Tribunal: TJDFT
Processo: 0723021-60.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0723021-60.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO DE CARVALHO LIMA ROCHA D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ré) contra decisão proferida pelo Juízo a quo, que nos autos de origem (Processo no 0722391-98.2021.8.07.0001), ajuizada por MARIA DO SOCORRO DE CARVALHO LIMA ROCHA (autora), deferiu o pedido de concessão de tutela de urgência, para determinar que o agravante forneça o medicamento LONSURF à agravada, conforme indicação médica. Em suas razões recursais (ID 27394350) a agravante aduz que a medicação LONSURF 15 mg/7,065 mg, prescrito à agravada, não está previsto no rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabalecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que, portanto, não teria havido negativa de cobertura arbitrária, pois o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS na Resolução Normativa no 428/2017, é taxativo, e o contrato do seguro prevê em suas cláusulas, expressamente, a exclusão de cobertura de procedimentos e medicamentos que não constem do mencionado rol. Destaca o julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, no qual teria sido firmado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear procedimentos que não estejam elencados no rol da ANS, ocorrendo overruling do entendimento anterior de que o referido rol é exemplificativo, passando o Superior Tribunal de Justiça a entender que ele é taxativo. Defende, portanto, que está ausente o requisito probabilidade do direito para a concessão da medida liminar, devendo esta ser revogada. Pugna pela aplicação dos princípios e dispositivos que regem os contratos de seguro, devendo a responsabilidade da seguradora se restringir aos riscos assumidos no contrato. Discorre sobre os requisitos e à necessidade de atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada em sua integralidade, indeferindo o pedido de antecipação da tutela. A agravante esclarece, ainda, na petição de ID 27643537, que houve erro material no pedido de concessão da gratuidade de justiça realizado nas razões recursais, pedindo sua desconsideração e destacando que o preparo fora recolhido na interposição do agravo, consoante comprovante de ID 27394356). Relatados, decido. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. No caso vertente, verifica-se que a autora/agravada foi diagnosticada, em junho de 2019, com adenocarcinoma de cólon com metástases para o fígado e peritônio (CID 18.2), iniciando o tratamento quimioterápico em agosto de 2019, seguido por uma cirurgia de colectomia e metastasectomia em dezembro de 2020. Ainda segundo esse mesmo relatório, apesar de a autora ter sido submetida a esses e diversos outros tratamentos e linhas de quimioterapia, exames atuais mostraram avanço progressivo da doença. Ademais, foi solicitado por seu oncologista o medicamento STIVARGA 40mg, para combater a progressão da doença no fígado, o que foi negado pela ré. Entretanto, a medicação solicitada nos autos do processo de origem, foi suspensa pelo médico, e foi substituída pelo medicamento LONSURF, prescrita em junho de 2021(IDs 96096390 e 96096392, dos autos de origem). Não obstante o requerimento de fornecimento do medicamento, a seguradora de saúde negou a cobertura (ID 96101595, dos autos de origem), alegando que o fármaco não é abrangido pelo rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destacam-se trechos do relatório médico, juntados aos autos de origem (ID 96096390), em que o especialista ressalta a gravidade do quadro da autora, bem como a ineficácia do controle da doença pela utilização de tratamentos anteriores e a necessidade de utilização do novo tratamento: Paciente portadora de adenocarcinoma de cólon com metástase para fígado e peritônio- pT4a pN2b M1c- STATUS- KRAS MUTADO/ NRAS SELVAGEM/ Ausência de instabilidade de microssatélite. Paciente foi submetida a quimioterapia prevea com Folfox 08/2019- 11/2019 seguida de cirurgia de colectomia e metastasectomia (1 lesão)- 26/12/2020. Porém apresentou progressão e iniciou a quimioterapia paliativa de segunda linha- Folfiri+ Zaltrep. Apresentou nova progressão da doença no fígado e iniciou tratamento com Regorafenibe porém paciente não tolerou e foi substituído por Folfox+ Bevacizumabe. Exames atuais de avaliação de resposta evidenciou progressão dos nódulos hepáticos e aumento dos linfonodos retroperitoneais- logo solicito troca do protocolo com o Esquerma de Lonsurf com Bevacizumabe. Já que a paciente já utilizou Fluoruracil, Oxaliplatina, Irinotecano e Anticorpos. A autora apresentou, portanto, relatórios médicos nos quais os médicos assistentes prescrevem o medicamento requerido para o tratamento do seu quadro clínico e atestam o risco de dano caso haja atraso na sua utilização, considerando o progresso da doença e ineficácia dos diversos tratamentos anteriores utilizados. Ademais, o fármaco pleiteado tem registro na ANVISA (registro no 1127800830044) com validade até maio de 2030, e, segundo informações de sua bula, é indicado para o caso clínico da paciente. Confira-se (https://consultaremedios.com.br/lonsurf/bula): Lonsurf é indicado para tratar pacientes adultos com câncer no cólon ou retal, chamado de câncer colorretal. É utilizado quando o câncer se espalhou para outras partes do corpo; É utilizado quando outros tratamentos não funcionaram ou quando os tratamentos não são adequados a você. Cumpre destacar que a indicação do procedimento/tratamento adequado para a doença que acomete o paciente compete ao seu médico, não podendo o plano de saúde interferir nesta questão. Assim já me manifestei: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSPLANTE CARDÍACO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1285483/PB, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigado a custear. (Acórdão 1265669, 07122445020208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 30/7/2020) Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou este entendimento: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (STJ, REsp 668216/SP, Rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, DJ 02/04/2007). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 17 DO NCPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL SUPOSTAMENTE VIOLADO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A ausência de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicável, por analogia, neste Tribunal. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1443929/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019) E, ainda que haja precedente jurisprudencial reconhecendo que o rol estabelecido pela ANS é taxativo, decorrente do julgamento do Recurso Especial 1733013/PR, da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, este entendimento não é de observância obrigatória. Assim, neste momento processual, devem ser prestigiadas as recomendações médicas que embasaram o deferimento do pedido de fornecimento do medicamento LONSURF 15mg/7,065mg, porquanto evidenciam latente perigo de dano ante o estado de saúde da recorrida, caso não haja a utilização do medicamento pleiteado. Portanto, ao menos nesse juízo de cognoscibilidade, deve ser mantida a decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a agravada para responder ao recurso no prazo legal. Publique-se. Intimem-se. Brasília, D.F., 29 de julho de 2021 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0723021-60.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA DO SOCORRO DE CARVALHO LIMA ROCHA D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ré) contra decisão proferida pelo Juízo a quo, que nos autos de origem (Processo no 0722391-98.2021.8.07.0001), ajuizada por MARIA DO SOCORRO DE CARVALHO LIMA ROCHA (autora), deferiu o pedido de concessão de tutela de urgência, para determinar que o agravante forneça o medicamento LONSURF à agravada, conforme indicação médica. Em suas razões recursais (ID 27394350) a agravante aduz que a medicação LONSURF 15 mg/7,065 mg, prescrito à agravada, não está previsto no rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabalecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que, portanto, não teria havido negativa de cobertura arbitrária, pois o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS na Resolução Normativa no 428/2017, é taxativo, e o contrato do seguro prevê em suas cláusulas, expressamente, a exclusão de cobertura de procedimentos e medicamentos que não constem do mencionado rol. Destaca o julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, no qual teria sido firmado o entendimento de que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear procedimentos que não estejam elencados no rol da ANS, ocorrendo overruling do entendimento anterior de que o referido rol é exemplificativo, passando o Superior Tribunal de Justiça a entender que ele é taxativo. Defende, portanto, que está ausente o requisito probabilidade do direito para a concessão da medida liminar, devendo esta ser revogada. Pugna pela aplicação dos princípios e dispositivos que regem os contratos de seguro, devendo a responsabilidade da seguradora se restringir aos riscos assumidos no contrato. Discorre sobre os requisitos e à necessidade de atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada em sua integralidade, indeferindo o pedido de antecipação da tutela. A agravante esclarece, ainda, na petição de ID 27643537, que houve erro material no pedido de concessão da gratuidade de justiça realizado nas razões recursais, pedindo sua desconsideração e destacando que o preparo fora recolhido na interposição do agravo, consoante comprovante de ID 27394356). Relatados, decido. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. No caso vertente, verifica-se que a autora/agravada foi diagnosticada, em junho de 2019, com adenocarcinoma de cólon com metástases para o fígado e peritônio (CID 18.2), iniciando o tratamento quimioterápico em agosto de 2019, seguido por uma cirurgia de colectomia e metastasectomia em dezembro de 2020. Ainda segundo esse mesmo relatório, apesar de a autora ter sido submetida a esses e diversos outros tratamentos e linhas de quimioterapia, exames atuais mostraram avanço progressivo da doença. Ademais, foi solicitado por seu oncologista o medicamento STIVARGA 40mg, para combater a progressão da doença no fígado, o que foi negado pela ré. Entretanto, a medicação solicitada nos autos do processo de origem, foi suspensa pelo médico, e foi substituída pelo medicamento LONSURF, prescrita em junho de 2021(IDs 96096390 e 96096392, dos autos de origem). Não obstante o requerimento de fornecimento do medicamento, a seguradora de saúde negou a cobertura (ID 96101595, dos autos de origem), alegando que o fármaco não é abrangido pelo rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destacam-se trechos do relatório médico, juntados aos autos de origem (ID 96096390), em que o especialista ressalta a gravidade do quadro da autora, bem como a ineficácia do controle da doença pela utilização de tratamentos anteriores e a necessidade de utilização do novo tratamento: Paciente portadora de adenocarcinoma de cólon com metástase para fígado e peritônio- pT4a pN2b M1c- STATUS- KRAS MUTADO/ NRAS SELVAGEM/ Ausência de instabilidade de microssatélite. Paciente foi submetida a quimioterapia prevea com Folfox 08/2019- 11/2019 seguida de cirurgia de colectomia e metastasectomia (1 lesão)- 26/12/2020. Porém apresentou progressão e iniciou a quimioterapia paliativa de segunda linha- Folfiri+ Zaltrep. Apresentou nova progressão da doença no fígado e iniciou tratamento com Regorafenibe porém paciente não tolerou e foi substituído por Folfox+ Bevacizumabe. Exames atuais de avaliação de resposta evidenciou progressão dos nódulos hepáticos e aumento dos linfonodos retroperitoneais- logo solicito troca do protocolo com o Esquerma de Lonsurf com Bevacizumabe. Já que a paciente já utilizou Fluoruracil, Oxaliplatina, Irinotecano e Anticorpos. A autora apresentou, portanto, relatórios médicos nos quais os médicos assistentes prescrevem o medicamento requerido para o tratamento do seu quadro clínico e atestam o risco de dano caso haja atraso na sua utilização, considerando o progresso da doença e ineficácia dos diversos tratamentos anteriores utilizados. Ademais, o fármaco pleiteado tem registro na ANVISA (registro no 1127800830044) com validade até maio de 2030, e, segundo informações de sua bula, é indicado para o caso clínico da paciente. Confira-se (https://consultaremedios.com.br/lonsurf/bula): Lonsurf é indicado para tratar pacientes adultos com câncer no cólon ou retal, chamado de câncer colorretal. É utilizado quando o câncer se espalhou para outras partes do corpo; É utilizado quando outros tratamentos não funcionaram ou quando os tratamentos não são adequados a você. Cumpre destacar que a indicação do procedimento/tratamento adequado para a doença que acomete o paciente compete ao seu médico, não podendo o plano de saúde interferir nesta questão. Assim já me manifestei: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSPLANTE CARDÍACO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1285483/PB, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigado a custear. (Acórdão 1265669, 07122445020208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 30/7/2020) Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou este entendimento: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (STJ, REsp 668216/SP, Rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, DJ 02/04/2007). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 17 DO NCPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL SUPOSTAMENTE VIOLADO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A ausência de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicável, por analogia, neste Tribunal. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1443929/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019) E, ainda que haja precedente jurisprudencial reconhecendo que o rol estabelecido pela ANS é taxativo, decorrente do julgamento do Recurso Especial 1733013/PR, da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, este entendimento não é de observância obrigatória. Assim, neste momento processual, devem ser prestigiadas as recomendações médicas que embasaram o deferimento do pedido de fornecimento do medicamento LONSURF 15mg/7,065mg, porquanto evidenciam latente perigo de dano ante o estado de saúde da recorrida, caso não haja a utilização do medicamento pleiteado. Portanto, ao menos nesse juízo de cognoscibilidade, deve ser mantida a decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a agravada para responder ao recurso no prazo legal. Publique-se. Intimem-se. Brasília, D.F., 29 de julho de 2021 Desembargador ESDRAS NEVES Relator