Tribunal: TJDFT
Processo: 0739873-62.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0739873-62.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA REPRESENTANTE LEGAL: NATALIA ALEXSANDRA COSTA SILVA AGRAVADO: N. A. C. S. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por Q.P.S.A.M.A. Ltda contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, requerida por N. A. C. S., para determinar que autorize e custeie a internação da menor, bem assim os procedimentos médicos necessários à reversão do quadro de pneumonia que apresenta, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de cobrir a internação hospitalar da agravada ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação, pois o plano de assistência à saúde contratado é meramente ambulatorial. Esclarece que, mesmo nos casos de urgência, limitada às primeiras doze horas, não tem o dever de atendimento quando o procedimento é exclusivo de cobertura hospitalar. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo e a reforma da decisão. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos, vislumbram-se atendidos tais requisitos, pois, de fato, o plano de saúde contratado tem objeto limitado ao atendimento ambulatorial, não abarcando, assim, a internação imposta por prazo indefinido. Com efeito, as operadoras de planos de assistência privada à saúde podem oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. No caso, o plano de saúde coletivo a que o genitor da autora, ora agravada, aderiu tem segmentação exclusivamente ambulatorial, conforme contratos juntados neste instrumento e a própria carteira da beneficiária, colacionada nos autos de origem. Nesse tipo de contratação, a legislação de regência impõe que sejam cobertos, no mínimo, os seguintes procedimentos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; A Resolução Normativa no 465/2021 acrescenta que, no Plano Ambulatorial, a cobertura estará limitada aos atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656/98 e regulamentação específica, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares (art. 18). No que diz respeito aos atendimentos de urgência e emergência, a Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos seguintes casos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Por sua vez, o artigo 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU dispõe que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras doze horas do atendimento. Após esse lapso temporal, entretanto, deixa de ter responsabilidade sobre eventual necessidade de internação hospitalar do seu beneficiário, pois a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência deve observar a abrangência da segmentação contratada. Afinal, o segurado tem a possibilidade de contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações ofertadas, o que certamente influi no valor do prêmio, não sendo possível admitir, tampouco se impor, cobertura de internação e atendimento hospitalar nos casos de contratação da modalidade exclusivamente ambulatorial, sem limitação temporal, sob pena de violação ao equilíbrio contratual, com prejuízo a todos os beneficiários. Destaque-se que, conforme entendimento pacífico do STJ, a vedação legal a limitação temporal de internação refere-se à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Desse modo, não se verifica qualquer abusividade na cláusula contratual que, com destaque, estabelece: “a cobertura deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, e será assegurada durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, podendo cessar antes caso caracterizada a necessidade de realização de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar”. Da mesma forma, na conduta da agravante, que, inclusive, concedeu, espontaneamente, a prorrogação da cobertura inicial por mais doze horas, conforme narrado pela agravada. No entanto, exigir novas prorrogações, à revelia de previsão contratual, não encontra amparo legal. Assim, a despeito da necessidade da internação para acompanhamento e tratamento da agravada, com quadro de pneumonia, não se verificam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, cujo efeito deve ser suspenso. Nesse sentido, tem-se posicionado esta egrégia Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA. DECISÃO REFORMADA. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que as requeridas autorizassem e custeassem, imediatamente, as despesas com a internação da autora, sob pena de multa. 2. A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 4. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, o art. 2o, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU prevê que "O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.". 5. A limitação de cobertura em caso de plano de natureza ambulatorial não pode ser considerada abusiva, pois, além de haver previsão contratual e normativa a esse respeito, o valor da contraprestação paga pela contratante é muito inferior ao cobrado em contratos que abrangem cobertura hospitalar. Ademais, o contrato traz em destaque a referida limitação. 6. In casu, a despeito da necessidade de internação, este não é caso de cobertura prevista para a modalidade de plano ambulatorial. Por conseguinte, não está configurada a plausibilidade do direito pleiteado pela agravada, conduzindo ao indeferimento da tutela de urgência pleiteada. 7. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1381225, 07196058420218070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 8/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR INDEFERIDA. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Para a concessão da medida de urgência devem estar presentes, simultaneamente, a probabilidade do direito, mediante cognição sumária, baseados em uma probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e/ou de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2. Indefere-se o pedido de tutela provisória de urgência para realização de procedimentos médicos não ambulatoriais, quando não se evidencia o fumus boni iuris nas situações em que o plano de saúde contratado pelo agravante limita seu objeto ao atendimento ambulatorial. 3. Isso porque a modalidade ambulatorial oferecida pelo plano de saúde não prevê a inclusão de "internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares", em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1331300, 07532409020208070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 27/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, DEFIRO o pedido liminar para conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Publique-se. Ouça-se a douta Procuradoria de justiça (art. 178, II do CPC). Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0739873-62.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA REPRESENTANTE LEGAL: NATALIA ALEXSANDRA COSTA SILVA AGRAVADO: N. A. C. S. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por Q.P.S.A.M.A. Ltda contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, requerida por N. A. C. S., para determinar que autorize e custeie a internação da menor, bem assim os procedimentos médicos necessários à reversão do quadro de pneumonia que apresenta, incluindo tratamentos, exames, materiais e medicamentos, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de cobrir a internação hospitalar da agravada ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação, pois o plano de assistência à saúde contratado é meramente ambulatorial. Esclarece que, mesmo nos casos de urgência, limitada às primeiras doze horas, não tem o dever de atendimento quando o procedimento é exclusivo de cobertura hospitalar. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo e a reforma da decisão. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos, vislumbram-se atendidos tais requisitos, pois, de fato, o plano de saúde contratado tem objeto limitado ao atendimento ambulatorial, não abarcando, assim, a internação imposta por prazo indefinido. Com efeito, as operadoras de planos de assistência privada à saúde podem oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. No caso, o plano de saúde coletivo a que o genitor da autora, ora agravada, aderiu tem segmentação exclusivamente ambulatorial, conforme contratos juntados neste instrumento e a própria carteira da beneficiária, colacionada nos autos de origem. Nesse tipo de contratação, a legislação de regência impõe que sejam cobertos, no mínimo, os seguintes procedimentos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; A Resolução Normativa no 465/2021 acrescenta que, no Plano Ambulatorial, a cobertura estará limitada aos atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656/98 e regulamentação específica, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares (art. 18). No que diz respeito aos atendimentos de urgência e emergência, a Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos seguintes casos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Por sua vez, o artigo 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU dispõe que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras doze horas do atendimento. Após esse lapso temporal, entretanto, deixa de ter responsabilidade sobre eventual necessidade de internação hospitalar do seu beneficiário, pois a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência deve observar a abrangência da segmentação contratada. Afinal, o segurado tem a possibilidade de contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações ofertadas, o que certamente influi no valor do prêmio, não sendo possível admitir, tampouco se impor, cobertura de internação e atendimento hospitalar nos casos de contratação da modalidade exclusivamente ambulatorial, sem limitação temporal, sob pena de violação ao equilíbrio contratual, com prejuízo a todos os beneficiários. Destaque-se que, conforme entendimento pacífico do STJ, a vedação legal a limitação temporal de internação refere-se à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Desse modo, não se verifica qualquer abusividade na cláusula contratual que, com destaque, estabelece: “a cobertura deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, e será assegurada durante as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, podendo cessar antes caso caracterizada a necessidade de realização de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar”. Da mesma forma, na conduta da agravante, que, inclusive, concedeu, espontaneamente, a prorrogação da cobertura inicial por mais doze horas, conforme narrado pela agravada. No entanto, exigir novas prorrogações, à revelia de previsão contratual, não encontra amparo legal. Assim, a despeito da necessidade da internação para acompanhamento e tratamento da agravada, com quadro de pneumonia, não se verificam presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, cujo efeito deve ser suspenso. Nesse sentido, tem-se posicionado esta egrégia Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL E NORMATIVA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA. DECISÃO REFORMADA. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que as requeridas autorizassem e custeassem, imediatamente, as despesas com a internação da autora, sob pena de multa. 2. A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 4. Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, o art. 2o, caput, da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU prevê que "O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.". 5. A limitação de cobertura em caso de plano de natureza ambulatorial não pode ser considerada abusiva, pois, além de haver previsão contratual e normativa a esse respeito, o valor da contraprestação paga pela contratante é muito inferior ao cobrado em contratos que abrangem cobertura hospitalar. Ademais, o contrato traz em destaque a referida limitação. 6. In casu, a despeito da necessidade de internação, este não é caso de cobertura prevista para a modalidade de plano ambulatorial. Por conseguinte, não está configurada a plausibilidade do direito pleiteado pela agravada, conduzindo ao indeferimento da tutela de urgência pleiteada. 7. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1381225, 07196058420218070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 8/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR INDEFERIDA. PACIENTE. NECESSIDADE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CIRURGIA E INTERNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. PROCEDIMENTOS OU TERAPIAS COM INTERNAÇÃO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Para a concessão da medida de urgência devem estar presentes, simultaneamente, a probabilidade do direito, mediante cognição sumária, baseados em uma probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e/ou de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2. Indefere-se o pedido de tutela provisória de urgência para realização de procedimentos médicos não ambulatoriais, quando não se evidencia o fumus boni iuris nas situações em que o plano de saúde contratado pelo agravante limita seu objeto ao atendimento ambulatorial. 3. Isso porque a modalidade ambulatorial oferecida pelo plano de saúde não prevê a inclusão de "internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares", em observância aos artigos 1o e 2o da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, art. 21 a Resolução 387/2015 da ANS e artigo 35-C, parágrafo único, da Lei 9.656/98. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1331300, 07532409020208070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 27/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, DEFIRO o pedido liminar para conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Publique-se. Ouça-se a douta Procuradoria de justiça (art. 178, II do CPC). Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator