Tribunal: TJDFT
Processo: 0729764-86.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0729764-86.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: JANAINA CAMPOS DE ANDRADE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JANAINA CAMPOS DE ANDRADE A decisão agravada deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, nos seguintes termos (ID 98582783 dos autos de origem): “Feitas estas considerações, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar ao plano de saúde réu que autorize o exame recomendado pela médica assistente (teste farmacogenético), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa equivalente ao triplo do valor do exame, sem prejuízo de nova fixação de multa em caso de comportamento reiterado.” A peça recursal narra que a agravada é beneficiária titular do plano de saúde fornecido pela agravante. Sustenta que a negativa de cobertura está encampada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa –RN no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visto que o procedimento solicitado pela agravada não consta do Rol de Eventos cobertos pelas seguradoras de plano de saúde. Afirma que a multa aplicada em caso de descumprimento da decisão é desproporcional e o prazo de 5 dias é exíguo (ID no 29052757). É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo, sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5o, CPC e o recorrente recolheu o preparo. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300, do CPC. Consta dos autos de origem que a agravada é portadora de depressão grave (CID F32.2) e faz acompanhamento psiquiátrico e psicológico. No entanto, tem sido refratária às medicações e demonstra resposta terapêutica insatisfatória. Apresenta desesperança, tristeza, anedonia, anergia e já realizou seguidas tentativas de suicídio. Dessa forma, a médica que acompanha a autora solicitou o teste farmacogenético (ID no 98559071 e 98559072 dos autos de origem). Contudo, a operadora de saúde negou a autorização do procedimento cirúrgico por não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso. Este é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1444610/RJ, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 01/07/2019). “1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1452700/SP, rel. Min. Marco Buzzi, DJe 28/06/2019). Em sentido similar, colhe-se precedente deste TJDFT: “2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 5. Não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clinicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.” (2a Turma Cível, 07092878320198070009, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 26/08/2020) – g.n. É nítida, também, a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a autora não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente. Nesta esteira, não se vislumbra a desproporcionalidade do prazo de 5 dias arbitrado para o implemento da tutela de urgência deferida. O instituto da multa diária (astreintes), com previsão no art. 536, §1o do CPC, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida, in casu, de fornecer o tratamento recomendado pelo médico que acompanha o paciente. Constitui forma de pressão sobre a vontade da parte, destinada a convencê-la a cumprir a ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil, prático. Nesse propósito, deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não podendo servir como modo de enriquecimento sem causa (art. 884, do CC). No caso dos autos, vê-se perigo da demora caso os exames prescritos pelo médico assistente não sejam realizados, que pode implicar em grave prejuízo a saúde da paciente. Portanto é imperiosa a manutenção da multa em caso do descumprimento da decisão que antecipou a tutela. Ainda, o valor fixado poderá ser modificado. Dentro desse contexto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (artigo 1.019, II, CPC). Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 15 de setembro de 2021 18:27:36. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0729764-86.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: JANAINA CAMPOS DE ANDRADE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JANAINA CAMPOS DE ANDRADE A decisão agravada deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, nos seguintes termos (ID 98582783 dos autos de origem): “Feitas estas considerações, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar ao plano de saúde réu que autorize o exame recomendado pela médica assistente (teste farmacogenético), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa equivalente ao triplo do valor do exame, sem prejuízo de nova fixação de multa em caso de comportamento reiterado.” A peça recursal narra que a agravada é beneficiária titular do plano de saúde fornecido pela agravante. Sustenta que a negativa de cobertura está encampada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa –RN no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visto que o procedimento solicitado pela agravada não consta do Rol de Eventos cobertos pelas seguradoras de plano de saúde. Afirma que a multa aplicada em caso de descumprimento da decisão é desproporcional e o prazo de 5 dias é exíguo (ID no 29052757). É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo, sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5o, CPC e o recorrente recolheu o preparo. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300, do CPC. Consta dos autos de origem que a agravada é portadora de depressão grave (CID F32.2) e faz acompanhamento psiquiátrico e psicológico. No entanto, tem sido refratária às medicações e demonstra resposta terapêutica insatisfatória. Apresenta desesperança, tristeza, anedonia, anergia e já realizou seguidas tentativas de suicídio. Dessa forma, a médica que acompanha a autora solicitou o teste farmacogenético (ID no 98559071 e 98559072 dos autos de origem). Contudo, a operadora de saúde negou a autorização do procedimento cirúrgico por não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso. Este é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1444610/RJ, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 01/07/2019). “1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (4a Turma, AgInt no AREsp 1452700/SP, rel. Min. Marco Buzzi, DJe 28/06/2019). Em sentido similar, colhe-se precedente deste TJDFT: “2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 5. Não é razoável que o plano de saúde fique exigindo minuciosos e extensos relatórios médicos especificando de forma exaustiva as indicações clinicas de saúde dos pacientes para posterior reanálise dos profissionais do plano, quando o médico responsável pelos cuidados de saúde do paciente especificou, como nesta demanda, as razões do pedido do exame, entendendo pela necessidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame.” (2a Turma Cível, 07092878320198070009, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 26/08/2020) – g.n. É nítida, também, a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a autora não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente. Nesta esteira, não se vislumbra a desproporcionalidade do prazo de 5 dias arbitrado para o implemento da tutela de urgência deferida. O instituto da multa diária (astreintes), com previsão no art. 536, §1o do CPC, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida, in casu, de fornecer o tratamento recomendado pelo médico que acompanha o paciente. Constitui forma de pressão sobre a vontade da parte, destinada a convencê-la a cumprir a ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil, prático. Nesse propósito, deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não podendo servir como modo de enriquecimento sem causa (art. 884, do CC). No caso dos autos, vê-se perigo da demora caso os exames prescritos pelo médico assistente não sejam realizados, que pode implicar em grave prejuízo a saúde da paciente. Portanto é imperiosa a manutenção da multa em caso do descumprimento da decisão que antecipou a tutela. Ainda, o valor fixado poderá ser modificado. Dentro desse contexto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (artigo 1.019, II, CPC). Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 15 de setembro de 2021 18:27:36. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador