Tribunal: TJDFT
Processo: 0700107-65.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMELITA BRASIL
Órgão colegiado: Secretaria do Núcleo Permanente de Plantão do 2o Grau e do Conselho da Magistratura
Data de publicação: 2022-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmelita Brasil Plantão Judicial de 2a Instância Número do processo: 0700107-65.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: A. J. M. D. S. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por Esmale Assistência Internacional da Saúde LTDA, em que requer a concessão de efeito suspensivo em relação a r. decisão proferida em sede de ação cominatória ajuizada em seu desfavor por A. J. M. D. S., representada por seu pai, na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a agravante internasse a parte autora em UTI, no prazo de 24 horas, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 limitada à R$ 150.000,00. Em suas razões, a agravante narra que a agravada contratou os serviços da operadora de saúde em 16/11/2021, na modalidade coletiva por adesão, vinculado à Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, cuja carência para internação em leitos de alta complexidade, cirurgias eletivas e internações clínicas é de 180 (cento e oitenta) dias. Aduz que, de acordo com regulamentação da ANS, ainda que se considere o atendimento de emergência, não há obrigatoriedade de cobertura integral por parte do plano de saúde durante o período de carência, apenas sendo devida a cobertura ambulatorial, por 12 horas, excluída a internação. Em tempo, destaca que a manutenção da decisão gera impacto negativo ao cálculo atuarial elaborado para a previsão de custeio das despesas dos demais beneficiados, mormente em tempo de pandemia mundial. Argumenta no sentido de que atuou em exercício regular de direito, sendo inexistentes os elementos ensejadores da responsabilidade civil da agravante, bem como argumenta contra a ocorrência de dano moral. Requer, assim, inclusive liminarmente, a concessão do efeito suspensivo, até o pronunciamento definitivo da respectiva turma, sustando-se os efeitos da decisão guerreada. Em cumulação subsidiária de pedidos, requer que seja determinada a exclusão de cobertura das despesas relativas ao custeio da internação, encaminhamento para UTI e realização de qualquer procedimento, inclusive os que eventualmente se façam necessários até a plena recuperação. É o relatório. Decido. A partir da detida análise do caso, de se destacar que a internação teve lugar a partir de complicações respiratórias de doença genética rara, conhecida como Hialinose Infantil Sistêmica. No ponto, a decisão recorrida assim descreveu o quadro da agravada: “Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (art. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo a médica da autora, trata-se de paciente em estado grave, com insuficiência respiratória aguda e anasarca (edema generalizado) e com risco iminente de ser intubada no pronto socorro, sendo que em decorrência da doença que acomete a autora (Hialinose Infantil Sistêmica), a paciente tem deformidade da caixa torácica e pescoço, o que a torna preditora de difícil intubação (Kadrisi Rivero, CRM-DF 20.098).” Diante deste cenário, de se destacar que filio-me ao entendimento de que, por força dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, o oferecimento de cobertura nos casos de urgência e emergência deve ser assegurado ainda que durante o período de carência contratual, desde que a partir das 24 horas da assinatura do contrato. Nesse sentido, in verbis: SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12,V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença. (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012) Ademais, importante frisar que embora exista competência da ANS para estabelecer balizas acerca das responsabilidade das Operadoras de Planos de Saúde nos atendimento de urgência e de emergência, ao contrário do que alegado nas razões de recorrer, o rol de procedimentos pra os casos de urgência e emergência não é tema unificado na jurisprudência pátria, merecendo destaque recente julgado do Superior Tribunal de Justiça, no AREsp 1.442.296/SP, Rel. do Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2020 pela 3a Turma do STJ, em que assentou-se que o rol não apenas é exemplificativo, mas que se deve impor interpretação mais favorável ao consumidor. Forte nos fundamentos supra, de se concluir que há, no caso, além da ausência da probabilidade do provimento do recurso e do perigo da demora, a presença risco inverso, ou reverso, situações nas quais a concessão da liminar gera, em relação a outra parte litigante, condição de irreversibilidade fática, revestindo-se de consequência muito mais grave de ser suportada pela parte adversa do que pela parte requerente. Ante o exposto, ao fundamento da ausência da probabilidade de provimento do recurso e do perigo da demora, bem como diante do risco inverso (ou reverso) INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO. P. I. CARMELITA BRASIL Desembargadora Plantonista

