Tribunal: TJDFT
Processo: 0738334-61.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AngeloPassareli Gabinete do Des. Angelo Passareli Número do processo: 0738334-61.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: FRANCISCA SUELY SEVERO DE FIGUEIREDO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. contra decisão proferida pela Juíza de Direito da Vara Vigésima Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0741653-34.2021.8.07.0001, proposta em desfavor da Agravante por FRANCISCA SUELY SEVERO DE FIGUEIREDO, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência formulado na origem. A referida decisão foi exarada nos seguintes termos: “DECISÃO Defiro a prioridade de tramitação em razão da idade avançada da autora. Anote-se. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a mantê-la internada no Hospital São Mateus, sem limite de tempo de internação, até seu pleno restabelecimento, mediante alta médica. Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que necessitou de internação urgente, para viabilizar o tratamento de quadro grave de infiltrado pneumônico com consolidações bilaterais associado a febre alta de difícil controle, mialgia, e dessaturação, conforme laudo médico de ID 109703467. Narra que a ré negou-se a mantê-la internada, ao argumento de que a cobertura de internação não ultrapassa 12h, tendo o Hospital São Mateus comunicado à família da autora que a internação se estenderia até o período máximo das 13h do dia de hoje, 26 de novembro de 2021. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes (ID 109703464), solicitação do hospital em que se encontra de transferência para o setor público, em razão da não cobertura do plano de saúde (ID 109703465) e relatório médico datado de hoje (26/11/2021), indicando a existência de quadro de febre alta, taquipneia, dessaturação, tosse com secreção purulenta, astenia e mialgia. Inicialmente, vislumbra-se abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor, sendo certo que é abusiva cláusula de limitação de cobertura médica às primeiras 12 (doze) horas em caso de atendimento de urgência e emergência. Senão, confira-se o precedente: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM ADEQUADO. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.o 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98. 4. A negativa indevida de autorização para realização de internação e respectivo tratamento extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gera ao segurado grande frustração e estresse, sobrevindo, inclusive, o óbito, aptos a caracterizar o dano moral, tendo abalado, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional. 5. A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade, a repercussão do dano, bem como a intensidade, os efeitos da lesão e as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando, sempre, o desestímulo à conduta lesiva. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1380461, 07055000220218070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 4/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão e da idade avançada desta. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao ‘status quo’ ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 48hs, autorize a internação da ré no Hospital São Mateus, pelo prazo que se fizer necessária, até seu pleno restabelecimento, mediante alta médica, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Expeça-se, com urgência, mandado de intimação para o Diretor do Hospital São Mateus, comunicando-se acerca da presente decisão e determinando-se que mantenha a autora internada, até seu pleno reestabelecimento, quando da devida alta médica. Concedo à requerente o prazo de 5 (cinco) dias para juntada da procuração devidamente outorgada ao advogado que subscreve digitalmente a petição inicial. (...). No mais, deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. Caso o mandado retorne sem cumprimento pela não localização do réu no endereço indicado na inicial, providencie a Secretaria a juntada do recibo de protocolamento e dos dados recebidos das consultas dos sistemas INFOSEG, BACENJUD e SIEL. Após, desentranhe-se o mandado para cumprimento nos endereços apontados nas pesquisas. Expeça-se carta precatória, se houver indicação de endereço em comarcas distintas. Eventuais petições interpostas pelo autor apenas serão apreciadas após a realização de todas as referidas consultas. Ainda, a fonte de eventuais endereços indicados pelo autor deverá ser devidamente comprovada, sob pena de indeferimento do desentranhamento do mandado. Tal medida é no sentido de evitar a realização de diligências inúteis e que atrasam a prestação jurisdicional, tendo em vista que já foram consultados os órgãos oficiais de cadastro de endereços. Restando infrutíferas as tentativas de citação, expeça-se edital de citação, com prazo de 20 dias, mediante publicação do edital na rede mundial de computadores, no sítio deste TJDFT e na plataforma de editais do CNJ, certificando-se nos autos, conforme o inciso II do artigo 257 do CPC, com a advertência de que o prazo ora especificado fluirá da data da primeira publicação. Deverá o edital de citação consignar todas as informações previstas nos incisos III e IV e parágrafo único do artigo 257 acima indicado. Advirto, desde já, que não será deferido pedido de suspensão do processo enquanto não citada a parte contrária. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente.” Diz a Agravante que “o seguimento do Plano de Saúde da Agravante exclusivamente AMBULATORIAL. Ou seja, modalidade de plano de saúde popular, que é restrito à cobertura de consultas médicas, exames e procedimentos mais simples que não necessitem de internação ou ambiente de sala cirúrgica.” (Num. 31121831 - Pág. 2). Ressalta que seu registro perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS “não se confunde com Operadoras de Planos de Saúde Hospitalar, pois apenas nesses casos, a jurisprudência predominante do STJ tem se inclinado em reconhecer a responsabilidade das operadoras - e não ambulatoriais - pelo atendimento de emergência ou de urgência, sem observar limite temporal.” (Num. 31121831 - Pág. 3). Destaca que o plano ambulatorial encontra amparo no art. 12, caput e inciso I, da Lei n.o 9.656/1998 e na Resolução Normativa 387/2015-ANS e que a cláusula limitativa de cobertura teve o destaque necessário no contrato, “restando amplamente demonstrado que a beneficiária optou pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava” (Num. 31121831 - Pág. 4). Menciona o art. 2o da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU e argumenta que, nos casos de urgência, mesmo dentro do limite de 12 (doze) horas, os procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar são de responsabilidade do contratante. Afirma a Recorrente que “internações provêm, quase invariavelmente, de atendimentos de urgência e de emergência, de maneira que, justificar a cobertura em face da natureza desse atendimento, estar-se-ia simplesmente anulando as diferenças elementares entre planos ambulatoriais e hospitalares.” (Num. 31121831 - Pág. 5). Sustenta a Agravante que o “disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998 e o art. 35-C que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial” (Num. 31121831 - Pág. 6). Colaciona jurisprudência que entende consentânea com sua tese. Requer a concessão e efeito suspensivo. No mérito, postula o provimento do recurso para que seja indeferida a tutela provisória de urgência postulada na origem. Preparo regular (Num. 31121837 e 31121838). É o breve relatório. Decido. Admito o processamento do recurso. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pela Juíza de Direito da Vara Vigésima Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0741653-34.2021.8.07.0001, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência formulado na origem. O art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, autoriza ao Relator do recurso conceder efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Exige-se, para tanto, a demonstração da probabilidade do direito do Agravante (probabilidade de provimento do recurso) e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, do CPC). O juízo inicial e perfunctório próprio desta sede indica que tais requisitos encontram-se presentes. Com efeito, de início, impende destacar que à relação jurídica estabelecida entre as partes aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista o perfeito enquadramento ao conteúdo dos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/90 e o firmado na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Infere-se do instrumento que as partes firmaram a contratação de plano de assistência à saúde em 2013 e que na proposta contratual, na parte final do item 1 (Num. 31121833 - Pág. 5), constou em destaque a informação de que: “PLANO AMBULATORIAL: É O ATENDIMENTO QUE SE LIMITA AOS SERVIÇOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIOS OU AMBULATÓRIOS, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUEIRAM INTERNAÇÃO. ESTÃO INCLUÍDOS NESTE MÓDULO OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE DEMANDEM OBSERVAÇÕES ATÉ O LIMITE DE 12H, PERÍODO APÓS O QUAL O TRATAMENTO SERÁ ENTENDIDO COM INTERNAÇÃO”. Assim, em princípio, foi devidamente assegurado o dever de informação, segundo o qual, “deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Por seu turno, o art. 12, incisos I e II, da Lei n.o 9.656/1998, define as segmentações de atendimento ambulatorial e de internação hospitalar: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” Nessa esteira, salvo melhor juízo, a negativa de cobertura da internação da Agravada, tendo em vista a segmentação contratual (atendimento ambulatorial) apresenta-se lícita. Expondo igual compreensão, colaciono os seguintes precedentes deste Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO EM UTI. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECUSA LÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. 2. A segmentação ambulatorial não prevê a cobertura de internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio e estrutura hospitalar por período superior a doze (12) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. 3. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Ausente ato ilícito praticado, não há dano moral reparável. 4. Apelação desprovida.” (Acórdão 1387816, 07022222420208070002, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2021, publicado no DJE: 1/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ARGUMENTO NOVO. DESCABIMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA. DESPESAS HOSPITALARES. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há possibilidade de ser analisado argumento novo nas razões recursais, sob pena de configuração de inovação recursal e supressão de instância, em manifesta violação ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição. 2. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 3. Nos termos do artigo 2o da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 4. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 5. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.” (Acórdão 1363023, 07089196420208070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O egrégio Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a legalidade da limitação de cobertura em casos similares: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1760667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 22/03/2019) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde (em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal) deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Nesse descortino, apresenta-se suficientemente demonstrada a probabilidade do direito da Agravante. O risco de dano, por seu turno, é patente, já que a decisão agravada impôs à Recorrente a imediata cobertura da internação da Agravada, pelo prazo que for necessário, sob pena de multa diária. Nesse contexto, defiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se e solicitem-se as informações. Intime-se a Agravada para os fins estabelecidos no art. 1.019, inciso II, do CPC. I. Brasília - DF, 06 de dezembro de 2021. ANGELO CANDUCCI PASSARELI Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AngeloPassareli Gabinete do Des. Angelo Passareli Número do processo: 0738334-61.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: FRANCISCA SUELY SEVERO DE FIGUEIREDO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. contra decisão proferida pela Juíza de Direito da Vara Vigésima Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0741653-34.2021.8.07.0001, proposta em desfavor da Agravante por FRANCISCA SUELY SEVERO DE FIGUEIREDO, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência formulado na origem. A referida decisão foi exarada nos seguintes termos: “DECISÃO Defiro a prioridade de tramitação em razão da idade avançada da autora. Anote-se. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a mantê-la internada no Hospital São Mateus, sem limite de tempo de internação, até seu pleno restabelecimento, mediante alta médica. Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que necessitou de internação urgente, para viabilizar o tratamento de quadro grave de infiltrado pneumônico com consolidações bilaterais associado a febre alta de difícil controle, mialgia, e dessaturação, conforme laudo médico de ID 109703467. Narra que a ré negou-se a mantê-la internada, ao argumento de que a cobertura de internação não ultrapassa 12h, tendo o Hospital São Mateus comunicado à família da autora que a internação se estenderia até o período máximo das 13h do dia de hoje, 26 de novembro de 2021. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes (ID 109703464), solicitação do hospital em que se encontra de transferência para o setor público, em razão da não cobertura do plano de saúde (ID 109703465) e relatório médico datado de hoje (26/11/2021), indicando a existência de quadro de febre alta, taquipneia, dessaturação, tosse com secreção purulenta, astenia e mialgia. Inicialmente, vislumbra-se abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor, sendo certo que é abusiva cláusula de limitação de cobertura médica às primeiras 12 (doze) horas em caso de atendimento de urgência e emergência. Senão, confira-se o precedente: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM ADEQUADO. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.o 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98. 4. A negativa indevida de autorização para realização de internação e respectivo tratamento extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gera ao segurado grande frustração e estresse, sobrevindo, inclusive, o óbito, aptos a caracterizar o dano moral, tendo abalado, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional. 5. A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade, a repercussão do dano, bem como a intensidade, os efeitos da lesão e as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando, sempre, o desestímulo à conduta lesiva. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1380461, 07055000220218070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 4/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão e da idade avançada desta. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao ‘status quo’ ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 48hs, autorize a internação da ré no Hospital São Mateus, pelo prazo que se fizer necessária, até seu pleno restabelecimento, mediante alta médica, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Expeça-se, com urgência, mandado de intimação para o Diretor do Hospital São Mateus, comunicando-se acerca da presente decisão e determinando-se que mantenha a autora internada, até seu pleno reestabelecimento, quando da devida alta médica. Concedo à requerente o prazo de 5 (cinco) dias para juntada da procuração devidamente outorgada ao advogado que subscreve digitalmente a petição inicial. (...). No mais, deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. Caso o mandado retorne sem cumprimento pela não localização do réu no endereço indicado na inicial, providencie a Secretaria a juntada do recibo de protocolamento e dos dados recebidos das consultas dos sistemas INFOSEG, BACENJUD e SIEL. Após, desentranhe-se o mandado para cumprimento nos endereços apontados nas pesquisas. Expeça-se carta precatória, se houver indicação de endereço em comarcas distintas. Eventuais petições interpostas pelo autor apenas serão apreciadas após a realização de todas as referidas consultas. Ainda, a fonte de eventuais endereços indicados pelo autor deverá ser devidamente comprovada, sob pena de indeferimento do desentranhamento do mandado. Tal medida é no sentido de evitar a realização de diligências inúteis e que atrasam a prestação jurisdicional, tendo em vista que já foram consultados os órgãos oficiais de cadastro de endereços. Restando infrutíferas as tentativas de citação, expeça-se edital de citação, com prazo de 20 dias, mediante publicação do edital na rede mundial de computadores, no sítio deste TJDFT e na plataforma de editais do CNJ, certificando-se nos autos, conforme o inciso II do artigo 257 do CPC, com a advertência de que o prazo ora especificado fluirá da data da primeira publicação. Deverá o edital de citação consignar todas as informações previstas nos incisos III e IV e parágrafo único do artigo 257 acima indicado. Advirto, desde já, que não será deferido pedido de suspensão do processo enquanto não citada a parte contrária. Intimem-se. Decisão datada, assinada e registrada eletronicamente.” Diz a Agravante que “o seguimento do Plano de Saúde da Agravante exclusivamente AMBULATORIAL. Ou seja, modalidade de plano de saúde popular, que é restrito à cobertura de consultas médicas, exames e procedimentos mais simples que não necessitem de internação ou ambiente de sala cirúrgica.” (Num. 31121831 - Pág. 2). Ressalta que seu registro perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS “não se confunde com Operadoras de Planos de Saúde Hospitalar, pois apenas nesses casos, a jurisprudência predominante do STJ tem se inclinado em reconhecer a responsabilidade das operadoras - e não ambulatoriais - pelo atendimento de emergência ou de urgência, sem observar limite temporal.” (Num. 31121831 - Pág. 3). Destaca que o plano ambulatorial encontra amparo no art. 12, caput e inciso I, da Lei n.o 9.656/1998 e na Resolução Normativa 387/2015-ANS e que a cláusula limitativa de cobertura teve o destaque necessário no contrato, “restando amplamente demonstrado que a beneficiária optou pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava” (Num. 31121831 - Pág. 4). Menciona o art. 2o da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU e argumenta que, nos casos de urgência, mesmo dentro do limite de 12 (doze) horas, os procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar são de responsabilidade do contratante. Afirma a Recorrente que “internações provêm, quase invariavelmente, de atendimentos de urgência e de emergência, de maneira que, justificar a cobertura em face da natureza desse atendimento, estar-se-ia simplesmente anulando as diferenças elementares entre planos ambulatoriais e hospitalares.” (Num. 31121831 - Pág. 5). Sustenta a Agravante que o “disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998 e o art. 35-C que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial” (Num. 31121831 - Pág. 6). Colaciona jurisprudência que entende consentânea com sua tese. Requer a concessão e efeito suspensivo. No mérito, postula o provimento do recurso para que seja indeferida a tutela provisória de urgência postulada na origem. Preparo regular (Num. 31121837 e 31121838). É o breve relatório. Decido. Admito o processamento do recurso. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pela Juíza de Direito da Vara Vigésima Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0741653-34.2021.8.07.0001, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência formulado na origem. O art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, autoriza ao Relator do recurso conceder efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Exige-se, para tanto, a demonstração da probabilidade do direito do Agravante (probabilidade de provimento do recurso) e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, do CPC). O juízo inicial e perfunctório próprio desta sede indica que tais requisitos encontram-se presentes. Com efeito, de início, impende destacar que à relação jurídica estabelecida entre as partes aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista o perfeito enquadramento ao conteúdo dos artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/90 e o firmado na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Infere-se do instrumento que as partes firmaram a contratação de plano de assistência à saúde em 2013 e que na proposta contratual, na parte final do item 1 (Num. 31121833 - Pág. 5), constou em destaque a informação de que: “PLANO AMBULATORIAL: É O ATENDIMENTO QUE SE LIMITA AOS SERVIÇOS REALIZADOS EM CONSULTÓRIOS OU AMBULATÓRIOS, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUEIRAM INTERNAÇÃO. ESTÃO INCLUÍDOS NESTE MÓDULO OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE DEMANDEM OBSERVAÇÕES ATÉ O LIMITE DE 12H, PERÍODO APÓS O QUAL O TRATAMENTO SERÁ ENTENDIDO COM INTERNAÇÃO”. Assim, em princípio, foi devidamente assegurado o dever de informação, segundo o qual, “deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Por seu turno, o art. 12, incisos I e II, da Lei n.o 9.656/1998, define as segmentações de atendimento ambulatorial e de internação hospitalar: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;” Nessa esteira, salvo melhor juízo, a negativa de cobertura da internação da Agravada, tendo em vista a segmentação contratual (atendimento ambulatorial) apresenta-se lícita. Expondo igual compreensão, colaciono os seguintes precedentes deste Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO EM UTI. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECUSA LÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. 2. A segmentação ambulatorial não prevê a cobertura de internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio e estrutura hospitalar por período superior a doze (12) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. 3. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Ausente ato ilícito praticado, não há dano moral reparável. 4. Apelação desprovida.” (Acórdão 1387816, 07022222420208070002, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2021, publicado no DJE: 1/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ARGUMENTO NOVO. DESCABIMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA. DESPESAS HOSPITALARES. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não há possibilidade de ser analisado argumento novo nas razões recursais, sob pena de configuração de inovação recursal e supressão de instância, em manifesta violação ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição. 2. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 3. Nos termos do artigo 2o da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 4. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 5. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido.” (Acórdão 1363023, 07089196420208070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O egrégio Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a legalidade da limitação de cobertura em casos similares: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula. Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2. A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1760667/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 22/03/2019) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde (em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal) deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido.” (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Nesse descortino, apresenta-se suficientemente demonstrada a probabilidade do direito da Agravante. O risco de dano, por seu turno, é patente, já que a decisão agravada impôs à Recorrente a imediata cobertura da internação da Agravada, pelo prazo que for necessário, sob pena de multa diária. Nesse contexto, defiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se e solicitem-se as informações. Intime-se a Agravada para os fins estabelecidos no art. 1.019, inciso II, do CPC. I. Brasília - DF, 06 de dezembro de 2021. ANGELO CANDUCCI PASSARELI Desembargador