Tribunal: TJDFT
Processo: 0713029-75.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0713029-75.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: CAMILA GABRIELY SANTOS SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTêNCIA MéDICA INTERNACIONAL S.A. contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” ajuizada por CAMILA GABRIELY SANTOS SOUZA: Defiro a gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação do feito, com base na disposição contida no art. 1048, I, do CPC. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, ajuizada por CAMILA GABRIELY SANTOS SOUZA em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, com pedido antecipatório, em que se objetiva impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de procedimentos médicos prescritos a beneficiária demandante. Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto ao direito da autora de exigir, com fundamento no plano de saúde contratado com a ré (IDs: 88016266, 88016267 e 88016268), o fornecimento do medicamento ALENTUZUMAB (LEMTRADA), que possui registro aprovado pela ANVISA. A requerida se recusou em fornecer o medicamento alegando que a prescrição de tratamento da autora não constava das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos, contrariando, inclusive, recomendação da ANS emitida no ano passado, que incorporou o Alentuzumab na Diretriz de Utilização - DUT, em casos de falha terapêutica do remédio anteriormente utilizado pela requerente (Natalizumabe). Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que a autora não pode ficar desprovida do plano privado de assistência à saúde para o tratamento médico de doença gravissíma, ainda mais quando afirmado nos aludidos relatórios médicos que o uso da medicação poderá propiciar a paciente maior controle sobre sua doença, evitando a progressão da sua debilidade, além de diminuir os sofrimentos decorrentes da sua moléstia. Em casos análogos, o Eg. TJDFT, assim se pronunciou: CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. ESCLEROSE MÚLTIPLA AVANÇADA. MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO AUSENTE NO ROL INDICADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. De acordo com a Súmula 608 do col. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Não obstante a não aplicação do código consumerista, incide na espécie as normas do Código Civil, além da legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde, segundo a Lei no 9.656/98, com regulamentação dada à matéria pela agência reguladora competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Resta evidenciado que o autor é portador de esclerose múltipla e necessita da medicação teriflunomida (Aubagio), conforme atesta o receituário médico, devendo o plano de saúde arcar com as despesas necessárias. O rol de procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo e, por si só, insuficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, razão pela qual não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento que lhe pareça mais adequado ao usuário. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. A recusa de cobertura do plano de saúde a ensejar reparação a esse título deve exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, com violação aos direitos da personalidade. Precedentes do TJDFT. Havendo sucumbência recíproca, ambas as partes são responsáveis pelo pagamento das custas e honorários advocatícios, inclusive com a fixação de honorários recursais. Recursos desprovidos. (Acórdão n.1133004, 07026975120188070001, Relator: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/10/2018, Publicado no DJE: 05/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA AMPARADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREVISTAS NA RESOLUÇÃO 387/2015 DA ANS. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO. 1. Trata-se de apelação contra sentença que confirmou a tutela provisória de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a parte ré a disponibilizar ao autor o medicamento Dimetil Fumarato (Tecfireda) de 240 mg, para uso por duas vezes ao dia, nos termos da prescrição médica, bem como pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização pelos danos morais. 2. A luz do art. 10, inciso IV, da Lei no 9.656/98, tem-se a obrigatoriedade da cobertura mínima de tratamentos pelos planos de saúde, estando excluido o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção de antineoplásicos e dos expressamente listados. 3. A conduta do plano de saúde, ao negar o fornecimento do mencionado medicamento, está respaldado na legislação, normas regulamentares da ANS e ausência de previsão contratual, razão pela qual improcedente o pedido autoral. 4. Reputada lícita a recusa quanto ao fornecimento do fármaco pleiteado na inicial, afasta-se o dano moral. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Acórdão n.1132494, 07027806720188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/10/2018, Publicado no DJE: 29/10/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré cobrar, em se definindo contrariamente a lide, as despesas do procedimento terapêutico indicado a autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize o custeio, às suas expensas, do medicamento ALENTUZUMAB (LEMTRADA), nas dosagens prescritas pelo corpo clínico que conduz a requerente (ID: 88016267), sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. A Agravante sustenta que não pode ser obrigada a custear medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Afirma que, de acordo com a legislação de regência, não é obrigatória à cobertura de medicamento para tratamento domiciliar. Ressalta que não há indicação de urgência ou emergência apta autorizar o deferimento da medida pleiteada. Acrescenta que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e que o valor da multa arbitrada é desproporcional. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (25330866). É o relatório. Decido. A prescrição médica sinaliza que o medicamento é apropriado para o tratamento da grave doença que acomete a Agravada e está compreendido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, verbis: Paciente de 22 anos, portadora de Esclerose Múltipla Grave, forma surto-remissão. Já fez prévio de Natalizumabe – foi a medicação de primeira escolha, devido à gravidade da doença. No entanto, após quase 03 anos de uso, a paciente evoluiu com falha terapêutica do natalizumabe, tendo apresentado novo surto clínico e novas lesões em ressonância de crânio. Com base em dado da ANS, no ano de 2020, houve a incorporação do alentuzumabe na Diretriz de Utilização. Tal medicação terá cobertura obrigatória quando preenchido os critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. O grupo I incluiu o diagnóstico de Esclerose Múltipla Forma Surto-remissão e falha terapêutica ao natalizumabe. Já está também há 1 mês e meio sem o uso do natalizamabe, visando a introdução da nova terapêutica com alentuzumabe. Em relação ao grupo II, a paciente acima citada não preenche nenhum dos critérios que seriam o diagnóstico de uma esclerose múltipla primariamente progressiva, assim como não possui diagnóstico de LEMP e nenhuma das infecções fúngicas, virais ou oportunistas que possam contraindicar o uso do alentuzumabe. Diante do acima descrito, oriento o início URGENTE da terapêutica com Alentuzumabe, visto a paciente preencher os critérios de inclusão e de exclusão da terapêutica. O atraso no início da terapêutica pode piorar o quadro clínico e a paciente evoluir com sequelas irreversíveis. Significa dizer que, à luz da cognição sumária, a tutela de urgência foi concedida ante a demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano. Não pode ser considerado desproporcional o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da ordem judicial nem a multa cominada. Não há nenhuma evidência de que o prazo é insuficiente para que a cobertura seja implementada e o valor da multa é plenamente compatível com a gravidade do estado de saúde da Agravada. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 04 de maio de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0713029-75.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: CAMILA GABRIELY SANTOS SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTêNCIA MéDICA INTERNACIONAL S.A. contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” ajuizada por CAMILA GABRIELY SANTOS SOUZA: Defiro a gratuidade de justiça e a prioridade de tramitação do feito, com base na disposição contida no art. 1048, I, do CPC. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, ajuizada por CAMILA GABRIELY SANTOS SOUZA em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, com pedido antecipatório, em que se objetiva impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de procedimentos médicos prescritos a beneficiária demandante. Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto ao direito da autora de exigir, com fundamento no plano de saúde contratado com a ré (IDs: 88016266, 88016267 e 88016268), o fornecimento do medicamento ALENTUZUMAB (LEMTRADA), que possui registro aprovado pela ANVISA. A requerida se recusou em fornecer o medicamento alegando que a prescrição de tratamento da autora não constava das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos, contrariando, inclusive, recomendação da ANS emitida no ano passado, que incorporou o Alentuzumab na Diretriz de Utilização - DUT, em casos de falha terapêutica do remédio anteriormente utilizado pela requerente (Natalizumabe). Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que a autora não pode ficar desprovida do plano privado de assistência à saúde para o tratamento médico de doença gravissíma, ainda mais quando afirmado nos aludidos relatórios médicos que o uso da medicação poderá propiciar a paciente maior controle sobre sua doença, evitando a progressão da sua debilidade, além de diminuir os sofrimentos decorrentes da sua moléstia. Em casos análogos, o Eg. TJDFT, assim se pronunciou: CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 DO STJ. ESCLEROSE MÚLTIPLA AVANÇADA. MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO AUSENTE NO ROL INDICADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. De acordo com a Súmula 608 do col. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Não obstante a não aplicação do código consumerista, incide na espécie as normas do Código Civil, além da legislação de regência dos planos privados de assistência à saúde, segundo a Lei no 9.656/98, com regulamentação dada à matéria pela agência reguladora competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Resta evidenciado que o autor é portador de esclerose múltipla e necessita da medicação teriflunomida (Aubagio), conforme atesta o receituário médico, devendo o plano de saúde arcar com as despesas necessárias. O rol de procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo e, por si só, insuficiente para amparar a negativa de cobertura do tratamento solicitado, razão pela qual não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de tratamento que lhe pareça mais adequado ao usuário. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. A recusa de cobertura do plano de saúde a ensejar reparação a esse título deve exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, com violação aos direitos da personalidade. Precedentes do TJDFT. Havendo sucumbência recíproca, ambas as partes são responsáveis pelo pagamento das custas e honorários advocatícios, inclusive com a fixação de honorários recursais. Recursos desprovidos. (Acórdão n.1133004, 07026975120188070001, Relator: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/10/2018, Publicado no DJE: 05/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA AMPARADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREVISTAS NA RESOLUÇÃO 387/2015 DA ANS. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO PROVIDO. 1. Trata-se de apelação contra sentença que confirmou a tutela provisória de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a parte ré a disponibilizar ao autor o medicamento Dimetil Fumarato (Tecfireda) de 240 mg, para uso por duas vezes ao dia, nos termos da prescrição médica, bem como pagar R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização pelos danos morais. 2. A luz do art. 10, inciso IV, da Lei no 9.656/98, tem-se a obrigatoriedade da cobertura mínima de tratamentos pelos planos de saúde, estando excluido o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com exceção de antineoplásicos e dos expressamente listados. 3. A conduta do plano de saúde, ao negar o fornecimento do mencionado medicamento, está respaldado na legislação, normas regulamentares da ANS e ausência de previsão contratual, razão pela qual improcedente o pedido autoral. 4. Reputada lícita a recusa quanto ao fornecimento do fármaco pleiteado na inicial, afasta-se o dano moral. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. (Acórdão n.1132494, 07027806720188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/10/2018, Publicado no DJE: 29/10/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré cobrar, em se definindo contrariamente a lide, as despesas do procedimento terapêutico indicado a autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize o custeio, às suas expensas, do medicamento ALENTUZUMAB (LEMTRADA), nas dosagens prescritas pelo corpo clínico que conduz a requerente (ID: 88016267), sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. A Agravante sustenta que não pode ser obrigada a custear medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Afirma que, de acordo com a legislação de regência, não é obrigatória à cobertura de medicamento para tratamento domiciliar. Ressalta que não há indicação de urgência ou emergência apta autorizar o deferimento da medida pleiteada. Acrescenta que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e que o valor da multa arbitrada é desproporcional. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (25330866). É o relatório. Decido. A prescrição médica sinaliza que o medicamento é apropriado para o tratamento da grave doença que acomete a Agravada e está compreendido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, verbis: Paciente de 22 anos, portadora de Esclerose Múltipla Grave, forma surto-remissão. Já fez prévio de Natalizumabe – foi a medicação de primeira escolha, devido à gravidade da doença. No entanto, após quase 03 anos de uso, a paciente evoluiu com falha terapêutica do natalizumabe, tendo apresentado novo surto clínico e novas lesões em ressonância de crânio. Com base em dado da ANS, no ano de 2020, houve a incorporação do alentuzumabe na Diretriz de Utilização. Tal medicação terá cobertura obrigatória quando preenchido os critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. O grupo I incluiu o diagnóstico de Esclerose Múltipla Forma Surto-remissão e falha terapêutica ao natalizumabe. Já está também há 1 mês e meio sem o uso do natalizamabe, visando a introdução da nova terapêutica com alentuzumabe. Em relação ao grupo II, a paciente acima citada não preenche nenhum dos critérios que seriam o diagnóstico de uma esclerose múltipla primariamente progressiva, assim como não possui diagnóstico de LEMP e nenhuma das infecções fúngicas, virais ou oportunistas que possam contraindicar o uso do alentuzumabe. Diante do acima descrito, oriento o início URGENTE da terapêutica com Alentuzumabe, visto a paciente preencher os critérios de inclusão e de exclusão da terapêutica. O atraso no início da terapêutica pode piorar o quadro clínico e a paciente evoluir com sequelas irreversíveis. Significa dizer que, à luz da cognição sumária, a tutela de urgência foi concedida ante a demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano. Não pode ser considerado desproporcional o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da ordem judicial nem a multa cominada. Não há nenhuma evidência de que o prazo é insuficiente para que a cobertura seja implementada e o valor da multa é plenamente compatível com a gravidade do estado de saúde da Agravada. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 04 de maio de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator