Tribunal: TJDFT
Processo: 0719169-91.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0719169-91.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: H. C. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALDA ARACI CARVALHO DE MELO SALGUEIRO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por H. C. M., ora autora/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante, em ação de conhecimento proposta em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, ora réu/agravado, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por H. C. M., menor impúbere, representado por sua genitora ALDA ARACI CARVALHO DE MELO SALGUEIRO em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Alega o requerente que foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais e que, ao requerer junto ao seguro saúde a cobertura do tratamento indicando pelo médico assistente, teve seu pedido negado, sob o argumento de que o plano de saúde não cobre órtese não ligada a ato cirúrgico. Pediu, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a custear o tratamento. Manifestação do Ministério Público favorável à concessão da medida, ID n° 127117911. É o relatório. Fundamento e decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do CPC, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para a análise do pedido liminar, exige-se a pronta demonstração dos contornos e da natureza da relação jurídica de direito material firmada entre as partes, bem como o cumprimento dos requisitos acima mencionados. Em que pesem os argumentos do autor e a manifestação do Parquet, quanto à probabilidade do direito, a pretensão esbarra em vedação expressa da Lei no 9.656/98, art. 10, de modo que, em sede de tutela de urgência não há como superar tão severo óbice. O material pretendido pelo autor é órtese de aplicação não cirúrgica e, a princípio, a ré não é obrigada a fornecê-lo. De outro lado, é sempre importante lembrar que desconsiderar vedação tão evidente reduz o contrato de seguro saúde a algo similar ao sistema único de saúde, ou seja, uma porta aberta à integralidade do atendimento, diretriz que é completamente incompatível com a natureza do negócio. Diante disso, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Defiro ao requerente os benefícios da gratuidade de justiça. (...)”. Na origem, a autora/agravante informa ter ajuizado ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, na qual requereu o imediato fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia/braquicefalia. O pedido de tutela de urgência foi indeferido, na forma da decisão agravada. Afirma que a negativa ao fornecimento da órtese é indevida, pois o tratamento indicado pelo médico assistente deve ser coberto, pois há cobertura para o tratamento da doença. Argumenta que o tratamento cirúrgico traz riscos muito elevados ao paciente e a órtese em comento consta do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, no qual requer a antecipação da tutela recursal para determinar à ré/agravada que autorize imediatamente o tratamento pleiteado, sob pena de multa cominatória. É o relatório. DECIDO. Concedo à agravante os benefícios da Justiça Gratuita. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, poderá o relator, ao receber o agravo de instrumento, deferir a pretensão recursal em antecipação de tutela, mesmo que parcialmente. Nesse sentido, para que haja o deferimento antecipado da referida pretensão recursal, deverá a parte agravante demonstrar os elementos que evidenciem a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no art. 300, caput, do Código de Processo Civil. No caso em análise, verifico a presença dos requisitos para concessão da medida pleiteada. Inicialmente, cumpre destacar que o contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de prestação de serviço por plano de saúde privado (Súmula n. 608, STJ). No mais, a documentação trazida aos autos originários demonstra que a autora/agravante está regularmente inscrita no plano gerenciado pela ré/agravada (ID Num. 126636904 dos autos originários) e que a negativa ao tratamento não ocorreu por inadimplência, mas por ausência de cobertura contratual (ID Num. 126636909b dos autos de origem). No relatório médico do paciente (ID Num. 126636906), consta expressamente a necessidade de tratamento com a órtese STARband, fabricada sob medida para o caso do paciente. Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste, ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica, que detém para resguardar a saúde do paciente. Nesse sentido, no capítulo V, artigo 32 do Código de Ética Médica é vedado ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Não suficiente, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente, quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes desta 3a Turma Cível, em casos idênticos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. plano de saúde. TRATAMENTO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. negativa de cobertura. necessidade de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições do cdc (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90). laudo subscrito por médico assistente. Idoneidade. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado. O autor é portador de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio. Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro e ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de se excluir a cobertura pelos planos de saúde. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autorizou a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90). A agravante sustentou a legitimidade da recusa de cobertura exclusivamente no fato de que o plano de saúde não estaria obrigado a efetuar a cobertura de órtese fora de intervenção cirúrgica, no entanto não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, com clareza, essa limitação. Reitera-se, é uma condição de validade nos contratos de consumo. Por fim, ao questionar a idoneidade do laudo subscrito pelo médico assistente, porque seria também o fornecedor a prótese, deixou de colacionar qualquer conteúdo técnico que subsidiasse sua suspeita. Assim, somente após o contraditório e a devida instrução processual será possível analisar a plausibilidade de sua insurgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1400344, 07237863120218070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/2/2022, publicado no DJE: 24/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO. COBERTURA. URGÊNCIA. COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 4. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1325851, 07500147720208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 26/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, verifico a presença da probabilidade do direito do agravante, em face da ilegalidade da recusa do plano de saúde a autorizar o tratamento. Já o perigo de dano é evidente, pois a órtese pleiteada é fundamental para o desenvolvimento da criança. Ademais, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes para que tenha a efetividade necessária. Destaco, por fim, que a medida é reversível, pois, em caso de eventual improcedência da ação principal, o agravado poderá cobrar os valores gastos com o custeio do tratamento. Posto isso, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar ao agravado que forneça a órtese craniana ao autor, na forma do relatório médico, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 13 de junho de 2022 16:15:03. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0719169-91.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: H. C. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALDA ARACI CARVALHO DE MELO SALGUEIRO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por H. C. M., ora autora/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante, em ação de conhecimento proposta em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, ora réu/agravado, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por H. C. M., menor impúbere, representado por sua genitora ALDA ARACI CARVALHO DE MELO SALGUEIRO em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Alega o requerente que foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais e que, ao requerer junto ao seguro saúde a cobertura do tratamento indicando pelo médico assistente, teve seu pedido negado, sob o argumento de que o plano de saúde não cobre órtese não ligada a ato cirúrgico. Pediu, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a custear o tratamento. Manifestação do Ministério Público favorável à concessão da medida, ID n° 127117911. É o relatório. Fundamento e decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no art. 300 do CPC, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para a análise do pedido liminar, exige-se a pronta demonstração dos contornos e da natureza da relação jurídica de direito material firmada entre as partes, bem como o cumprimento dos requisitos acima mencionados. Em que pesem os argumentos do autor e a manifestação do Parquet, quanto à probabilidade do direito, a pretensão esbarra em vedação expressa da Lei no 9.656/98, art. 10, de modo que, em sede de tutela de urgência não há como superar tão severo óbice. O material pretendido pelo autor é órtese de aplicação não cirúrgica e, a princípio, a ré não é obrigada a fornecê-lo. De outro lado, é sempre importante lembrar que desconsiderar vedação tão evidente reduz o contrato de seguro saúde a algo similar ao sistema único de saúde, ou seja, uma porta aberta à integralidade do atendimento, diretriz que é completamente incompatível com a natureza do negócio. Diante disso, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Defiro ao requerente os benefícios da gratuidade de justiça. (...)”. Na origem, a autora/agravante informa ter ajuizado ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, na qual requereu o imediato fornecimento de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia/braquicefalia. O pedido de tutela de urgência foi indeferido, na forma da decisão agravada. Afirma que a negativa ao fornecimento da órtese é indevida, pois o tratamento indicado pelo médico assistente deve ser coberto, pois há cobertura para o tratamento da doença. Argumenta que o tratamento cirúrgico traz riscos muito elevados ao paciente e a órtese em comento consta do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, no qual requer a antecipação da tutela recursal para determinar à ré/agravada que autorize imediatamente o tratamento pleiteado, sob pena de multa cominatória. É o relatório. DECIDO. Concedo à agravante os benefícios da Justiça Gratuita. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, poderá o relator, ao receber o agravo de instrumento, deferir a pretensão recursal em antecipação de tutela, mesmo que parcialmente. Nesse sentido, para que haja o deferimento antecipado da referida pretensão recursal, deverá a parte agravante demonstrar os elementos que evidenciem a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no art. 300, caput, do Código de Processo Civil. No caso em análise, verifico a presença dos requisitos para concessão da medida pleiteada. Inicialmente, cumpre destacar que o contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de prestação de serviço por plano de saúde privado (Súmula n. 608, STJ). No mais, a documentação trazida aos autos originários demonstra que a autora/agravante está regularmente inscrita no plano gerenciado pela ré/agravada (ID Num. 126636904 dos autos originários) e que a negativa ao tratamento não ocorreu por inadimplência, mas por ausência de cobertura contratual (ID Num. 126636909b dos autos de origem). No relatório médico do paciente (ID Num. 126636906), consta expressamente a necessidade de tratamento com a órtese STARband, fabricada sob medida para o caso do paciente. Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste, ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica, que detém para resguardar a saúde do paciente. Nesse sentido, no capítulo V, artigo 32 do Código de Ética Médica é vedado ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Não suficiente, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente, quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes desta 3a Turma Cível, em casos idênticos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. plano de saúde. TRATAMENTO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. negativa de cobertura. necessidade de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições do cdc (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90). laudo subscrito por médico assistente. Idoneidade. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado. O autor é portador de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio. Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro e ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de se excluir a cobertura pelos planos de saúde. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autorizou a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90). A agravante sustentou a legitimidade da recusa de cobertura exclusivamente no fato de que o plano de saúde não estaria obrigado a efetuar a cobertura de órtese fora de intervenção cirúrgica, no entanto não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, com clareza, essa limitação. Reitera-se, é uma condição de validade nos contratos de consumo. Por fim, ao questionar a idoneidade do laudo subscrito pelo médico assistente, porque seria também o fornecedor a prótese, deixou de colacionar qualquer conteúdo técnico que subsidiasse sua suspeita. Assim, somente após o contraditório e a devida instrução processual será possível analisar a plausibilidade de sua insurgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1400344, 07237863120218070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/2/2022, publicado no DJE: 24/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO. COBERTURA. URGÊNCIA. COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 4. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1325851, 07500147720208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 26/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, verifico a presença da probabilidade do direito do agravante, em face da ilegalidade da recusa do plano de saúde a autorizar o tratamento. Já o perigo de dano é evidente, pois a órtese pleiteada é fundamental para o desenvolvimento da criança. Ademais, o tratamento deve ser iniciado o quanto antes para que tenha a efetividade necessária. Destaco, por fim, que a medida é reversível, pois, em caso de eventual improcedência da ação principal, o agravado poderá cobrar os valores gastos com o custeio do tratamento. Posto isso, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar ao agravado que forneça a órtese craniana ao autor, na forma do relatório médico, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 13 de junho de 2022 16:15:03. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora