Tribunal: TJDFT
Processo: 0721962-37.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0721962-37.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CLAUDIA BERNAL GUIMARAES AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Claudia Bernal Guimarães contra decisão proferida pelo Juiz Hilmar Castelo Branco Raposo Filho, em exercício na 21a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 96591682 do processo n. 0723016-35.2021.8.07.0001). Nas razões recursais (ID 27139137), a agravante afirma ser beneficiária do plano de assistência à saúde operado pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Alega que o plano de saúde negou cobertura ao exame ONCOTYPE DX, solicitado por sua médica para avaliação do risco de recorrência de câncer de mama. Aduz que a justificativa para a negativa é a ausência do referido procedimento na lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde. Assinala que o único fundamento da decisão agravada é a não constatação de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, embora os relatórios médicos juntados aos autos indiquem que a realização do exame é urgente. Sustenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, pois trata-se de lista exemplificativa. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a agravada, de imediato, autorize e custeie as despesas do exame ONCOTYPE DX, sob pena de imposição de multa diária. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, confirmando-se a liminar. Preparo recolhido (ID 27139140). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal. Em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC autoriza sua concessão desde que presentes os seguintes pressupostos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Passa-se, então, ao exame desses requisitos no caso em tela. A análise inicial dos autos de origem indica que a autora, ora agravante, é beneficiária do plano privado de assistência à saúde operado pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (ID 96535340). Observa-se que o relatório médico anexado à petição inicial aponta que a paciente foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama e submetida a mastectomia. Diante disso, a médica oncologista que a assiste indica a realização do exame ONCOTYPE DX para avaliar o risco de recorrência do câncer de mama, bem como a necessidade de quimioterapia adjuvante e terapia endócrina (ID 96535341 – p. 1). A autorização para cobertura do procedimento foi negada pelo plano de saúde, com a seguinte justificativa: “Informamos que após análise do pedido médico enviado verificamos que o exame Oncotype DX não tem cobertura contratual porque ainda não faz parte do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde emitido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Como não tem cobertura, também não caberá reembolso.” (ID 96535341 – p. 2). Em outros termos, a recusa não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios estabelecidos pela ANS para a realização do exame. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa apenas referência básica para a cobertura obrigatória mínima oferecida, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do beneficiário, especialmente se há indicação técnica de especialista. Registre-se, por outro lado, que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, especialmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada da legislação que rege a matéria, avaliando a compatibilidade entre as cláusulas da avença e sua função social. Nesse sentido é o recente precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 29/3/2021, no Recurso Especial n. 1619479/SP, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, in verbis: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. TRATAMENTO, COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA - ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). NÃO TEM À LUZ DOS PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE, EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA E, AINDA QUE ASSIM NÃO FOSSE, NÃO SE PODE NEM SEQUER SER GARANTIDA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME ESCLARECEDORA NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS/UFRGS. PRESERVAÇÃO DA SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE SUPLEMENTAR E RESPEITO À TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. APLICAÇÃO DO CDC À RELAÇÃO CONTRATUAL A ENVOLVER SAÚDE SUPLEMENTAR, ALHEIA À LEGISLAÇÃO ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DO DIPLOMA CONSUMERISTA SUBSIDIÁRIA, SEJA POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL, SEJA PELOS CRITÉRIOS HERMENÊUTICOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. A elaboração e periódica atualização do rol, é política pública de atribuição - delegada pelo legislador - da ANS que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. A ANS, como mencionado no precedente invocado com invocação de escólio doutrinário especializado, por meio de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas públicas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de assistência à saúde. Malgrado trate-se de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que "a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). 4. Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado "judicialização da saúde" exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, "que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria". Com efeito, o "grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica" (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos). 5. "O menoscabo de 'tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado' (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, 'sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 6. Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta as Notas Técnicas n. 133, 135 e 984, com conclusão não favorável ao Método ABA. A de n. 984, elaborada pela UFRGS em 20/11/2019, examinando a terapia multidisciplinar, método ABA, apresenta a conclusão de que "os estudos que avaliaram a eficácia dessa forma de tratamento são de baixa ou muito baixa qualidade metodológica, estando sujeitos a inúmeros vieses, o que impossibilita sustentar a sua eficácia. Ademais, o comparador desses estudos foi tratamento usual em escola da rede pública ou orientação dos pais, de maneira que não é possível estabelecer a superioridade do método ABA em relação a outras abordagens psicopedagógicas, como as terapias já oferecidas por nosso sistema de saúde. Mesmo que existisse evidência de superioridade, a ausência de regulamentação e certificação em nosso país não garante a adequada aplicação desse método". Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, que norteiam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 7. A Segunda Seção pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp 988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). Ademais, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021) No caso concreto, embora a necessidade de realização do exame ONCOTYPE DX tenha sido atestada pela médica que assiste a autora/agravante, verifica-se, neste juízo sumário, que a adequada análise da questão objeto da demanda exige maiores informações técnicas, obtidas sob o crivo do contraditório. Isso porque não há notícias de que o referido teste genético, além da coleta do material, já seja efetivamente realizado no Brasil, tampouco há informações suficientes, neste momento processual, para constatar que não existam outros meios disponíveis em território nacional para a elucidação do risco de recidiva da neoplasia maligna de mama. Além disso, não consta nos autos o contrato entabulado entre as partes ou o regulamento do Plano de Associados, o que inviabiliza concluir pela probabilidade do direito alegado – requisito essencial para a tutela de urgência –, notadamente porque eventual cláusula que estabeleça a exclusão de cobertura de tratamento/procedimento realizado no exterior, com base nos arts. 10 e 16, X, da Lei n. 9.656/98, poderia representar obstáculo ao acolhimento da pretensão da autora/agravante. Nessa linha, destaca-se julgado do Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante, que também versava sobre a negativa de cobertura do exame ONCOTYPE DX: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ. EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL COMPREENSÃO.DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1. Ação ajuizada em 14/09/16. Recurso especial interposto em 20/03/18 e concluso ao gabinete em 09/07/18. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, devido à negativa de reembolso do exame ONCOTYPE DX, solicitado por médica assistente a título de urgência considerado o diagnóstico de carcinoma invasivo da beneficiária de plano de saúde. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura para procedimento realizado fora do Brasil. 4. Rever o entendimento manifestado de maneira uníssona pelas instâncias ordinárias acerca da desnecessária produção de prova pericial, no particular, demandaria o revolvimento de fatos e provas, medida inviável em recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS - Lei 9.656/98) estabelece as exceções (art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art. 35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência à saúde. 6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). 7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). 8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária. 9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais. 10. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1762313/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 21/09/2018) Nesse panorama, não se observa, ao menos neste instante, que os pressupostos cumulativos para concessão da antecipação de tutela estejam preenchidos. Ressalvada qualquer consideração acerca do mérito recursal, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela recursal. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 9 de julho de 2021. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0721962-37.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CLAUDIA BERNAL GUIMARAES AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Claudia Bernal Guimarães contra decisão proferida pelo Juiz Hilmar Castelo Branco Raposo Filho, em exercício na 21a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 96591682 do processo n. 0723016-35.2021.8.07.0001). Nas razões recursais (ID 27139137), a agravante afirma ser beneficiária do plano de assistência à saúde operado pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Alega que o plano de saúde negou cobertura ao exame ONCOTYPE DX, solicitado por sua médica para avaliação do risco de recorrência de câncer de mama. Aduz que a justificativa para a negativa é a ausência do referido procedimento na lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde. Assinala que o único fundamento da decisão agravada é a não constatação de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, embora os relatórios médicos juntados aos autos indiquem que a realização do exame é urgente. Sustenta que o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, pois trata-se de lista exemplificativa. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a agravada, de imediato, autorize e custeie as despesas do exame ONCOTYPE DX, sob pena de imposição de multa diária. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, confirmando-se a liminar. Preparo recolhido (ID 27139140). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal. Em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC autoriza sua concessão desde que presentes os seguintes pressupostos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Passa-se, então, ao exame desses requisitos no caso em tela. A análise inicial dos autos de origem indica que a autora, ora agravante, é beneficiária do plano privado de assistência à saúde operado pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (ID 96535340). Observa-se que o relatório médico anexado à petição inicial aponta que a paciente foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama e submetida a mastectomia. Diante disso, a médica oncologista que a assiste indica a realização do exame ONCOTYPE DX para avaliar o risco de recorrência do câncer de mama, bem como a necessidade de quimioterapia adjuvante e terapia endócrina (ID 96535341 – p. 1). A autorização para cobertura do procedimento foi negada pelo plano de saúde, com a seguinte justificativa: “Informamos que após análise do pedido médico enviado verificamos que o exame Oncotype DX não tem cobertura contratual porque ainda não faz parte do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde emitido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Como não tem cobertura, também não caberá reembolso.” (ID 96535341 – p. 2). Em outros termos, a recusa não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios estabelecidos pela ANS para a realização do exame. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa apenas referência básica para a cobertura obrigatória mínima oferecida, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do beneficiário, especialmente se há indicação técnica de especialista. Registre-se, por outro lado, que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, especialmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada da legislação que rege a matéria, avaliando a compatibilidade entre as cláusulas da avença e sua função social. Nesse sentido é o recente precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 29/3/2021, no Recurso Especial n. 1619479/SP, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, in verbis: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. ENUNCIADO N. 21 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ, PROPUGNANDO A OBSERVÂNCIA AO ROL, RESSALVADAS AS COBERTURAS ADICIONAIS CONTRATADAS. TRATAMENTO, COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA - ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). NÃO TEM À LUZ DOS PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE, EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA E, AINDA QUE ASSIM NÃO FOSSE, NÃO SE PODE NEM SEQUER SER GARANTIDA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME ESCLARECEDORA NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS/UFRGS. PRESERVAÇÃO DA SUSTENTABILIDADE DA SAÚDE SUPLEMENTAR E RESPEITO À TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. APLICAÇÃO DO CDC À RELAÇÃO CONTRATUAL A ENVOLVER SAÚDE SUPLEMENTAR, ALHEIA À LEGISLAÇÃO ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DO DIPLOMA CONSUMERISTA SUBSIDIÁRIA, SEJA POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL, SEJA PELOS CRITÉRIOS HERMENÊUTICOS DA ESPECIALIDADE E DA CRONOLOGIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. A elaboração e periódica atualização do rol, é política pública de atribuição - delegada pelo legislador - da ANS que, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. A ANS, como mencionado no precedente invocado com invocação de escólio doutrinário especializado, por meio de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas públicas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de assistência à saúde. Malgrado trate-se de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que "a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). 4. Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno denominado "judicialização da saúde" exige redobrada cautela e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser levada a proferir decisões limitando-se ao temerário exame insulado dos casos concretos, "que, somados, correspondem à definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento (que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem condições de fazer) e sem atentar para as deficiências orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria necessária para a definição de qualquer política pública que se pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria". Com efeito, o "grande risco da concessão judicial indiscriminada [...] é que o summum jus (concessão de um direito individual mal investigado) se transforme em summa injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para o Estado de Direito e para a segurança jurídica" (DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode opor interesses individuais e coletivos). 5. "O menoscabo de 'tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado' (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, 'sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 6. Como segundo fundamento autônomo, no banco de dados E-natjus do CNJ, consta as Notas Técnicas n. 133, 135 e 984, com conclusão não favorável ao Método ABA. A de n. 984, elaborada pela UFRGS em 20/11/2019, examinando a terapia multidisciplinar, método ABA, apresenta a conclusão de que "os estudos que avaliaram a eficácia dessa forma de tratamento são de baixa ou muito baixa qualidade metodológica, estando sujeitos a inúmeros vieses, o que impossibilita sustentar a sua eficácia. Ademais, o comparador desses estudos foi tratamento usual em escola da rede pública ou orientação dos pais, de maneira que não é possível estabelecer a superioridade do método ABA em relação a outras abordagens psicopedagógicas, como as terapias já oferecidas por nosso sistema de saúde. Mesmo que existisse evidência de superioridade, a ausência de regulamentação e certificação em nosso país não garante a adequada aplicação desse método". Por conseguinte, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual (notadamente, à luz dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS, que norteiam a elaboração do Rol da ANS), nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 7. A Segunda Seção pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp 988.070/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). Ademais, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021) No caso concreto, embora a necessidade de realização do exame ONCOTYPE DX tenha sido atestada pela médica que assiste a autora/agravante, verifica-se, neste juízo sumário, que a adequada análise da questão objeto da demanda exige maiores informações técnicas, obtidas sob o crivo do contraditório. Isso porque não há notícias de que o referido teste genético, além da coleta do material, já seja efetivamente realizado no Brasil, tampouco há informações suficientes, neste momento processual, para constatar que não existam outros meios disponíveis em território nacional para a elucidação do risco de recidiva da neoplasia maligna de mama. Além disso, não consta nos autos o contrato entabulado entre as partes ou o regulamento do Plano de Associados, o que inviabiliza concluir pela probabilidade do direito alegado – requisito essencial para a tutela de urgência –, notadamente porque eventual cláusula que estabeleça a exclusão de cobertura de tratamento/procedimento realizado no exterior, com base nos arts. 10 e 16, X, da Lei n. 9.656/98, poderia representar obstáculo ao acolhimento da pretensão da autora/agravante. Nessa linha, destaca-se julgado do Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante, que também versava sobre a negativa de cobertura do exame ONCOTYPE DX: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ. EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL COMPREENSÃO.DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 1. Ação ajuizada em 14/09/16. Recurso especial interposto em 20/03/18 e concluso ao gabinete em 09/07/18. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, devido à negativa de reembolso do exame ONCOTYPE DX, solicitado por médica assistente a título de urgência considerado o diagnóstico de carcinoma invasivo da beneficiária de plano de saúde. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura para procedimento realizado fora do Brasil. 4. Rever o entendimento manifestado de maneira uníssona pelas instâncias ordinárias acerca da desnecessária produção de prova pericial, no particular, demandaria o revolvimento de fatos e provas, medida inviável em recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS - Lei 9.656/98) estabelece as exceções (art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art. 35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência à saúde. 6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico-ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10). 7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X). 8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária. 9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais. 10. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1762313/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 21/09/2018) Nesse panorama, não se observa, ao menos neste instante, que os pressupostos cumulativos para concessão da antecipação de tutela estejam preenchidos. Ressalvada qualquer consideração acerca do mérito recursal, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro a antecipação da tutela recursal. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 9 de julho de 2021. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora