Tribunal: TJDFT
Processo: 0718568-22.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0718568-22.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: EDNEIDE CAETANO DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL face decisão interlocutória proferida pela 3a Vara Cível de Taguatinga (0708587-45.2021.8.07.0007) pela qual deferida tutela provisória de urgência requerida por EDNEIDE CAETANO DE SOUZA para determinar à agravante que autorize e custeie os exames imuno-histoquímica e PET/CT para elucidação diagnóstica na forma prescrita pelo médico assistente. Eis a decisão agravada: “Cuida-se de ação submetida ao rito comum, ajuizada por EDNEIDE CAETANO DE SOUZA, contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas conforme a petição inicial de Id. Num. 92091562. Narra a parte autora, em síntese, ter realizado alteração no plano de saúde em razão de troca de emprego, porém sem a necessidade de se cumprir nova carência, pois já a havia cumprido anteriormente. Explica que realizou cirurgia em dezembro/2020, mas sem saber trata-se de adenocarcinoma do endométrio, acreditando tratar-se de retirada tumor benigno. Em março/2021, ainda com sangramentos, procurou orientação médica e ficou constatado o adenocarcinoma e a urgência na realização de exames e tratamento cirúrgico para avaliar o estado da doença e a possibilidade de metástase. Os exames, dentre eles o PET/CT e da imuno-histoquímica do tumor, foram negados pela ré, que indicou a carência. Em sede de tutela de urgência, requer a parte réu autorize e custeie, no prazo de 24h, os exames de estadiamento solicitados pela médica: imuno-histoquímica e PET/CT, com sedação, pois a autora é claustrofóbica e os aparelhos são fechados, bem como o tratamento clínico e cirúrgico que venha a ser determinado pela oncologista após a realização dos exames. Em termos de pedidos de ordem processual, pleiteia: a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; a inversão do ônus da prova; e a condenação do réu no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. Em sede de tutela definitiva, além dos pedidos de praxe, requer a confirmação da tutela de urgência, com a condenação da ré na autorização e custeio dos exames e tratamentos determinados pelos especialistas, e indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Atribui à causa o valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Procuração no Id. 92091563 É a síntese do necessário. Passo à apreciação dos requisitos inerentes ao recebimento da exordial e ao processamento do feito. DA NATUREZA JURÍDICA DA DEMANDA Requer a parte autora que o feito seja analisado à luz das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor. Como é sabido, o sistema pátrio de proteção consumerista adota a chamada teoria finalista mitigada, na qual o conceito de consumidor deve ser interpretado de maneira restrita a partir da ideia de “destinatário final” (MARQUES, C. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 3a ed., São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998). Tanto que o art. 2o, do Código de Defesa do Consumidor, assim dispõe: “consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. Consequentemente, não basta ser o contratante destinatário fático, do produto ou serviço, para que seja considerado consumidor. É imperativo que seja, também, destinatário econômico do bem, uma vez que afastada a caracterização de consumidor daquele que pretende auferir lucro a partir de sua aquisição. Noutras palavras, apenas é tido como consumidor aquele que adquire ou utiliza um produto ou serviço em benefício próprio ou de sua família em sentido estrito. A ressalva que emerge da construção teórica adotada no sistema pátrio é a flexibilização do conceito de relação de consumo para incluir em tal categoria aquele bem ou serviço situado fora da esfera de especialidade do contratante. Esclarecedora, no ponto, a lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES, ao apontar que: “Portanto, em princípio, estão submetidos às regras do Código os contratos firmados entre o fornecedor e o consumidor não-profissional, e entre o fornecedor e o consumidor, o qual pode ser um profissional, mas que, no contrato em questão, não visa lucro, pois o contrato não se relaciona com sua atividade profissional, seja este consumidor pessoa física ou jurídica”. (MARQUES, C. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 3a ed., São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998). Da análise dos autos é possível aferir a incidência da súmula no 469, a qual dispõe que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Portanto, tenho que, nesta fase do processo, não se evidencia qualquer circunstância que afaste a aplicação do CDC. ( ) DAS CONDIÇÕES DA AÇÃO A princípio, conforme preconiza a teoria da asserção, estão presentes as condições da ação, atinentes à legitimidade das partes e o interesse processual, nos termos do art. 17, do CPC. DOS FATOS E FUNDAMENTOS JURÍDICOS DO PEDIDO Os fatos apresentados pela parte demandante são, inicialmente, compatíveis com os pedidos deduzidos. Da mesma forma, estão indicados os elementos jurídicos que lastreiam a sua pretensão. DOS PEDIDOS Os pedidos deduzidos pela parte autora são líquidos, certos e determinados, observando o que impõem os arts. 322 e 324, ambos do CPC. DA GRATUIDADE DE JUISTIÇA A parte autora pleiteia o deferimento dos benefícios da gratuidade de Justiça. Nos termos do caput do art. 98 do CPC, “a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”. No caso, verifico pelos documentos de Id. n. 92091580 que a parte autora percebe remuneração inferior a cinco salários mínimos, o que evidencia o estado presumido de necessidade jurídica, haja vista os critérios constitucionais, entabulados pelo art. 7o, inciso IV, orientadores da dignidade da pessoa humana no tocante à sua subsistência. Neste sentido, destaco julgado proferido no âmbito do E. TJDFT, que, mutatis mutandis, reconhece aquela fronteira pecuniária como parâmetro para a concessão dos benefícios ora discutidos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INDEFERIMENTO. SITUAÇÃO ECONÔMICA DESFAVORÁVEL. PARÂMETRO. TETO DA DEFENSORIA PÚBLICA. 5 SALÁRIOS MÍNIMOS. NÃO COMPROVAÇÃO NO CASO CONCRETO. 1. O pressuposto para concessão da gratuidade de justiça é a insuficiência dos recursos financeiros para o adiantamento das despesas processais, nos moldes do artigo 98 do Código de Processo Civil 2. É possível, na aferição da hipossuficiência econômica, tomar como parâmetro o teto estabelecido para atendimento pela Defensoria Pública, que, nos termos da Resolução 140/2015, considera hipossuficiente aquele que aufere renda familiar bruta não superior a 5 salários mínimos. 3. Não comprovada no caso concreto a situação de miserabilidade alegada pelo requerente, deve ser indeferido o benefício da gratuidade de justiça. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão n.1064213, 07123051320178070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Relator Designado:ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 30/11/2017, Publicado no DJE: 11/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada – grifo inexistente no original). Deste modo, tenho por presentes os requisitos legalmente impostos, nos termos do art. 98 do CPC, razão pela qual DEFIRO o pedido da parte autora e concedo os benefícios da gratuidade de Justiça. Anote-se. DA TUTELA DE URGÊNCIA A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental. Dispõe a Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, que no caso de atendimentos emergenciais, é exigência mínima que o período de carência não ultrapasse o período de 24 horas em casos de emergência e urgência, em seu art. 12, incido V, "c". Assim, pelos documentos acostados, ficou comprovada a necessidade de realização dos exames indicados para averiguação do grau de gravidade do caso da autora, conforme ID Num. 92091592 e 92091593, considerando o quadro clinico da autora, o que, por si só, já caracteriza a fragilidade de sua saúde. Sendo assim, não deveria, a princípio, a empresa prestadora de serviço negar a cobertura dos procedimentos necessários, uma vez que se trata de situação urgente. Desta forma, caracterizada a probabilidade do direito. O perigo de dano é constatado no caso em análise, pois havendo a necessidade imediata de realização de exame para continuidade no tratamento, caso não haja a cobertura necessária, encontra-se evidente o risco a sua saúde, visto que encontra-se em situação de fragilidade. A negativa de cobertura pelo plano de saúde réu também restou demonstrada pelo documento de ID Num. 92091589. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela ré serem convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie, no prazo máximo de 24 horas, os exames de estadiamento solicitados pela médica: imuno-histoquímica e PET/CT, com sedação, pois a autora é claustrofóbica e os aparelhos são fechados, bem como o tratamento clínico e cirúrgico que venha a ser determinado pela oncologista após a realização dos exames. O descumprimento da determinação incidirá em multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite provisório de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). ( ) Intimem-se.” Em suas razões recursais (ID 26375760), a agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED sustentou que a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial que teve início de vigência individual em 20.4.2021. Aduz que “o contrato em espeque foi pactuado com cláusula de carência, ou seja, é plenamente possível e legal a fixação do período de carência feito pela operadora, que inclusive, está expressa no contrato (92091588–páginas8e16) ( )”. Ressalta que “a cláusula que regulamenta a carência constou de forma clara no contrato ora debatido, e era de total conhecimento da agravada, visto que disponibilizada cópia para a beneficiária no momento da contratação, em total acordo com o artigo 16, III, da Lei no 9.656/98”. Afirma que “em casos de urgência/emergência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, O ATENDIMENTO SERÁ LIMITADO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, o que foi devidamente autorizado à parte autora, conforme se depreende da própria guia adunada aos autos, pela parte agravada, em consonância com as orientações da ANS –Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Assevera que a aplicação do prazo de carência é legal e “foi fixado em plena consonância com a legislação pertinente, razão pela qual se torna indispensável levar em conta a realidade fática ora exposta, sob pena de penalizar injustamente a operadora, visto que o atendimento em questão, de fato, ainda não possui cobertura. Além disso, resta cristalino que a negativa exarada pela operadora agravante, por contar com esteio legal e contratual, não poderá de forma alguma ser considerada como inadequada ou abusiva, posto que de fato, equivale ao EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO inequivocamente pertencente a ora agravante”. Defende que “não restou demonstrado a probabilidade do direito da agravada, ao certo que, através dos esclarecimentos prestados alhures e da documentação ora trazida aos autos, tem-se por evidente a ausência de cobertura contratual para o evento em questão, ante a existência de óbice contratual (carência)para tal. Outrossim, de igual maneira, não se evidenciou no presente caso o perigo de dano irreversível, uma vez que, da detida análise da documentação anexa, referida hipótese não restou suficientemente demonstrada”. Sustenta ainda ser desproporcional o valor da multa fixada para o caso de descumprimento da obrigação e exíguo o prazo de 24(vinte e quatro) horas para cumprimento da determinação. Por fim, requer: “a CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei. Por consequência, seja a agravada intimada para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso, bem como que seja dado PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para REVOGAR A DECISÃO AGRAVADA, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada, pelos argumentos acima despendidos e por ser medida da mais lídima e escorreita JUSTIÇA! Acaso assim não entenda, que o valor arbitrado seja ao menos consideravelmente reduzido, ante a sua evidente excessividade, bem como seja fixada limitação razoável à sua contabilização, e determinado prazo para cumprimento”. Preparo recolhido (ID 26375761). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. A agravante pretende a reforma da decisão interlocutória pela qual, em sede de ação de obrigação de fazer, deferido o pedido de tutela de urgência pleiteada pela autora/agravada para determinar à agravante que autorize e custeie os exames imuno-histoquímica e PET/CT na forma prescrita pelo médico assistente. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). E em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. A probabilidade do direito alegado pela agravante não se mostra evidente: inviável acolher-se o singelo argumento de que, em razão do período de carência, justificada a negativa a autorização do exame PET/CT e imuno-histoquímica, conforme solicitado pela oncologista. Evidente que tal não se presta a afastar o direito da agravada/autora à cobertura do procedimento, nem desconstitui conclusão positiva quanto à urgência do tratamento que se extrai do relatório médico (ID 92091571) dado o diagnóstico de adenocarcinoma de endométrio CID-10 C54. Consta do referido relatório médico: “A paciente Edneide Caetano de Souza, 49 anos, é portadora de diagnóstico de adenocarcinoma de endométrio CID-10 C54, realizado após a cirurgia não oncológica, pois a ginecologista tinha uma hipótese diagnóstica de ser uma lesão benigna. Desta forma e fundamental para melhorar o prognóstico da paciente, é necessário que seja realizado uma segunda cirurgia com o objetivo de completar os procedimentos não realizados, que são indispensáveis no diagnóstico do adenocarcinoma de endométrio, tais como a retirada do omento, a linfadenectomia. () Por outro lado foi realizado uma tomografia computorizada de tórax, onde forma vistos nódulos pulmonares bilaterais compatíveis com metástases. Necessitando de forma imprescindível a realização do PET-CP com 18FDG, para sabermos se a linfadenectomia será só pélvica ou estendida para as regiões paraaórticas. Necessitamos saber se os nódulos pulmonares bilaterais de cerca de 8mm são secundários à neoplasia maligna ou apenas residuais, já que é possível a captação de 18FDG e o correto diagnóstico. ( ). Concluindo, o PET-CT com 18FDG é fundamental para a nossa correta decisão de conduta terapêutica cirúrgica e clínica. ( ).” Como se vê, o pedido de exame foi plenamente justificado para o correto diagnóstico da doença e escolha do tratamento a ser implementado. O contrato de plano de saúde em discussão traz cobertura para tratamento de câncer. Mesmo assim, recusada a cobertura do exame solicitado por alegada não fluência do respectivo prazo de carência. Contudo, analisando o contrato firmado pelas partes (ID 92091588), verifica-se que, ao contrário do que sustenta a agravante, não há previsão expressa de prazo de carência. As disposições do contrato que tratam de prazo de carência são genéricas e não estabelecem expressamente período de carência, consoante se verifica nos ítens 11 a 13 do contrato, que dispõem: “11) Os prazos de carência são os períodos nos quais os beneficiários titulares e seus respectivos dependentes, não terão direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício pela Empresa. Haverá prazos de carência para utilização dos benefícios, para Empresas que possuam menos de 30(tinta) beneficiários inscritos no benefício. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor, bem como as condições comerciais firmadas entre a operadora e a administradora de benefícios. 12) O início da contagem do período de carência para Empresa com menos de 30(tinta) beneficiários inscritos nos benefícios, dar-se-á na data de início de vigência dos benefícios indicada na página 1 desta PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO. 13) Nos casos em que durante a vigência dos benefícios a Empresa tiver seu grupo beneficiado ampliado para 30 (trinta) ou mais beneficiários, deixará de ser exigido o cumprimento dos prazos de carência informados no item 11.” ID 92091588, p.8. No caso, a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial com patrocínio, ao qual aderiu em razão de seu vínculo trabalhista. Não consta dos autos quantos beneficiários foram incluídos pela empresa que contratou o plano empresarial, de modo que não é possível saber se foi ou não exigida carência da agravada. Além disto, mesmo que tenha a empresa contratante menos de 30 beneficiários no plano coletivo, a cláusula especifica quais tratamento seriam excluídos em razão da carência. É certo que, em se tratando de quadro de urgência ou emergência, não há que se falar em carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para cobertura do tratamento prescrito pelo médico, consoante dispõe o art. 12 e art. 35-C da Lei n. 9.656/98: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: ( )V - quando fixar períodos de carência: () c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;( )" Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; ()” Como se vê, para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece qualquer outro requisito ou condição que não o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, atendido pelo agravante (plano com vigência a partir de 20/4/2021). Assim, cobertura da doença prevista no contrato (tratamento de câncer), evidenciada pelo relatório médico a urgência do tratamento caracterizado pela necessidade de diagnóstico imediato para iniciar o quanto antes o tratamento adequado da paciente, isto obriga o Plano de saúde ao custeio dos exames requeridos, abusiva a negativa de cobertura, que nada mais significa que limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de seguro de saúde. De se ver que o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que “consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4a Turma, Rl Min. Antonio Carlos Ferreira, julg. Em 22/8/2017, DJe em 31/8/2017). No mesmo sentido, este Tribunal: “CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE REINCIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo de 24h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 e ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00. 2. É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao caso específico do paciente, não cabendo à seguradora a escolha. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento. 5. Se o valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há se falar em redução. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1225513, 07207002020198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 3/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula 608 do STJ. 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 4. Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada). Risco de dano grave ou de difícil reparação que milita em favor da agravada: eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, como pretende a agravante, poderá causar prejuízo acentuado ao tratamento e colocar em risco a vida da paciente. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio dos exames não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravada deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Quanto ao valor da multa (astreintes), é de conhecimento ordinário que diagnóstico precoce de doenças facilita o tratamento, o que é ainda mais significativo quando se trata de câncer. Por isto, exame para definir diagnóstico que deve ser feito de imediato, revelando-se recomendável que valor da multa cominatória signifique estímulo ao cumprimento da obrigação o mais rápido possível. Por isto que a módica cominação diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) não merece reparo. Posto isso, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo recurso no efeito devolutivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intimem-se o(s) agravado(s) para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 17 de junho de 2021. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0718568-22.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: EDNEIDE CAETANO DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL face decisão interlocutória proferida pela 3a Vara Cível de Taguatinga (0708587-45.2021.8.07.0007) pela qual deferida tutela provisória de urgência requerida por EDNEIDE CAETANO DE SOUZA para determinar à agravante que autorize e custeie os exames imuno-histoquímica e PET/CT para elucidação diagnóstica na forma prescrita pelo médico assistente. Eis a decisão agravada: “Cuida-se de ação submetida ao rito comum, ajuizada por EDNEIDE CAETANO DE SOUZA, contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas conforme a petição inicial de Id. Num. 92091562. Narra a parte autora, em síntese, ter realizado alteração no plano de saúde em razão de troca de emprego, porém sem a necessidade de se cumprir nova carência, pois já a havia cumprido anteriormente. Explica que realizou cirurgia em dezembro/2020, mas sem saber trata-se de adenocarcinoma do endométrio, acreditando tratar-se de retirada tumor benigno. Em março/2021, ainda com sangramentos, procurou orientação médica e ficou constatado o adenocarcinoma e a urgência na realização de exames e tratamento cirúrgico para avaliar o estado da doença e a possibilidade de metástase. Os exames, dentre eles o PET/CT e da imuno-histoquímica do tumor, foram negados pela ré, que indicou a carência. Em sede de tutela de urgência, requer a parte réu autorize e custeie, no prazo de 24h, os exames de estadiamento solicitados pela médica: imuno-histoquímica e PET/CT, com sedação, pois a autora é claustrofóbica e os aparelhos são fechados, bem como o tratamento clínico e cirúrgico que venha a ser determinado pela oncologista após a realização dos exames. Em termos de pedidos de ordem processual, pleiteia: a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; a inversão do ônus da prova; e a condenação do réu no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. Em sede de tutela definitiva, além dos pedidos de praxe, requer a confirmação da tutela de urgência, com a condenação da ré na autorização e custeio dos exames e tratamentos determinados pelos especialistas, e indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Atribui à causa o valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Procuração no Id. 92091563 É a síntese do necessário. Passo à apreciação dos requisitos inerentes ao recebimento da exordial e ao processamento do feito. DA NATUREZA JURÍDICA DA DEMANDA Requer a parte autora que o feito seja analisado à luz das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor. Como é sabido, o sistema pátrio de proteção consumerista adota a chamada teoria finalista mitigada, na qual o conceito de consumidor deve ser interpretado de maneira restrita a partir da ideia de “destinatário final” (MARQUES, C. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 3a ed., São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998). Tanto que o art. 2o, do Código de Defesa do Consumidor, assim dispõe: “consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. Consequentemente, não basta ser o contratante destinatário fático, do produto ou serviço, para que seja considerado consumidor. É imperativo que seja, também, destinatário econômico do bem, uma vez que afastada a caracterização de consumidor daquele que pretende auferir lucro a partir de sua aquisição. Noutras palavras, apenas é tido como consumidor aquele que adquire ou utiliza um produto ou serviço em benefício próprio ou de sua família em sentido estrito. A ressalva que emerge da construção teórica adotada no sistema pátrio é a flexibilização do conceito de relação de consumo para incluir em tal categoria aquele bem ou serviço situado fora da esfera de especialidade do contratante. Esclarecedora, no ponto, a lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES, ao apontar que: “Portanto, em princípio, estão submetidos às regras do Código os contratos firmados entre o fornecedor e o consumidor não-profissional, e entre o fornecedor e o consumidor, o qual pode ser um profissional, mas que, no contrato em questão, não visa lucro, pois o contrato não se relaciona com sua atividade profissional, seja este consumidor pessoa física ou jurídica”. (MARQUES, C. Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 3a ed., São Paulo: Revista dos Tribunais, 1998). Da análise dos autos é possível aferir a incidência da súmula no 469, a qual dispõe que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Portanto, tenho que, nesta fase do processo, não se evidencia qualquer circunstância que afaste a aplicação do CDC. ( ) DAS CONDIÇÕES DA AÇÃO A princípio, conforme preconiza a teoria da asserção, estão presentes as condições da ação, atinentes à legitimidade das partes e o interesse processual, nos termos do art. 17, do CPC. DOS FATOS E FUNDAMENTOS JURÍDICOS DO PEDIDO Os fatos apresentados pela parte demandante são, inicialmente, compatíveis com os pedidos deduzidos. Da mesma forma, estão indicados os elementos jurídicos que lastreiam a sua pretensão. DOS PEDIDOS Os pedidos deduzidos pela parte autora são líquidos, certos e determinados, observando o que impõem os arts. 322 e 324, ambos do CPC. DA GRATUIDADE DE JUISTIÇA A parte autora pleiteia o deferimento dos benefícios da gratuidade de Justiça. Nos termos do caput do art. 98 do CPC, “a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”. No caso, verifico pelos documentos de Id. n. 92091580 que a parte autora percebe remuneração inferior a cinco salários mínimos, o que evidencia o estado presumido de necessidade jurídica, haja vista os critérios constitucionais, entabulados pelo art. 7o, inciso IV, orientadores da dignidade da pessoa humana no tocante à sua subsistência. Neste sentido, destaco julgado proferido no âmbito do E. TJDFT, que, mutatis mutandis, reconhece aquela fronteira pecuniária como parâmetro para a concessão dos benefícios ora discutidos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INDEFERIMENTO. SITUAÇÃO ECONÔMICA DESFAVORÁVEL. PARÂMETRO. TETO DA DEFENSORIA PÚBLICA. 5 SALÁRIOS MÍNIMOS. NÃO COMPROVAÇÃO NO CASO CONCRETO. 1. O pressuposto para concessão da gratuidade de justiça é a insuficiência dos recursos financeiros para o adiantamento das despesas processais, nos moldes do artigo 98 do Código de Processo Civil 2. É possível, na aferição da hipossuficiência econômica, tomar como parâmetro o teto estabelecido para atendimento pela Defensoria Pública, que, nos termos da Resolução 140/2015, considera hipossuficiente aquele que aufere renda familiar bruta não superior a 5 salários mínimos. 3. Não comprovada no caso concreto a situação de miserabilidade alegada pelo requerente, deve ser indeferido o benefício da gratuidade de justiça. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão n.1064213, 07123051320178070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Relator Designado:ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 30/11/2017, Publicado no DJE: 11/12/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada – grifo inexistente no original). Deste modo, tenho por presentes os requisitos legalmente impostos, nos termos do art. 98 do CPC, razão pela qual DEFIRO o pedido da parte autora e concedo os benefícios da gratuidade de Justiça. Anote-se. DA TUTELA DE URGÊNCIA A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental. Dispõe a Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, que no caso de atendimentos emergenciais, é exigência mínima que o período de carência não ultrapasse o período de 24 horas em casos de emergência e urgência, em seu art. 12, incido V, "c". Assim, pelos documentos acostados, ficou comprovada a necessidade de realização dos exames indicados para averiguação do grau de gravidade do caso da autora, conforme ID Num. 92091592 e 92091593, considerando o quadro clinico da autora, o que, por si só, já caracteriza a fragilidade de sua saúde. Sendo assim, não deveria, a princípio, a empresa prestadora de serviço negar a cobertura dos procedimentos necessários, uma vez que se trata de situação urgente. Desta forma, caracterizada a probabilidade do direito. O perigo de dano é constatado no caso em análise, pois havendo a necessidade imediata de realização de exame para continuidade no tratamento, caso não haja a cobertura necessária, encontra-se evidente o risco a sua saúde, visto que encontra-se em situação de fragilidade. A negativa de cobertura pelo plano de saúde réu também restou demonstrada pelo documento de ID Num. 92091589. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela ré serem convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie, no prazo máximo de 24 horas, os exames de estadiamento solicitados pela médica: imuno-histoquímica e PET/CT, com sedação, pois a autora é claustrofóbica e os aparelhos são fechados, bem como o tratamento clínico e cirúrgico que venha a ser determinado pela oncologista após a realização dos exames. O descumprimento da determinação incidirá em multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite provisório de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). ( ) Intimem-se.” Em suas razões recursais (ID 26375760), a agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED sustentou que a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial que teve início de vigência individual em 20.4.2021. Aduz que “o contrato em espeque foi pactuado com cláusula de carência, ou seja, é plenamente possível e legal a fixação do período de carência feito pela operadora, que inclusive, está expressa no contrato (92091588–páginas8e16) ( )”. Ressalta que “a cláusula que regulamenta a carência constou de forma clara no contrato ora debatido, e era de total conhecimento da agravada, visto que disponibilizada cópia para a beneficiária no momento da contratação, em total acordo com o artigo 16, III, da Lei no 9.656/98”. Afirma que “em casos de urgência/emergência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, O ATENDIMENTO SERÁ LIMITADO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS, o que foi devidamente autorizado à parte autora, conforme se depreende da própria guia adunada aos autos, pela parte agravada, em consonância com as orientações da ANS –Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Assevera que a aplicação do prazo de carência é legal e “foi fixado em plena consonância com a legislação pertinente, razão pela qual se torna indispensável levar em conta a realidade fática ora exposta, sob pena de penalizar injustamente a operadora, visto que o atendimento em questão, de fato, ainda não possui cobertura. Além disso, resta cristalino que a negativa exarada pela operadora agravante, por contar com esteio legal e contratual, não poderá de forma alguma ser considerada como inadequada ou abusiva, posto que de fato, equivale ao EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO inequivocamente pertencente a ora agravante”. Defende que “não restou demonstrado a probabilidade do direito da agravada, ao certo que, através dos esclarecimentos prestados alhures e da documentação ora trazida aos autos, tem-se por evidente a ausência de cobertura contratual para o evento em questão, ante a existência de óbice contratual (carência)para tal. Outrossim, de igual maneira, não se evidenciou no presente caso o perigo de dano irreversível, uma vez que, da detida análise da documentação anexa, referida hipótese não restou suficientemente demonstrada”. Sustenta ainda ser desproporcional o valor da multa fixada para o caso de descumprimento da obrigação e exíguo o prazo de 24(vinte e quatro) horas para cumprimento da determinação. Por fim, requer: “a CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei. Por consequência, seja a agravada intimada para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso, bem como que seja dado PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para REVOGAR A DECISÃO AGRAVADA, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada, pelos argumentos acima despendidos e por ser medida da mais lídima e escorreita JUSTIÇA! Acaso assim não entenda, que o valor arbitrado seja ao menos consideravelmente reduzido, ante a sua evidente excessividade, bem como seja fixada limitação razoável à sua contabilização, e determinado prazo para cumprimento”. Preparo recolhido (ID 26375761). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. A agravante pretende a reforma da decisão interlocutória pela qual, em sede de ação de obrigação de fazer, deferido o pedido de tutela de urgência pleiteada pela autora/agravada para determinar à agravante que autorize e custeie os exames imuno-histoquímica e PET/CT na forma prescrita pelo médico assistente. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). E em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. A probabilidade do direito alegado pela agravante não se mostra evidente: inviável acolher-se o singelo argumento de que, em razão do período de carência, justificada a negativa a autorização do exame PET/CT e imuno-histoquímica, conforme solicitado pela oncologista. Evidente que tal não se presta a afastar o direito da agravada/autora à cobertura do procedimento, nem desconstitui conclusão positiva quanto à urgência do tratamento que se extrai do relatório médico (ID 92091571) dado o diagnóstico de adenocarcinoma de endométrio CID-10 C54. Consta do referido relatório médico: “A paciente Edneide Caetano de Souza, 49 anos, é portadora de diagnóstico de adenocarcinoma de endométrio CID-10 C54, realizado após a cirurgia não oncológica, pois a ginecologista tinha uma hipótese diagnóstica de ser uma lesão benigna. Desta forma e fundamental para melhorar o prognóstico da paciente, é necessário que seja realizado uma segunda cirurgia com o objetivo de completar os procedimentos não realizados, que são indispensáveis no diagnóstico do adenocarcinoma de endométrio, tais como a retirada do omento, a linfadenectomia. () Por outro lado foi realizado uma tomografia computorizada de tórax, onde forma vistos nódulos pulmonares bilaterais compatíveis com metástases. Necessitando de forma imprescindível a realização do PET-CP com 18FDG, para sabermos se a linfadenectomia será só pélvica ou estendida para as regiões paraaórticas. Necessitamos saber se os nódulos pulmonares bilaterais de cerca de 8mm são secundários à neoplasia maligna ou apenas residuais, já que é possível a captação de 18FDG e o correto diagnóstico. ( ). Concluindo, o PET-CT com 18FDG é fundamental para a nossa correta decisão de conduta terapêutica cirúrgica e clínica. ( ).” Como se vê, o pedido de exame foi plenamente justificado para o correto diagnóstico da doença e escolha do tratamento a ser implementado. O contrato de plano de saúde em discussão traz cobertura para tratamento de câncer. Mesmo assim, recusada a cobertura do exame solicitado por alegada não fluência do respectivo prazo de carência. Contudo, analisando o contrato firmado pelas partes (ID 92091588), verifica-se que, ao contrário do que sustenta a agravante, não há previsão expressa de prazo de carência. As disposições do contrato que tratam de prazo de carência são genéricas e não estabelecem expressamente período de carência, consoante se verifica nos ítens 11 a 13 do contrato, que dispõem: “11) Os prazos de carência são os períodos nos quais os beneficiários titulares e seus respectivos dependentes, não terão direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício pela Empresa. Haverá prazos de carência para utilização dos benefícios, para Empresas que possuam menos de 30(tinta) beneficiários inscritos no benefício. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor, bem como as condições comerciais firmadas entre a operadora e a administradora de benefícios. 12) O início da contagem do período de carência para Empresa com menos de 30(tinta) beneficiários inscritos nos benefícios, dar-se-á na data de início de vigência dos benefícios indicada na página 1 desta PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO. 13) Nos casos em que durante a vigência dos benefícios a Empresa tiver seu grupo beneficiado ampliado para 30 (trinta) ou mais beneficiários, deixará de ser exigido o cumprimento dos prazos de carência informados no item 11.” ID 92091588, p.8. No caso, a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial com patrocínio, ao qual aderiu em razão de seu vínculo trabalhista. Não consta dos autos quantos beneficiários foram incluídos pela empresa que contratou o plano empresarial, de modo que não é possível saber se foi ou não exigida carência da agravada. Além disto, mesmo que tenha a empresa contratante menos de 30 beneficiários no plano coletivo, a cláusula especifica quais tratamento seriam excluídos em razão da carência. É certo que, em se tratando de quadro de urgência ou emergência, não há que se falar em carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para cobertura do tratamento prescrito pelo médico, consoante dispõe o art. 12 e art. 35-C da Lei n. 9.656/98: Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: ( )V - quando fixar períodos de carência: () c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;( )" Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; ()” Como se vê, para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece qualquer outro requisito ou condição que não o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, atendido pelo agravante (plano com vigência a partir de 20/4/2021). Assim, cobertura da doença prevista no contrato (tratamento de câncer), evidenciada pelo relatório médico a urgência do tratamento caracterizado pela necessidade de diagnóstico imediato para iniciar o quanto antes o tratamento adequado da paciente, isto obriga o Plano de saúde ao custeio dos exames requeridos, abusiva a negativa de cobertura, que nada mais significa que limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de seguro de saúde. De se ver que o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que “consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4a Turma, Rl Min. Antonio Carlos Ferreira, julg. Em 22/8/2017, DJe em 31/8/2017). No mesmo sentido, este Tribunal: “CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE REINCIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo de 24h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 e ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00. 2. É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao caso específico do paciente, não cabendo à seguradora a escolha. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento. 5. Se o valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há se falar em redução. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1225513, 07207002020198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 3/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula 608 do STJ. 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 4. Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada). Risco de dano grave ou de difícil reparação que milita em favor da agravada: eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, como pretende a agravante, poderá causar prejuízo acentuado ao tratamento e colocar em risco a vida da paciente. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio dos exames não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravada deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Quanto ao valor da multa (astreintes), é de conhecimento ordinário que diagnóstico precoce de doenças facilita o tratamento, o que é ainda mais significativo quando se trata de câncer. Por isto, exame para definir diagnóstico que deve ser feito de imediato, revelando-se recomendável que valor da multa cominatória signifique estímulo ao cumprimento da obrigação o mais rápido possível. Por isto que a módica cominação diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) não merece reparo. Posto isso, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo recurso no efeito devolutivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intimem-se o(s) agravado(s) para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 17 de junho de 2021. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora