Tribunal: TJDFT
Processo: 0730873-38.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0730873-38.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS AGRAVADO: ADERSON ANGELINO MARANHAO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se agravo de instrumento em que se pretende a reforma de decisão do Juízo de origem: "Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, objetivando compelir a Agravante a autorizar e custear o tratamento de IMUNOTERAPIA COM NIVOLUMABE (OPDIVO) 267MG ENDOVENOSO a cada 2 semanas por 24 ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica. Em análise cognitiva, a tutela antecipada requerida foi deferida nos seguintes termos:" " Assim, com esteio no art. 300 do CPC e com o intuito de evitar dano irreversível para o autor, tenho que a melhor solução é o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para que as requeridas custeiem/forneçam, no prazo de 5 (cinco) dias da intimação desta decisão, o tratamento de imunoterapia com Nivolumabe (OPDIVO) 267 mg endovenoso, a cada 2 semanas por 24 (vinte e quatro) ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica), sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Afirma: A Agravante submeteu o pedido ao departamento de auditoria para o fim de verificar a regularidade do procedimento, bem como a extensão da cobertura contratual a qual o Agravado tem direito, quando se constatou que o procedimento solicitado não encontrava previsão contratual e estava FORA DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. Isto porque, ao contrário do que o Agravado tenta fazer crer, o medicamento não foi aprovado pela ANVISA para o seu caso. A espécie cuida de tratamento of label, conforme fundamentação do Ilustre Juiz de origem em sua decisão: Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de antecipação de tutela, proposta por ADERSON ANGELINO MARANHAO, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO – FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS. 2. Relata o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pelas rés. 3. Aduz ter sido diagnosticado como portador de carcinoma basaloide. 4. Sustenta que, a despeito da prescrição médica para a realização de tratamento de imunoterapia, as rés negaram a cobertura pretendida, sob a justificativa de estar condicionada à utilização de medicamento off label, não coberto pelo plano. 5. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, sejam as rés obrigadas a autorizar o tratamento de imunoterapia com Nivolumabe (OPDIVO) 267 mg endovenoso, a cada 2 semanas por 24 (vinte e quatro) ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica). 6. É o breve relatório. Decido. 7. Determina o artigo 300 do Código de Processo Civil a necessidade da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a fim de que se possa antecipar os efeitos da tutela pretendida. 8. No caso em apreço, tenho que se fazem presentes os requisitos para a concessão da medida. 9. A relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pela carteirinha de ID n. 102252690 e pelo documento de ID n. 102259014. 10. A probabilidade do direito do autor se extrai do laudo médico de ID n. 102259013, o qual declina a necessidade do tratamento medicamentoso em tela. 11. As rés, por sua vez, justificaram a recusa ao fornecimento do medicamento com base no seu caráter off label (ID n. 102259014). 12. No entanto, esta Egrégia Corte já reconheceu a ilegalidade da cláusula contratual excludente do fornecimento de medicamento off label necessário ao tratamento do paciente, por ser de incumbência do médico especialista decidir qual o tratamento é mais adequado e que garantirá maior possibilidade de recuperação. Confira-se: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONTROLADO. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIB (STIVARGA). RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. TRATAMENTO MÉDICO DE CONDROSSARCOMA DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que indeferiu o pedido de tutela de urgência em que o autor requereu o imediato fornecimento da medicação especial REGORAFENIBE, nome comercial STIVARGA - 4CP via oral ao dia por três semanas, 84 cápsulas por mês, até o seu complemento restabelecimento. 2. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 2.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 2.2. Precedente desta Turma: "Consoante entendimento sedimentado nesta Corte de Justiça, é ilegítima a recusa do fornecimento de medicamento tido como indispensável ao tratamento de paciente sob a alegação de que seu uso seria feito somente em caráter experimental, a chamada utilização off label. (...)" (07212992720178070001, Relatora: Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, DJE: 22/08/2018). 3. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 3.1. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 4. Agravo de instrumento provido. (Acórdão n.1144669, 07150511420188070000, Relator: JOÃO EGMONT 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/12/2018, Publicado no DJE: 21/01/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INEXISTÊNCIA DE VEDAÇÃO. URGÊNCIA DE TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1. Conforme informações constantes do sítio eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, responsável pelo registro e aprovação de medicamentos no Brasil, o medicamento "off label" é aquele utilizado para indicação diversa da constante da bula do remédio e respaldada pela aprovação da Autarquia Especial. 2. Apesar da possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei número 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa número 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. 3. O fato de a medicação ser "off-label", por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, porquanto consta nos autos prescrição autorizadora do médico assistente para o tipo de doença do paciente. 4. A recusa em fornecer o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo depois de indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito. Configurado o ato ilícito, o dano moral é manifesto. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida. (Acórdão n.1122742, 07085175120188070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/09/2018, Publicado no DJE: 17/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 13. Assim, não cabe às rés substituírem ou imputarem tratamento diverso do indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do autor. 14. O perigo de dano, ao seu turno, está demonstrado pela própria gravidade da doença que acomete o autor, sendo o tempo fator vital na consecução de seu tratamento. 15. Por fim, há de se destacar que o pedido antecipatório tem caráter de reversibilidade, uma vez que a qualquer momento, verificada a não cobertura do medicamento pelo plano contratado, é possível o ressarcimento das requeridas dos valores eventualmente gastos. 16. Assim, com esteio no art. 300 do CPC e com o intuito de evitar dano irreversível para o autor, tenho que a melhor solução é o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para que as requeridas custeiem/forneçam, no prazo de 5 (cinco) dias da intimação desta decisão, o tratamento de imunoterapia com Nivolumabe (OPDIVO) 267 mg endovenoso, a cada 2 semanas por 24 (vinte e quatro) ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica), sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 17. Ressalvo que o fornecimento do medicamento disponibilizado ao paciente somente poderá ser suspenso mediante prévia autorização do médico responsável ou de determinação deste Juízo. 18. Intimem-se, com urgência, as partes. O mandado de intimação das requeridas deve se fazer acompanhar do laudo de ID n. 102259013. 19. Sem prejuízo, antes de receber a inicial, emende-a para os seguintes fins: 19.1. Adequar o valor da causa à pretensão de compensação por danos morais e à de obrigação de fazer, nos termos do artigo 292, VI e §§ 1o e 2o, do CPC. 19.2. Considerando que a presunção a que alude o artigo 99, §2o, do CPC, é meramente relativa, visto que pode ser validamente afastada, na forma do que dispõe o §3o do mesmo dispositivo, junte-se aos autos cópia da última declaração de imposto de renda, extratos bancários dos últimos três meses referentes às contas correntes e poupança de sua titularidade e contracheque, para apreciação do pedido de gratuidade de justiça. Alternativamente, recolham-se as custas iniciais. 20. Venha nova peça de ingresso com a alteração solicitada. 21. Prazo: 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento, ou, cancelamento da distribuição, nos termos do artigo 290 do CPC, conforme o caso, com a consequente revogação da tutela de urgência concedida. Brasília, Distrito Federal. Datado e assinado eletronicamente. CAIO BRUCOLI SEMBONGI Juiz de Direito" A decisão impugnada encontra-se devidamente fundamentada e não há reparos a fazer, recomendando-se a sua manutenção para assegurar os direitos do autor, ora agravado. Diante do exposto, INDEFIRO A LIMINAR por estar ausente a probabilidade do direito pretendido, bem como sua plausibilidade. Dispenso informações. Vista ao agravado. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 29 de setembro de 2021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0730873-38.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS AGRAVADO: ADERSON ANGELINO MARANHAO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se agravo de instrumento em que se pretende a reforma de decisão do Juízo de origem: "Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, objetivando compelir a Agravante a autorizar e custear o tratamento de IMUNOTERAPIA COM NIVOLUMABE (OPDIVO) 267MG ENDOVENOSO a cada 2 semanas por 24 ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica. Em análise cognitiva, a tutela antecipada requerida foi deferida nos seguintes termos:" " Assim, com esteio no art. 300 do CPC e com o intuito de evitar dano irreversível para o autor, tenho que a melhor solução é o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para que as requeridas custeiem/forneçam, no prazo de 5 (cinco) dias da intimação desta decisão, o tratamento de imunoterapia com Nivolumabe (OPDIVO) 267 mg endovenoso, a cada 2 semanas por 24 (vinte e quatro) ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica), sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Afirma: A Agravante submeteu o pedido ao departamento de auditoria para o fim de verificar a regularidade do procedimento, bem como a extensão da cobertura contratual a qual o Agravado tem direito, quando se constatou que o procedimento solicitado não encontrava previsão contratual e estava FORA DO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. Isto porque, ao contrário do que o Agravado tenta fazer crer, o medicamento não foi aprovado pela ANVISA para o seu caso. A espécie cuida de tratamento of label, conforme fundamentação do Ilustre Juiz de origem em sua decisão: Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de antecipação de tutela, proposta por ADERSON ANGELINO MARANHAO, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO – FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS. 2. Relata o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pelas rés. 3. Aduz ter sido diagnosticado como portador de carcinoma basaloide. 4. Sustenta que, a despeito da prescrição médica para a realização de tratamento de imunoterapia, as rés negaram a cobertura pretendida, sob a justificativa de estar condicionada à utilização de medicamento off label, não coberto pelo plano. 5. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, sejam as rés obrigadas a autorizar o tratamento de imunoterapia com Nivolumabe (OPDIVO) 267 mg endovenoso, a cada 2 semanas por 24 (vinte e quatro) ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica). 6. É o breve relatório. Decido. 7. Determina o artigo 300 do Código de Processo Civil a necessidade da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a fim de que se possa antecipar os efeitos da tutela pretendida. 8. No caso em apreço, tenho que se fazem presentes os requisitos para a concessão da medida. 9. A relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pela carteirinha de ID n. 102252690 e pelo documento de ID n. 102259014. 10. A probabilidade do direito do autor se extrai do laudo médico de ID n. 102259013, o qual declina a necessidade do tratamento medicamentoso em tela. 11. As rés, por sua vez, justificaram a recusa ao fornecimento do medicamento com base no seu caráter off label (ID n. 102259014). 12. No entanto, esta Egrégia Corte já reconheceu a ilegalidade da cláusula contratual excludente do fornecimento de medicamento off label necessário ao tratamento do paciente, por ser de incumbência do médico especialista decidir qual o tratamento é mais adequado e que garantirá maior possibilidade de recuperação. Confira-se: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONTROLADO. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIB (STIVARGA). RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. TRATAMENTO MÉDICO DE CONDROSSARCOMA DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que indeferiu o pedido de tutela de urgência em que o autor requereu o imediato fornecimento da medicação especial REGORAFENIBE, nome comercial STIVARGA - 4CP via oral ao dia por três semanas, 84 cápsulas por mês, até o seu complemento restabelecimento. 2. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 2.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 2.2. Precedente desta Turma: "Consoante entendimento sedimentado nesta Corte de Justiça, é ilegítima a recusa do fornecimento de medicamento tido como indispensável ao tratamento de paciente sob a alegação de que seu uso seria feito somente em caráter experimental, a chamada utilização off label. (...)" (07212992720178070001, Relatora: Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, DJE: 22/08/2018). 3. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 3.1. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 4. Agravo de instrumento provido. (Acórdão n.1144669, 07150511420188070000, Relator: JOÃO EGMONT 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/12/2018, Publicado no DJE: 21/01/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INEXISTÊNCIA DE VEDAÇÃO. URGÊNCIA DE TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1. Conforme informações constantes do sítio eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, responsável pelo registro e aprovação de medicamentos no Brasil, o medicamento "off label" é aquele utilizado para indicação diversa da constante da bula do remédio e respaldada pela aprovação da Autarquia Especial. 2. Apesar da possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei número 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa número 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. 3. O fato de a medicação ser "off-label", por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, porquanto consta nos autos prescrição autorizadora do médico assistente para o tipo de doença do paciente. 4. A recusa em fornecer o tratamento mais adequado ao paciente, mesmo depois de indicação feita por profissional qualificado, configura ato ilícito. Configurado o ato ilícito, o dano moral é manifesto. 5. Recurso desprovido. Sentença mantida. (Acórdão n.1122742, 07085175120188070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/09/2018, Publicado no DJE: 17/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 13. Assim, não cabe às rés substituírem ou imputarem tratamento diverso do indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento do autor. 14. O perigo de dano, ao seu turno, está demonstrado pela própria gravidade da doença que acomete o autor, sendo o tempo fator vital na consecução de seu tratamento. 15. Por fim, há de se destacar que o pedido antecipatório tem caráter de reversibilidade, uma vez que a qualquer momento, verificada a não cobertura do medicamento pelo plano contratado, é possível o ressarcimento das requeridas dos valores eventualmente gastos. 16. Assim, com esteio no art. 300 do CPC e com o intuito de evitar dano irreversível para o autor, tenho que a melhor solução é o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para que as requeridas custeiem/forneçam, no prazo de 5 (cinco) dias da intimação desta decisão, o tratamento de imunoterapia com Nivolumabe (OPDIVO) 267 mg endovenoso, a cada 2 semanas por 24 (vinte e quatro) ciclos (dose aplicada de 3mg/kg conforme prescrição médica), sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 17. Ressalvo que o fornecimento do medicamento disponibilizado ao paciente somente poderá ser suspenso mediante prévia autorização do médico responsável ou de determinação deste Juízo. 18. Intimem-se, com urgência, as partes. O mandado de intimação das requeridas deve se fazer acompanhar do laudo de ID n. 102259013. 19. Sem prejuízo, antes de receber a inicial, emende-a para os seguintes fins: 19.1. Adequar o valor da causa à pretensão de compensação por danos morais e à de obrigação de fazer, nos termos do artigo 292, VI e §§ 1o e 2o, do CPC. 19.2. Considerando que a presunção a que alude o artigo 99, §2o, do CPC, é meramente relativa, visto que pode ser validamente afastada, na forma do que dispõe o §3o do mesmo dispositivo, junte-se aos autos cópia da última declaração de imposto de renda, extratos bancários dos últimos três meses referentes às contas correntes e poupança de sua titularidade e contracheque, para apreciação do pedido de gratuidade de justiça. Alternativamente, recolham-se as custas iniciais. 20. Venha nova peça de ingresso com a alteração solicitada. 21. Prazo: 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento, ou, cancelamento da distribuição, nos termos do artigo 290 do CPC, conforme o caso, com a consequente revogação da tutela de urgência concedida. Brasília, Distrito Federal. Datado e assinado eletronicamente. CAIO BRUCOLI SEMBONGI Juiz de Direito" A decisão impugnada encontra-se devidamente fundamentada e não há reparos a fazer, recomendando-se a sua manutenção para assegurar os direitos do autor, ora agravado. Diante do exposto, INDEFIRO A LIMINAR por estar ausente a probabilidade do direito pretendido, bem como sua plausibilidade. Dispenso informações. Vista ao agravado. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 29 de setembro de 2021