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmelita Brasil Plantão Judicial de 2a Instância Número do processo: 0700107-65.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: A. J. M. D. S. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por Esmale Assistência Internacional da Saúde LTDA, em que requer a concessão de efeito suspensivo em relação a r. decisão proferida em sede de ação cominatória ajuizada em seu desfavor por A. J. M. D. S., representada por seu pai, na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a agravante internasse a parte autora em UTI, no prazo de 24 horas, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 limitada à R$ 150.000,00. Em suas razões, a agravante narra que a agravada contratou os serviços da operadora de saúde em 16/11/2021, na modalidade coletiva por adesão, vinculado à Qualicorp Administradora de Benefícios S/A, cuja carência para internação em leitos de alta complexidade, cirurgias eletivas e internações clínicas é de 180 (cento e oitenta) dias. Aduz que, de acordo com regulamentação da ANS, ainda que se considere o atendimento de emergência, não há obrigatoriedade de cobertura integral por parte do plano de saúde durante o período de carência, apenas sendo devida a cobertura ambulatorial, por 12 horas, excluída a internação. Em tempo, destaca que a manutenção da decisão gera impacto negativo ao cálculo atuarial elaborado para a previsão de custeio das despesas dos demais beneficiados, mormente em tempo de pandemia mundial. Argumenta no sentido de que atuou em exercício regular de direito, sendo inexistentes os elementos ensejadores da responsabilidade civil da agravante, bem como argumenta contra a ocorrência de dano moral. Requer, assim, inclusive liminarmente, a concessão do efeito suspensivo, até o pronunciamento definitivo da respectiva turma, sustando-se os efeitos da decisão guerreada. Em cumulação subsidiária de pedidos, requer que seja determinada a exclusão de cobertura das despesas relativas ao custeio da internação, encaminhamento para UTI e realização de qualquer procedimento, inclusive os que eventualmente se façam necessários até a plena recuperação. É o relatório. Decido. A partir da detida análise do caso, de se destacar que a internação teve lugar a partir de complicações respiratórias de doença genética rara, conhecida como Hialinose Infantil Sistêmica. No ponto, a decisão recorrida assim descreveu o quadro da agravada: “Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (art. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo a médica da autora, trata-se de paciente em estado grave, com insuficiência respiratória aguda e anasarca (edema generalizado) e com risco iminente de ser intubada no pronto socorro, sendo que em decorrência da doença que acomete a autora (Hialinose Infantil Sistêmica), a paciente tem deformidade da caixa torácica e pescoço, o que a torna preditora de difícil intubação (Kadrisi Rivero, CRM-DF 20.098).” Diante deste cenário, de se destacar que filio-me ao entendimento de que, por força dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, o oferecimento de cobertura nos casos de urgência e emergência deve ser assegurado ainda que durante o período de carência contratual, desde que a partir das 24 horas da assinatura do contrato. Nesse sentido, in verbis: SEGURO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO ACERCA DE VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO. DESCABIMENTO. NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA. CONSUMO. PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12,V, ALÍNEA "C", DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA. 1. "Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida". (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98, é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o inciso V, alínea "c", do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. 4. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito fundamental à vida, "se o juiz não reconhece, no caso concreto, a influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar".(RE 201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min. GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006 PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) 7. Recurso especial provido para restabelecer a sentença. (REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012) Ademais, importante frisar que embora exista competência da ANS para estabelecer balizas acerca das responsabilidade das Operadoras de Planos de Saúde nos atendimento de urgência e de emergência, ao contrário do que alegado nas razões de recorrer, o rol de procedimentos pra os casos de urgência e emergência não é tema unificado na jurisprudência pátria, merecendo destaque recente julgado do Superior Tribunal de Justiça, no AREsp 1.442.296/SP, Rel. do Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2020 pela 3a Turma do STJ, em que assentou-se que o rol não apenas é exemplificativo, mas que se deve impor interpretação mais favorável ao consumidor. Forte nos fundamentos supra, de se concluir que há, no caso, além da ausência da probabilidade do provimento do recurso e do perigo da demora, a presença risco inverso, ou reverso, situações nas quais a concessão da liminar gera, em relação a outra parte litigante, condição de irreversibilidade fática, revestindo-se de consequência muito mais grave de ser suportada pela parte adversa do que pela parte requerente. Ante o exposto, ao fundamento da ausência da probabilidade de provimento do recurso e do perigo da demora, bem como diante do risco inverso (ou reverso) INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO. P. I. CARMELITA BRASIL Desembargadora Plantonista