Tribunal: TJDFT
Processo: 0724439-96.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0724439-96.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: ANDRE ESKENAZI FIGUEIREDO LIMA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize a internação do autor/agravado, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante afirma que o plano privado de saúde tem o mutualismo como base do financiamento do setor. Salienta que não houve negativa de internação. O que houve foi a autorização das doze (12) primeiras horas para o acompanhamento do agravado. Alega que o agravado teria de esperar o prazo de cento e oitenta (180) dias, cujo término ocorrerá em 12.9.2022, para ter acesso à internação hospitalar. Sustenta que a decisão agravada não merece prosperar porque não há nos autos elementos capazes de demonstrar a probabilidade do direito do agravado. Defende a validade das cláusulas contratuais pactuadas. Assegura que agiu no exercício regular de direito e que inexistem elementos a ensejar responsabilidade civil da agravante. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 37593485; 37593486). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que não se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). A vigência do plano de saúde contratado pelo agravado junto à agravante se iniciou em 16.3.2022 (id 37593490). Em 5.7.2022, ao buscar atendimento hospitalar, o agravado foi diagnosticado com risco de colite tóxica, oportunidade na qual o médico assistente requereu a sua internação, diante do quadro de urgência apresentado (id 130371153 e 130364931 dos autos originários). Não merece prosperar a alegação da agravante de que o agravado necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento médico indicado. Configurada a situação de urgência, a agravante não poderia negar a internação do agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido. Isso porque a cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme se observa nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no PJe: 25/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. A limitação da cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1374659, 0703956-76.2021.8.07.0001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 23/9/2021, publicado no DJE: 7/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. Ademais, a internação indicada ao agravado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Os argumentos da agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não se vislumbra a probabilidade de provimento recursal. Ausente esta, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 25 de julho de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0724439-96.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: ANDRE ESKENAZI FIGUEIREDO LIMA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize a internação do autor/agravado, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante afirma que o plano privado de saúde tem o mutualismo como base do financiamento do setor. Salienta que não houve negativa de internação. O que houve foi a autorização das doze (12) primeiras horas para o acompanhamento do agravado. Alega que o agravado teria de esperar o prazo de cento e oitenta (180) dias, cujo término ocorrerá em 12.9.2022, para ter acesso à internação hospitalar. Sustenta que a decisão agravada não merece prosperar porque não há nos autos elementos capazes de demonstrar a probabilidade do direito do agravado. Defende a validade das cláusulas contratuais pactuadas. Assegura que agiu no exercício regular de direito e que inexistem elementos a ensejar responsabilidade civil da agravante. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 37593485; 37593486). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que não se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). A vigência do plano de saúde contratado pelo agravado junto à agravante se iniciou em 16.3.2022 (id 37593490). Em 5.7.2022, ao buscar atendimento hospitalar, o agravado foi diagnosticado com risco de colite tóxica, oportunidade na qual o médico assistente requereu a sua internação, diante do quadro de urgência apresentado (id 130371153 e 130364931 dos autos originários). Não merece prosperar a alegação da agravante de que o agravado necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento médico indicado. Configurada a situação de urgência, a agravante não poderia negar a internação do agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido. Isso porque a cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme se observa nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no PJe: 25/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. A limitação da cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1374659, 0703956-76.2021.8.07.0001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 23/9/2021, publicado no DJE: 7/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. Ademais, a internação indicada ao agravado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Os argumentos da agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não se vislumbra a probabilidade de provimento recursal. Ausente esta, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 25 de julho de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator