Tribunal: TJDFT
Processo: 0708939-24.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-04-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0708939-24.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: KAROLLYNE DE BRITO ALMEIDA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras (ID 85029865 do processo n. 0703012-17.2021.8.07.0020) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Karollyne de Brito Almeida, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize a realização do exame PET-CT FDG F18, conforme solicitado pela médica da autora, custeando as despesas e todo material necessário, sob pena de multa equivalente ao valor do procedimento acrescido da metade, a contar do sexto dia de descumprimento da determinação judicial. Em suas razões recursais (ID 24402830), afirma que a agravada, beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, solicitou, em 10/2/2021, autorização para realização do exame PET-CT FDG 18, por meio do pedido administrativo n. 245255151, o qual foi negado pela operadora do plano por estar fora dos critérios de cobertura obrigatória previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) n. 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Esclarece que o exame PET-CT FDG 18 consta da Resolução Normativa n. 428 da ANS com a nomenclatura PET-CT Oncológico, considerado um procedimento de alta complexidade, com diretriz de utilização a ser seguida. Sustenta não constar na DUT n. 60 previsão de cobertura obrigatória do referido procedimento para o diagnóstico apresentado pela agravada, qual seja, carcinoma papilífero de tireoide de risco intermediário/alto. Defende que os procedimentos incluídos no rol de cobertura editado pela ANS e os respectivos critérios de utilização são baseados em estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, motivo pelo qual serve como referência básica para cobertura mínima obrigatória dos contratos elaborados pelos planos privados de assistência à saúde, conforme disposto na Lei n. 9.656/98. Cita julgado da Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça que teria considerado ser taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assim, em suas palavras, a referida listagem não é passível de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na legislação ou no contrato. Considera excessiva a multa cominatória fixada na decisão agravada, levando em conta o prazo estabelecido para cumprimento da determinação judicial, o qual, no seu entendimento, é exíguo. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer penalidade imposta. Subsidiariamente, que a multa aplicada seja excluída ou, caso assim não se entenda, que seja reduzida, fixando-se prazo hábil ao cumprimento da determinação. Preparo recolhido (IDs 24402831 e 24402831). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. A análise inicial do negócio jurídico firmado entre as partes (ID 24402832) aponta para a existência de cobertura da patologia que acomete a autora, ora agravada, qual seja, neoplasia maligna da glândula tireoide – CID 10 C73 (ID 84992923 do processo de referência). Compulsando os autos de origem, observa-se que o relatório médico indica que a paciente, com 27 (vinte e sete) anos de idade, “tem diagnóstico de carcinoma papilifero de tireoide multicêntrico, de risco intermediário para alto devido metástases em 37 linfonodos retirados no ato cirúrgico de tireoidectomia total”, concluindo pela existência de “doença persistente/recorrente, não iodo captante”. Por esse motivo, foi prescrita a realização do “exame PET/CT FDG-F (tomografia emissão do radiofármaco fluordesoxiglicose FDG-18F) para localização da doença metastática.” (IDs 84992922 e 84992923). Nota-se, ainda, neste juízo inicial, que o exame prescrito pela profissional de saúde que assiste a agravada, também denominado PET-CT Oncológico, consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), com diretrizes de utilização definidas pela própria agência reguladora. No entanto, a autorização para realização do referido procedimento foi negada pela agravante, tendo em vista que a Diretriz de Utilização (DUT) n. 60 (Anexo II da Resolução Normativa n. 428 da ANS) não elenca o diagnóstico apresentado pela paciente como uma das hipóteses de cobertura obrigatória. Em outros termos, a recusa da requerida não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios preestabelecidos para a execução do exame PET-CT. A propósito, salienta-se a alegação da agravante: Conforme solicitação de exames anexado pelo agravado no id. 84992923 dos autos originários, a doença buscada é a metastática (carcinoma papilífero de tireoide de risco intermediário/alto), cuja doença não está elencada dentre as doenças listadas na DUT 60, a qual há previsão de cobertura obrigatória para apenas para outros tipos de quadros oncológicos. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. E a própria agravante elenca diversos tipos de câncer constantes da DUT n. 60 do rol da ANS vigente (RN 428), para o citado exame: 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário, 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado”, 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos) Nessa linha, não se verifica, de plano, motivo hábil para afastar a cobertura do exame para a neoplasia maligna de tireoide, objetivando a localização de metástases. Não se desconhece que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu ser lícita a recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. No entanto, esse precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores da Terceira Turma do STJ que reiteram o posicionamento no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é taxativa, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. Vale ressaltar, ainda, que há, no caso concreto, elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a real necessidade de pronta realização do procedimento indicado pela profissional de saúde que assiste a autora, ora agravada, pois o relatório médico aponta que, após adotar diversos protocolos para o tratamento da doença, contatou-se a possibilidade de recidiva/persistência tumoral, o que justificou a solicitação do PET-CT para melhor averiguação do quadro clínico. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Para além desse aspecto, não se extrai, neste momento, qualquer abusividade ou desproporcionalidade no valor atribuído pela r. decisão agravada a título de multa, medida coercitiva que somente será aplicada caso o agravante descumpra injustificadamente o comando judicial, tampouco se verifica exiguidade no prazo assinalado para que promova a autorização do exame em questão, o que afasta a alegação de perigo de dano grave ou de difícil reparação, requisito essencial ao deferimento do efeito suspensivo pleiteado. Vale salientar que não se observa qualquer impeditivo ao custeio e à realização do procedimento, pois o exame de imagem pretendido é comumente utilizado em oncologia e disponibilizado por grande parte dos planos e prestadores de serviços de assistência à saúde, haja vista constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas em danos em caso de improcedência ulterior dos pedidos deduzidos na peça vestibular, com base no art. 302, I, do CPC. Em arremate, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 26 de março de 2021. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0708939-24.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: KAROLLYNE DE BRITO ALMEIDA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras (ID 85029865 do processo n. 0703012-17.2021.8.07.0020) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Karollyne de Brito Almeida, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize a realização do exame PET-CT FDG F18, conforme solicitado pela médica da autora, custeando as despesas e todo material necessário, sob pena de multa equivalente ao valor do procedimento acrescido da metade, a contar do sexto dia de descumprimento da determinação judicial. Em suas razões recursais (ID 24402830), afirma que a agravada, beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial, solicitou, em 10/2/2021, autorização para realização do exame PET-CT FDG 18, por meio do pedido administrativo n. 245255151, o qual foi negado pela operadora do plano por estar fora dos critérios de cobertura obrigatória previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) n. 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Esclarece que o exame PET-CT FDG 18 consta da Resolução Normativa n. 428 da ANS com a nomenclatura PET-CT Oncológico, considerado um procedimento de alta complexidade, com diretriz de utilização a ser seguida. Sustenta não constar na DUT n. 60 previsão de cobertura obrigatória do referido procedimento para o diagnóstico apresentado pela agravada, qual seja, carcinoma papilífero de tireoide de risco intermediário/alto. Defende que os procedimentos incluídos no rol de cobertura editado pela ANS e os respectivos critérios de utilização são baseados em estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, motivo pelo qual serve como referência básica para cobertura mínima obrigatória dos contratos elaborados pelos planos privados de assistência à saúde, conforme disposto na Lei n. 9.656/98. Cita julgado da Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça que teria considerado ser taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assim, em suas palavras, a referida listagem não é passível de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na legislação ou no contrato. Considera excessiva a multa cominatória fixada na decisão agravada, levando em conta o prazo estabelecido para cumprimento da determinação judicial, o qual, no seu entendimento, é exíguo. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer penalidade imposta. Subsidiariamente, que a multa aplicada seja excluída ou, caso assim não se entenda, que seja reduzida, fixando-se prazo hábil ao cumprimento da determinação. Preparo recolhido (IDs 24402831 e 24402831). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. A análise inicial do negócio jurídico firmado entre as partes (ID 24402832) aponta para a existência de cobertura da patologia que acomete a autora, ora agravada, qual seja, neoplasia maligna da glândula tireoide – CID 10 C73 (ID 84992923 do processo de referência). Compulsando os autos de origem, observa-se que o relatório médico indica que a paciente, com 27 (vinte e sete) anos de idade, “tem diagnóstico de carcinoma papilifero de tireoide multicêntrico, de risco intermediário para alto devido metástases em 37 linfonodos retirados no ato cirúrgico de tireoidectomia total”, concluindo pela existência de “doença persistente/recorrente, não iodo captante”. Por esse motivo, foi prescrita a realização do “exame PET/CT FDG-F (tomografia emissão do radiofármaco fluordesoxiglicose FDG-18F) para localização da doença metastática.” (IDs 84992922 e 84992923). Nota-se, ainda, neste juízo inicial, que o exame prescrito pela profissional de saúde que assiste a agravada, também denominado PET-CT Oncológico, consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), com diretrizes de utilização definidas pela própria agência reguladora. No entanto, a autorização para realização do referido procedimento foi negada pela agravante, tendo em vista que a Diretriz de Utilização (DUT) n. 60 (Anexo II da Resolução Normativa n. 428 da ANS) não elenca o diagnóstico apresentado pela paciente como uma das hipóteses de cobertura obrigatória. Em outros termos, a recusa da requerida não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios preestabelecidos para a execução do exame PET-CT. A propósito, salienta-se a alegação da agravante: Conforme solicitação de exames anexado pelo agravado no id. 84992923 dos autos originários, a doença buscada é a metastática (carcinoma papilífero de tireoide de risco intermediário/alto), cuja doença não está elencada dentre as doenças listadas na DUT 60, a qual há previsão de cobertura obrigatória para apenas para outros tipos de quadros oncológicos. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. E a própria agravante elenca diversos tipos de câncer constantes da DUT n. 60 do rol da ANS vigente (RN 428), para o citado exame: 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário, 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado”, 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos) Nessa linha, não se verifica, de plano, motivo hábil para afastar a cobertura do exame para a neoplasia maligna de tireoide, objetivando a localização de metástases. Não se desconhece que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu ser lícita a recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. No entanto, esse precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores da Terceira Turma do STJ que reiteram o posicionamento no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é taxativa, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. Vale ressaltar, ainda, que há, no caso concreto, elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a real necessidade de pronta realização do procedimento indicado pela profissional de saúde que assiste a autora, ora agravada, pois o relatório médico aponta que, após adotar diversos protocolos para o tratamento da doença, contatou-se a possibilidade de recidiva/persistência tumoral, o que justificou a solicitação do PET-CT para melhor averiguação do quadro clínico. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Para além desse aspecto, não se extrai, neste momento, qualquer abusividade ou desproporcionalidade no valor atribuído pela r. decisão agravada a título de multa, medida coercitiva que somente será aplicada caso o agravante descumpra injustificadamente o comando judicial, tampouco se verifica exiguidade no prazo assinalado para que promova a autorização do exame em questão, o que afasta a alegação de perigo de dano grave ou de difícil reparação, requisito essencial ao deferimento do efeito suspensivo pleiteado. Vale salientar que não se observa qualquer impeditivo ao custeio e à realização do procedimento, pois o exame de imagem pretendido é comumente utilizado em oncologia e disponibilizado por grande parte dos planos e prestadores de serviços de assistência à saúde, haja vista constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas em danos em caso de improcedência ulterior dos pedidos deduzidos na peça vestibular, com base no art. 302, I, do CPC. Em arremate, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 26 de março de 2021. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora