Tribunal: TJDFT
Processo: 0703336-33.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0703336-33.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: IARA XAVIER DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 32445968) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo douto Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por IARA XAVIER DOS SANTOS em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a medicação (Rituximabe) 375mg/m2 em dose única, sob pena de incidência de multa cominatória diária no valor de R$ 1.00,00 (mil reais). Eis o teor do decisório (ID 111315546 do processo de referência): Determinada a emenda à inicial para juntar relatório médico complementar que esclareça se já existe no País esse tipo de tratamento em instituição de reputação científica reconhecida, a autora apresentou relatório médico nos seguintes termos: "Em comunicações pessoais com médicos transplantadores de centros como o Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, em casos específicos já foi usado o tratamento para rejeição de enxerto renal mediada por anticorpos com associação de plasmaferese, imunoglobulina e RITUXIMABE. Não há produção de científica nacional publicada sobre o uso de rituximabe. Nessas situações o embasamento é feito na literatura internacional. Um Consenso de Especialistas (em anexo) publicado em 2020 coloca como possibilidade o uso de Rituximab em casos semelhantes ao da paciente supracitada.Em situações onde se carece de evidências cientificas robustas a cerca de um determinado aumento, a opinião de especialistas (experts) como presente no consenso supracitado a dita abordagem mais adequada. Na tabela 4, página 919, a paciente se enquadra na situação de apresentar o quadro de rejeição medida por anticorpos persistente/refratária após mais de 30 dias do transplante. Na última Coluna direita da tabela, Rituximabe é sugerido como terapia adjunta à plasmaferese e à imunobiologia endovenosa." As instituições indicadas pelo médico assistente da autora possuem reputação científica reconhecida no Brasil e já realizaram o tratamento experimental prescrito à autora. Além disso, há justificativa técnica para a ampliação do rol da ANS no caso em tela, conforme consta do relatório médico de ID 110694263. Presentes, pois, a relevância da fundamentação e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, a tutela antecipada deve ser deferida, nos moldes já referidos também na decisão de ID 110812428, que ficam fazendo parte desta. Ante o exposto, pelas razões expostas nesta decisão e na de ID 110812428, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça o medicamento Rituximabe 3751ng/m2 em dose única, conforme prescrição médica, no prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da sua efetiva intimação pessoal para essa finalidade (e não da juntada aos autos do comprovante de citação cumprido) sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o tratamento postulado pela autora com o medicamento Mebthera (Rituximabe), porquanto consta na DUT no 65 do Rol da Agência Nacional de Saúde que esta terapia imunobiológica não abrange o tratamento para a patologia da recorrida (doença renal crônica). Argumenta que o fármaco em questão está incluído no rol da ANS, mas não a pretensão não preenche os requisitos especificados na citada DUT, de modo que a negativa decorre do seu exercício regular de direito. Defende a ausência de situação emergencial ou de urgência, além de se insurgir contra a multa arbitrada, por entender ser excessiva e vantajosa para a agravada. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora e eximir a operadora requerida de qualquer penalidade imposta. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, entendo que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente. A questão concernente ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde ainda não é pacífica no âmbito das turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. Enquanto a egrégia Quarta Turma do STJ entende como taxativo o referido rol, a egrégia Terceira Turma permanece firme no sentido de que se trata de rol exemplificativo (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). A matéria deverá ser dirimida pela Segunda Seção do STJ, na ocasião do julgamento, em sede de recurso repetitivo, do REsp 1.867.027/RJ, ajuizado por uma beneficiária em razão de recusa, por operadora de plano de saúde, de custeio de medicamento prescrito para tratamento médico. Diante da indefinição da tese jurídica, tenho albergado o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Destaco, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 109514569 dos autos de referência, emitido em 20.10.2021, pela Dra. Camila Donini Tapia, que a postulante é portadora de doença renal crônica estágio 5, etiologia nefropatia por IgA. Após diversos procedimentos, inclusive transplante renal, apresenta cistites/pielonefrites de repetição, realizou tratamento de rejeição, dentre eles 5 sessões de plasmaferese e imunoglobina 2g/kg, mas não houve melhora da função renal. Diante de todo esse histórico do quadro de saúde da paciente, a médica assistente concluiu que a autora não responderá aos esquemas convencionais de tratamento recomendados para a sua enfermidade, havendo indicação de tratamento com o fármaco Rituximabe. A agravante justifica a negativa da cobertura com o argumento de que o “procedimento em questão não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN 465/2021)”. A despeito das Diretrizes de Utilização no 65 (ID 32445972) preverem a terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de crohn e espondilite anquilosante, sem constar expressamente a enfermidade que acomete a beneficiária, evidente que não se traduz como óbice para a sua cobertura quando demonstrado que o seu direito constitucional à vida e à saúde estão severamente em perigo, assinalando a real necessidade do tratamento indicado, para evitar inclusive a letalidade da doença. Por oportuno, colham-se julgados desta egrégia Casa de Justiça: O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. (Acórdão 1350460, 07102496520218070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Se a doença que acomete o consumidor está compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o fato de o tratamento indicado não se enquadrar com precisão às Diretrizes de Utilização - DUT, não basta, em princípio, para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. As Diretrizes de Utilização - DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente. (Acórdão 1343120, 07396460920208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no PJe: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Logo, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais). Assim, está escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, não enxergo razões para acolher a medida vindicada pela agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília, 7 de fevereiro de 2022. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0703336-33.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: IARA XAVIER DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 32445968) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo douto Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por IARA XAVIER DOS SANTOS em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a medicação (Rituximabe) 375mg/m2 em dose única, sob pena de incidência de multa cominatória diária no valor de R$ 1.00,00 (mil reais). Eis o teor do decisório (ID 111315546 do processo de referência): Determinada a emenda à inicial para juntar relatório médico complementar que esclareça se já existe no País esse tipo de tratamento em instituição de reputação científica reconhecida, a autora apresentou relatório médico nos seguintes termos: "Em comunicações pessoais com médicos transplantadores de centros como o Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, em casos específicos já foi usado o tratamento para rejeição de enxerto renal mediada por anticorpos com associação de plasmaferese, imunoglobulina e RITUXIMABE. Não há produção de científica nacional publicada sobre o uso de rituximabe. Nessas situações o embasamento é feito na literatura internacional. Um Consenso de Especialistas (em anexo) publicado em 2020 coloca como possibilidade o uso de Rituximab em casos semelhantes ao da paciente supracitada.Em situações onde se carece de evidências cientificas robustas a cerca de um determinado aumento, a opinião de especialistas (experts) como presente no consenso supracitado a dita abordagem mais adequada. Na tabela 4, página 919, a paciente se enquadra na situação de apresentar o quadro de rejeição medida por anticorpos persistente/refratária após mais de 30 dias do transplante. Na última Coluna direita da tabela, Rituximabe é sugerido como terapia adjunta à plasmaferese e à imunobiologia endovenosa." As instituições indicadas pelo médico assistente da autora possuem reputação científica reconhecida no Brasil e já realizaram o tratamento experimental prescrito à autora. Além disso, há justificativa técnica para a ampliação do rol da ANS no caso em tela, conforme consta do relatório médico de ID 110694263. Presentes, pois, a relevância da fundamentação e o receio de dano irreparável ou de difícil reparação, a tutela antecipada deve ser deferida, nos moldes já referidos também na decisão de ID 110812428, que ficam fazendo parte desta. Ante o exposto, pelas razões expostas nesta decisão e na de ID 110812428, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça o medicamento Rituximabe 3751ng/m2 em dose única, conforme prescrição médica, no prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da sua efetiva intimação pessoal para essa finalidade (e não da juntada aos autos do comprovante de citação cumprido) sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o tratamento postulado pela autora com o medicamento Mebthera (Rituximabe), porquanto consta na DUT no 65 do Rol da Agência Nacional de Saúde que esta terapia imunobiológica não abrange o tratamento para a patologia da recorrida (doença renal crônica). Argumenta que o fármaco em questão está incluído no rol da ANS, mas não a pretensão não preenche os requisitos especificados na citada DUT, de modo que a negativa decorre do seu exercício regular de direito. Defende a ausência de situação emergencial ou de urgência, além de se insurgir contra a multa arbitrada, por entender ser excessiva e vantajosa para a agravada. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora e eximir a operadora requerida de qualquer penalidade imposta. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, entendo que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente. A questão concernente ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde ainda não é pacífica no âmbito das turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. Enquanto a egrégia Quarta Turma do STJ entende como taxativo o referido rol, a egrégia Terceira Turma permanece firme no sentido de que se trata de rol exemplificativo (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). A matéria deverá ser dirimida pela Segunda Seção do STJ, na ocasião do julgamento, em sede de recurso repetitivo, do REsp 1.867.027/RJ, ajuizado por uma beneficiária em razão de recusa, por operadora de plano de saúde, de custeio de medicamento prescrito para tratamento médico. Diante da indefinição da tese jurídica, tenho albergado o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Destaco, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas do contrato de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 109514569 dos autos de referência, emitido em 20.10.2021, pela Dra. Camila Donini Tapia, que a postulante é portadora de doença renal crônica estágio 5, etiologia nefropatia por IgA. Após diversos procedimentos, inclusive transplante renal, apresenta cistites/pielonefrites de repetição, realizou tratamento de rejeição, dentre eles 5 sessões de plasmaferese e imunoglobina 2g/kg, mas não houve melhora da função renal. Diante de todo esse histórico do quadro de saúde da paciente, a médica assistente concluiu que a autora não responderá aos esquemas convencionais de tratamento recomendados para a sua enfermidade, havendo indicação de tratamento com o fármaco Rituximabe. A agravante justifica a negativa da cobertura com o argumento de que o “procedimento em questão não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN 465/2021)”. A despeito das Diretrizes de Utilização no 65 (ID 32445972) preverem a terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de crohn e espondilite anquilosante, sem constar expressamente a enfermidade que acomete a beneficiária, evidente que não se traduz como óbice para a sua cobertura quando demonstrado que o seu direito constitucional à vida e à saúde estão severamente em perigo, assinalando a real necessidade do tratamento indicado, para evitar inclusive a letalidade da doença. Por oportuno, colham-se julgados desta egrégia Casa de Justiça: O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. (Acórdão 1350460, 07102496520218070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Se a doença que acomete o consumidor está compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o fato de o tratamento indicado não se enquadrar com precisão às Diretrizes de Utilização - DUT, não basta, em princípio, para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. As Diretrizes de Utilização - DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente. (Acórdão 1343120, 07396460920208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no PJe: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Logo, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais). Assim, está escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, não enxergo razões para acolher a medida vindicada pela agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília, 7 de fevereiro de 2022. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador