se. A agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao ponderar que o atendimento requerido ainda não possui cobertura, porque pendente do cumprimento do prazo de carência. Relata que o caso dos autos não se refere à acidente pessoal que caracterizasse motivo para quebra da carência e liberação para atendimento emergencial. Afirma que mesmo em casos de emergência, o contrato prevê que se o beneficiário estiver no prazo de carência, a cobertura ocorre apenas para as primeiras 24 horas. Sustenta que a seguradora agiu conforme o disposto no contrato e em plena consonância com a legislação pertinente, e que o agravado não comprovou a probabilidade do direito e o perigo de dano, constantes do art. 300 do CPC. Aduz que a agravada não cumpriu o ônus probatório previsto no art. 373, I, do CPC. Por fim, no mérito, pugna pela revogação da decisão agravada eximindo a agravante da multa fixada por descumprimento no prazo. Caso seja confirmada a decisão agravada, requer a diminuição do valor fixado a título de astreintes, a fim de adequá-la a patamar razoável e proporcional. Preparo regular efetuado. Esse é o relatório. Decido. Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Pode o Relator conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). A concessão de tutela provisória de urgência está condicionada, conforme disposto no art. 300, do Código de Processo Civil, à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ao compulsar os autos de origem, verifica-se que consta Solicitação de Internação (ID 112905081) com o relatório de que a agravada deu entrada no Hospital Maria Auxiliadora, em 15/01/2022, com relato de dor abdominal, febre, náusea, sudorese, cefaleia e outros sintomas associados. Realizou exames e foi diagnosticada a presença de cisto simples no rim esquerdo / sacos herniários na parede abdominal anterior. A solicitação de internação foi negada pelo plano de saúde. No dia 16/01/2022, a paciente retornou ao hospital com piora do quadro geral, febril e com dor persistente na parede abdominal, apesar da analgesia domiciliar. Reforçou tratar-se de paciente com necessidade de antibioticoterapia, sem acesso em unidade SUS e necessidade de investigação de foco infeccioso. Diante do quadro apresentado, foi decidida internação hospitalar, a fim de adequado manejo terapêutico, antibioticoterapia venosa empírica e controle álgico. Consta dos autos a guia de internação (ID 112901426), datada de 16/01/2022, com resposta de negativa de internação e observação de status ‘negado’ referente aos serviços solicitados: 1- diária de quarto coletivo com dois leitos e banheiro privativo e 2- visita hospitalar, paciente internado. O juiz da causa deferiu o pedido liminar, ao argumento de que a recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de internação em UTI e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor. No entanto, não se vislumbra nos documentos colacionados aos autos que houve negativa do plano de saúde em autorizar internação em UTI, como também não há no laudo médico a descrição de necessidade de internação pelo estado de urgência ou emergência. Como relatado, o laudo médico, assinado pela Dra. Giuliane da Silva Dahmer, CRM 28716 (ID 112905081), apresenta a seguinte conclusão: “Reforço paciente com necessidade de antibioticoterapia, sem acesso para realizar em unidade do SUS e a necessidade de investigação de foco infeccioso. Diante do quadro apresentado, foi decidida por internação hospitalar a fim de adequado manejo terapêutico, antibioticoterapia venosa empírica e controle álgico”. A toda evidência, não houve indicação de que a agravada encontra-se em estado de emergência que justifique o atendimento hospitalar, antes do prazo de carência, uma vez que não se trata de internação realizada em decorrência de estado de urgência e/ou emergência. Assim, entendo que presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo, com a ressalva de revogação da suspensão, no caso de apresentação de documentos comprobatórios de necessidade urgente de internação da paciente e negativa de cobertura mediante pedido de urgência. Isso porque, o entendimento que prevalece é de que, ainda que em período de carência, o plano de saúde é obrigado a atender os casos de urgência e emergência a partir de 24 horas após a assinatura do contrato, sem a limitação prevista de atendimento somente nas primeiras 12 horas, consoante o enunciado de Súmula 302 do STJ, segundo o qual prevê que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Ante o exposto, DEFIRO o efeito suspensivo. Intime-se a parte agravada, na forma do artigo 1.019, inciso II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo, com a ressalva de que ficam dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator