Tribunal: TJDFT
Processo: 0708099-14.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0708099-14.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: I. M. C. B. REPRESENTANTE LEGAL: TATIANE MARTINS CIRILO D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em face de I. M. C. B., ante a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação n. 0702447-53.2021.8.07.0020, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento por vida da qual ISABELA MARTINS CIRILO BESSA pretende a condenação de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a autorizar e custear a realização do procedimento médico denominado de SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, Código TUSS: 40503810 e compensá-la por danos morais. Afirma ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e que tem 4 anos e 3 meses de idade, é a primeira gemelar de casal hígido e não consaguíneo, apresenta atraso global do desenvolvimento, surdez neurossensorial bilateral, associada a leucoencefalopatia caracterizada por hipersinal T2 e FLAIR difusa da substância branca subcortical e periventricular acometendo lobos parietais temporais. Foi solicitado o exame de sequenciamento do exoma uma vez que vários genes diferentes podem estar envolvidos na leucoencefalopatia com cistos corticais sem macrocrania, dentre eles os genes RNASET2 e RNMD1. Sustenta que o teste genético é urgente e importante para definição do tratamento, prognóstico e aconselhamento genético. Sustentam que lhes foi negada a realização do exame sem qualquer justificativa. Discorrem sobre a urgência do tratamento e da abusividade da negativa da ré. Formulam pedidos e requerimentos, dentre estes os de gratuidade de justiça e antecipação da tutela, sem oitiva da parte contrária. É uma síntese dos autos. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC/15, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, os documentos acostados aos autos revelam a probabilidade do direito, pois há comprovação de que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, e que o exame em questão se mostra imprescindível para obtenção de um diagnóstico preciso do mal que afeta a menor. A negativa da requerida consta ao ID 84144751 e sequer informa o motivo. Apenas consta que foi indeferida. No caso, a negativa da requerida não pode se sustentar. Em primeiro lugar, pois referida solicitação está lastreada em elucidativo relatório médico, sendo este o único autorizado a dizer quais os exames que o paciente deve ou não se submeter, jamais o plano de saúde. Em segundo lugar a questão se mostra urgente para definição do melhor tratamento para a parte requerente, devendo, pois ser aplicado o disposto no art. 35-C da Lei n.o 9.656/98. Saliente-se que o deferimento da medida também não acarreta risco de irreversibilidade, pois os custos não autorizados poderão ser recompostos monetariamente, em caso de improcedência desse pedido, sendo certo que o não uso desse dispositivo é que poderão acarretar danos e certamente agravarem a saúde do autor, ante a clara dificuldade de se estabelecer um diagnóstico preciso. Por todo o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela para determinar à UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A que autorize e custeie, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, contados de sua intimação, o exame SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, Código TUSS: 40503810 na forma prescrita pelo médico assistente, conforme requerimento, sob pena de bloqueio dos valores suficientes para pagamento de 1 e vez e meia o valor do referido exame. Poderão, ainda, ser fixadas outras medidas necessárias para estimulá-la ao cumprimento desta decisão, entre elas a fixação de multa diária. Deverá a parte requerida, portanto, comprovar nos autos o cumprimento desta decisão dentro do prazo estabelecido. Considerando a necessidade de adoção de medidas para prevenir a contaminação pela COVID-19, que é de notório conhecimento, o Eg. TJDFT editou as Portarias Conjuntas no 72 e 87/2020, determinando a prorrogação por tempo indeterminado das medidas preventivas já adotadas, vedando, ainda, a designação de atos processuais presenciais. Nesse sentido, por ora, entendo que deve ser dispensada a realização de audiência de conciliação, citando-se a parte requerida para apresentar resposta à ação, evitando-se, dessa forma, a paralisação do feito. Feitas essas considerações, CITE-SE e INTIME-SE, COM URGÊNCIA, EM REGIME DE PLANTÃO, a parte requerida para cumprir a presente decisão e apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, e para cumprir a tutela de urgência, contados da intimação efetivada, não da colação do AR nos autos, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015) e da incidência da multa supra transcrita. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Em suas razões recursais, o agravante aduz, em suma, que: 1) o exame requerido (sequenciamento genético do Exoma) não está previsto no rol da ANS e tampouco é coberto contratualmente; 2) para incluir ou excluir itens do Rol, ou para alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções. Deste modo, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; 3) a negativa decorreu do exercício regular do direito, porquanto não prevista pelo Rol da ANS e pelo contrato firmado; 4) o caso concreto preenche os requisitos autorizadores da atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pede e requer: Diante todo o exposto, requer-se a CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei. Por consequência, seja o agravado intimado para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso, bem como que seja dado PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para revogar a decisão agravada, eximindo a Seguradora de qualquer penalidade imposta na decisão agravada, pelos argumentos acima despendidos e por ser medida da mais lídima e escorreita JUSTIÇA! Derradeiramente, requer a anotação do nome do Dr. Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892, e Dra. Camilla Dias G. Lopes Dos Santos, OAB/DF 56.709, para que as intimações da agravante sejam exclusivamente promovidas em seus nomes, nos termos do artigo 272, § 2o e 5o do Código de Processo Civil. DOS REQUISITOS EXTRÍNSECOS O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil e tempestivo. Preparo (IDs 24170135) É o relatório. Decido. DO PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A questão controversa resume-se em saber se o agravado é obrigado a cobrir o exame de sequenciamento genético do Exoma, mesmo o referido procedimento não constado do rol da ANS. A parte formula pedido de atribuição de efeito suspensivo. A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos Arts. 294 e seguintes do Código de Processo Civil. A tutela provisória não tem aplicabilidade apenas no decorrer do procedimento no primeiro grau de jurisdição, mas é norma geral aplicável ao sistema processual, motivo pelo qual se torna irrecusável a sua utilização no âmbito recursal, a teor dos Arts. 932, inc. II, e 1.019, inc. I, ambos do CPC, bem como do princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, previsto no Art. 5o, inciso XXXV, da CF. A tutela provisória projeta efeitos sobre o sistema como um todo, o que se tornou ainda mais evidente à luz do Novo Código de Processo Civil, que trata da tutela provisória na sua Parte Geral, de modo que não seria coerente permitir a antecipação da tutela final e negar admissibilidade à antecipação de tutela recursal. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos do recurso precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no Art. 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Analisando o caso concreto, entendo que, ao menos nessa via de cognição, estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Inicialmente, destaca-se que não se pode considerar que o rol da ANS seja apenas “um mínimo de cobertura”, e que dessa conclusão, se possa inferir que todo e qualquer tratamento prescrito ou pedido de exame solicitado pelo médico responsável deva ser custeado pela operadora de plano de saúde. Ao se tratar de saúde suplementar, é preciso analisar a existência: (i) de cobertura contratual, por ser o negócio jurídico a base de expectativa entre as partes; (ii) de previsão no Rol da ANS, por constituir os procedimentos obrigatórios e imprescindíveis; (iii) em caso de não previsão no rol, a estrita necessidade, a ausência de alternativas medicamentosas ou de tratamentos, além da eficiência, da efetividade e da eficácia do tratamento indicado ou do exame solicitado, a fim de se verificar a sua viabilidade. Nesse sentido, o relatório médico não detalhado, além da ausência de maiores informações científicas que atestem a imprescindibilidade, a efetividade, a eficiência e a eficácia do exame solicitado em relação ao tratamento em curso, enseja a necessidade de maior dilação probatória, com a finalidade de que se possa esclarecer melhor a situação, possibilitando ao Juízo decidir a questão com maior segurança. Entendo, portanto, que resta demonstrada a probabilidade do direito da agravante. No que pertine à urgência, é fato que a obrigação de realização do exame impõe dispêndio financeiro ao plano de saúde, fora da previsão contratual, podendo ocasionar prejuízo financeiro. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Intime-se a parte agravada para que apresente contrarrazões, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Faculto às partes a juntada de outros documentos que julguem pertinentes, nos termos do art. 1.017, III, do Código de Processo Civil. Dê-se ciência ao Juízo de origem do teor desta decisão, dispensando-se as informações. Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos. Intime-se. Publique-se. Brasília, 24 de março de 2021 10:59:51. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0708099-14.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: I. M. C. B. REPRESENTANTE LEGAL: TATIANE MARTINS CIRILO D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em face de I. M. C. B., ante a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação n. 0702447-53.2021.8.07.0020, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento por vida da qual ISABELA MARTINS CIRILO BESSA pretende a condenação de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a autorizar e custear a realização do procedimento médico denominado de SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, Código TUSS: 40503810 e compensá-la por danos morais. Afirma ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e que tem 4 anos e 3 meses de idade, é a primeira gemelar de casal hígido e não consaguíneo, apresenta atraso global do desenvolvimento, surdez neurossensorial bilateral, associada a leucoencefalopatia caracterizada por hipersinal T2 e FLAIR difusa da substância branca subcortical e periventricular acometendo lobos parietais temporais. Foi solicitado o exame de sequenciamento do exoma uma vez que vários genes diferentes podem estar envolvidos na leucoencefalopatia com cistos corticais sem macrocrania, dentre eles os genes RNASET2 e RNMD1. Sustenta que o teste genético é urgente e importante para definição do tratamento, prognóstico e aconselhamento genético. Sustentam que lhes foi negada a realização do exame sem qualquer justificativa. Discorrem sobre a urgência do tratamento e da abusividade da negativa da ré. Formulam pedidos e requerimentos, dentre estes os de gratuidade de justiça e antecipação da tutela, sem oitiva da parte contrária. É uma síntese dos autos. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC/15, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, os documentos acostados aos autos revelam a probabilidade do direito, pois há comprovação de que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, e que o exame em questão se mostra imprescindível para obtenção de um diagnóstico preciso do mal que afeta a menor. A negativa da requerida consta ao ID 84144751 e sequer informa o motivo. Apenas consta que foi indeferida. No caso, a negativa da requerida não pode se sustentar. Em primeiro lugar, pois referida solicitação está lastreada em elucidativo relatório médico, sendo este o único autorizado a dizer quais os exames que o paciente deve ou não se submeter, jamais o plano de saúde. Em segundo lugar a questão se mostra urgente para definição do melhor tratamento para a parte requerente, devendo, pois ser aplicado o disposto no art. 35-C da Lei n.o 9.656/98. Saliente-se que o deferimento da medida também não acarreta risco de irreversibilidade, pois os custos não autorizados poderão ser recompostos monetariamente, em caso de improcedência desse pedido, sendo certo que o não uso desse dispositivo é que poderão acarretar danos e certamente agravarem a saúde do autor, ante a clara dificuldade de se estabelecer um diagnóstico preciso. Por todo o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela para determinar à UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A que autorize e custeie, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, contados de sua intimação, o exame SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, Código TUSS: 40503810 na forma prescrita pelo médico assistente, conforme requerimento, sob pena de bloqueio dos valores suficientes para pagamento de 1 e vez e meia o valor do referido exame. Poderão, ainda, ser fixadas outras medidas necessárias para estimulá-la ao cumprimento desta decisão, entre elas a fixação de multa diária. Deverá a parte requerida, portanto, comprovar nos autos o cumprimento desta decisão dentro do prazo estabelecido. Considerando a necessidade de adoção de medidas para prevenir a contaminação pela COVID-19, que é de notório conhecimento, o Eg. TJDFT editou as Portarias Conjuntas no 72 e 87/2020, determinando a prorrogação por tempo indeterminado das medidas preventivas já adotadas, vedando, ainda, a designação de atos processuais presenciais. Nesse sentido, por ora, entendo que deve ser dispensada a realização de audiência de conciliação, citando-se a parte requerida para apresentar resposta à ação, evitando-se, dessa forma, a paralisação do feito. Feitas essas considerações, CITE-SE e INTIME-SE, COM URGÊNCIA, EM REGIME DE PLANTÃO, a parte requerida para cumprir a presente decisão e apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, e para cumprir a tutela de urgência, contados da intimação efetivada, não da colação do AR nos autos, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015) e da incidência da multa supra transcrita. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Em suas razões recursais, o agravante aduz, em suma, que: 1) o exame requerido (sequenciamento genético do Exoma) não está previsto no rol da ANS e tampouco é coberto contratualmente; 2) para incluir ou excluir itens do Rol, ou para alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções. Deste modo, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS; 3) a negativa decorreu do exercício regular do direito, porquanto não prevista pelo Rol da ANS e pelo contrato firmado; 4) o caso concreto preenche os requisitos autorizadores da atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, pede e requer: Diante todo o exposto, requer-se a CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei. Por consequência, seja o agravado intimado para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso, bem como que seja dado PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para revogar a decisão agravada, eximindo a Seguradora de qualquer penalidade imposta na decisão agravada, pelos argumentos acima despendidos e por ser medida da mais lídima e escorreita JUSTIÇA! Derradeiramente, requer a anotação do nome do Dr. Renato Chagas Corrêa da Silva, OAB/DF 45.892, e Dra. Camilla Dias G. Lopes Dos Santos, OAB/DF 56.709, para que as intimações da agravante sejam exclusivamente promovidas em seus nomes, nos termos do artigo 272, § 2o e 5o do Código de Processo Civil. DOS REQUISITOS EXTRÍNSECOS O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil e tempestivo. Preparo (IDs 24170135) É o relatório. Decido. DO PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A questão controversa resume-se em saber se o agravado é obrigado a cobrir o exame de sequenciamento genético do Exoma, mesmo o referido procedimento não constado do rol da ANS. A parte formula pedido de atribuição de efeito suspensivo. A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos Arts. 294 e seguintes do Código de Processo Civil. A tutela provisória não tem aplicabilidade apenas no decorrer do procedimento no primeiro grau de jurisdição, mas é norma geral aplicável ao sistema processual, motivo pelo qual se torna irrecusável a sua utilização no âmbito recursal, a teor dos Arts. 932, inc. II, e 1.019, inc. I, ambos do CPC, bem como do princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, previsto no Art. 5o, inciso XXXV, da CF. A tutela provisória projeta efeitos sobre o sistema como um todo, o que se tornou ainda mais evidente à luz do Novo Código de Processo Civil, que trata da tutela provisória na sua Parte Geral, de modo que não seria coerente permitir a antecipação da tutela final e negar admissibilidade à antecipação de tutela recursal. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos do recurso precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no Art. 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Analisando o caso concreto, entendo que, ao menos nessa via de cognição, estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Inicialmente, destaca-se que não se pode considerar que o rol da ANS seja apenas “um mínimo de cobertura”, e que dessa conclusão, se possa inferir que todo e qualquer tratamento prescrito ou pedido de exame solicitado pelo médico responsável deva ser custeado pela operadora de plano de saúde. Ao se tratar de saúde suplementar, é preciso analisar a existência: (i) de cobertura contratual, por ser o negócio jurídico a base de expectativa entre as partes; (ii) de previsão no Rol da ANS, por constituir os procedimentos obrigatórios e imprescindíveis; (iii) em caso de não previsão no rol, a estrita necessidade, a ausência de alternativas medicamentosas ou de tratamentos, além da eficiência, da efetividade e da eficácia do tratamento indicado ou do exame solicitado, a fim de se verificar a sua viabilidade. Nesse sentido, o relatório médico não detalhado, além da ausência de maiores informações científicas que atestem a imprescindibilidade, a efetividade, a eficiência e a eficácia do exame solicitado em relação ao tratamento em curso, enseja a necessidade de maior dilação probatória, com a finalidade de que se possa esclarecer melhor a situação, possibilitando ao Juízo decidir a questão com maior segurança. Entendo, portanto, que resta demonstrada a probabilidade do direito da agravante. No que pertine à urgência, é fato que a obrigação de realização do exame impõe dispêndio financeiro ao plano de saúde, fora da previsão contratual, podendo ocasionar prejuízo financeiro. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Intime-se a parte agravada para que apresente contrarrazões, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Faculto às partes a juntada de outros documentos que julguem pertinentes, nos termos do art. 1.017, III, do Código de Processo Civil. Dê-se ciência ao Juízo de origem do teor desta decisão, dispensando-se as informações. Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos. Intime-se. Publique-se. Brasília, 24 de março de 2021 10:59:51. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador