Tribunal: TJDFT
Processo: 0740171-20.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-12-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0740171-20.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AUTOR: C. M. R. REPRESENTANTE LEGAL: DIEGO ROCHA REBELO REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por C.M.R. contra decisão de ID n. 141591042, proferida em ação de obrigação de fazer, ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Afirma, em suma, que foi diagnosticada com braquicefalia posicional; que há relatório médico destacando a urgência do tratamento, sob pena de trazer consequências funcionais definitivas ou de ser submetido a tratamento cirúrgico invasivo; que o tratamento prescrito pelo médico assistente não pode ser recusado pela operadora do plano de saúde; que a RN n. 465/2021 da ANS determina a cobertura de órteses com finalidade de restauração parcial ou total de parte do corpo humano. Requer, liminarmente, o deferimento da tutela de urgência para obrigar a agravada a custear a órtese craniana prevista no laudo médico, sob pena de multa, o que pretende ver confirmado no mérito. Gratuidade de justiça deferida na decisão agravada. Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; e a reversibilidade dos efeitos da decisão. É certo que artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que autoriza o plano de assistência à saúde a afastar o fornecimento de órtese não ligada à ato cirúrgico. Há, contudo, outros elementos que devem nortear a análise contratual. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (artigo 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (artigo 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (artigo 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (artigo 421). Ainda, o Código de Processo Civil determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (artigo 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (artigos 196 a 200). Na hipótese, o relatório de ID n. 141594531 indica a necessidade urgente de tratamento com a órtese craniana, sob pena de danos funcionais à parte agravante. Ou seja, há prescrição do profissional acerca da adequação do procedimento para evitar consequências funcionais definitivas, com evidente redução drástica de riscos à paciente, de modo que eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana. O Código de Defesa do Consumidor dispõe que são nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51). Em análise prefacial, verifica-se a abusividade da cláusula que nega o custeio da órtese, tendo em consideração o objeto e finalidade dos contratos de planos de assistência e seguro de saúde. Imaginar o contrário é impor à segurada – criança de sete meses de idade – a necessidade de se submeter a um tratamento cirúrgico (invasivo e sujeito a maiores riscos inerentes a qualquer procedimento dessa natureza), para tão só, em caráter complementar, se indicar a utilização de órtese para ser atendida pelo plano de saúde. Sequer sob a ótica do custo econômico do tratamento cirúrgico para a parte agravada a medida se releva proporcional. Em elucidativo precedente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. (...) 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018) (grifou-se) Diante da assertividade, colaciona-se irretocável excerto do voto da e. Ministra Relatora: Configura-se exagerada e constrangedora a limitação na medida em que coloca em xeque duas opções: ou se socorre do plano de saúde para realizar o procedimento cirúrgico ou assume o pagamento particular da órtese craniana, por ser a situação menos gravosa em favor da sua filha. Note-se que estão colocados em cálculo a neurocirugia custeada pelo plano, induvidosamente mais agressiva e de risco, e a utilização da órtese custeada pelo beneficiário, cujos efeitos substituem a cirurgia para alcançar o mesmo resultado. Colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da órtese que lhe é alternativa. E ao ressaltar o elemento econômico como critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, sobreleva o caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual. Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. (grifou-se) Convém registrar que essa posição se coaduna com o entendimento atual desta e. Turma Cível. Confira-se: Acórdão 1602255, 07017540220218070010, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022; Acórdão 1431629, 07111924820228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 5/7/2022; Acórdão 1362649, 07175401920218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Por outro lado, ressalta-se que o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago, na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302 do Código de Processo Civil). Portanto, estão presentes tanto a probabilidade do direito quanto o perigo de dano, autorizando o deferimento da tutela de urgência pleiteada. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o agravado autorize a realização do tratamento médico descrito no relatório de ID n. 141594531, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 30.000,00. Ao agravado, para ciência e contrarrazões. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Comunique-se ao i. juízo a quo. Intimem-se. Brasília/DF, 28 de novembro de 2022. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0740171-20.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AUTOR: C. M. R. REPRESENTANTE LEGAL: DIEGO ROCHA REBELO REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por C.M.R. contra decisão de ID n. 141591042, proferida em ação de obrigação de fazer, ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Afirma, em suma, que foi diagnosticada com braquicefalia posicional; que há relatório médico destacando a urgência do tratamento, sob pena de trazer consequências funcionais definitivas ou de ser submetido a tratamento cirúrgico invasivo; que o tratamento prescrito pelo médico assistente não pode ser recusado pela operadora do plano de saúde; que a RN n. 465/2021 da ANS determina a cobertura de órteses com finalidade de restauração parcial ou total de parte do corpo humano. Requer, liminarmente, o deferimento da tutela de urgência para obrigar a agravada a custear a órtese craniana prevista no laudo médico, sob pena de multa, o que pretende ver confirmado no mérito. Gratuidade de justiça deferida na decisão agravada. Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; e a reversibilidade dos efeitos da decisão. É certo que artigo 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que autoriza o plano de assistência à saúde a afastar o fornecimento de órtese não ligada à ato cirúrgico. Há, contudo, outros elementos que devem nortear a análise contratual. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (artigo 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (artigo 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (artigo 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (artigo 421). Ainda, o Código de Processo Civil determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (artigo 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (artigos 196 a 200). Na hipótese, o relatório de ID n. 141594531 indica a necessidade urgente de tratamento com a órtese craniana, sob pena de danos funcionais à parte agravante. Ou seja, há prescrição do profissional acerca da adequação do procedimento para evitar consequências funcionais definitivas, com evidente redução drástica de riscos à paciente, de modo que eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana. O Código de Defesa do Consumidor dispõe que são nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51). Em análise prefacial, verifica-se a abusividade da cláusula que nega o custeio da órtese, tendo em consideração o objeto e finalidade dos contratos de planos de assistência e seguro de saúde. Imaginar o contrário é impor à segurada – criança de sete meses de idade – a necessidade de se submeter a um tratamento cirúrgico (invasivo e sujeito a maiores riscos inerentes a qualquer procedimento dessa natureza), para tão só, em caráter complementar, se indicar a utilização de órtese para ser atendida pelo plano de saúde. Sequer sob a ótica do custo econômico do tratamento cirúrgico para a parte agravada a medida se releva proporcional. Em elucidativo precedente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. (...) 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018) (grifou-se) Diante da assertividade, colaciona-se irretocável excerto do voto da e. Ministra Relatora: Configura-se exagerada e constrangedora a limitação na medida em que coloca em xeque duas opções: ou se socorre do plano de saúde para realizar o procedimento cirúrgico ou assume o pagamento particular da órtese craniana, por ser a situação menos gravosa em favor da sua filha. Note-se que estão colocados em cálculo a neurocirugia custeada pelo plano, induvidosamente mais agressiva e de risco, e a utilização da órtese custeada pelo beneficiário, cujos efeitos substituem a cirurgia para alcançar o mesmo resultado. Colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da órtese que lhe é alternativa. E ao ressaltar o elemento econômico como critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, sobreleva o caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual. Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. (grifou-se) Convém registrar que essa posição se coaduna com o entendimento atual desta e. Turma Cível. Confira-se: Acórdão 1602255, 07017540220218070010, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022; Acórdão 1431629, 07111924820228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 5/7/2022; Acórdão 1362649, 07175401920218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Por outro lado, ressalta-se que o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago, na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302 do Código de Processo Civil). Portanto, estão presentes tanto a probabilidade do direito quanto o perigo de dano, autorizando o deferimento da tutela de urgência pleiteada. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o agravado autorize a realização do tratamento médico descrito no relatório de ID n. 141594531, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 30.000,00. Ao agravado, para ciência e contrarrazões. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Comunique-se ao i. juízo a quo. Intimem-se. Brasília/DF, 28 de novembro de 2022. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora