Tribunal: TJDFT
Processo: 0726373-26.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0726373-26.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: I. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: KAROLINE BUARQUE BALDISSERA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. decisão de ID 97443328, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por I.B.R., que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar o custeio de tratamento médico. Afirma, em suma, que não há cobertura contratual para o tratamento; que o fornecimento de prótese não ligada a ato cirúrgico não possui cobertura obrigatória pelo rol da ANS; que o prazo para cumprimento da decisão foi exíguo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o afastamento da obrigação de fazer. Custas recolhidas (ID 28224467). É o breve relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; e a reversibilidade dos efeitos da decisão. É certo que artigo 10, VII, da Lei 9.656/1998, que autoriza o plano de assistência à saúde a afastar o fornecimento de órtese não ligada à ato cirúrgico, e que o contrato firmado entre as partes previa a exclusão desse tratamento (cláusula 3.1.2., ‘e’– ID 28224468 - p. 15). Há, contudo, outros elementos que devem nortear a análise contratual. O relatório de ID 97170480 indica a necessidade urgente de tratamento com a órtese craniana, sob pena de danos funcionais à agravada. Ou seja, há prescrição do profissional acerca da adequação do procedimento para evitar consequências funcionais definitivas, com evidente redução drástica de riscos à paciente, de modo que eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana. O Código de Defesa do Consumidor dispõe que são nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV). Em análise prefacial, verifica-se a abusividade da cláusula que nega o custeio da órtese, considerando-se o objeto e finalidade dos contratos de planos de assistência e seguro de saúde. Imaginar o contrário é impor à segurada – criança de seis meses de idade – a necessidade de se submeter a um tratamento cirúrgico (invasivo e sujeito a maiores riscos inerentes a qualquer procedimento dessa natureza), para tão só, em caráter complementar, se indicar a utilização de órtese para ser atendida pelo plano de saúde. Sequer sob a ótica do custo econômico do tratamento cirúrgico para o agravante a medida se releva proporcional. Em elucidativo precedente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. (...) 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. (...) 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018) (grifou-se) Diante da assertividade, colaciono irretocável excerto do voto da e. Ministra Relatora: Configura-se exagerada e constrangedora a limitação na medida em que coloca em xeque duas opções: ou se socorre do plano de saúde para realizar o procedimento cirúrgico ou assume o pagamento particular da órtese craniana, por ser a situação menos gravosa em favor da sua filha. Note-se que estão colocados em cálculo a neurocirugia custeada pelo plano, induvidosamente mais agressiva e de risco, e a utilização da órtese custeada pelo beneficiário, cujos efeitos substituem a cirurgia para alcançar o mesmo resultado. Colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da órtese que lhe é alternativa. E ao ressaltar o elemento econômico como critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, sobreleva o caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual. Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. (grifamos) Por outro lado, ressalto que o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago, na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302 do Código de Processo Civil). Em relação à exiguidade do prazo fixado, a própria agravante comprovou, nos autos principais, o cumprimento da ordem antes do decurso do prazo (ID 99113162), restando prejudicado o pedido para a sua dilação. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a agravada para, no prazo legal, apresentar contrarrazões ao recurso. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Comunique-se ao juízo a quo. Intimem-se. Brasília/DF, 21 de agosto de 2021. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0726373-26.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: I. B. R. REPRESENTANTE LEGAL: KAROLINE BUARQUE BALDISSERA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a r. decisão de ID 97443328, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por I.B.R., que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar o custeio de tratamento médico. Afirma, em suma, que não há cobertura contratual para o tratamento; que o fornecimento de prótese não ligada a ato cirúrgico não possui cobertura obrigatória pelo rol da ANS; que o prazo para cumprimento da decisão foi exíguo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o afastamento da obrigação de fazer. Custas recolhidas (ID 28224467). É o breve relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; e a reversibilidade dos efeitos da decisão. É certo que artigo 10, VII, da Lei 9.656/1998, que autoriza o plano de assistência à saúde a afastar o fornecimento de órtese não ligada à ato cirúrgico, e que o contrato firmado entre as partes previa a exclusão desse tratamento (cláusula 3.1.2., ‘e’– ID 28224468 - p. 15). Há, contudo, outros elementos que devem nortear a análise contratual. O relatório de ID 97170480 indica a necessidade urgente de tratamento com a órtese craniana, sob pena de danos funcionais à agravada. Ou seja, há prescrição do profissional acerca da adequação do procedimento para evitar consequências funcionais definitivas, com evidente redução drástica de riscos à paciente, de modo que eventual restrição contratual é incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana. O Código de Defesa do Consumidor dispõe que são nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV). Em análise prefacial, verifica-se a abusividade da cláusula que nega o custeio da órtese, considerando-se o objeto e finalidade dos contratos de planos de assistência e seguro de saúde. Imaginar o contrário é impor à segurada – criança de seis meses de idade – a necessidade de se submeter a um tratamento cirúrgico (invasivo e sujeito a maiores riscos inerentes a qualquer procedimento dessa natureza), para tão só, em caráter complementar, se indicar a utilização de órtese para ser atendida pelo plano de saúde. Sequer sob a ótica do custo econômico do tratamento cirúrgico para o agravante a medida se releva proporcional. Em elucidativo precedente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. (...) 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. (...) 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018) (grifou-se) Diante da assertividade, colaciono irretocável excerto do voto da e. Ministra Relatora: Configura-se exagerada e constrangedora a limitação na medida em que coloca em xeque duas opções: ou se socorre do plano de saúde para realizar o procedimento cirúrgico ou assume o pagamento particular da órtese craniana, por ser a situação menos gravosa em favor da sua filha. Note-se que estão colocados em cálculo a neurocirugia custeada pelo plano, induvidosamente mais agressiva e de risco, e a utilização da órtese custeada pelo beneficiário, cujos efeitos substituem a cirurgia para alcançar o mesmo resultado. Colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da órtese que lhe é alternativa. E ao ressaltar o elemento econômico como critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, sobreleva o caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual. Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. (grifamos) Por outro lado, ressalto que o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago, na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302 do Código de Processo Civil). Em relação à exiguidade do prazo fixado, a própria agravante comprovou, nos autos principais, o cumprimento da ordem antes do decurso do prazo (ID 99113162), restando prejudicado o pedido para a sua dilação. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a agravada para, no prazo legal, apresentar contrarrazões ao recurso. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Comunique-se ao juízo a quo. Intimem-se. Brasília/DF, 21 de agosto de 2021. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora