Tribunal: TJDFT
Processo: 0708517-49.2021.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-04-07

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga que, em ação cominatória ajuizada por ADERITO PACHECO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) com os materiais e insumos necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. A Agravante sustenta que o plano de saúde em questão é adaptado à Lei n. 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que não contempla o procedimento indicado pelo Autor, razão pela qual a negativa de fornecimento não pode ser considerada ilegal e abusiva. Ressalta julgado recente do STJ, no qual se decidiu pela taxatividade do referido rol. Aduz, ainda, que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do caso. Noutro tópico, Insurge-se contra a fixação de astreintes, apontando que o valor diário bem como o prazo exíguo para cumprimento se revelam desproporcionais e desarrazoados, devendo ser a multa excluída ou reduzida. Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada para se indeferir a tutela antecipada requerida na origem ou se reduzir o valor das astreintes. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1.019, I, do novo Código de Processo Civil dispõe que o relator, ao receber o agravo de instrumento, “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, prevê o parágrafo único do art. 995 do nCPC que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No caso, entendo ausentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Consta dos autos que o autor é portador de Estenose Aórtica Severa (AVAo 0,85 cm2), doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipdemia, hipertensão arterial sistêmica e hipertensão arterial pulmonar e se encontra internado no Hospital Anchieta, sem condições de alta hospitalar, necessitando com urgência da realização do procedimento “Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI)” para melhora do quadro clínico, melhora da qualidade de vida e sobrevida do paciente. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Firmou-se o entendimento, assim, de que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PALBOCICLIBE (IBRANCE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. PACIENTE PORTADORA DE PORTADORA DE CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE MAMA LUMINAL B. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, em 48 horas, autorize o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica até o término do tratamento. 2. Destarte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 3. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 3.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 4. A cada dia a medicina se desenvolve, e se aprimoram métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 5. Precedente jurisprudencial: "1. Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde - Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime. (07303312220188070001, Relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 22/7/2019.)" 6. Assim, deve ser mantida a decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela que determinou à agravante o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica. 7. Felizmente, informa a agravante que "A tutela antecipada vem sendo cumprida pela GEAP". 8. Recurso improvido. (TJDFT, Acórdão 1288978, 07266593820208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 14/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso, a cirurgia requerida pelo Autor consta de prescrição médica, em que se ressalta tratar-se de procedimento urgente e necessário para a sobrevida do autor, o qual encontra-se internado. Por outro lado, os argumentos da Agravante não são suficientes para se sobreporem a urgência demonstrada pela parte Agravada de que depende do procedimento médico para a sua sobrevivência. A reversibilidade da medida se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Quanto ao valor das astreintes, inexiste qualquer elemento que evidencie a urgência de medida que não possa aguardar o julgamento Colegiado, pois o pagamento da multa depende de procedimento próprio, nos termos do art. 537, § 3o, do nCPC, e a Recorrente não demonstrou haver eventual execução em curso referente ao valor fixado. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, a r. decisão agravada deve ser integralmente mantida. Do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 04 de abril de 2021. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra r. decisão proferida pelo MM. Juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga que, em ação cominatória ajuizada por ADERITO PACHECO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) com os materiais e insumos necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. A Agravante sustenta que o plano de saúde em questão é adaptado à Lei n. 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que não contempla o procedimento indicado pelo Autor, razão pela qual a negativa de fornecimento não pode ser considerada ilegal e abusiva. Ressalta julgado recente do STJ, no qual se decidiu pela taxatividade do referido rol. Aduz, ainda, que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do caso. Noutro tópico, Insurge-se contra a fixação de astreintes, apontando que o valor diário bem como o prazo exíguo para cumprimento se revelam desproporcionais e desarrazoados, devendo ser a multa excluída ou reduzida. Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada para se indeferir a tutela antecipada requerida na origem ou se reduzir o valor das astreintes. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1.019, I, do novo Código de Processo Civil dispõe que o relator, ao receber o agravo de instrumento, “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, prevê o parágrafo único do art. 995 do nCPC que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No caso, entendo ausentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Consta dos autos que o autor é portador de Estenose Aórtica Severa (AVAo 0,85 cm2), doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipdemia, hipertensão arterial sistêmica e hipertensão arterial pulmonar e se encontra internado no Hospital Anchieta, sem condições de alta hospitalar, necessitando com urgência da realização do procedimento “Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI)” para melhora do quadro clínico, melhora da qualidade de vida e sobrevida do paciente. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Firmou-se o entendimento, assim, de que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PALBOCICLIBE (IBRANCE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. PACIENTE PORTADORA DE PORTADORA DE CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE MAMA LUMINAL B. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, em 48 horas, autorize o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica até o término do tratamento. 2. Destarte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 3. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 3.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 4. A cada dia a medicina se desenvolve, e se aprimoram métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 5. Precedente jurisprudencial: "1. Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde - Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime. (07303312220188070001, Relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 22/7/2019.)" 6. Assim, deve ser mantida a decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela que determinou à agravante o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica. 7. Felizmente, informa a agravante que "A tutela antecipada vem sendo cumprida pela GEAP". 8. Recurso improvido. (TJDFT, Acórdão 1288978, 07266593820208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 14/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso, a cirurgia requerida pelo Autor consta de prescrição médica, em que se ressalta tratar-se de procedimento urgente e necessário para a sobrevida do autor, o qual encontra-se internado. Por outro lado, os argumentos da Agravante não são suficientes para se sobreporem a urgência demonstrada pela parte Agravada de que depende do procedimento médico para a sua sobrevivência. A reversibilidade da medida se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Quanto ao valor das astreintes, inexiste qualquer elemento que evidencie a urgência de medida que não possa aguardar o julgamento Colegiado, pois o pagamento da multa depende de procedimento próprio, nos termos do art. 537, § 3o, do nCPC, e a Recorrente não demonstrou haver eventual execução em curso referente ao valor fixado. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, a r. decisão agravada deve ser integralmente mantida. Do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 04 de abril de 2021. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator