Tribunal: TJDFT
Processo: 0727103-03.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-02

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Ré que autorize as radioterapias conforme a prescrição médica e restabeleça o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriormente gozadas, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (dois mil) reais, limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais). A parte Ré recorre, alegando que o cancelamento do plano foi legítimo, pois houve comprovada fraude no contrato cometidas pela estipulante, TRANSPORTE FLUMINENSE. Acrescenta que a necessidade de comunicação prévia restou dispensada a REVOGAÇÃO do art. 17, parágrafo único, da Resolução no 195/09, em decorrência do resultado da Ação Civil Pública de no 0136265-83.2013.4.02.51.01, retirando-o do bojo da Resolução no 195/09 da ANS ter sido Aduz, ainda, que a multa aplicada é excessiva e fixada sem limite, além de o prazo ser exíguo Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para o indeferimento da tutela de urgência. É a suma da pretensão recursal. Transcrevo a r. decisão agravada: De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. Everton Santos Oliveira , CRM-DF 27217, trata-se de sessões de radioterapia. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na inatividade do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie as sessões de radioterapia faltantes e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Quanto ao pedido de concessão da tutela provisória para restabelecimento do plano de saúde, com razão a parte autora quando afirma que não foi analisado, o que passo a fazer. A probabilidade do direito está presente, considerando que a relação jurídica está comprovada pela carteirinha de ID n. 132303382 e o cancelamento teria ocorrido, em tese, por problemas entre a operadora e o plano, sem que tivessem sido tomadas as providências necessárias ao caso. Em sede de cognição não exauriente, verifico que não houve a notificação nem a disponibilização de plano na modalidade individual, ainda que com aumento das mensalidades, o que indica possível ilicitude na ruptura contratual. O estado de saúde da autora é grave, tendo em vista que o relatório médico juntado em ID n. 132303379 afirma que é necessária a internação em UTI. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA para determinar às Rés que restabeleçam o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriormente gozadas, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (dois mil) reais, limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se a Requerida AMIL, por oficial de justiça, com urgência e em regime de plantão, nos seguintes endereços: ST SMAS (setor de áreas isolados sudoeste), no. 6.580, Bloco 2, Sala 601 a 604, Zona Industrial (Guará), Brasília/DF, CEP: 71.219-010 . A um primeiro e provisório exame, não vislumbro razão para alterar o entendimento monocrático a respeito da irregularidade do cancelamento do plano de saúde pela segurada. Em casos semelhantes, envolvendo fraude imputável à estipulante, esta eg. Corte de Justiça decidiu: PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESCISÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. FRAUDE. NÃO COMPROVAÇÃO. RUPTURA ILÍCITA. 1. Revela-se ilícita a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo baseado na ausência de comprovação de vínculo jurídico/empregatício com a estipulante por um dos segurados, se a seguradora não demonstrou o alegado, muito menos que teria adotado todas as diligências para verificar a condição de elegibilidade dos beneficiários antes da contratação, o que era seu dever, consoante art. 9o, §§ 3o e 4o, da RN n. 195/09 da ANS. 2. O cancelamento da apólice em face de todos os consumidores vinculados ao grupo empresarial, além daquele que, em tese, não preencheria as condições de contratação, revela-se desproporcional. Não tendo sido diligente a operadora de plano de saúde ao tempo da contratação, não pode, agora, desamparar os consumidores que de boa-fé aderiram ao plano e sempre pagaram suas mensalidades. 3. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1385358, 07011963320218070009, de minha Relatoria, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 29/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESCISÃO UNILATERAL. PLANO DE SAÚDE. FRAUDE NA CONTRATAÇÃO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO MÍNIMA DA PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR. DEVER DE NOTIFICAR E RESTITUIR AS PARCELAS PAGAS PELO CONSUMIDOR APÓS O CANCELAMENTO DO PLANO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA E DA OPERADORA DO SEGUDO. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça) 2. Em regra, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de saúde, por integrarem mesma cadeia de fornecimento de serviços no mercado de consumo, respondem solidariamente pelos danos eventualmente causados ao consumidor. Precedentes. 3. No caso, o contrato de plano de saúde é do tipo coletivo empresarial no qual a contratante é a empregadora dos beneficiários. O cancelamento ocorreu por fraude na contratação. Documentos foram falsificados para forjar vínculo empregatício da autora com a empresa estipulante, o que culminou na rescisão unilateral do contrato. 4. Não se pode transferir ao consumidor - sujeito frágil e vulnerável - a responsabilidade por fraude na relação firmada entre as empresas fornecedoras do serviço. Cabia à operadora, que atua profissionalmente no mercado de consumo, adotar as cautelas necessárias para formalização do contrato com a empresa estipulante. 5. Demonstrado o fato de que a autora, de boa-fé, cumpriu sua obrigação na relação contratual, ao realizar o pagamento de mensalidades referente ao plano de saúde, não há como ser reconhecida a legalidade da rescisão unilateral - sem aviso prévio à consumidora - em face de prática de fraude por pelo estipulante. 6. É devido à autora a devolução dos valores pagos. Há responsabilidade solidária da administradora e da operadora de saúde pelos prejuízos causados ao consumidor. 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1414087, 07146559120198070003, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, a urgência da medida em favor da Autora se sobressai aos interesses meramente patrimoniais da parte Ré. Já a desproporcionalidade do prazo para cumprimento e da multa prevista será analisada por ocasião do mérito. Do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se em em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 31 de agosto de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Ré que autorize as radioterapias conforme a prescrição médica e restabeleça o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriormente gozadas, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (dois mil) reais, limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais). A parte Ré recorre, alegando que o cancelamento do plano foi legítimo, pois houve comprovada fraude no contrato cometidas pela estipulante, TRANSPORTE FLUMINENSE. Acrescenta que a necessidade de comunicação prévia restou dispensada a REVOGAÇÃO do art. 17, parágrafo único, da Resolução no 195/09, em decorrência do resultado da Ação Civil Pública de no 0136265-83.2013.4.02.51.01, retirando-o do bojo da Resolução no 195/09 da ANS ter sido Aduz, ainda, que a multa aplicada é excessiva e fixada sem limite, além de o prazo ser exíguo Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para o indeferimento da tutela de urgência. É a suma da pretensão recursal. Transcrevo a r. decisão agravada: De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. Everton Santos Oliveira , CRM-DF 27217, trata-se de sessões de radioterapia. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na inatividade do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie as sessões de radioterapia faltantes e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Quanto ao pedido de concessão da tutela provisória para restabelecimento do plano de saúde, com razão a parte autora quando afirma que não foi analisado, o que passo a fazer. A probabilidade do direito está presente, considerando que a relação jurídica está comprovada pela carteirinha de ID n. 132303382 e o cancelamento teria ocorrido, em tese, por problemas entre a operadora e o plano, sem que tivessem sido tomadas as providências necessárias ao caso. Em sede de cognição não exauriente, verifico que não houve a notificação nem a disponibilização de plano na modalidade individual, ainda que com aumento das mensalidades, o que indica possível ilicitude na ruptura contratual. O estado de saúde da autora é grave, tendo em vista que o relatório médico juntado em ID n. 132303379 afirma que é necessária a internação em UTI. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA para determinar às Rés que restabeleçam o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriormente gozadas, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (dois mil) reais, limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se a Requerida AMIL, por oficial de justiça, com urgência e em regime de plantão, nos seguintes endereços: ST SMAS (setor de áreas isolados sudoeste), no. 6.580, Bloco 2, Sala 601 a 604, Zona Industrial (Guará), Brasília/DF, CEP: 71.219-010 . A um primeiro e provisório exame, não vislumbro razão para alterar o entendimento monocrático a respeito da irregularidade do cancelamento do plano de saúde pela segurada. Em casos semelhantes, envolvendo fraude imputável à estipulante, esta eg. Corte de Justiça decidiu: PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESCISÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. FRAUDE. NÃO COMPROVAÇÃO. RUPTURA ILÍCITA. 1. Revela-se ilícita a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo baseado na ausência de comprovação de vínculo jurídico/empregatício com a estipulante por um dos segurados, se a seguradora não demonstrou o alegado, muito menos que teria adotado todas as diligências para verificar a condição de elegibilidade dos beneficiários antes da contratação, o que era seu dever, consoante art. 9o, §§ 3o e 4o, da RN n. 195/09 da ANS. 2. O cancelamento da apólice em face de todos os consumidores vinculados ao grupo empresarial, além daquele que, em tese, não preencheria as condições de contratação, revela-se desproporcional. Não tendo sido diligente a operadora de plano de saúde ao tempo da contratação, não pode, agora, desamparar os consumidores que de boa-fé aderiram ao plano e sempre pagaram suas mensalidades. 3. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1385358, 07011963320218070009, de minha Relatoria, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 29/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESCISÃO UNILATERAL. PLANO DE SAÚDE. FRAUDE NA CONTRATAÇÃO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO MÍNIMA DA PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR. DEVER DE NOTIFICAR E RESTITUIR AS PARCELAS PAGAS PELO CONSUMIDOR APÓS O CANCELAMENTO DO PLANO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA E DA OPERADORA DO SEGUDO. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça) 2. Em regra, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de saúde, por integrarem mesma cadeia de fornecimento de serviços no mercado de consumo, respondem solidariamente pelos danos eventualmente causados ao consumidor. Precedentes. 3. No caso, o contrato de plano de saúde é do tipo coletivo empresarial no qual a contratante é a empregadora dos beneficiários. O cancelamento ocorreu por fraude na contratação. Documentos foram falsificados para forjar vínculo empregatício da autora com a empresa estipulante, o que culminou na rescisão unilateral do contrato. 4. Não se pode transferir ao consumidor - sujeito frágil e vulnerável - a responsabilidade por fraude na relação firmada entre as empresas fornecedoras do serviço. Cabia à operadora, que atua profissionalmente no mercado de consumo, adotar as cautelas necessárias para formalização do contrato com a empresa estipulante. 5. Demonstrado o fato de que a autora, de boa-fé, cumpriu sua obrigação na relação contratual, ao realizar o pagamento de mensalidades referente ao plano de saúde, não há como ser reconhecida a legalidade da rescisão unilateral - sem aviso prévio à consumidora - em face de prática de fraude por pelo estipulante. 6. É devido à autora a devolução dos valores pagos. Há responsabilidade solidária da administradora e da operadora de saúde pelos prejuízos causados ao consumidor. 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1414087, 07146559120198070003, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, a urgência da medida em favor da Autora se sobressai aos interesses meramente patrimoniais da parte Ré. Já a desproporcionalidade do prazo para cumprimento e da multa prevista será analisada por ocasião do mérito. Do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Prossiga-se em em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 31 de agosto de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator