Tribunal: TJDFT
Processo: 0707163-86.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0707163-86.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAUDE SIM LTDA AGRAVADO: EDGAR ALVES RABELO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por SAÚDE SIM LTDA contra a r. decisão proferida nos autos da ação de conhecimento sob o rito comum que lhe move EDGAR ALVES RABELO (proc. n. 0700852-46.2021.8.07.0011). Pela r. decisão agravada, o MM. Juiz a quo deferiu a tutela de urgência requerida, para determinar que a empresa agravante autorize todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde do autor/agravado, incluindo a necessidade de internação clínica de urgência, conforme solicitação médica, bem como realize tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Aduz a agravante, em síntese, que o agravado é beneficiário do plano de saúde coletivo operado pela ora agravante na modalidade ambulatorial, o que lhe garante somente a cobertura de consultas médicas em clínicas e consultórios, exames e atendimentos que não exijam a permanência em hospital por período superior a 12 (doze) horas, excluindo-se expressamente a realização de procedimentos de cobertura hospitalar, exceto quando comprovado o estado de urgência/emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98. Destaca que não há nos autos documento que comprove a gravidade do estado de saúde do agravado, a necessidade de internação em UTI ou a negativa de cobertura de qualquer procedimento solicitado à agravante, motivo pelo qual apenas cumpriu o estipulado no contrato firmado entre as partes. Afirma que a manutenção da r. decisão agravada gera um desequilíbrio na relação contratual e implica em violação aos arts. 421 e 422 do CCB, que preconizam a observância aos limites do contrato e os princípios da probidade e boa-fé. Ressalta o disposto no art. 21 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, o qual estabelece os tipos de atendimento cobertos pelo Plano Ambulatorial, bem como exclui a internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas. Entende que não houve ilegalidade em eventual negativa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde, pois não há prova de que o estado de saúde do agravado é de urgência/emergência, além de ter apenas cumprido o estipulado no contrato firmado entre as partes. Colaciona julgados a embasar sua tese. Requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso, para que os efeitos da r. decisão agravada sejam suspensos, desobrigando a agravante quanto ao custeio de internação do agravado antes da apresentação de laudos que comprovem a urgência/emergência do caso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, reformando-se a decisão atacada, seja revogada a tutela de urgência deferida na origem. Preparo regular IDs 23927187 e 23927186. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme disposto no art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar a presença concomitante do risco de dano grave ou de difícil reparação e a probabilidade de provimento do recurso. Contudo, nesse juízo estreito de delibação, não observo a presença da probabilidade do direito/provimento do recurso, a autorizar a concessão da tutela recursal pretendida. Com efeito, é inquestionável a relação de consumo existente entre as partes, sendo certo que a agravante não questiona o cumprimento das obrigações relativas ao pagamento devido pelo agravado em razão dos serviços de saúde contratados. Lado outro, não se olvida que as partes devem obediência às regras contratuais livremente pactuadas, porém, tal regramento deve ser mitigado diante de cláusulas abusivas, a fim de que os limites e condições de cobertura pactuados sejam ampliados, mormente porque tratam, em sua maioria, de contratos de adesão, nos quais não se dá possibilidade ao consumidor de discutir sobre as cláusulas contratuais estabelecidas. Na hipótese dos autos, a agravante afirma que a modalidade do contrato celebrado entre as partes é a ambulatorial, a qual não daria direito à internação, contudo, não junta aos autos cópia do instrumento, a fim de se verificar se as restrições advindas da modalidade contratada receberam o devido destaque e em que medida seu significado ficou claro para o consumidor. A par de tal constatação, é de se ressaltar que a cobertura de atendimento médico e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, conforme disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. Veja-se o dispositivo: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Nesse quadrante, entendo que a emergência restou devidamente caracterizada nos autos, conforme conclusão do laudo médico constante no ID 85407192, segundo a qual, num contexto de suspeita de pneumonia viral provocada por COVID-19, apontou-se “alterações pulmonares bilaterais de aspecto inflamatório agudo, acometendo de forma grave mais que 50% do parênquima pulmonar”. Nessa toada, o diagnóstico médico é prova suficiente à demonstração da emergência, sendo a internação necessária ao tratamento da doença. Por fim, anoto que a r. decisão concessiva da tutela de urgência observou o caráter de reversibilidade da medida, sendo certo que caberá ao agravado ressarcir à agravante os danos sofridos, caso o provimento jurisdicional lhe seja desfavorável (art. 302, CPC). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, 15 de março de 2021 19:16:45. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0707163-86.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAUDE SIM LTDA AGRAVADO: EDGAR ALVES RABELO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por SAÚDE SIM LTDA contra a r. decisão proferida nos autos da ação de conhecimento sob o rito comum que lhe move EDGAR ALVES RABELO (proc. n. 0700852-46.2021.8.07.0011). Pela r. decisão agravada, o MM. Juiz a quo deferiu a tutela de urgência requerida, para determinar que a empresa agravante autorize todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde do autor/agravado, incluindo a necessidade de internação clínica de urgência, conforme solicitação médica, bem como realize tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Aduz a agravante, em síntese, que o agravado é beneficiário do plano de saúde coletivo operado pela ora agravante na modalidade ambulatorial, o que lhe garante somente a cobertura de consultas médicas em clínicas e consultórios, exames e atendimentos que não exijam a permanência em hospital por período superior a 12 (doze) horas, excluindo-se expressamente a realização de procedimentos de cobertura hospitalar, exceto quando comprovado o estado de urgência/emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98. Destaca que não há nos autos documento que comprove a gravidade do estado de saúde do agravado, a necessidade de internação em UTI ou a negativa de cobertura de qualquer procedimento solicitado à agravante, motivo pelo qual apenas cumpriu o estipulado no contrato firmado entre as partes. Afirma que a manutenção da r. decisão agravada gera um desequilíbrio na relação contratual e implica em violação aos arts. 421 e 422 do CCB, que preconizam a observância aos limites do contrato e os princípios da probidade e boa-fé. Ressalta o disposto no art. 21 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, o qual estabelece os tipos de atendimento cobertos pelo Plano Ambulatorial, bem como exclui a internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas. Entende que não houve ilegalidade em eventual negativa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde, pois não há prova de que o estado de saúde do agravado é de urgência/emergência, além de ter apenas cumprido o estipulado no contrato firmado entre as partes. Colaciona julgados a embasar sua tese. Requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso, para que os efeitos da r. decisão agravada sejam suspensos, desobrigando a agravante quanto ao custeio de internação do agravado antes da apresentação de laudos que comprovem a urgência/emergência do caso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, reformando-se a decisão atacada, seja revogada a tutela de urgência deferida na origem. Preparo regular IDs 23927187 e 23927186. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme disposto no art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar a presença concomitante do risco de dano grave ou de difícil reparação e a probabilidade de provimento do recurso. Contudo, nesse juízo estreito de delibação, não observo a presença da probabilidade do direito/provimento do recurso, a autorizar a concessão da tutela recursal pretendida. Com efeito, é inquestionável a relação de consumo existente entre as partes, sendo certo que a agravante não questiona o cumprimento das obrigações relativas ao pagamento devido pelo agravado em razão dos serviços de saúde contratados. Lado outro, não se olvida que as partes devem obediência às regras contratuais livremente pactuadas, porém, tal regramento deve ser mitigado diante de cláusulas abusivas, a fim de que os limites e condições de cobertura pactuados sejam ampliados, mormente porque tratam, em sua maioria, de contratos de adesão, nos quais não se dá possibilidade ao consumidor de discutir sobre as cláusulas contratuais estabelecidas. Na hipótese dos autos, a agravante afirma que a modalidade do contrato celebrado entre as partes é a ambulatorial, a qual não daria direito à internação, contudo, não junta aos autos cópia do instrumento, a fim de se verificar se as restrições advindas da modalidade contratada receberam o devido destaque e em que medida seu significado ficou claro para o consumidor. A par de tal constatação, é de se ressaltar que a cobertura de atendimento médico e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, conforme disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. Veja-se o dispositivo: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Nesse quadrante, entendo que a emergência restou devidamente caracterizada nos autos, conforme conclusão do laudo médico constante no ID 85407192, segundo a qual, num contexto de suspeita de pneumonia viral provocada por COVID-19, apontou-se “alterações pulmonares bilaterais de aspecto inflamatório agudo, acometendo de forma grave mais que 50% do parênquima pulmonar”. Nessa toada, o diagnóstico médico é prova suficiente à demonstração da emergência, sendo a internação necessária ao tratamento da doença. Por fim, anoto que a r. decisão concessiva da tutela de urgência observou o caráter de reversibilidade da medida, sendo certo que caberá ao agravado ressarcir à agravante os danos sofridos, caso o provimento jurisdicional lhe seja desfavorável (art. 302, CPC). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, 15 de março de 2021 19:16:45. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator