Tribunal: TJDFT
Processo: 0723097-50.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0723097-50.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: FRANCISCO SALES DA SILVA JUNIOR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado ao autor, ora agravado, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao total de vinte (20) dias. A agravante alega que não existe obrigação contratual para a cobertura porque o plano de saúde do agravado é hospitalar, e não odontológico. Afirma que o caso do agravado não é urgente porque as anomalias sempre existiram e porque o procedimento é de natureza odontológica. Tece considerações sobre a legalidade da junta médica. Assegura que a manutenção da decisão agravada onera a agravante de maneira desproporcional e ignora o equilíbrio contratual. Argumenta que a multa estabelecida sobrepõe o rigor da lei, é desproporcional e causa enriquecimento ilícito do agravado. Sustenta que o prazo para cumprimento foi extremamente exíguo e que o valor da multa deve ser minorado. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 37235968). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Deve-se levar em consideração, nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. O art. 196 da Constituição Federal prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado. É de bem ver, entretanto, que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública.[1] A Lei n. 9.656/1998 (norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem, no âmbito da saúde suplementar, a densidade normativa ao direito constitucional à saúde. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador, por meio do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde. Assim, as interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável, de maneira a sopesar os interesse envolvidos. O art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde a ser oferecido pelas operadoras e seguros privados de assistência à saúde. O § 4o do mesmo dispositivo prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido Rol, atualmente, encontra-se atualizado por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O art. 7o da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe que as operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n. 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos na Resolução Normativa e nos seus Anexos.[2] O plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência.[3] O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, e não inclui atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação.[4] O plano hospitalar com obstetrícia compreende toda a cobertura do plano hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério.[5] É importante ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou recentemente os Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704, oportunidade em que definiu a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde suplementar é, em regra, taxativo. A taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz com que o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde somente possa ser exigido quando houver previsão contratual. No mesmo sentido é a redação do art. 2o da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Extrai-se dos autos que o agravado possui diagnóstico de quadro severo de disfunção da articulação temporomandibular (ATM). O profissional de saúde que assiste o agravado recomendou cirurgia para reconstrução óssea (enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo) para diminuir a dor e o sofrimento. O especialista também explica os eventuais danos decorrentes da falta da terapia indicada.[6] O agravado é beneficiário do plano de saúde agravante e, de acordo com os documentos acostados aos autos originários, verifica-se que a sua cobertura é ambulatorial, hospitalar e obstetrícia.[7] Não se trata, portanto, de plano odontológico, cuja abrangência compreende os procedimentos listados na Resolução Normativa para a segmentação odontológica.[8] A inexistência de contrato com previsão para atendimento odontológico revela a probabilidade de provimento do recurso. O perigo da demora decorre do fato de que a determinação de autorização e custeio para atendimento que não possui cobertura contratual interfere no equilíbrio financeiro-atuarial da agravante. Mostra-se razoável, diante das peculiaridades do caso em exame, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, mormente porque se vislumbram presentes os requisitos aptos a autorizar a concessão do pretendido efeito. Ante o exposto, defiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 28 de julho de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932 [2] art. 17 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [3] art. 18 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [4] art. 19 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [5] art. 21 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [6] id 126107340 dos autos originários [7] id 126107338 dos autos originários [8] art. 22 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0723097-50.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: FRANCISCO SALES DA SILVA JUNIOR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado ao autor, ora agravado, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao total de vinte (20) dias. A agravante alega que não existe obrigação contratual para a cobertura porque o plano de saúde do agravado é hospitalar, e não odontológico. Afirma que o caso do agravado não é urgente porque as anomalias sempre existiram e porque o procedimento é de natureza odontológica. Tece considerações sobre a legalidade da junta médica. Assegura que a manutenção da decisão agravada onera a agravante de maneira desproporcional e ignora o equilíbrio contratual. Argumenta que a multa estabelecida sobrepõe o rigor da lei, é desproporcional e causa enriquecimento ilícito do agravado. Sustenta que o prazo para cumprimento foi extremamente exíguo e que o valor da multa deve ser minorado. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 37235968). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Deve-se levar em consideração, nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. O art. 196 da Constituição Federal prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado. É de bem ver, entretanto, que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública.[1] A Lei n. 9.656/1998 (norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem, no âmbito da saúde suplementar, a densidade normativa ao direito constitucional à saúde. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador, por meio do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde. Assim, as interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável, de maneira a sopesar os interesse envolvidos. O art. 10, caput, da Lei n. 9.656/1998 institui o plano-referência de assistência à saúde a ser oferecido pelas operadoras e seguros privados de assistência à saúde. O § 4o do mesmo dispositivo prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. O referido Rol, atualmente, encontra-se atualizado por meio da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O art. 7o da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe que as operadoras deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o art. 10 da Lei n. 9.656 de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos na Resolução Normativa e nos seus Anexos.[2] O plano ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência.[3] O plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, e não inclui atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação.[4] O plano hospitalar com obstetrícia compreende toda a cobertura do plano hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério.[5] É importante ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou recentemente os Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704, oportunidade em que definiu a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde suplementar é, em regra, taxativo. A taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz com que o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde somente possa ser exigido quando houver previsão contratual. No mesmo sentido é a redação do art. 2o da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Extrai-se dos autos que o agravado possui diagnóstico de quadro severo de disfunção da articulação temporomandibular (ATM). O profissional de saúde que assiste o agravado recomendou cirurgia para reconstrução óssea (enxerto ósseo, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo) para diminuir a dor e o sofrimento. O especialista também explica os eventuais danos decorrentes da falta da terapia indicada.[6] O agravado é beneficiário do plano de saúde agravante e, de acordo com os documentos acostados aos autos originários, verifica-se que a sua cobertura é ambulatorial, hospitalar e obstetrícia.[7] Não se trata, portanto, de plano odontológico, cuja abrangência compreende os procedimentos listados na Resolução Normativa para a segmentação odontológica.[8] A inexistência de contrato com previsão para atendimento odontológico revela a probabilidade de provimento do recurso. O perigo da demora decorre do fato de que a determinação de autorização e custeio para atendimento que não possui cobertura contratual interfere no equilíbrio financeiro-atuarial da agravante. Mostra-se razoável, diante das peculiaridades do caso em exame, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, mormente porque se vislumbram presentes os requisitos aptos a autorizar a concessão do pretendido efeito. Ante o exposto, defiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 28 de julho de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932 [2] art. 17 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [3] art. 18 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [4] art. 19 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [5] art. 21 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS [6] id 126107340 dos autos originários [7] id 126107338 dos autos originários [8] art. 22 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS