Tribunal: TJDFT
Processo: 0723034-59.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0723034-59.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ORLANDO ALVES MACHADO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE face decisão interlocutória proferida pelo juiz plantonista (autos posteriormente distribuídos a 1a Vara Cível de Taguatinga - 0711422-06.2021.8.07.0007) pela qual deferida tutela provisória de urgência requerida por ORLANDO ALVES MACHADO para determinar à agravante que autorize e custeie a cirurgia cardíaca do autor ("Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP"). Eis a decisão agravada (ID 96010678): “Trata-se de ação de conhecimento proposta por ORLANDO ALVES MACHADO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico cardíaco ao qual necessita submeter-se, conforme relatório médico acostado aos autos. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que o requerente - pessoa idosa, contando com 76 (setenta e seis) anos de idade - mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação de que o autor necessita submeter-se, com urgência, à cirurgia cardíaca de "Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP", em virtude do seu grave estado de saúde, consoante atestado pelos relatórios médicos de IDs 96008121 e 96008125. Ora, é evidente que não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia que acomete a parte autora, devendo seguir a orientação médica, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os respectivos tratamentos, sob pena de esvaziamento da função primordial dessa espécie contratual. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear o tratamento de saúde necessitado pelo demandante tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física - podendo, inclusive, levá-lo a óbito -, tornando-se imperiosa a concessão da tutela de urgência pleiteada. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e arque com todas as despesas necessárias à realização da cirurgia cardíaca do autor ("Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP"), com inclusão de todos os materiais indispensáveis ao procedimento, nos exatos termos do relatório médico de ID 96008125, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Cite-se e intime-se, com urgência, devendo o oficial de justiça certificar o exato momento do cumprimento da diligência. Notifique-se o Hospital Anchieta. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Após, remetam-se ao juízo natural.” Em suas razões recursais (ID 22296819), a agravante alega que o procedimento de troca de valvar miltral/implante de mitraclip é de cobertura expressamente excluída, tendo em vista que não consta no rol da ANS. Sustenta “a existência de risco útil ao processo, pois sendo mantida a decisão liminar proferida injustamente, obrigando a Agravante a fornecer/custear, a cirurgia de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, em favor do Agravado, no caso de improcedência dos pedidos autorais na ação principal, os valores despendidos pela Cia. Seguradora são de difícil, senão quase impossível reparação, o que ocasionaria em um enorme prejuízo à Agravante, mesmo porque trata-se de procedimento de elevadíssimo valor, sendo de mais lídima justiça a revogação da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.” Diz que “a permanência da r. Decisão agravada, sem dúvidas ensejará lesão grave e de difícil reparação à agravante que se encontra na iminência de sofrer uma sanção pecuniária elevada, por ser instada a desempenhar uma obrigação que enseja em alto custo e que não possui previsão no contrato de serviços de assistência de saúde, vez que se trata de procedimento em que não há cobertura prevista no rol diretrizes de utilização da ANS.” Ressalta que “o Agravado tampouco preenche o requisito da probabilidade do direito, vez que o procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP pleiteado é de cobertura expressamente excluída em contrato assinado por ambas as partes, bem como, tampouco há previsão legal que determine o custeio de tais despesas, pelo contrário, o próprio rol taxativo da ANS não prevê a cobertura de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, não podendo portanto a Ré, ora agravante, ser obrigada a arcar com tais custos, devendo ser a decisão liminar proferida cassada”. Destaca que “o contrato juntado nos autos é por demais claro quanto às hipóteses de exclusão de cobertura, o que demonstra a impossibilidade de autorizar o tratamento pleiteado, sendo certo que a agravante cumpriu o contrato e não violou qualquer legislação securitária ou consumerista. Frisa-se, que, uma vez que a redação da cláusula contratual que exclui os tratamentos, procedimentos e medicamentos sem previsão no rol taxativo da ANS é clara e compreensível, há que se respeitá-la, não havendo dúvidas quanto a impossibilidade de custeio de um tratamento cujo risco não foi inicialmente previsto no contrato celebrado entre as partes”. Aduz “que, mesmo havendo recomendação médica do procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, não deverá ser a seguradora compelida a garantir tal tratamento, porquanto o risco não é coberto e o prêmio de seguro pago (contraprestação devida pelo segurado) não considerou tal modalidade de risco, por ser tratamento com aparelhos e insumos sem previsão no rol da ANS”. Sustenta ainda que “houve a alteração do entendimento de que o rol da ANS seria meramente exemplificado, uma vez que no julgamento do REsp1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituo do overruling, alterou seu entendimento, no sentido de fixar que a natureza do rol da ANS é taxativo e não exemplificativa. O instituto jurídico do overruling consiste na superação de um precedente e ocorre quando o raciocínio subjacente ao precedente está desatualizado e não mais corresponde à valores compartilhados pela sociedade, sendo impositiva a alteração da jurisprudência de modo a melhor adequar-se à realidade social”. Assevera que “com o julgamento do REsp 1.733.013/PR, ocorreu a superação do entendimento de que o rol da ANS seria exemplificativo, passando-se a entender que o referido rol é taxativo, devendo ser aplicado tal entendimento aos casos que discutam tal matéria”. Ressalta que “não há que se falar em conduta irregular da agravante, de modo que deve a liminar ser revogada, ante a ausência de probabilidade do direito nas alegações do agravado”. Por fim, requer: “Diante de tudo que foi exposto, considerando que o prejuízo decorrente do prosseguimento do feito perante Juízo, o que vai de encontro, não apenas ao interesse das partes, mas também ao próprio interesse público, é imperativo que se conceda ao presente recurso efeito suspensivo, de modo a obstar o curso da ação até o julgamento deste recurso, na forma do art. 1.019, I do NCPC, para desobrigar à Agravante o custeio e fornecimento do procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP prescrito pelo médico assistente. No mérito, requer a revogação da decisão proferida em ID 96010678 e da decisão de ID 97035881, em 1o grau, com o PROVIMENTO do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito e ausência de urgência, na forma prevista no artigo 300 do CPC, visto que o procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, não está previsto no rol de Procedimento e Eventos da ANS, que conforme o col. STJ, é taxativo, e portanto, não há cobertura contratual, conforme cláusula expressa de exclusão de cobertura 6.26. Preparo recolhido (ID 27398455). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”i. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). No caso dos autos, em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. Consta do relatório médico da agravada (ID 78117638): “O Sr ORLANDO ALVES MACHADO, 76 anos, é portador de cardiomiopatia dilatada Marcapasso Definitivo e CDI e IRC (clearance de creat 28,78 ml/min). Apresenta quadro de dispnéia as atividades diárias básicas CF II NYHA, apesar do tratamento clinico otimizado. Paciente era independente e tinha vida social ativa até a piora clínica. No momento, apresenta nova descompensação do quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva, devido ao quadro de Insuficiência Mitral severa, estando internado no Hospital Anchieta e sem condições clínicas de alta hospitalar devido a choque cardiogênico, em uso de drogas vasoativas ldobutamina em doses elevadas) e ventilação não invasiva. ( ) Realizada avaliação multidisciplinar ‘Heart Team do Hospital Cardiológico Anchieta, com a participação das equipes da Cardiologia Clinica, Ecocardiografia, Cardiologia Intervencionista e Cirurgia Cardiovascular, que contraindicou a cirurgia de troca valvar mitral por toracotomia seguindo STS Risk Score calculado para a paciente (mortalidade 14,89%; menor morbimortalidade 52,02%). Esta equipe indicou então, a Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP devido à menor morbi-mortalidade deste procedimento, conforme literatura abaixo listada.”. Como se vê, demonstrada a necessidade de o agravado ser submetido, com urgência, à cirurgia cardíaca de "Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP" em razão do seu grave estado de saúde, tendo a equipe médica responsável por seu tratamento prescrito o procedimento cirúrgico que apresenta menor de risco ao paciente. O contrato de plano de saúde firmado pelo agravado com o plano de saúde agravante traz cobertura para tratamento das doenças cardíacas, dentre as quais a cardiomiopatia. Mesmo assim, recusada a cobertura do procedimento solicitado, justificada a negativa de cobertura no fato de tal procedimento não constam no Rol da ANS. Contudo, mero fato de não inclusão do procedimento solicitado no Rol de Procedimentos da ANS não é justificativa suficiente a negativa por operadoras de saúde, inclusive seguradoras de saúde, de arcar com procedimentos prescritos pelo médico assistente e necessários ao tratamento de doenças, seja em regime de internação, seja em regime ambulatorial, máxime se definida urgência ou emergência como no caso dos autos. Não se ignora fato de que no julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) definido que o rol constante na Resolução da ANS é taxativo. Todavia, referido julgado não significou superação do entendimento (overruling) já consolidado da Corte Infraconstitucional no sentido de que exemplificativo o rol da ANS. O que foi definido no referido Recurso Especial mencionado não tem caráter é vinculante e nem é entendimento unânime no STJ. Recentes julgados da Terceira Turma continuam no sentido de que meramente exemplificativo o rol da ANS, e fato de determinado procedimento não constar do mesmo não tem o condão de justificativa legítima de exclusão de cobertura em relação a procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo Plano. Nesse sentido, confira-se: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativada cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e avida do paciente. 3. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). “CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ. 3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). No mesmo sentido, este Tribunal: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. HOME CARE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ASTREINTES DEVIDAS. PRAZO EXÍGUO. VALOR. REDUÇÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, as agravantes devem demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. A discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura ou não do tratamento com base no rol da ANS é questão meritória que depende de amplo contraditório e exame pelo juízo. Não obstante, o entendimento segundo o qual o rol possui caráter meramente exemplificativo prevalece perante este TJDFT, inexistindo, até o momento, superação da jurisprudência (overruling), também fixada nesse sentido, perante o e. STJ. 3. Em juízo prefacial, mostra-se abusiva e coloca em risco o próprio objeto do contrato a recusa, pelo plano de saúde, de atendimento domiciliar recomendado por profissional especializado, uma vez que inviabiliza a adequada reabilitação e manutenção da saúde da beneficiária acometida de enfermidade coberta pelo contrato. 3.1. Por sua vez, o perigo de dano apresenta-se diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatada pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. 4. As astreintes consistem em medida de reforço para compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, razão pela qual seu valor não pode ser irrisório a ponto de ser mais vantajosa a desobediência, nem excessivo, acarretando o enriquecimento sem causa da parte contrária. 4.1. Por sua vez, o prazo para cumprimento da tutela de urgência também não pode ser exíguo, devendo ser fixado conforme as peculiaridades da situação em exame. 4.2. Nessa perspectiva, a redução do quantum diário para R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), exigível após 5 (cinco) dias da intimação das agravantes, mostra-se adequado ao caso concreto. Inteligência do art. 537, § 1o, do CPC. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido (Acórdão 1353348, 07123645920218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA LIMINAR PELO JUÍZO DE ORIGEM. CABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. ( ) (Acórdão 1353828, 07113149520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 19/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. ASTREINTES. MANTIDA. ( ) 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável. ( ) (Acórdão 1353008, 07328985520208070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2021, publicado no DJE: 15/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Assim, e já que a doença em relação à qual se busca o tratamento insere-se na cobertura do Plano de saúde, em princípio, abusiva a negativa do custeio do procedimento prescrito com a justificativa de que não consta no rol da ANS, o que nada mais significaria que limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de seguro de saúde. Além disto, o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que os Planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Nesse sentido, destaco: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp 1.263.533/SP, Relator o Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2019) No mesmo sentido, este Tribunal: “2. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (Acórdão 1352338, 07066060220218070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Risco de dano grave ou de difícil reparação que milita em favor do agravado: eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, como pretende a agravante, poderá causar prejuízo acentuado ao tratamento e colocar em risco a vida da paciente. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio do procedimento de Implante de MITRACLIP não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, o agravado deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Posto isso, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Intime-se a agravante. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 19 de julho de 2021. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0723034-59.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ORLANDO ALVES MACHADO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE face decisão interlocutória proferida pelo juiz plantonista (autos posteriormente distribuídos a 1a Vara Cível de Taguatinga - 0711422-06.2021.8.07.0007) pela qual deferida tutela provisória de urgência requerida por ORLANDO ALVES MACHADO para determinar à agravante que autorize e custeie a cirurgia cardíaca do autor ("Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP"). Eis a decisão agravada (ID 96010678): “Trata-se de ação de conhecimento proposta por ORLANDO ALVES MACHADO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico cardíaco ao qual necessita submeter-se, conforme relatório médico acostado aos autos. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que o requerente - pessoa idosa, contando com 76 (setenta e seis) anos de idade - mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação de que o autor necessita submeter-se, com urgência, à cirurgia cardíaca de "Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP", em virtude do seu grave estado de saúde, consoante atestado pelos relatórios médicos de IDs 96008121 e 96008125. Ora, é evidente que não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia que acomete a parte autora, devendo seguir a orientação médica, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os respectivos tratamentos, sob pena de esvaziamento da função primordial dessa espécie contratual. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear o tratamento de saúde necessitado pelo demandante tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física - podendo, inclusive, levá-lo a óbito -, tornando-se imperiosa a concessão da tutela de urgência pleiteada. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize e arque com todas as despesas necessárias à realização da cirurgia cardíaca do autor ("Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP"), com inclusão de todos os materiais indispensáveis ao procedimento, nos exatos termos do relatório médico de ID 96008125, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Cite-se e intime-se, com urgência, devendo o oficial de justiça certificar o exato momento do cumprimento da diligência. Notifique-se o Hospital Anchieta. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Após, remetam-se ao juízo natural.” Em suas razões recursais (ID 22296819), a agravante alega que o procedimento de troca de valvar miltral/implante de mitraclip é de cobertura expressamente excluída, tendo em vista que não consta no rol da ANS. Sustenta “a existência de risco útil ao processo, pois sendo mantida a decisão liminar proferida injustamente, obrigando a Agravante a fornecer/custear, a cirurgia de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, em favor do Agravado, no caso de improcedência dos pedidos autorais na ação principal, os valores despendidos pela Cia. Seguradora são de difícil, senão quase impossível reparação, o que ocasionaria em um enorme prejuízo à Agravante, mesmo porque trata-se de procedimento de elevadíssimo valor, sendo de mais lídima justiça a revogação da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.” Diz que “a permanência da r. Decisão agravada, sem dúvidas ensejará lesão grave e de difícil reparação à agravante que se encontra na iminência de sofrer uma sanção pecuniária elevada, por ser instada a desempenhar uma obrigação que enseja em alto custo e que não possui previsão no contrato de serviços de assistência de saúde, vez que se trata de procedimento em que não há cobertura prevista no rol diretrizes de utilização da ANS.” Ressalta que “o Agravado tampouco preenche o requisito da probabilidade do direito, vez que o procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP pleiteado é de cobertura expressamente excluída em contrato assinado por ambas as partes, bem como, tampouco há previsão legal que determine o custeio de tais despesas, pelo contrário, o próprio rol taxativo da ANS não prevê a cobertura de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, não podendo portanto a Ré, ora agravante, ser obrigada a arcar com tais custos, devendo ser a decisão liminar proferida cassada”. Destaca que “o contrato juntado nos autos é por demais claro quanto às hipóteses de exclusão de cobertura, o que demonstra a impossibilidade de autorizar o tratamento pleiteado, sendo certo que a agravante cumpriu o contrato e não violou qualquer legislação securitária ou consumerista. Frisa-se, que, uma vez que a redação da cláusula contratual que exclui os tratamentos, procedimentos e medicamentos sem previsão no rol taxativo da ANS é clara e compreensível, há que se respeitá-la, não havendo dúvidas quanto a impossibilidade de custeio de um tratamento cujo risco não foi inicialmente previsto no contrato celebrado entre as partes”. Aduz “que, mesmo havendo recomendação médica do procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, não deverá ser a seguradora compelida a garantir tal tratamento, porquanto o risco não é coberto e o prêmio de seguro pago (contraprestação devida pelo segurado) não considerou tal modalidade de risco, por ser tratamento com aparelhos e insumos sem previsão no rol da ANS”. Sustenta ainda que “houve a alteração do entendimento de que o rol da ANS seria meramente exemplificado, uma vez que no julgamento do REsp1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituo do overruling, alterou seu entendimento, no sentido de fixar que a natureza do rol da ANS é taxativo e não exemplificativa. O instituto jurídico do overruling consiste na superação de um precedente e ocorre quando o raciocínio subjacente ao precedente está desatualizado e não mais corresponde à valores compartilhados pela sociedade, sendo impositiva a alteração da jurisprudência de modo a melhor adequar-se à realidade social”. Assevera que “com o julgamento do REsp 1.733.013/PR, ocorreu a superação do entendimento de que o rol da ANS seria exemplificativo, passando-se a entender que o referido rol é taxativo, devendo ser aplicado tal entendimento aos casos que discutam tal matéria”. Ressalta que “não há que se falar em conduta irregular da agravante, de modo que deve a liminar ser revogada, ante a ausência de probabilidade do direito nas alegações do agravado”. Por fim, requer: “Diante de tudo que foi exposto, considerando que o prejuízo decorrente do prosseguimento do feito perante Juízo, o que vai de encontro, não apenas ao interesse das partes, mas também ao próprio interesse público, é imperativo que se conceda ao presente recurso efeito suspensivo, de modo a obstar o curso da ação até o julgamento deste recurso, na forma do art. 1.019, I do NCPC, para desobrigar à Agravante o custeio e fornecimento do procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP prescrito pelo médico assistente. No mérito, requer a revogação da decisão proferida em ID 96010678 e da decisão de ID 97035881, em 1o grau, com o PROVIMENTO do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito e ausência de urgência, na forma prevista no artigo 300 do CPC, visto que o procedimento de troca Valvar Mitral/implante de MITRACLIP, não está previsto no rol de Procedimento e Eventos da ANS, que conforme o col. STJ, é taxativo, e portanto, não há cobertura contratual, conforme cláusula expressa de exclusão de cobertura 6.26. Preparo recolhido (ID 27398455). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”i. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). No caso dos autos, em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. Consta do relatório médico da agravada (ID 78117638): “O Sr ORLANDO ALVES MACHADO, 76 anos, é portador de cardiomiopatia dilatada Marcapasso Definitivo e CDI e IRC (clearance de creat 28,78 ml/min). Apresenta quadro de dispnéia as atividades diárias básicas CF II NYHA, apesar do tratamento clinico otimizado. Paciente era independente e tinha vida social ativa até a piora clínica. No momento, apresenta nova descompensação do quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva, devido ao quadro de Insuficiência Mitral severa, estando internado no Hospital Anchieta e sem condições clínicas de alta hospitalar devido a choque cardiogênico, em uso de drogas vasoativas ldobutamina em doses elevadas) e ventilação não invasiva. ( ) Realizada avaliação multidisciplinar ‘Heart Team do Hospital Cardiológico Anchieta, com a participação das equipes da Cardiologia Clinica, Ecocardiografia, Cardiologia Intervencionista e Cirurgia Cardiovascular, que contraindicou a cirurgia de troca valvar mitral por toracotomia seguindo STS Risk Score calculado para a paciente (mortalidade 14,89%; menor morbimortalidade 52,02%). Esta equipe indicou então, a Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP devido à menor morbi-mortalidade deste procedimento, conforme literatura abaixo listada.”. Como se vê, demonstrada a necessidade de o agravado ser submetido, com urgência, à cirurgia cardíaca de "Troca Valvar Miltral/Implante de MITRACLIP" em razão do seu grave estado de saúde, tendo a equipe médica responsável por seu tratamento prescrito o procedimento cirúrgico que apresenta menor de risco ao paciente. O contrato de plano de saúde firmado pelo agravado com o plano de saúde agravante traz cobertura para tratamento das doenças cardíacas, dentre as quais a cardiomiopatia. Mesmo assim, recusada a cobertura do procedimento solicitado, justificada a negativa de cobertura no fato de tal procedimento não constam no Rol da ANS. Contudo, mero fato de não inclusão do procedimento solicitado no Rol de Procedimentos da ANS não é justificativa suficiente a negativa por operadoras de saúde, inclusive seguradoras de saúde, de arcar com procedimentos prescritos pelo médico assistente e necessários ao tratamento de doenças, seja em regime de internação, seja em regime ambulatorial, máxime se definida urgência ou emergência como no caso dos autos. Não se ignora fato de que no julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) definido que o rol constante na Resolução da ANS é taxativo. Todavia, referido julgado não significou superação do entendimento (overruling) já consolidado da Corte Infraconstitucional no sentido de que exemplificativo o rol da ANS. O que foi definido no referido Recurso Especial mencionado não tem caráter é vinculante e nem é entendimento unânime no STJ. Recentes julgados da Terceira Turma continuam no sentido de que meramente exemplificativo o rol da ANS, e fato de determinado procedimento não constar do mesmo não tem o condão de justificativa legítima de exclusão de cobertura em relação a procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo Plano. Nesse sentido, confira-se: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativada cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e avida do paciente. 3. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). “CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ. 3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). No mesmo sentido, este Tribunal: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. HOME CARE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ASTREINTES DEVIDAS. PRAZO EXÍGUO. VALOR. REDUÇÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, as agravantes devem demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. A discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura ou não do tratamento com base no rol da ANS é questão meritória que depende de amplo contraditório e exame pelo juízo. Não obstante, o entendimento segundo o qual o rol possui caráter meramente exemplificativo prevalece perante este TJDFT, inexistindo, até o momento, superação da jurisprudência (overruling), também fixada nesse sentido, perante o e. STJ. 3. Em juízo prefacial, mostra-se abusiva e coloca em risco o próprio objeto do contrato a recusa, pelo plano de saúde, de atendimento domiciliar recomendado por profissional especializado, uma vez que inviabiliza a adequada reabilitação e manutenção da saúde da beneficiária acometida de enfermidade coberta pelo contrato. 3.1. Por sua vez, o perigo de dano apresenta-se diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatada pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. 4. As astreintes consistem em medida de reforço para compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, razão pela qual seu valor não pode ser irrisório a ponto de ser mais vantajosa a desobediência, nem excessivo, acarretando o enriquecimento sem causa da parte contrária. 4.1. Por sua vez, o prazo para cumprimento da tutela de urgência também não pode ser exíguo, devendo ser fixado conforme as peculiaridades da situação em exame. 4.2. Nessa perspectiva, a redução do quantum diário para R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), exigível após 5 (cinco) dias da intimação das agravantes, mostra-se adequado ao caso concreto. Inteligência do art. 537, § 1o, do CPC. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido (Acórdão 1353348, 07123645920218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA LIMINAR PELO JUÍZO DE ORIGEM. CABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. ( ) (Acórdão 1353828, 07113149520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 19/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. ASTREINTES. MANTIDA. ( ) 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável. ( ) (Acórdão 1353008, 07328985520208070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2021, publicado no DJE: 15/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Assim, e já que a doença em relação à qual se busca o tratamento insere-se na cobertura do Plano de saúde, em princípio, abusiva a negativa do custeio do procedimento prescrito com a justificativa de que não consta no rol da ANS, o que nada mais significaria que limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de seguro de saúde. Além disto, o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que os Planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Nesse sentido, destaco: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp 1.263.533/SP, Relator o Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2019) No mesmo sentido, este Tribunal: “2. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (Acórdão 1352338, 07066060220218070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Risco de dano grave ou de difícil reparação que milita em favor do agravado: eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, como pretende a agravante, poderá causar prejuízo acentuado ao tratamento e colocar em risco a vida da paciente. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio do procedimento de Implante de MITRACLIP não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, o agravado deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Posto isso, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Intime-se a agravante. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 19 de julho de 2021. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora