Tribunal: TJDFT
Processo: 0702422-46.2021.8.07.0018
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0702422-46.2021.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO VICTOR SANTOS DE SOUSA APELADO: DISTRITO FEDERAL D E S P A C H O Cuida-se de apelação (ID 28748591), interposta por JOAO VICTOR SANTOS DE SOUSA, em face da sentença ID 28748588 que, proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n° 0702422-46.2021.8.07.0018, indeferiu o pedido de fornecimento de medicamento não padronizado, consoante dispositivo a seguir colacionado: (...) III _ DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários, que fixo em R$ 200,00 (duzentos reais), observada a gratuidade de justiça já deferida. Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II, do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Quanto ao processo de origem, adoto o relatório da sentença, por conter o essencial para compreensão de demanda e da tramitação processual em primeira instância. Confira-se: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por JOAO VICTOR SANTOS DE SOUSA para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de fornecer-lhe, por tempo indeterminado, o medicamento Omalizumabe (Xolair), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS para o quadro clínico da parte autora. Narra, em síntese, a parte autora, de 18 anos de idade, que (I) apresenta lesões avermelhadas e pruriginosas pelo corpo após exposição ao sol ou ao sentir calor há 9 meses; (II) foi diagnosticada com urticária crônica espontânea; (III) apesar dos tratamentos realizados nos últimos nove meses, não obteve o controle adequado da doença; (IV) já fez uso de vários medicamentos antihistamínicos e corticoides, sem sucesso; (V) não existe medicamento com atividade terapêutica similar padronizado pelo SUS. Sustenta, ainda, que (VI) tentou a resolução pela via administrativa; (VII) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Oficio no1761/2021; (VIII) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 68.400,00 (sessenta e oito mil e quatrocentos reais). Com a inicial vieram os documentos. A decisão ID 89101705 (I) fixou a competência, (II) ordenou a citação do réu; (III) determinou a oitiva prévia do Ministério Público; e (IV) deferiu os benefícios da gratuidade de justiça. O Ministério Público apresentou manifestação favorável ao deferimento da tutela de urgência, ID 89222035. Foi determinada a remessa dos autos ao NATJUS para elaboração de Nota Técnica, ID 89371463. O réu apresentou contestação, ID 89793939, na qual alegou (I) preliminar de incorreção ao valor da causa; (II) no mérito, requereu a rejeição total do pedido, argumentando que não restaram preenchidos os requisitos exigidos para o fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS. Acrescentou que não cabe ao Poder Judiciário, sob pena de ofensa ao princípio da separação dos poderes, interferir em política pública legitimamente implementada pelo Poder Executivo. Juntou documentos. Em réplica, ID 90077992, foram reiterados os argumentos da inicial. Foi anexada aos autos Nota Técnica, ID 91018901, que considerou a demanda pelo medicamento não justificada. A parte autora requereu a concessão de prazo para a juntada de laudo médico circunstanciado sobre a nota técnica, a ser elaborado pelo médico que a acompanha, ID 91275077. O Ministério Público oficiou pelo indeferimento da tutela de urgência, ID 91485123. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi indeferido e oportunizado à parte autora anexar novo relatório do seu médico assistente sobre o parecer técnico do NATJUS, ID 91519095. A parte autora requereu a juntada de novo relatório do médico assistente, ID 91691538. Intimado, ID 93297695, o réu requereu a juntada aos autos de manifestação da sua gerência de perícias e reiterou os termos da contestação apresentada, requerendo, no mérito, a improcedência do pedido formulado na exordial, ID 93297695. O Ministério Público oficiou pela improcedência do pedido inicial, ID 94312819. É o relatório. DECIDO. Inicialmente analiso as questões de ordem processual. I _ DA PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA O Distrito Federal impugnou o valor da causa, sob o argumento de que nas demandas de saúde este deveria ser simbólico e, portanto, a parte autora não poderia atribuir o valor de R$ 68.400,00 (sessenta e oito mil e quatrocentos reais). Razão assiste à parte requerida. Como cediço, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas no 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde encartam pedido cominatório e, nesse sentido, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, § 3o, do CPC. Em face do exposto, acolho a preliminar suscitada a fim de atualizar o valor da causa para R$ 1.000,00 (mil reais). (...) A gratuidade foi deferida ao Autor, consoante ID 28747051. No relatório médico ID 28747047, o médico assistente destacou o que segue: 3.4 Descrever os tratamentos com medicamentos e procedimentos já realizados que sejam relevantes para compreensão do quadro clínico atual. Paciente já fez uso de vários medicamentos anti-histamínicos e corticoides sem melhoras satisfatórias. 3.4.1 Quais os resultados obtidos com os tratamentos anteriores (...)? Paciente fazendo uso de anti-histamínicos em suas doses, sem resposta. (...) (x) As opções existentes no SUS foram usadas e não foram eficazes (...) Usamos anti-histamínicos em suas doses, sem resposta. Por isso, indicamos o Omalizumabe que é indicado para Uricária Crônica. (...) 4.2 Descreva porque o medicamento é imprescindível ao tratamento e as possíveis consequências da falta dele ao paciente (...) O medicamento é indicado para maioria dos pacientes no caso especifico, o paciente tem um quadro grave de Urticária Crônica. [...] No caso desse paciente Omalizumabe ampola 300 mg injetável por tempo indeterminado. [...] 4.10. (X) Existe medicamento com atividade terapêutica similar oferecida pelo SUS? (x) não O relatório médico ID 28747047, emitido em 30/03/2021, destaca o que segue: O paciente João Victor Santos de Souza, 18 anos de idade (..) é portador de Urticária Crônica Espontânea (ou Idiopatica) (CID L50.1 e está em acompanhamento sob meus cuidados desde 20 de fevereiro de 2021 e apesar do tratamento otimizado para a doença, apresenta há mais de 09 meses sem controle adequado. A mesma já tentou os seguintes tratamentos, sem melhora: 1- Allegra 180mg, tomando 01 comprimido 3 x dia. 2- Predsim 20 mg,tomando 01 comprimido 2x dia. 3- Ebastel 10mg, tomando 01 comprimido 2 x dia. 4- Polaramine 6mg, tomando 01 comprimido 3 x dia. Atualmente vem utilizando Allegra 180 mg 2 x dia e Predsim 20mg 1 x dia, com boa aderência e mesmo assim a doença continua grave e a paciente permanece sem controle dos sintomas (UAS7 — 30) e com a Qualidade de vida (QV) muito comprometida (DLQI — 14) mesmo quando usa corticosteroides sistêmicos. Foram excluídas outras situações clinicas como: neoplasias, doenças hematológicas, doenças auto-imunes, sensibilidade a fármacos, alimentos e inalantes. A urticária (UCE) que não e bem controlada provoca redução significativa na qualidade de vida do paciente, com prejuízo ao sono e às atividades sociais e profissionais, principalmente por causa do prurido intenso e alterações na pele. Além disso, o uso frequente de corticosteroides podem levar a uma serie de efeitos colaterais potencialmente graves, colocando em risco a saúde da paciente (...) A desvantagem do uso da ciclosporina nestes casos, se refere ao potencial de efeitos colaterais importantes, principalmente relacionado a doenças renais e infecciosas, além de não ser aprovada pela ANVISA para esta indicação. Já o Omalizumab, por sua vez, e a única medicacão licenciada para UCE refratária com alto grau de evidencia em eficácia e bom perfil de segurança no Brasil e que já demonstrou eficácia no controle da urticária em diversos estudos, como o publicado recentemente pelo grupo do Prof. M. Maurer no New England Journal of Medicine, uma das revistas mais importantes e respeitadas na área médica (N Engl J Med 2013; 368:924-35). Consoante ID 28747050, p. 3, a Diretoria de Assistência Farmacêutica, em resposta ao requerimento do Autor, afirmou o que segue: (...) Cumpre-nos informar que compete à Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) a programação e aquisição de medicamentos padronizados dispostos na Relação de Medicamentos do Distrito Federal (REME-DF). O medicamento OMALIZUMABE não é padronizado pela SES/DF conforme pode ser consultado na REME-DF: http://www.saude.clfgov.br/wp-conteudo/uploads/2021/01/ Relação-de-Medicamentos-disponibilizados-nas-Farmacias-da-SES-DF.pdf Este medicamento é utilizado apenas pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal, para pacientes com Asma grave, conforme Protocolo Clínico - Omalizumabe mediante apresentação de receita médica e de todos os exames e documentos exigidos pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) publicados pelo Ministério da Saúde. (...) Na contestação ID 28748561, consta a informação de que o medicamento é padronizado, mas não para o quadro clínico do Autor, bem como que há alternativas para a prescrição: Dexclorfeniramina, loratadina, prometazina, prednisona, prednisolona, betametasona, dexametasona, fludrocortisona, hidrocortisona, metilprednisolona. Além disso, consta que o medicamento é componente da assistência farmacêutica em atendimento hospitalar. O Distrito Federal afirmou ainda que o financiamento do fármaco pleiteado compete à SES/DF, quando prescrito para tratamento de Asma. Em seguida, a Gerência de Apoio cientifico na Área de Saúde, consoante ID 28748561, p. 2, afirmou que o medicamento OMALIZUMABE é indicado para tratamento de Asma Alérgica e Urticária Crônica Espontânea; é registrado na ANVISA[1] (n° 1.0068.0983); o medicamento pleiteado é padronizado na Relação de Medicamentos Padronizados do DF, REME-DF (REME-DF 2021)[2]; e, de acordo com a Portaria GM/MS no 3.047, de 28 de novembro de 2019, o medicamento pleiteado não é padronizado na Relação Nacional de Medicamentos, RENAME 2020.[3] Nessa oportunidade, destacou que não existe Protocolo Clínico no âmbito da SES/DF e do Ministério da Saúde para Urticária Crônica Espontânea e que o medicamento é padronizado apenas para asma grave. Acrescentou que há manifestação da CONITEC5 sobre o medicamento em questão, informando sobre a incorporação do fármaco para o tratamento de Asma Alérgica Grave no Sistema Único de Saúde (âmbito federal). Alegou ainda que apesar de o medicamento pleiteado ser indicado em bula para o tratamento de Urticária Crônica Espontânea, ele é padronizado na SES/DF apenas para o tratamento de Asma Grave. Nos termos do ID 28748567, o NATJUS destacou o que segue: 1.4. Diagnóstico: Urticária crônica espontânea. 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Não foram anexados ao processo resultados de exames complementares. 1.6. Resumo da história clínica: Segundo relatório médico emitido em 30/03/2021 pelo Dr. Willian Guerreiro (ID 89087007), médico da rede privada de saúde de Brasília (Alergocentro), a Sr. J. V. S. S.é portador de urticária crônica espontânea. Nele é relatado que o paciente se apresenta há mais de 9 meses sem o controle adequado de sua doença, tendo já utilizado os seguintes medicamentos, sem melhora: Anti-histamínicos de segunda geração (Allegra D 180mg 3x/dia e Ebastel 10mg 2x/dia); Anti-histamínicos de primeira geração (Polaramine6mg 3x ao dia); Corticoides (Predsim 40mg ao dia). 2.9. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não. 2.10. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Não para o tratamento da urticária crônica espontânea. 2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Ciclosporina. (...) 3.2. Sobre os instrumentos de avaliação do UCE quanto a sua atividade e resposta ao tratamento: A principal ferramenta para avaliar a atividade de doença na UCE é o escore UAS7. Ele é baseado na avaliação de seus principais sinais (urticária) e sintomas (prurido) surgidos nos últimos 7 dias, que são documentados pelo paciente. Seus valores variam de 0 a 42, sendo que valores mais altos indicam maiores níveis de atividade de doença (maior número de lesões urticariformes e mais prurido). 3.3. Sobre o tratamento da UCE: Apesar de não ser uma doença alérgica verdadeira, a base do tratamento da UCE é o uso de antialérgicos do tipo anti-histamínicos (bloqueadores H1) de segunda geração. Estes inicialmente devem ser usados em doses padrão de maneira contínua. Se houver falha, pode[1]se tentar aumentar a sua posologia para até 4x a dose padrão. Nos casos em que a UCE não responde a essas medidas, pode-se tentar a associação de anti-histamínicos de primeira com os de segunda geração ou associar drogas antileucotrienos (montelucaste, por exemplo) aos antialérgicos (evidência fraca). Se mesmo assim a doença permanecer ativa, ela deve ser considerada refratária, e, nesses casos, as duas principais opções terapêuticas são a ciclosporina e o omalizumabe. 3.4. Sobre o uso da ciclosporina (CCP) no tratamento da UCE: A ciclosporina é um imunossupressor da classe dos inibidores da calcineurina que se mostrou eficaz no tratamento da UCE, podendo ter efeito rápido e induzir remissão prolongada após sua suspensão. 3.5. Sobre o omalizumabe (OZB) no tratamento da UCE: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia a imunoglobulina E (IgE), substância produzida pelo sistema imunológico e envolvida em reações alérgicas e na UCE. Vários estudos mostraram eficácia e segurança dessa medicação no tratamento da UCE, com um perfil de efeitos colaterais muito seguro. Kaplan et al, em ensaio clínico fase III, mostrou superioridade do OZB em relação ao placebo no tratamento de pacientes com UCE que não haviam respondido previamente ao tratamento padrão com anti-histamínicos, sem diferenças em relação à taxa de efeitos colaterais3. Zhao et al, em metanálise publicada em 2016 que incluiu 7 ensaios clínicos randomizados e controlados, mostrou que os pacientes tratados com o OZB tiveram redução significativa dos escores de prurido e coceira comparados com o grupo que recebeu placebo, com taxas de efeitos colaterais similares nos dois grupos (...) 5. RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DO SUS (CONITEC) Não existem recomendações da CONITEC para o tratamento da UCE 6. CONCLUSÕES 6.1. Conclusão justificada: Considerando que, segundo a literatura médica pertinente, existe alternativa ao omalizumabe no tratamento da UCE refratária à terapia padrão, a saber: ciclosporina (vide itens 3.3, 3.4 e 3.6); Considerando que a ciclosporina não foi utilizada pelo autor do processo tratado por esta nota técnica (vide item 1.6); Considerando que a ciclosporina é um tratamento considerado eficaz na UCE refratária, está disponível no SUS e tem um custo bem inferior ao do omalizumabe (vide item 2.13); Considerando que a maioria dos efeitos colaterais associados à ciclosporina é dose dependente, e que ela pode ser eficaz no tratamento da UCE refratária mesmo quando utilizada em dosagens mais baixas (vide item 3.4); Este NATJUS conclui por considerar a demanda como NÃO JUSTIFICADA. No entanto, é feita a ressalva de que essa conclusão só terá valor se houver a segurança de que a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal forneça a ciclosporina para o tratamento da UCE, dada a ausência de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para essa enfermidade. (...) No relatório ID 28748579, o medico assistente reitera a prescrição de uso do omalizumab. Além disso, destaca os possíveis efeitos adversos da ciclosporina. Não há informação de que o Autor tenha utilizado a ciclosporina. Sobreveio a sentença ID 28748588, na qual o Juízo a quo apresentou a seguinte fundamentação: Pretende a parte autora obter provimento jurisdicional que obrigue a parte ré a lhe fornecer medicamento Omalizumabe (Xolair), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS para o quadro clínico da parte autora, nos termos da prescrição do médico Dr. Willian Guerreiro, CRM/DF no 12.430. (...) No entanto, os técnicos do NATJUS/TJDFT classificaram a demanda como não justificada, ID 91018901, após tecerem às seguintes considerações: (...) No citado parecer técnico, os especialistas que assessoram este juízo consignaram um ponto de extrema relevância na apreciação do mérito da demanda: existe outra medicação padronizada para o tratamento da doença que acomete a parte autora, ainda não utilizada e de cujo custo é inferior, qual seja, Ciclosporina. Oportunizado à parte autora manifestar-se sobre os pontos considerados pelo NATJUS para classificar a demanda como não justificada, ela anexou aos autos o relatório médico ID 91693810, no qual o médico assistente ressaltou que o medicamento Ciclosporina é considerada droga de terceira linha, indicada nos casos em que não há controle com doses elevadas dos anti[1]histamínicos não clássicos. Todavia, no parecer do NATJUS, ID 91018901, é consignado que a Ciclosporina é um tratamento considerado eficaz na UCE refratária, está disponível no SUS e tem um custo bem inferior ao do Omalizumabe e que a maioria dos efeitos colaterais associados à Ciclosporina é dose dependente, podendo ser eficaz no tratamento da UCE refratária mesmo quando utilizada em dosagens mais baixas. Com isso, a parte autora não demonstrou o requisito de ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS. Por oportuno, destaco, ainda, que os relatórios médicos anexados aos autos permite aferir, com segurança, que a autora não utilizou previamente todas as opções padronizadas pelo SUS. Em suas razões, a Apelante alega em síntese que: 1) na origem, cuida-se de ação proposta em desfavor do Distrito Federal, a fim de obter o fornecimento do medicamento Omalizumabe (XOLAIR@), sob a dose de 330 mg 1x/mês, por tempo indeterminado para o tratamento de Urticária Crônica Espontânea (ou Idiopatica) (CID L50.1); 2) foi comprovada a necessidade/imprescindibilidade do tratamento pleiteado quanto à impossibilidade de substituição pelos medicamentos previstos nas listas oficiais do SUS; 3) os Protocolos Clínicos são diretrizes para organizar a prestação estatal dos serviços de saúde e não devem ser entendidos como LIMITADORES da terapia; 4) o médico que acompanha a parte assistida é profissional especialista e que, diante da situação do paciente associada à falha terapêutica dos demais medicamentos utilizados anteriormente, optou pela prescrição específica do medicamento ora pleiteado; 5) a parte assistida não consegue o recebimento administrativo, sobretudo porque sua receita médica consta CID diverso daqueles previstos no Protocolo Clínico de dispensação. Ressalta-se que o fármaco é registrado na Anvisa; 6) De acordo com o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, em sua I Jornada de Direito da Saúde, ocorrida em 14 e 15 de maio de 2014, a atuação do Estado para dispensação farmacêutica deve encarar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) como elementos que organizam a prestação estatal, e não como limitadores. Isto é, quando, para o caso específico do(a) paciente, as alternativas previstas pelo PCDT forem inviáveis ou já tiverem sido esgotadas em tentativas terapêuticas anteriores com falha, essas diretrizes devem ser relativizadas; 7) a matéria não trata do fornecimento de medicamento não constante nos atos normativos do SUS, e sim de fármaco incluído na lista de assistência farmacêutica do Sistema Único de Saúde, porém, prescrito em desconformidade com as orientações da bula; (Citou acórdão 1208439); 8) no julgamento da STA 175, o Ministro Gilmar Mendes destacou a importância de serem observadas as políticas públicas de saúde, mas pondera que devem ser tratados de forma diferenciada quando o protocolo ou diretriz terapêutica está desatualizado ou é ineficaz para o paciente; 9) não cabe ao ente federativo recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente, particularmente quanto ao fornecimento de fármaco prescrito por profissional habilitado pelo simples fato do uso do medicamento ser fora da bula; 10) o caso também se amolda ao Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral), uma vez que o fato do uso off label ou fora da bula ou do protocolo da ANVISA, não exclui a solidariedade de cada Ente da Federação face ao paciente, devendo ser fornecido o medicamento solicitado. Pede a concessão da gratuidade, o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos da parte autora e que seja acolhida a tese recursal da recorrente. Pede ainda a condenação do Apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Contrarrazões ID 28748594. Parecer do Ministério público ID 28868172. Nessa oportunidade, alega que a conclusão da NATJUS é completamente questionável porque não foi firmada por um profissional especialista na área por se tratar de uma DENTISTA (CRODF-DF- CD 7357). Acrescenta que não há indicação de outros profissionais que tenham participado da perícia, portanto, a Nota técnica é plenamente refutável. Pontua que, em outro caso idêntico[4], o NATJUS considerou justificada para o ouso do OMALIZUMAB, uma vez que “a ciclosporina também é medicação eficaz nos casos de UCE refratária, e que esta droga está disponível no SUS, embora para indicações diversas da doença apresentada pela demandante. Informa que a bula do medicamento recomendado pela dentista que assinou a Nota Técnica, a ciclosporina, também não prevê o uso para urticária idiopática[5]. É o relatório. Em atenção às impugnações apresentadas pelo Ministério Público (ID 28868172), acerca da Nota Técnica (ID 28748567), encaminhem-se os presentes autos ao NATJUS para esclarecimentos. Nessa mesma oportunidade, determino o envio dos presentes autos ao NATJUS para a elaboração de parecer técnico, tendo por norte os seguintes pontos: 1) os documentos médicos ID 28747047, ID 28747047 e ID 28748579 atendem aos requisitos de elaboração de um laudo médico, nos termos do Parecer no 1.936/2008 (CRM-PR) e a Resolução no 1.851/2008, do Conselho Federal de Medicina?; 2) os documentos médicos ID 28747047, ID 28747047 e ID 28748579, atende ao exigido pelo REsp 1.657.156-RJ? Sobretudo quanto ao requisito de “comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS”. 3) a comprovação do quadro clínico do paciente prescinde de exames complementares, histórico, prontuários, dentre outros documentos médicos? Após a elaboração e juntada dos esclarecimentos e parecer técnico complementar, retornem os autos conclusos para exame da nota técnica do NATJUS. Após, retornem conclusos. [1] http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/consulta_produto/Medicamentos/frmConsultaMedicamentos.asp [2] http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2021/01/REME-COMPLETA-PROF-16.03.21.pdf [3] http://www.saude.df.gov.br/ [4] https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/doc1.pdf/view [5] https://consultaremedios.com.br/ciclosporina/bula Brasília, 12 de novembro de 2021 14:02:22. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0702422-46.2021.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO VICTOR SANTOS DE SOUSA APELADO: DISTRITO FEDERAL D E S P A C H O Cuida-se de apelação (ID 28748591), interposta por JOAO VICTOR SANTOS DE SOUSA, em face da sentença ID 28748588 que, proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n° 0702422-46.2021.8.07.0018, indeferiu o pedido de fornecimento de medicamento não padronizado, consoante dispositivo a seguir colacionado: (...) III _ DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários, que fixo em R$ 200,00 (duzentos reais), observada a gratuidade de justiça já deferida. Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II, do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Quanto ao processo de origem, adoto o relatório da sentença, por conter o essencial para compreensão de demanda e da tramitação processual em primeira instância. Confira-se: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por JOAO VICTOR SANTOS DE SOUSA para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de fornecer-lhe, por tempo indeterminado, o medicamento Omalizumabe (Xolair), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS para o quadro clínico da parte autora. Narra, em síntese, a parte autora, de 18 anos de idade, que (I) apresenta lesões avermelhadas e pruriginosas pelo corpo após exposição ao sol ou ao sentir calor há 9 meses; (II) foi diagnosticada com urticária crônica espontânea; (III) apesar dos tratamentos realizados nos últimos nove meses, não obteve o controle adequado da doença; (IV) já fez uso de vários medicamentos antihistamínicos e corticoides, sem sucesso; (V) não existe medicamento com atividade terapêutica similar padronizado pelo SUS. Sustenta, ainda, que (VI) tentou a resolução pela via administrativa; (VII) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Oficio no1761/2021; (VIII) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 68.400,00 (sessenta e oito mil e quatrocentos reais). Com a inicial vieram os documentos. A decisão ID 89101705 (I) fixou a competência, (II) ordenou a citação do réu; (III) determinou a oitiva prévia do Ministério Público; e (IV) deferiu os benefícios da gratuidade de justiça. O Ministério Público apresentou manifestação favorável ao deferimento da tutela de urgência, ID 89222035. Foi determinada a remessa dos autos ao NATJUS para elaboração de Nota Técnica, ID 89371463. O réu apresentou contestação, ID 89793939, na qual alegou (I) preliminar de incorreção ao valor da causa; (II) no mérito, requereu a rejeição total do pedido, argumentando que não restaram preenchidos os requisitos exigidos para o fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS. Acrescentou que não cabe ao Poder Judiciário, sob pena de ofensa ao princípio da separação dos poderes, interferir em política pública legitimamente implementada pelo Poder Executivo. Juntou documentos. Em réplica, ID 90077992, foram reiterados os argumentos da inicial. Foi anexada aos autos Nota Técnica, ID 91018901, que considerou a demanda pelo medicamento não justificada. A parte autora requereu a concessão de prazo para a juntada de laudo médico circunstanciado sobre a nota técnica, a ser elaborado pelo médico que a acompanha, ID 91275077. O Ministério Público oficiou pelo indeferimento da tutela de urgência, ID 91485123. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi indeferido e oportunizado à parte autora anexar novo relatório do seu médico assistente sobre o parecer técnico do NATJUS, ID 91519095. A parte autora requereu a juntada de novo relatório do médico assistente, ID 91691538. Intimado, ID 93297695, o réu requereu a juntada aos autos de manifestação da sua gerência de perícias e reiterou os termos da contestação apresentada, requerendo, no mérito, a improcedência do pedido formulado na exordial, ID 93297695. O Ministério Público oficiou pela improcedência do pedido inicial, ID 94312819. É o relatório. DECIDO. Inicialmente analiso as questões de ordem processual. I _ DA PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA O Distrito Federal impugnou o valor da causa, sob o argumento de que nas demandas de saúde este deveria ser simbólico e, portanto, a parte autora não poderia atribuir o valor de R$ 68.400,00 (sessenta e oito mil e quatrocentos reais). Razão assiste à parte requerida. Como cediço, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas no 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde encartam pedido cominatório e, nesse sentido, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, § 3o, do CPC. Em face do exposto, acolho a preliminar suscitada a fim de atualizar o valor da causa para R$ 1.000,00 (mil reais). (...) A gratuidade foi deferida ao Autor, consoante ID 28747051. No relatório médico ID 28747047, o médico assistente destacou o que segue: 3.4 Descrever os tratamentos com medicamentos e procedimentos já realizados que sejam relevantes para compreensão do quadro clínico atual. Paciente já fez uso de vários medicamentos anti-histamínicos e corticoides sem melhoras satisfatórias. 3.4.1 Quais os resultados obtidos com os tratamentos anteriores (...)? Paciente fazendo uso de anti-histamínicos em suas doses, sem resposta. (...) (x) As opções existentes no SUS foram usadas e não foram eficazes (...) Usamos anti-histamínicos em suas doses, sem resposta. Por isso, indicamos o Omalizumabe que é indicado para Uricária Crônica. (...) 4.2 Descreva porque o medicamento é imprescindível ao tratamento e as possíveis consequências da falta dele ao paciente (...) O medicamento é indicado para maioria dos pacientes no caso especifico, o paciente tem um quadro grave de Urticária Crônica. [...] No caso desse paciente Omalizumabe ampola 300 mg injetável por tempo indeterminado. [...] 4.10. (X) Existe medicamento com atividade terapêutica similar oferecida pelo SUS? (x) não O relatório médico ID 28747047, emitido em 30/03/2021, destaca o que segue: O paciente João Victor Santos de Souza, 18 anos de idade (..) é portador de Urticária Crônica Espontânea (ou Idiopatica) (CID L50.1 e está em acompanhamento sob meus cuidados desde 20 de fevereiro de 2021 e apesar do tratamento otimizado para a doença, apresenta há mais de 09 meses sem controle adequado. A mesma já tentou os seguintes tratamentos, sem melhora: 1- Allegra 180mg, tomando 01 comprimido 3 x dia. 2- Predsim 20 mg,tomando 01 comprimido 2x dia. 3- Ebastel 10mg, tomando 01 comprimido 2 x dia. 4- Polaramine 6mg, tomando 01 comprimido 3 x dia. Atualmente vem utilizando Allegra 180 mg 2 x dia e Predsim 20mg 1 x dia, com boa aderência e mesmo assim a doença continua grave e a paciente permanece sem controle dos sintomas (UAS7 — 30) e com a Qualidade de vida (QV) muito comprometida (DLQI — 14) mesmo quando usa corticosteroides sistêmicos. Foram excluídas outras situações clinicas como: neoplasias, doenças hematológicas, doenças auto-imunes, sensibilidade a fármacos, alimentos e inalantes. A urticária (UCE) que não e bem controlada provoca redução significativa na qualidade de vida do paciente, com prejuízo ao sono e às atividades sociais e profissionais, principalmente por causa do prurido intenso e alterações na pele. Além disso, o uso frequente de corticosteroides podem levar a uma serie de efeitos colaterais potencialmente graves, colocando em risco a saúde da paciente (...) A desvantagem do uso da ciclosporina nestes casos, se refere ao potencial de efeitos colaterais importantes, principalmente relacionado a doenças renais e infecciosas, além de não ser aprovada pela ANVISA para esta indicação. Já o Omalizumab, por sua vez, e a única medicacão licenciada para UCE refratária com alto grau de evidencia em eficácia e bom perfil de segurança no Brasil e que já demonstrou eficácia no controle da urticária em diversos estudos, como o publicado recentemente pelo grupo do Prof. M. Maurer no New England Journal of Medicine, uma das revistas mais importantes e respeitadas na área médica (N Engl J Med 2013; 368:924-35). Consoante ID 28747050, p. 3, a Diretoria de Assistência Farmacêutica, em resposta ao requerimento do Autor, afirmou o que segue: (...) Cumpre-nos informar que compete à Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) a programação e aquisição de medicamentos padronizados dispostos na Relação de Medicamentos do Distrito Federal (REME-DF). O medicamento OMALIZUMABE não é padronizado pela SES/DF conforme pode ser consultado na REME-DF: http://www.saude.clfgov.br/wp-conteudo/uploads/2021/01/ Relação-de-Medicamentos-disponibilizados-nas-Farmacias-da-SES-DF.pdf Este medicamento é utilizado apenas pelo Instituto Hospital de Base do Distrito Federal, para pacientes com Asma grave, conforme Protocolo Clínico - Omalizumabe mediante apresentação de receita médica e de todos os exames e documentos exigidos pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) publicados pelo Ministério da Saúde. (...) Na contestação ID 28748561, consta a informação de que o medicamento é padronizado, mas não para o quadro clínico do Autor, bem como que há alternativas para a prescrição: Dexclorfeniramina, loratadina, prometazina, prednisona, prednisolona, betametasona, dexametasona, fludrocortisona, hidrocortisona, metilprednisolona. Além disso, consta que o medicamento é componente da assistência farmacêutica em atendimento hospitalar. O Distrito Federal afirmou ainda que o financiamento do fármaco pleiteado compete à SES/DF, quando prescrito para tratamento de Asma. Em seguida, a Gerência de Apoio cientifico na Área de Saúde, consoante ID 28748561, p. 2, afirmou que o medicamento OMALIZUMABE é indicado para tratamento de Asma Alérgica e Urticária Crônica Espontânea; é registrado na ANVISA[1] (n° 1.0068.0983); o medicamento pleiteado é padronizado na Relação de Medicamentos Padronizados do DF, REME-DF (REME-DF 2021)[2]; e, de acordo com a Portaria GM/MS no 3.047, de 28 de novembro de 2019, o medicamento pleiteado não é padronizado na Relação Nacional de Medicamentos, RENAME 2020.[3] Nessa oportunidade, destacou que não existe Protocolo Clínico no âmbito da SES/DF e do Ministério da Saúde para Urticária Crônica Espontânea e que o medicamento é padronizado apenas para asma grave. Acrescentou que há manifestação da CONITEC5 sobre o medicamento em questão, informando sobre a incorporação do fármaco para o tratamento de Asma Alérgica Grave no Sistema Único de Saúde (âmbito federal). Alegou ainda que apesar de o medicamento pleiteado ser indicado em bula para o tratamento de Urticária Crônica Espontânea, ele é padronizado na SES/DF apenas para o tratamento de Asma Grave. Nos termos do ID 28748567, o NATJUS destacou o que segue: 1.4. Diagnóstico: Urticária crônica espontânea. 1.5. Meios confirmatórios do diagnóstico já realizados: Não foram anexados ao processo resultados de exames complementares. 1.6. Resumo da história clínica: Segundo relatório médico emitido em 30/03/2021 pelo Dr. Willian Guerreiro (ID 89087007), médico da rede privada de saúde de Brasília (Alergocentro), a Sr. J. V. S. S.é portador de urticária crônica espontânea. Nele é relatado que o paciente se apresenta há mais de 9 meses sem o controle adequado de sua doença, tendo já utilizado os seguintes medicamentos, sem melhora: Anti-histamínicos de segunda geração (Allegra D 180mg 3x/dia e Ebastel 10mg 2x/dia); Anti-histamínicos de primeira geração (Polaramine6mg 3x ao dia); Corticoides (Predsim 40mg ao dia). 2.9. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não. 2.10. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Não para o tratamento da urticária crônica espontânea. 2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Ciclosporina. (...) 3.2. Sobre os instrumentos de avaliação do UCE quanto a sua atividade e resposta ao tratamento: A principal ferramenta para avaliar a atividade de doença na UCE é o escore UAS7. Ele é baseado na avaliação de seus principais sinais (urticária) e sintomas (prurido) surgidos nos últimos 7 dias, que são documentados pelo paciente. Seus valores variam de 0 a 42, sendo que valores mais altos indicam maiores níveis de atividade de doença (maior número de lesões urticariformes e mais prurido). 3.3. Sobre o tratamento da UCE: Apesar de não ser uma doença alérgica verdadeira, a base do tratamento da UCE é o uso de antialérgicos do tipo anti-histamínicos (bloqueadores H1) de segunda geração. Estes inicialmente devem ser usados em doses padrão de maneira contínua. Se houver falha, pode[1]se tentar aumentar a sua posologia para até 4x a dose padrão. Nos casos em que a UCE não responde a essas medidas, pode-se tentar a associação de anti-histamínicos de primeira com os de segunda geração ou associar drogas antileucotrienos (montelucaste, por exemplo) aos antialérgicos (evidência fraca). Se mesmo assim a doença permanecer ativa, ela deve ser considerada refratária, e, nesses casos, as duas principais opções terapêuticas são a ciclosporina e o omalizumabe. 3.4. Sobre o uso da ciclosporina (CCP) no tratamento da UCE: A ciclosporina é um imunossupressor da classe dos inibidores da calcineurina que se mostrou eficaz no tratamento da UCE, podendo ter efeito rápido e induzir remissão prolongada após sua suspensão. 3.5. Sobre o omalizumabe (OZB) no tratamento da UCE: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia a imunoglobulina E (IgE), substância produzida pelo sistema imunológico e envolvida em reações alérgicas e na UCE. Vários estudos mostraram eficácia e segurança dessa medicação no tratamento da UCE, com um perfil de efeitos colaterais muito seguro. Kaplan et al, em ensaio clínico fase III, mostrou superioridade do OZB em relação ao placebo no tratamento de pacientes com UCE que não haviam respondido previamente ao tratamento padrão com anti-histamínicos, sem diferenças em relação à taxa de efeitos colaterais3. Zhao et al, em metanálise publicada em 2016 que incluiu 7 ensaios clínicos randomizados e controlados, mostrou que os pacientes tratados com o OZB tiveram redução significativa dos escores de prurido e coceira comparados com o grupo que recebeu placebo, com taxas de efeitos colaterais similares nos dois grupos (...) 5. RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DO SUS (CONITEC) Não existem recomendações da CONITEC para o tratamento da UCE 6. CONCLUSÕES 6.1. Conclusão justificada: Considerando que, segundo a literatura médica pertinente, existe alternativa ao omalizumabe no tratamento da UCE refratária à terapia padrão, a saber: ciclosporina (vide itens 3.3, 3.4 e 3.6); Considerando que a ciclosporina não foi utilizada pelo autor do processo tratado por esta nota técnica (vide item 1.6); Considerando que a ciclosporina é um tratamento considerado eficaz na UCE refratária, está disponível no SUS e tem um custo bem inferior ao do omalizumabe (vide item 2.13); Considerando que a maioria dos efeitos colaterais associados à ciclosporina é dose dependente, e que ela pode ser eficaz no tratamento da UCE refratária mesmo quando utilizada em dosagens mais baixas (vide item 3.4); Este NATJUS conclui por considerar a demanda como NÃO JUSTIFICADA. No entanto, é feita a ressalva de que essa conclusão só terá valor se houver a segurança de que a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal forneça a ciclosporina para o tratamento da UCE, dada a ausência de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para essa enfermidade. (...) No relatório ID 28748579, o medico assistente reitera a prescrição de uso do omalizumab. Além disso, destaca os possíveis efeitos adversos da ciclosporina. Não há informação de que o Autor tenha utilizado a ciclosporina. Sobreveio a sentença ID 28748588, na qual o Juízo a quo apresentou a seguinte fundamentação: Pretende a parte autora obter provimento jurisdicional que obrigue a parte ré a lhe fornecer medicamento Omalizumabe (Xolair), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS para o quadro clínico da parte autora, nos termos da prescrição do médico Dr. Willian Guerreiro, CRM/DF no 12.430. (...) No entanto, os técnicos do NATJUS/TJDFT classificaram a demanda como não justificada, ID 91018901, após tecerem às seguintes considerações: (...) No citado parecer técnico, os especialistas que assessoram este juízo consignaram um ponto de extrema relevância na apreciação do mérito da demanda: existe outra medicação padronizada para o tratamento da doença que acomete a parte autora, ainda não utilizada e de cujo custo é inferior, qual seja, Ciclosporina. Oportunizado à parte autora manifestar-se sobre os pontos considerados pelo NATJUS para classificar a demanda como não justificada, ela anexou aos autos o relatório médico ID 91693810, no qual o médico assistente ressaltou que o medicamento Ciclosporina é considerada droga de terceira linha, indicada nos casos em que não há controle com doses elevadas dos anti[1]histamínicos não clássicos. Todavia, no parecer do NATJUS, ID 91018901, é consignado que a Ciclosporina é um tratamento considerado eficaz na UCE refratária, está disponível no SUS e tem um custo bem inferior ao do Omalizumabe e que a maioria dos efeitos colaterais associados à Ciclosporina é dose dependente, podendo ser eficaz no tratamento da UCE refratária mesmo quando utilizada em dosagens mais baixas. Com isso, a parte autora não demonstrou o requisito de ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS. Por oportuno, destaco, ainda, que os relatórios médicos anexados aos autos permite aferir, com segurança, que a autora não utilizou previamente todas as opções padronizadas pelo SUS. Em suas razões, a Apelante alega em síntese que: 1) na origem, cuida-se de ação proposta em desfavor do Distrito Federal, a fim de obter o fornecimento do medicamento Omalizumabe (XOLAIR@), sob a dose de 330 mg 1x/mês, por tempo indeterminado para o tratamento de Urticária Crônica Espontânea (ou Idiopatica) (CID L50.1); 2) foi comprovada a necessidade/imprescindibilidade do tratamento pleiteado quanto à impossibilidade de substituição pelos medicamentos previstos nas listas oficiais do SUS; 3) os Protocolos Clínicos são diretrizes para organizar a prestação estatal dos serviços de saúde e não devem ser entendidos como LIMITADORES da terapia; 4) o médico que acompanha a parte assistida é profissional especialista e que, diante da situação do paciente associada à falha terapêutica dos demais medicamentos utilizados anteriormente, optou pela prescrição específica do medicamento ora pleiteado; 5) a parte assistida não consegue o recebimento administrativo, sobretudo porque sua receita médica consta CID diverso daqueles previstos no Protocolo Clínico de dispensação. Ressalta-se que o fármaco é registrado na Anvisa; 6) De acordo com o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, em sua I Jornada de Direito da Saúde, ocorrida em 14 e 15 de maio de 2014, a atuação do Estado para dispensação farmacêutica deve encarar os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) como elementos que organizam a prestação estatal, e não como limitadores. Isto é, quando, para o caso específico do(a) paciente, as alternativas previstas pelo PCDT forem inviáveis ou já tiverem sido esgotadas em tentativas terapêuticas anteriores com falha, essas diretrizes devem ser relativizadas; 7) a matéria não trata do fornecimento de medicamento não constante nos atos normativos do SUS, e sim de fármaco incluído na lista de assistência farmacêutica do Sistema Único de Saúde, porém, prescrito em desconformidade com as orientações da bula; (Citou acórdão 1208439); 8) no julgamento da STA 175, o Ministro Gilmar Mendes destacou a importância de serem observadas as políticas públicas de saúde, mas pondera que devem ser tratados de forma diferenciada quando o protocolo ou diretriz terapêutica está desatualizado ou é ineficaz para o paciente; 9) não cabe ao ente federativo recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente, particularmente quanto ao fornecimento de fármaco prescrito por profissional habilitado pelo simples fato do uso do medicamento ser fora da bula; 10) o caso também se amolda ao Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral), uma vez que o fato do uso off label ou fora da bula ou do protocolo da ANVISA, não exclui a solidariedade de cada Ente da Federação face ao paciente, devendo ser fornecido o medicamento solicitado. Pede a concessão da gratuidade, o conhecimento e o provimento do recurso para que a sentença seja reformada a fim de que sejam julgados procedentes os pedidos da parte autora e que seja acolhida a tese recursal da recorrente. Pede ainda a condenação do Apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Contrarrazões ID 28748594. Parecer do Ministério público ID 28868172. Nessa oportunidade, alega que a conclusão da NATJUS é completamente questionável porque não foi firmada por um profissional especialista na área por se tratar de uma DENTISTA (CRODF-DF- CD 7357). Acrescenta que não há indicação de outros profissionais que tenham participado da perícia, portanto, a Nota técnica é plenamente refutável. Pontua que, em outro caso idêntico[4], o NATJUS considerou justificada para o ouso do OMALIZUMAB, uma vez que “a ciclosporina também é medicação eficaz nos casos de UCE refratária, e que esta droga está disponível no SUS, embora para indicações diversas da doença apresentada pela demandante. Informa que a bula do medicamento recomendado pela dentista que assinou a Nota Técnica, a ciclosporina, também não prevê o uso para urticária idiopática[5]. É o relatório. Em atenção às impugnações apresentadas pelo Ministério Público (ID 28868172), acerca da Nota Técnica (ID 28748567), encaminhem-se os presentes autos ao NATJUS para esclarecimentos. Nessa mesma oportunidade, determino o envio dos presentes autos ao NATJUS para a elaboração de parecer técnico, tendo por norte os seguintes pontos: 1) os documentos médicos ID 28747047, ID 28747047 e ID 28748579 atendem aos requisitos de elaboração de um laudo médico, nos termos do Parecer no 1.936/2008 (CRM-PR) e a Resolução no 1.851/2008, do Conselho Federal de Medicina?; 2) os documentos médicos ID 28747047, ID 28747047 e ID 28748579, atende ao exigido pelo REsp 1.657.156-RJ? Sobretudo quanto ao requisito de “comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS”. 3) a comprovação do quadro clínico do paciente prescinde de exames complementares, histórico, prontuários, dentre outros documentos médicos? Após a elaboração e juntada dos esclarecimentos e parecer técnico complementar, retornem os autos conclusos para exame da nota técnica do NATJUS. Após, retornem conclusos. [1] http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/consulta_produto/Medicamentos/frmConsultaMedicamentos.asp [2] http://www.saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2021/01/REME-COMPLETA-PROF-16.03.21.pdf [3] http://www.saude.df.gov.br/ [4] https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/doc1.pdf/view [5] https://consultaremedios.com.br/ciclosporina/bula Brasília, 12 de novembro de 2021 14:02:22. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador