Tribunal: TJDFT
Processo: 0712676-48.2020.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0712676-48.2020.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A APELADO: IVANA LUIZA DAMASCENA AGUIAR DECISÃO Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Taguatinga (id. 28987160), que, nos autos da ação cominatória combinada com indenizatória por danos morais ajuizada por IVANA LUIZA DAMASCENA AGUIAR , confirmou em parte a antecipação dos efeitos da tutela e julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de cirurgia plástica mamária reparadora pela ré, condenando-a, ainda, em custas e honorários, estes arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Confira-se, por oportuno, o teor do julgamento: “(...) Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, porquanto não há a necessidade de produção de outras provas, o que atrai a normatividade do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Vencido o exame dos pressupostos processuais e das condições da ação, não havendo nulidades a sanar, procedo à análise do mérito. O ponto controvertido da demanda cinge-se em determinar se a negativa de cobertura do tratamento pretendido pela autora foi legítima. A requerente alegou que, após a realização de cirurgia bariátrica, ficou com grande quantidade de excesso de pele, o que lhe causou diversas patologias. Por essa razão, houve necessidade de realização de cirurgia plástica mamária reparadora. Por outro lado, a parte ré argumentou, em síntese, que a recusa foi lícita porque a causa não foi acidental ou decorrente de câncer, atraindo o caráter meramente estético do procedimento e, por conseguinte, a exclusão da cobertura, por disposição contratual, legal ou regulamentar. Os planos de saúde devem assegurar o tratamento que seja o mais indicado para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato e sua função social. É entendimento desse E. TJDFT que a cirurgia plástica reparadora necessária à correção das consequências advindas de procedimento médico anterior e assim reconhecidas por meio de relatórios médicos não pode ser confundida com o procedimento puramente estético, excluído por cláusula contratual do seguro. Se o plano de saúde prevê a cobertura do procedimento denominado cirurgia bariátrica, o custeio do tratamento deve abranger todos os tratamentos complementares necessários ao pleno restabelecimento do segurado. A parte autora colacionou relatório médico esclarecendo a razão da dor, intertrigo e dermatite que experimentava como decorrência da cirurgia bariátrica realizada (ID 71402146). Resta comprovado, portanto, que a cirurgia plástica almejada não tinha fim meramente estético, como sustenta a ré, mas sim reparadora, caracterizando-se como continuidade/sequência da cirurgia bariátrica a que se submeteu a requerente, com cobertura contratual da requerida. Por essa razão, o procedimento em questão não se insere nas exclusões de cobertura mencionadas pela requerida, tornando devido custeio da cirurgia plástica reparadora, inclusive para colocação de prótese mamária, em consonância com o entendimento desse E. TJDFT: (...) Portanto, a negativa da ré em custear o tratamento médico indicado à parte autora se mostra ilícita. Impende consignar, todavia, que a procedência do pedido acarreta a confirmação apenas parcial da antecipação dos efeitos da tutela, porque abarca apenas a necessidade demonstrada nos autos (procedimento mamário de implante de prótese) e não quaisquer outros procedimentos que a autora venha a fazer, em razão da indeterminação do pedido. Nada obstante, não restam configurados os danos morais alegados na exordial. Se por um lado, a negativa da seguradora de saúde em cobrir os procedimentos indicados pelo médico pode ter o condão de gerar danos morais, por outro, tratando-se de controvérsia entre os litigantes relacionada à existência ou não da própria cobertura, tenho que a postura da acionada se restringe ao mero inadimplemento, sem potencialidade para gerar os sobreditos danos extrapatrimoniais. Tecidas estas considerações, confirmo em parte a antecipação dos efeitos da tutela e julgo parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a ré custeie a cirurgia plástica mamária reparadora, pós-bariátrica de implantes de próteses mamárias. Por conseguinte, resolvo o mérito do processo nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios que, observados os parâmetros legais (CPC, art. 85, § 2o), fixo em 10% sobre o valor da condenação. (...) Opostos embargos de declaração pela parte autora, estes restaram acolhidos (id. 28987168), para retificar a base de cálculo para incidência dos honorários sucumbenciais, passando a observar o percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Nesse contexto, a seguradora ré interpõe o presente recurso de apelação e, em suas razões (id. 28987174), argumenta que o procedimento cuja cobertura pretende a parte autora/apelada obter teria natureza estética. Tece extenso arrazoado acerca de regulamentações setoriais, bem como a respeito das condições clínicas da parte adversa e da indicação do procedimento para o caso em particular. Requer, ao final, o provimento de seu recurso para que a sentença seja reformada e julgados improcedentes os pedidos autorais. Preparo (id. 28987175 e id. 28987176). Contrarrazões (id. 28987181). Decido. Ao analisar a questão dos autos, verifico que a resolução do litígio perpassa, necessariamente, em analisar se seria devida a cobertura, pela seguradora ré/apelante, de procedimento de cirurgia reparadora pós-bariátrica de implantes de próteses mamárias. Sobre o assunto, nota-se que o Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais de no 1.870.834/SP e 1.872.321/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos e, consequentemente, determinou a suspensão do processamento de todas as demandas pendentes em tramitação no território nacional sobre a matéria (Tema 1.069), nos seguintes termos do decisum: PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. COBERTURA. NATUREZA E FINALIDADE DO PROCEDIMENTO. 1. Delimitação da controvérsia: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Recurso especial afetado ao rito do artigo 1.036 do CPC/2015. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a Segunda Seção, por unanimidade, afetar o recurso especial ao rito dos recursos repetitivos (artigo 1.036 do CPC/2015), nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, para delimitar a seguinte tese controvertida: "definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica." Por unanimidade, determinou-se a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Votaram com o Sr. Ministro Relator os Ministros Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Luis Felipe Salomão, Raul Araújo, Paulo de Tarso Sanseverino e Antonio Carlos Ferreira. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti. (ProAfR no REsp 1870834/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 06/10/2020, DJe 09/10/2020) Como o debate suscitado nos autos, portanto, está relacionado à matéria objeto de controvérsia nos autos dos recursos especiais supracitados (Tema 1.069/STJ), determino a suspensão da tramitação do presente recurso, na forma do artigo 313, inciso IV, do Código de Processo Civil, até o julgamento final do aludido incidente processual. Intimem-se. Aguardem-se os autos na Secretaria da eg. Sétima Turma Cível. Brasília/DF, 27 de outubro de 2021. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0712676-48.2020.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A APELADO: IVANA LUIZA DAMASCENA AGUIAR DECISÃO Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Taguatinga (id. 28987160), que, nos autos da ação cominatória combinada com indenizatória por danos morais ajuizada por IVANA LUIZA DAMASCENA AGUIAR , confirmou em parte a antecipação dos efeitos da tutela e julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de cirurgia plástica mamária reparadora pela ré, condenando-a, ainda, em custas e honorários, estes arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Confira-se, por oportuno, o teor do julgamento: “(...) Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, porquanto não há a necessidade de produção de outras provas, o que atrai a normatividade do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Vencido o exame dos pressupostos processuais e das condições da ação, não havendo nulidades a sanar, procedo à análise do mérito. O ponto controvertido da demanda cinge-se em determinar se a negativa de cobertura do tratamento pretendido pela autora foi legítima. A requerente alegou que, após a realização de cirurgia bariátrica, ficou com grande quantidade de excesso de pele, o que lhe causou diversas patologias. Por essa razão, houve necessidade de realização de cirurgia plástica mamária reparadora. Por outro lado, a parte ré argumentou, em síntese, que a recusa foi lícita porque a causa não foi acidental ou decorrente de câncer, atraindo o caráter meramente estético do procedimento e, por conseguinte, a exclusão da cobertura, por disposição contratual, legal ou regulamentar. Os planos de saúde devem assegurar o tratamento que seja o mais indicado para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato e sua função social. É entendimento desse E. TJDFT que a cirurgia plástica reparadora necessária à correção das consequências advindas de procedimento médico anterior e assim reconhecidas por meio de relatórios médicos não pode ser confundida com o procedimento puramente estético, excluído por cláusula contratual do seguro. Se o plano de saúde prevê a cobertura do procedimento denominado cirurgia bariátrica, o custeio do tratamento deve abranger todos os tratamentos complementares necessários ao pleno restabelecimento do segurado. A parte autora colacionou relatório médico esclarecendo a razão da dor, intertrigo e dermatite que experimentava como decorrência da cirurgia bariátrica realizada (ID 71402146). Resta comprovado, portanto, que a cirurgia plástica almejada não tinha fim meramente estético, como sustenta a ré, mas sim reparadora, caracterizando-se como continuidade/sequência da cirurgia bariátrica a que se submeteu a requerente, com cobertura contratual da requerida. Por essa razão, o procedimento em questão não se insere nas exclusões de cobertura mencionadas pela requerida, tornando devido custeio da cirurgia plástica reparadora, inclusive para colocação de prótese mamária, em consonância com o entendimento desse E. TJDFT: (...) Portanto, a negativa da ré em custear o tratamento médico indicado à parte autora se mostra ilícita. Impende consignar, todavia, que a procedência do pedido acarreta a confirmação apenas parcial da antecipação dos efeitos da tutela, porque abarca apenas a necessidade demonstrada nos autos (procedimento mamário de implante de prótese) e não quaisquer outros procedimentos que a autora venha a fazer, em razão da indeterminação do pedido. Nada obstante, não restam configurados os danos morais alegados na exordial. Se por um lado, a negativa da seguradora de saúde em cobrir os procedimentos indicados pelo médico pode ter o condão de gerar danos morais, por outro, tratando-se de controvérsia entre os litigantes relacionada à existência ou não da própria cobertura, tenho que a postura da acionada se restringe ao mero inadimplemento, sem potencialidade para gerar os sobreditos danos extrapatrimoniais. Tecidas estas considerações, confirmo em parte a antecipação dos efeitos da tutela e julgo parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a ré custeie a cirurgia plástica mamária reparadora, pós-bariátrica de implantes de próteses mamárias. Por conseguinte, resolvo o mérito do processo nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios que, observados os parâmetros legais (CPC, art. 85, § 2o), fixo em 10% sobre o valor da condenação. (...) Opostos embargos de declaração pela parte autora, estes restaram acolhidos (id. 28987168), para retificar a base de cálculo para incidência dos honorários sucumbenciais, passando a observar o percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Nesse contexto, a seguradora ré interpõe o presente recurso de apelação e, em suas razões (id. 28987174), argumenta que o procedimento cuja cobertura pretende a parte autora/apelada obter teria natureza estética. Tece extenso arrazoado acerca de regulamentações setoriais, bem como a respeito das condições clínicas da parte adversa e da indicação do procedimento para o caso em particular. Requer, ao final, o provimento de seu recurso para que a sentença seja reformada e julgados improcedentes os pedidos autorais. Preparo (id. 28987175 e id. 28987176). Contrarrazões (id. 28987181). Decido. Ao analisar a questão dos autos, verifico que a resolução do litígio perpassa, necessariamente, em analisar se seria devida a cobertura, pela seguradora ré/apelante, de procedimento de cirurgia reparadora pós-bariátrica de implantes de próteses mamárias. Sobre o assunto, nota-se que o Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais de no 1.870.834/SP e 1.872.321/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos e, consequentemente, determinou a suspensão do processamento de todas as demandas pendentes em tramitação no território nacional sobre a matéria (Tema 1.069), nos seguintes termos do decisum: PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. COBERTURA. NATUREZA E FINALIDADE DO PROCEDIMENTO. 1. Delimitação da controvérsia: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Recurso especial afetado ao rito do artigo 1.036 do CPC/2015. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas, decide a Segunda Seção, por unanimidade, afetar o recurso especial ao rito dos recursos repetitivos (artigo 1.036 do CPC/2015), nos termos do voto do Sr. Ministro Relator, para delimitar a seguinte tese controvertida: "definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica." Por unanimidade, determinou-se a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Votaram com o Sr. Ministro Relator os Ministros Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Luis Felipe Salomão, Raul Araújo, Paulo de Tarso Sanseverino e Antonio Carlos Ferreira. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Maria Isabel Gallotti. (ProAfR no REsp 1870834/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 06/10/2020, DJe 09/10/2020) Como o debate suscitado nos autos, portanto, está relacionado à matéria objeto de controvérsia nos autos dos recursos especiais supracitados (Tema 1.069/STJ), determino a suspensão da tramitação do presente recurso, na forma do artigo 313, inciso IV, do Código de Processo Civil, até o julgamento final do aludido incidente processual. Intimem-se. Aguardem-se os autos na Secretaria da eg. Sétima Turma Cível. Brasília/DF, 27 de outubro de 2021. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora