Tribunal: TJDFT
Processo: 0734377-52.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-01

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Neides Cândida de Souza Castro –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica que a assiste, ressalvando que a análise da necessidade de fixação de astreintes seria realizada de conformidade com a postura processual levada a efeito pela agravante. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que, consoante consta da peça pórtico da ação subjacente, a agravada é portadora de polimialgia reumática com arterite de células gigantes, e, em setembro de 2021, a médica reumatologista que a assiste prescrevera o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, sob a justificativa de que há risco elevado de perda da visão da beneficiária. Aduzira que, destarte, em 14/09/2020, a agravada lhe enviara a solicitação médica e, em resposta, recebera a negativa de cobertura. Verberara que o quantitativo do valor mensal de cada plano da carteira que gerencia é definido após o devido estudo atuarial pela operadora, o qual possui validade de 12 meses, não incluindo procedimentos “Extra Rol”. Destacara que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, definida como Agência Reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, “estabelece a COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados”, nos moldes do artigo 1o da RN no 470, concluindo que todo o remanescente de procedimentos e medicamentos que não estão no aludido Rol ou não preenchem as Diretrizes de Utilização não são obrigatórios pela saúde suplementar. Aludira à taxatividade daquele elenco, consoante destacado pelo artigo 2o, Capítulo I, das Disposições Preliminares, Seção I, do Objeto, da RN no 465/2021. Afirmara que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS sofre atualização a cada dois anos, acrescendo que, ademais, há os procedimentos que compõem o Rol da ANS, que, todavia, possuem Diretrizes de Utilização, ou seja, critérios a serem cumpridos para viabilizar a análise e autorização do postulado. Esclarecera que, na espécie, “na data do dia 13/09/2021 pelo prestador AIO - INSTITUTO DE CANCER DE BRASILIA LTDA, solicitou autorização ELETIVA para procedimento médico TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (por sessão) ambulatorial, ACTEMRA SC (restrito hosp.) 162 mg. Sol. Inj. Sc. Ct. 4 ser. Preench. Vd. Trans. X 0,9 ml em prol da beneficiária NEIDES CANDIDA DE SOUZA CASTRO”[1], sobrevindo a negativa das guias de no 404002210 e 40563860 ao argumento de que “o diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado”[2]. Asseverara que o procedimento solicitado possui Diretriz de Utilização, qual seja, indicação apenas para artrite reumatoide, e, de acordo com as diretrizes estabelecidas para cobertura obrigatória, a beneficiária não se enquadra em nenhum dos critérios, de modo que a negativa da operadora para o tratamento encontra aparo legal nas Resoluções Normativas da ANS, tanto na RN no 428/2017, quanto na sua atualização RN no 465/2021, não havendo que se falar em negativa de cobertura arbitrária de sua parte, porquanto somente cumprira as determinações editadas pela agência, que regula e fiscaliza a sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários. Acentuara que referida negativa consubstancia direito assegurado, pois respaldado na legislação suplementar e no contrato aderido, sendo, ainda, um dever, no exercício de seu poder regulatório (artigo 1o, § 1o, letra d da Lei 9.656/98), uma vez que não há indicação clínica descrita na DUT para o medicamento requestado pela agravada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Neides Cândida de Souza Castro –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica que a assiste, ressalvando que a análise acerca da necessidade de fixação de astreintes seria realizada de conformidade com a postura processual levada a efeito pela agravante. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante, de fornecer à agravada o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, destinado ao tratamento da patologia de polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal) que a aflige, sob o prisma de que aludido medicamento não constara do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar na conformidade da Diretriz de Utilização correlata. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Deve ser registrado, ademais, que o relacionamento havido entre as partes não se sujeita à égide do Código de Defesa do Consumidor. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos e seus dependentes, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). Sob o prisma do entendimento firmado, o que fora ratificado por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[3], e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a apelante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente aos servidores dos patrocinadores que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com a empresa patrocinadora da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso de apelação aviado. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência, e, outrossim, que padece ela da enfermidade individualizada – polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal), havendo lhe sido prescrito o uso do medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, semanalmente, por um período inicial de 52 semanas, diante da gravidade da enfermidade e do elevado risco de perda visual. Conforme se infere dos autos e diversamente do destacado pela agravante, o medicamento individualizado não fora objeto de prescrição off label, pois, a par de se tratar de medicamento registrado na ANVISA, a prescrição não é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão, não possuindo indicação apenas para o tratamento de artrite reumatoide. Deve ser reprisado que não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde administrada pela agravada, estando o contrato em plena vigência, que padece ela da enfermidade individualizada e que o tratamento prescrito é compatível com a moléstia e indicado para ilidir seus efeitos. Sobeja controvertida tão somente a aferição se não pode a agravada ser beneficiada com a cobertura que almeja, pois não inserido no rol alinhavado pela ANS mediante a Diretriz de Utilização apontada. Sob exame perfunctório, do cotejo dos autos deriva a constatação de que o contrato entabulado entre as partes não exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravada – polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal) –, e, por conseguinte, das manifestações que demandam tratamento particularizado. A recusa administrativa fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e não por ausência de cobertura contratual. A prescrição visa coadjuvar o tratamento que demanda a enfermidade que aflige a agravada, pois implica diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado é licenciado para ser dispensado no país. Consubstanciando a prescrição endereçada à agravada indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal), e estando encartada nas coberturas oferecidas, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão, notadamente diante da demonstração, pela agravada, da urgência da medida vindicada. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da agravada de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. Assim é que, em tendo-lhe sido prescrita a medicação discriminada, as recomendações médicas devem ser privilegiadas. Eventual circunstância de os acessórios necessários ao tratamento terem custo mais elevado não se afigura, do mesmo modo, consonante com as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar que o fornecimento do tratamento necessário à recuperação da beneficiária seja pautado pelo custo ou origem do produto. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado grave de saúde da agravada e pelo que é mais indicado para o êxito da intervenção à qual será submetida. Com efeito, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento prescrito integra o tratamento preceituado deve ser fomentado seu uso pelo plano de acordo com a receituação médica, por não haver nenhuma restrição passível de ser modulado o fornecimento de acordo com o custo do acessório ou da sua origem. Inexistente essa ressalva, deve ser privilegiado o prescrito pelos médicos que atendem a agravada, porquanto o tratamento que lhe fora prescrito revela-se como o único apto a irradiar o efeito terapêutico almejado. Sob essa perspectiva, sobeja que, conquanto não se olvide o decidido no REsp no 1733013/PR[4], o que sobeja é que a resolução empreendida no recurso individualizado somente estabelecera que o rol de procedimentos e eventos da ANS não detém natureza meramente exemplificativa, não assentando a impossibilidade de se aferir, caso a caso, e em consonância com o avençado entre os litigantes, a viabilidade de ministração de medicação determinada e essencial, como na espécie, se assegurada contratualmente. Aludido entendimento restara sufragado pela mesma Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em oportunidade ulterior, quando reexaminara a questão no julgamento do AgInt no AREsp 1768069/SC, cuja ementa restara acima transcrita. De mais a mais, ressoa patente na espécie que a enfermidade que aflige a agravada encontra expressa indicação na bula do medicamento que lhe prescrito, a qual consigna textualmente essa recomendação, litteris: “Arterite de células gigantes (ACG): Actemra® SC está indicado para o tratamento de arterite de células gigantes em pacientes adultos.”[5], daí defluindo que, a par de devidamente registrado perante a ANVISA, não se trata de indicação para uso experimental, ou seja, sob a forma de medicamento off label. Nesse diapasão, constata-se que o uso do fármaco “Tocilizumabe 162 mg SC” para tratamento de arterite de células gigantes está previsto em bula registrada na Anvisa, ressoando ilegítima a exclusão de cobertura, restando aperfeiçoadas as condições para que fosse o fornecimento tornado obrigatório (RN 428/27 e RN 465/21, art. 24). Sob essa realidade, a par de se reconhecer devida a postulação apresentada pela agravada, desponta patente que os requisitos autorizadores de sua concessão no ambiente de antecipação dos efeitos da tutela, consoante apreendido pela decisão arrostada, ressoaram plenamente evidenciados. É que o medicamento vindicado fora prescrito como hábil ao tratamento necessitado pela agravada, ao passo que a urgência de ministração do fármaco e o risco de sua não concessão despontaram igualmente demonstrados, diante da gravidade da enfermidade, que pode evoluir à perda visual. A dispensação, ademais, encontra respaldo normativo. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 28 de outubro de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 30187670, p. 10 (fl. 12). [2] - ID Num. 30187670, pp. 10/11 (fls. 12/13). [3] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. [4] - “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [5] - https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351222177200871/?nomeProduto=Actemra. Acesso em 27/10/221, às 17h08.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Neides Cândida de Souza Castro –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica que a assiste, ressalvando que a análise da necessidade de fixação de astreintes seria realizada de conformidade com a postura processual levada a efeito pela agravante. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que, consoante consta da peça pórtico da ação subjacente, a agravada é portadora de polimialgia reumática com arterite de células gigantes, e, em setembro de 2021, a médica reumatologista que a assiste prescrevera o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, sob a justificativa de que há risco elevado de perda da visão da beneficiária. Aduzira que, destarte, em 14/09/2020, a agravada lhe enviara a solicitação médica e, em resposta, recebera a negativa de cobertura. Verberara que o quantitativo do valor mensal de cada plano da carteira que gerencia é definido após o devido estudo atuarial pela operadora, o qual possui validade de 12 meses, não incluindo procedimentos “Extra Rol”. Destacara que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, definida como Agência Reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, “estabelece a COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados”, nos moldes do artigo 1o da RN no 470, concluindo que todo o remanescente de procedimentos e medicamentos que não estão no aludido Rol ou não preenchem as Diretrizes de Utilização não são obrigatórios pela saúde suplementar. Aludira à taxatividade daquele elenco, consoante destacado pelo artigo 2o, Capítulo I, das Disposições Preliminares, Seção I, do Objeto, da RN no 465/2021. Afirmara que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS sofre atualização a cada dois anos, acrescendo que, ademais, há os procedimentos que compõem o Rol da ANS, que, todavia, possuem Diretrizes de Utilização, ou seja, critérios a serem cumpridos para viabilizar a análise e autorização do postulado. Esclarecera que, na espécie, “na data do dia 13/09/2021 pelo prestador AIO - INSTITUTO DE CANCER DE BRASILIA LTDA, solicitou autorização ELETIVA para procedimento médico TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (por sessão) ambulatorial, ACTEMRA SC (restrito hosp.) 162 mg. Sol. Inj. Sc. Ct. 4 ser. Preench. Vd. Trans. X 0,9 ml em prol da beneficiária NEIDES CANDIDA DE SOUZA CASTRO”[1], sobrevindo a negativa das guias de no 404002210 e 40563860 ao argumento de que “o diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado”[2]. Asseverara que o procedimento solicitado possui Diretriz de Utilização, qual seja, indicação apenas para artrite reumatoide, e, de acordo com as diretrizes estabelecidas para cobertura obrigatória, a beneficiária não se enquadra em nenhum dos critérios, de modo que a negativa da operadora para o tratamento encontra aparo legal nas Resoluções Normativas da ANS, tanto na RN no 428/2017, quanto na sua atualização RN no 465/2021, não havendo que se falar em negativa de cobertura arbitrária de sua parte, porquanto somente cumprira as determinações editadas pela agência, que regula e fiscaliza a sua atuação perante a sociedade e seus beneficiários. Acentuara que referida negativa consubstancia direito assegurado, pois respaldado na legislação suplementar e no contrato aderido, sendo, ainda, um dever, no exercício de seu poder regulatório (artigo 1o, § 1o, letra d da Lei 9.656/98), uma vez que não há indicação clínica descrita na DUT para o medicamento requestado pela agravada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Neides Cândida de Souza Castro –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando à operadora a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica que a assiste, ressalvando que a análise acerca da necessidade de fixação de astreintes seria realizada de conformidade com a postura processual levada a efeito pela agravante. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante, de fornecer à agravada o medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, destinado ao tratamento da patologia de polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal) que a aflige, sob o prisma de que aludido medicamento não constara do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar na conformidade da Diretriz de Utilização correlata. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Deve ser registrado, ademais, que o relacionamento havido entre as partes não se sujeita à égide do Código de Defesa do Consumidor. É que a agravante, conquanto gestora de plano de saúde, não atua no mercado de consumo almejando lucro, fomentando os serviços e o plano de saúde que gere, que é de autogestão, a beneficiários específicos, notadamente servidores públicos e seus dependentes, não concorrendo livremente no mercado com o viso de lucro, tornando inviável que seja enquadrada como fornecedora na dicção legal (CDC, arts. 2o e 3o). Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente mencionado, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016). Sob o prisma do entendimento firmado, o que fora ratificado por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[3], e não sobejando controvérsia sobre o fato de que a apelante se qualifica como entidade de autogestão que fomenta coberturas exclusivamente aos servidores dos patrocinadores que a mantém e respectivos dependentes e familiares, não atuando no mercado de consumo nem ostentando objetivo lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na dicção contemplada pelo artigo 2o do CDC. Ora, se os destinatários das coberturas que oferece são restritos e delimitados exclusivamente sob o prisma da vinculação que mantém com a empresa patrocinadora da entidade, agregado ao fato de que não ostenta objetivo lucrativo, não desenvolvendo, portanto, atividade empresarial, não pode ser qualificada como fornecedora. Conseguintemente, a relação havida entre as partes, diante da ausência dos componentes subjetivos indispensáveis à sua qualificação com essa natureza, não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo. Emerge dessas evidências, portanto, que, em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão, constituída por pessoa jurídica sem finalidade lucrativa, ressoa que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual que fundamenta a presente lide, mote este que deverá nortear a análise do recurso de apelação aviado. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência, e, outrossim, que padece ela da enfermidade individualizada – polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal), havendo lhe sido prescrito o uso do medicamento “Tocilizumabe 162 mg SC”, semanalmente, por um período inicial de 52 semanas, diante da gravidade da enfermidade e do elevado risco de perda visual. Conforme se infere dos autos e diversamente do destacado pela agravante, o medicamento individualizado não fora objeto de prescrição off label, pois, a par de se tratar de medicamento registrado na ANVISA, a prescrição não é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão, não possuindo indicação apenas para o tratamento de artrite reumatoide. Deve ser reprisado que não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde administrada pela agravada, estando o contrato em plena vigência, que padece ela da enfermidade individualizada e que o tratamento prescrito é compatível com a moléstia e indicado para ilidir seus efeitos. Sobeja controvertida tão somente a aferição se não pode a agravada ser beneficiada com a cobertura que almeja, pois não inserido no rol alinhavado pela ANS mediante a Diretriz de Utilização apontada. Sob exame perfunctório, do cotejo dos autos deriva a constatação de que o contrato entabulado entre as partes não exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravada – polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal) –, e, por conseguinte, das manifestações que demandam tratamento particularizado. A recusa administrativa fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e não por ausência de cobertura contratual. A prescrição visa coadjuvar o tratamento que demanda a enfermidade que aflige a agravada, pois implica diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado é licenciado para ser dispensado no país. Consubstanciando a prescrição endereçada à agravada indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de polimialgia reumática com arterite de células gigantes (arterite temporal), e estando encartada nas coberturas oferecidas, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão, notadamente diante da demonstração, pela agravada, da urgência da medida vindicada. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da agravada de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. Assim é que, em tendo-lhe sido prescrita a medicação discriminada, as recomendações médicas devem ser privilegiadas. Eventual circunstância de os acessórios necessários ao tratamento terem custo mais elevado não se afigura, do mesmo modo, consonante com as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar que o fornecimento do tratamento necessário à recuperação da beneficiária seja pautado pelo custo ou origem do produto. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado grave de saúde da agravada e pelo que é mais indicado para o êxito da intervenção à qual será submetida. Com efeito, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento prescrito integra o tratamento preceituado deve ser fomentado seu uso pelo plano de acordo com a receituação médica, por não haver nenhuma restrição passível de ser modulado o fornecimento de acordo com o custo do acessório ou da sua origem. Inexistente essa ressalva, deve ser privilegiado o prescrito pelos médicos que atendem a agravada, porquanto o tratamento que lhe fora prescrito revela-se como o único apto a irradiar o efeito terapêutico almejado. Sob essa perspectiva, sobeja que, conquanto não se olvide o decidido no REsp no 1733013/PR[4], o que sobeja é que a resolução empreendida no recurso individualizado somente estabelecera que o rol de procedimentos e eventos da ANS não detém natureza meramente exemplificativa, não assentando a impossibilidade de se aferir, caso a caso, e em consonância com o avençado entre os litigantes, a viabilidade de ministração de medicação determinada e essencial, como na espécie, se assegurada contratualmente. Aludido entendimento restara sufragado pela mesma Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em oportunidade ulterior, quando reexaminara a questão no julgamento do AgInt no AREsp 1768069/SC, cuja ementa restara acima transcrita. De mais a mais, ressoa patente na espécie que a enfermidade que aflige a agravada encontra expressa indicação na bula do medicamento que lhe prescrito, a qual consigna textualmente essa recomendação, litteris: “Arterite de células gigantes (ACG): Actemra® SC está indicado para o tratamento de arterite de células gigantes em pacientes adultos.”[5], daí defluindo que, a par de devidamente registrado perante a ANVISA, não se trata de indicação para uso experimental, ou seja, sob a forma de medicamento off label. Nesse diapasão, constata-se que o uso do fármaco “Tocilizumabe 162 mg SC” para tratamento de arterite de células gigantes está previsto em bula registrada na Anvisa, ressoando ilegítima a exclusão de cobertura, restando aperfeiçoadas as condições para que fosse o fornecimento tornado obrigatório (RN 428/27 e RN 465/21, art. 24). Sob essa realidade, a par de se reconhecer devida a postulação apresentada pela agravada, desponta patente que os requisitos autorizadores de sua concessão no ambiente de antecipação dos efeitos da tutela, consoante apreendido pela decisão arrostada, ressoaram plenamente evidenciados. É que o medicamento vindicado fora prescrito como hábil ao tratamento necessitado pela agravada, ao passo que a urgência de ministração do fármaco e o risco de sua não concessão despontaram igualmente demonstrados, diante da gravidade da enfermidade, que pode evoluir à perda visual. A dispensação, ademais, encontra respaldo normativo. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 28 de outubro de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 30187670, p. 10 (fl. 12). [2] - ID Num. 30187670, pp. 10/11 (fls. 12/13). [3] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. [4] - “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [5] - https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351222177200871/?nomeProduto=Actemra. Acesso em 27/10/221, às 17h08.