Tribunal: TJDFT
Processo: 0732710-31.2021.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0732710-31.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: LUKE NATHAN COOK REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE MARIA PEREIRA DA SILVA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da Vara Cível de Planaltina que, em ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a internação, bem como todos os exames, materiais e procedimentos médicos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (proc. no 0709585-19.2021.8.07.0005, ID no 103481212). 2. A agravante, em suma, defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, motivo pelo qual a determinação constante na decisão recorrida deve ser revista. 3. Narra que o agravado aderiu ao plano de saúde em 1o/9/2021, cuja carência segue o disposto no contrato e na legislação (180 dias), razão pela qual não autorizou o pedido de internação, tratando-se de exercício regular de direito. 4. Sustenta que deveriam ser preservadas as disposições pertinentes ao contrato, com a observação das carências estipuladas, o que justificaria a negativa de autorização do procedimento médico-hospitalar pleiteado para prestigiar o equilíbrio financeiro do ajuste. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas na decisão recorrida até o julgamento do mérito e, ao final, a confirmação da liminar. 6. Preparo recolhido (ID no 29873897, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I). 9. A petição inicial, protocolizada em 17/9/2021, foi instruída com a carteira do convênio (ID no 103481137), com início da vigência em 1o/9/2021 e carência para internações e cirurgias de 180 dias (ID no 105764803, pág. 8). Inexiste discussão quanto ao pagamento regular das mensalidades, o que faz crer que a obrigação do agravado está sendo regularmente cumprida. 10. Apesar de a agravante defender que deveria ser observado o prazo de carência previsto em contrato para internação hospitalar (180 dias), os documentos apresentados pelo agravado denotam que o atendimento ocorreu em regime de urgência. O relatório médico de ID no 103481138, pág. 1, destaca: “Paciente com fratura cominutiva grave com falha óssea em quinto metacarpo da mão esquerda, sendo realizado cirurgia de controle de danos com fixação percutânea com 3 fios de Kirschner de 1,5mm associado à tenorrafia dos tendões flexores superficial e profundo do quinto dedo da mão esquerda. Necessita de internação com urgência para realização de osteossíntese do quinto metacarpo da mão esquerda + enxerto do ilíaco.” [grifado na transcrição] 11. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei no 9.656/98. 12. A orientação do STJ, conforme entendimento consolidado no enunciado de Súmula no 597, reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". 13. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas, pois a agravante garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos e a restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Precedentes: Acórdão no 1276271 e no 1273529. Entender de forma diversa violaria frontalmente o teor da Súmula no 302 do STJ. 14. Constatando-se que a medida para o restabelecimento do estado de saúde do paciente é urgente, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade, o que enseja a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 15. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal: Acórdão 1224164, 07194938620198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 29/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. 16. Como consequência, não há que se falar em prazo de carência, pois o tratamento solicitado pelo agravado, segundo as provas produzidas até o presente momento, enquadra-se como emergencial. 17. As informações prestadas pelo médico responsável pelo atendimento do agravado denotam que a indicação de internação foi necessária, pois a fratura na mão poderia sofrer agravamento e apresentar outras intercorrências (ID no 103481138). 18. Neste Juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado (CPC, art. 995, parágrafo único). DISPOSITIVO 19. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, art. 995, parágrafo único e 1.019, inciso I). 20. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, inciso II). 21. Comunique-se à Vara Cível de Planaltina, com cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 22. Oportunamente, retornem-me os autos. 23. Publique-se. Intimem-se. Brasília, DF, 14 de outubro de 2021. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0732710-31.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: LUKE NATHAN COOK REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE MARIA PEREIRA DA SILVA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da Vara Cível de Planaltina que, em ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a internação, bem como todos os exames, materiais e procedimentos médicos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (proc. no 0709585-19.2021.8.07.0005, ID no 103481212). 2. A agravante, em suma, defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, motivo pelo qual a determinação constante na decisão recorrida deve ser revista. 3. Narra que o agravado aderiu ao plano de saúde em 1o/9/2021, cuja carência segue o disposto no contrato e na legislação (180 dias), razão pela qual não autorizou o pedido de internação, tratando-se de exercício regular de direito. 4. Sustenta que deveriam ser preservadas as disposições pertinentes ao contrato, com a observação das carências estipuladas, o que justificaria a negativa de autorização do procedimento médico-hospitalar pleiteado para prestigiar o equilíbrio financeiro do ajuste. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas na decisão recorrida até o julgamento do mérito e, ao final, a confirmação da liminar. 6. Preparo recolhido (ID no 29873897, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I). 9. A petição inicial, protocolizada em 17/9/2021, foi instruída com a carteira do convênio (ID no 103481137), com início da vigência em 1o/9/2021 e carência para internações e cirurgias de 180 dias (ID no 105764803, pág. 8). Inexiste discussão quanto ao pagamento regular das mensalidades, o que faz crer que a obrigação do agravado está sendo regularmente cumprida. 10. Apesar de a agravante defender que deveria ser observado o prazo de carência previsto em contrato para internação hospitalar (180 dias), os documentos apresentados pelo agravado denotam que o atendimento ocorreu em regime de urgência. O relatório médico de ID no 103481138, pág. 1, destaca: “Paciente com fratura cominutiva grave com falha óssea em quinto metacarpo da mão esquerda, sendo realizado cirurgia de controle de danos com fixação percutânea com 3 fios de Kirschner de 1,5mm associado à tenorrafia dos tendões flexores superficial e profundo do quinto dedo da mão esquerda. Necessita de internação com urgência para realização de osteossíntese do quinto metacarpo da mão esquerda + enxerto do ilíaco.” [grifado na transcrição] 11. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei no 9.656/98. 12. A orientação do STJ, conforme entendimento consolidado no enunciado de Súmula no 597, reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". 13. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas, pois a agravante garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos e a restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Precedentes: Acórdão no 1276271 e no 1273529. Entender de forma diversa violaria frontalmente o teor da Súmula no 302 do STJ. 14. Constatando-se que a medida para o restabelecimento do estado de saúde do paciente é urgente, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade, o que enseja a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 15. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal: Acórdão 1224164, 07194938620198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 29/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. 16. Como consequência, não há que se falar em prazo de carência, pois o tratamento solicitado pelo agravado, segundo as provas produzidas até o presente momento, enquadra-se como emergencial. 17. As informações prestadas pelo médico responsável pelo atendimento do agravado denotam que a indicação de internação foi necessária, pois a fratura na mão poderia sofrer agravamento e apresentar outras intercorrências (ID no 103481138). 18. Neste Juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado (CPC, art. 995, parágrafo único). DISPOSITIVO 19. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, art. 995, parágrafo único e 1.019, inciso I). 20. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, inciso II). 21. Comunique-se à Vara Cível de Planaltina, com cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 22. Oportunamente, retornem-me os autos. 23. Publique-se. Intimem-se. Brasília, DF, 14 de outubro de 2021. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO