Tribunal: TJDFT
Processo: 0729488-55.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0729488-55.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: PAULO FELIX DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA para reformar a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por PAULO FELIX DE OLIVEIRA, nos autos do processo no 0715982-88.2021.8.07.0007, para determinar ao agravante que autorize a continuidade do tratamento médico do agravado. A parte agravante alega, em síntese, que o agravado é beneficiário de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, razão por que não abrange internação hospitalar. Aduz que a cobertura obrigatória deve observar a abrangência da segmentação contratada. Requer a antecipação da tutela recursal, para suspender a obrigação fixada na tutela de urgência e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Inicialmente, observo que o plano de saúde contratado pelo agravado tem objeto limitado ao atendimento ambulatorial (ID 28979670), que conta com as seguintes exigências mínimas de cobertura, nos termos do artigo 12, inciso I, da Lei no 9.656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. Nesse passo, o artigo 7o da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. Em relação ao plano ambulatorial, o artigo 21 da Resolução prevê a exclusão de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”. No que diz respeito aos atendimentos de urgência e emergência, a Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos seguintes casos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Por sua vez, o artigo 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU dispõe que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento. No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência dos planos de assistência à saúde deve observar a abrangência da segmentação contratada pelo beneficiário. Dessa forma, não há que se falar em inclusão de coberturas de internação e atendimento hospitalar no caso de contratação da modalidade exclusivamente ambulatorial, como no caso dos autos. Do mesmo modo, o STJ adota o posicionamento de que “o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial” (AgInt no REsp 1760667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 22/03/2019). Anoto que a decisão que obriga a operadora a autorizar procedimento de internação hospitalar, sem limitação temporal, nos planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, implica quebra da isonomia contratual, o que afasta a abusividade ou ilegalidade da cláusula que exclui aquela cobertura nesses casos. Nesse sentido, o entendimento do e. TJDFT acerca do tema: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE SERVIÇO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA. DEFERIMENTO. 1. Conforme expressa previsão legal, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. 2. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial não inclui internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação. 3. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados, sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1359807, 07155915720218070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 29/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Por fim, em cognição sumária, verifico a presença dos requisitos legais para conceder efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a decisão que obrigou a agravante a autorizar a continuidade do tratamento médico do agravado. Diante do exposto, DEFIRO o pedido liminar para conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0729488-55.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: PAULO FELIX DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA para reformar a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por PAULO FELIX DE OLIVEIRA, nos autos do processo no 0715982-88.2021.8.07.0007, para determinar ao agravante que autorize a continuidade do tratamento médico do agravado. A parte agravante alega, em síntese, que o agravado é beneficiário de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, razão por que não abrange internação hospitalar. Aduz que a cobertura obrigatória deve observar a abrangência da segmentação contratada. Requer a antecipação da tutela recursal, para suspender a obrigação fixada na tutela de urgência e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Inicialmente, observo que o plano de saúde contratado pelo agravado tem objeto limitado ao atendimento ambulatorial (ID 28979670), que conta com as seguintes exigências mínimas de cobertura, nos termos do artigo 12, inciso I, da Lei no 9.656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. Nesse passo, o artigo 7o da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações. Em relação ao plano ambulatorial, o artigo 21 da Resolução prevê a exclusão de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”. No que diz respeito aos atendimentos de urgência e emergência, a Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos seguintes casos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Por sua vez, o artigo 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU dispõe que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento. No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência dos planos de assistência à saúde deve observar a abrangência da segmentação contratada pelo beneficiário. Dessa forma, não há que se falar em inclusão de coberturas de internação e atendimento hospitalar no caso de contratação da modalidade exclusivamente ambulatorial, como no caso dos autos. Do mesmo modo, o STJ adota o posicionamento de que “o disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial” (AgInt no REsp 1760667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 22/03/2019). Anoto que a decisão que obriga a operadora a autorizar procedimento de internação hospitalar, sem limitação temporal, nos planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, implica quebra da isonomia contratual, o que afasta a abusividade ou ilegalidade da cláusula que exclui aquela cobertura nesses casos. Nesse sentido, o entendimento do e. TJDFT acerca do tema: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE SERVIÇO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA. DEFERIMENTO. 1. Conforme expressa previsão legal, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. 2. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial não inclui internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação. 3. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados, sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1359807, 07155915720218070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 29/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Por fim, em cognição sumária, verifico a presença dos requisitos legais para conceder efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a decisão que obrigou a agravante a autorizar a continuidade do tratamento médico do agravado. Diante do exposto, DEFIRO o pedido liminar para conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator