Tribunal: TJDFT
Processo: 0731958-59.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0731958-59.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SANTA LUZIA ASSISTENCIA MEDICA S/A AGRAVADO: ELEUSDE JACINTO FERREIRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se agravo de instrumento em que se pretende a reforma de decisão do Juízo de origem ID 103030231, que deferiu o pedido de Tutela de urgência para determinar que a Agravante providencie, em 2 (dois) dias, todas as autorizações necessárias para que a Agravada se submeta aos procedimento suplementação de ferro via endovenosa, com uso de ferinject 50mg/ml (2 frascos), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil rea is) em caso de descumprimento. Requer "(...)o acolhimento da preliminar de denunciação da lide e incompetência absoluta do Juízo, diante da responsabilidade da União em realizar ou custear o tratamento, atraindo a competência da Justiça Federal do Distrito Federal; b) a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de instrumento para suspender os efeitos da Decisão agravada até julgamento definitivo do presente recurso; c) no mérito, dê provimento ao Agravo de instrumento para indeferir a Tutela de urgência , diante da legalidade na negativa de cobertura pela ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Resolução n. 465/2021, da ANS, no DUT 70, Anexo II da Resolução 465/2021 e Parecer Técnico no 21 da ANS. A decisão impugnada foi assim lançada: Inicialmente defiro a gratuidade de justiça. Narra a parte autora que enfrenta problemas de saúde, que foram agravados em decorrência de um câncer gástrico, e em razão da retirada de parte de seu estômago, encontra dificuldade de absorção de ferro, sendo solicitado por seu médico atendente o tratamento de suplementação de ferro via endovenosa, que teve o custeio negado pela ré, em razão de tal procedimento não estar incluído no rol da ANS. Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cumprindo à parte autora, que pugna pelo deferimento da tutela antecipada, demonstrar, de plano, que o pedido preenche os requisitos. A requerente juntou aos autos relatório médico (ID 103017298) que indica a necessidade urgente da realização do procedimento em questão, sob o risco concreto de agravamento do seu quadro clínico e aumento de risco de morte. Apesar da clareza das indicações médicas, a ré informou que o procedimento requerido não encontra-se coberto em razão de estar fora das hipóteses previstas no rol publicado pela ANS (ID 103014494). A jurisprudência já está pacificada no sentido de que não é lícita a recusa em casos como este (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). Portanto, há bastante plausibilidade na tese da parte autora. Por outro lado, a medida pleiteada é urgente, especialmente em razão dos graves riscos à saúde da autora, caso o procedimento não seja realizado com urgência. Concedo a tutela provisória e determino à ré que providencie, em 2 (dois) dias, todas as autorizações necessárias para que a autora se submeta aos procedimento suplementação de ferro via endovenosa, com uso de ferinject 50mg/ml (2 frascos), consoante receituário de ID 103017298 - Pág. 2. Fixo multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) em caso de descumprimento. O prazo de dois dias é suficiente, pois a expedição de autorizações é extremamente simples. A multa deve ser em valor elevado, pois a recusa é absolutamente indevida e vem sendo repetida em casos análogos, sendo que não será cobrada, caso ocorra o devido cumprimento. CITE-SE E INTIME-SE A RÉ COM URGÊNCIA, VALENDO ESTA DECISÃO COMO MANDADO. Diante da peculiaridade do caso, deixo de designar audiência de conciliação. Concedo o prazo de 15 dias para a parte ré apresentar defesa.ARTHUR LACHTER Juiz de Direito Substituto" . A decisão judicial impugnada encontra-se devidamente fundamentada e há prescrição médica para o procedimento. O rol da ANS não é taxativo, mas tão somente exemplificativo razão pela qual correta a decisão recorrida. Cito precedente de alto valor persuasivo por se tratar da mesma parte deste processo: Processo N. RECURSO INOMINADO 0743620-74.2018.8.07.0016 RECORRENTE(S) AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO(S) MUCIO CANDIDO DE AGUIAR Relator Juiz CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO Acórdão No 1153254 EMENTA JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS NÃO LIMITATIVO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A ré interpôs recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos do autor para condená-la no pagamento de indenização por danos materiais e morais, decorrentes da negativa na cobertura de procedimento a laser por meio de fibra ótica. 2. Aduz que o procedimento solicitado pelo autor não está abarcado pelo Rol da ANS. Sustenta que inexiste direito ao ressarcimento integral do valor desembolsado fora da rede credenciada. Por fim, defende a inexistência de ato ilícito a amparar a condenação por dano extrapatrimonial. 3. O autor narra que é beneficiário do plano de saúde Amil 40.101 e, em 29/06/2018, foi diagnosticado com Hiperplasia Prostática Benigna, tendo sido implantada sonda para excreção da urina, com a recomendação de que deveria permanecer com o aparelho até realizar intervenção cirúrgica. Em 10/07/2018 foi avaliado por médico assistente, que indicou cirurgia a laser, e, adotados os procedimentos necessários para a intervenção, o autor foi comunicado pelo Hospital Santa Luzia que a requerida havia autorizado a cirurgia, mas negou cobertura ao procedimento a laser por meio de fibra ótica. Em virtude do que fora narrado, o requerente foi levado a arcar com os custos do procedimento, no importe de R$ 8.125,00 (materiais cirúrgicos) e R$5.000,00 de honorários médicos. 4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. 5. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva. 6. Ao contrário do que aduz a recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido. 7. Não é dado à seguradora/operadora escolher a terapia adequada para o beneficiário, mas à equipe médica, cujo conhecimento técnico, aliado ao exame das condições específicas do paciente, possibilita a prescrição da melhor orientação terapêutica ao caso. Assim sendo, se mostra abusiva a limitação contratual imposta à cobertura solicitada. 8. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: “A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes” (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016). 9. No tocante ao valor a ser restituído, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o quantum tido como devido em cotejo com a tabela contratada, que sequer fora acostada ao feito. 10. Frisa-se que a requerida não trouxe aos autos qualquer prova que demonstrasse que o nosocômio ou o profissional que realizou a cirurgia não integravam sua rede credenciada. 11. Portanto, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento do valor comprovadamente desembolsado pelo autor para custear o procedimento a laser por meio de fibra ótica, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o tratamento postulado pelo segurado e indicado pelo médico (ID 6875114). 12. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. 13. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido. 14. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. 15. Recurso conhecido e improvido. 16. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. 17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95. ACÓRDÃO Acordam os Senhores Juízes da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO - Relator, ASIEL HENRIQUE DE SOUSA - 1o Vogal e FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA - 2o Vogal, sob a Presidência do Senhor Juiz ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, em proferir a seguinte decisão: CONHECIDO. IMPROVIDO. UNANIME., de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas. Brasília (DF), 19 de Fevereiro de 2019 Juiz CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO Relator Diante do exposto, INDEFIRO A LIMINAR por estarem ausentes a probabilidade do direito pretendido, bem como sua plausibilidade. Dispenso informações. Vista ao agravado. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 12 de outubro de 2021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0731958-59.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SANTA LUZIA ASSISTENCIA MEDICA S/A AGRAVADO: ELEUSDE JACINTO FERREIRA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se agravo de instrumento em que se pretende a reforma de decisão do Juízo de origem ID 103030231, que deferiu o pedido de Tutela de urgência para determinar que a Agravante providencie, em 2 (dois) dias, todas as autorizações necessárias para que a Agravada se submeta aos procedimento suplementação de ferro via endovenosa, com uso de ferinject 50mg/ml (2 frascos), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil rea is) em caso de descumprimento. Requer "(...)o acolhimento da preliminar de denunciação da lide e incompetência absoluta do Juízo, diante da responsabilidade da União em realizar ou custear o tratamento, atraindo a competência da Justiça Federal do Distrito Federal; b) a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de instrumento para suspender os efeitos da Decisão agravada até julgamento definitivo do presente recurso; c) no mérito, dê provimento ao Agravo de instrumento para indeferir a Tutela de urgência , diante da legalidade na negativa de cobertura pela ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Resolução n. 465/2021, da ANS, no DUT 70, Anexo II da Resolução 465/2021 e Parecer Técnico no 21 da ANS. A decisão impugnada foi assim lançada: Inicialmente defiro a gratuidade de justiça. Narra a parte autora que enfrenta problemas de saúde, que foram agravados em decorrência de um câncer gástrico, e em razão da retirada de parte de seu estômago, encontra dificuldade de absorção de ferro, sendo solicitado por seu médico atendente o tratamento de suplementação de ferro via endovenosa, que teve o custeio negado pela ré, em razão de tal procedimento não estar incluído no rol da ANS. Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cumprindo à parte autora, que pugna pelo deferimento da tutela antecipada, demonstrar, de plano, que o pedido preenche os requisitos. A requerente juntou aos autos relatório médico (ID 103017298) que indica a necessidade urgente da realização do procedimento em questão, sob o risco concreto de agravamento do seu quadro clínico e aumento de risco de morte. Apesar da clareza das indicações médicas, a ré informou que o procedimento requerido não encontra-se coberto em razão de estar fora das hipóteses previstas no rol publicado pela ANS (ID 103014494). A jurisprudência já está pacificada no sentido de que não é lícita a recusa em casos como este (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). Portanto, há bastante plausibilidade na tese da parte autora. Por outro lado, a medida pleiteada é urgente, especialmente em razão dos graves riscos à saúde da autora, caso o procedimento não seja realizado com urgência. Concedo a tutela provisória e determino à ré que providencie, em 2 (dois) dias, todas as autorizações necessárias para que a autora se submeta aos procedimento suplementação de ferro via endovenosa, com uso de ferinject 50mg/ml (2 frascos), consoante receituário de ID 103017298 - Pág. 2. Fixo multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) em caso de descumprimento. O prazo de dois dias é suficiente, pois a expedição de autorizações é extremamente simples. A multa deve ser em valor elevado, pois a recusa é absolutamente indevida e vem sendo repetida em casos análogos, sendo que não será cobrada, caso ocorra o devido cumprimento. CITE-SE E INTIME-SE A RÉ COM URGÊNCIA, VALENDO ESTA DECISÃO COMO MANDADO. Diante da peculiaridade do caso, deixo de designar audiência de conciliação. Concedo o prazo de 15 dias para a parte ré apresentar defesa.ARTHUR LACHTER Juiz de Direito Substituto" . A decisão judicial impugnada encontra-se devidamente fundamentada e há prescrição médica para o procedimento. O rol da ANS não é taxativo, mas tão somente exemplificativo razão pela qual correta a decisão recorrida. Cito precedente de alto valor persuasivo por se tratar da mesma parte deste processo: Processo N. RECURSO INOMINADO 0743620-74.2018.8.07.0016 RECORRENTE(S) AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO(S) MUCIO CANDIDO DE AGUIAR Relator Juiz CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO Acórdão No 1153254 EMENTA JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS NÃO LIMITATIVO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A ré interpôs recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos do autor para condená-la no pagamento de indenização por danos materiais e morais, decorrentes da negativa na cobertura de procedimento a laser por meio de fibra ótica. 2. Aduz que o procedimento solicitado pelo autor não está abarcado pelo Rol da ANS. Sustenta que inexiste direito ao ressarcimento integral do valor desembolsado fora da rede credenciada. Por fim, defende a inexistência de ato ilícito a amparar a condenação por dano extrapatrimonial. 3. O autor narra que é beneficiário do plano de saúde Amil 40.101 e, em 29/06/2018, foi diagnosticado com Hiperplasia Prostática Benigna, tendo sido implantada sonda para excreção da urina, com a recomendação de que deveria permanecer com o aparelho até realizar intervenção cirúrgica. Em 10/07/2018 foi avaliado por médico assistente, que indicou cirurgia a laser, e, adotados os procedimentos necessários para a intervenção, o autor foi comunicado pelo Hospital Santa Luzia que a requerida havia autorizado a cirurgia, mas negou cobertura ao procedimento a laser por meio de fibra ótica. Em virtude do que fora narrado, o requerente foi levado a arcar com os custos do procedimento, no importe de R$ 8.125,00 (materiais cirúrgicos) e R$5.000,00 de honorários médicos. 4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. 5. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva. 6. Ao contrário do que aduz a recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido. 7. Não é dado à seguradora/operadora escolher a terapia adequada para o beneficiário, mas à equipe médica, cujo conhecimento técnico, aliado ao exame das condições específicas do paciente, possibilita a prescrição da melhor orientação terapêutica ao caso. Assim sendo, se mostra abusiva a limitação contratual imposta à cobertura solicitada. 8. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: “A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes” (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016). 9. No tocante ao valor a ser restituído, embora o recorrente defenda o reembolso parcial, nos limites da apólice, não se desincumbiu do ônus de indicar o quantum tido como devido em cotejo com a tabela contratada, que sequer fora acostada ao feito. 10. Frisa-se que a requerida não trouxe aos autos qualquer prova que demonstrasse que o nosocômio ou o profissional que realizou a cirurgia não integravam sua rede credenciada. 11. Portanto, escorreita a sentença que condenou a parte ré no pagamento do valor comprovadamente desembolsado pelo autor para custear o procedimento a laser por meio de fibra ótica, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o tratamento postulado pelo segurado e indicado pelo médico (ID 6875114). 12. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. 13. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido. 14. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. 15. Recurso conhecido e improvido. 16. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. 17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95. ACÓRDÃO Acordam os Senhores Juízes da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO - Relator, ASIEL HENRIQUE DE SOUSA - 1o Vogal e FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA - 2o Vogal, sob a Presidência do Senhor Juiz ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, em proferir a seguinte decisão: CONHECIDO. IMPROVIDO. UNANIME., de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas. Brasília (DF), 19 de Fevereiro de 2019 Juiz CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO Relator Diante do exposto, INDEFIRO A LIMINAR por estarem ausentes a probabilidade do direito pretendido, bem como sua plausibilidade. Dispenso informações. Vista ao agravado. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 12 de outubro de 2021