Tribunal: TJDFT
Processo: 0035796-63.2012.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-02-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL PROCESSO: 0035796-63.2012.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: ESCOLASTICA IZIDIO DE MACEDO DECISÃO O tema controvertido que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito à definição de quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/1998 (REsp 1.818.487/SP – Tema 1.034). A ementa do referido paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO CIVIL. EX-EMPREGADOS APOSENTADOS. PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ART. 31 DA LEI N. 9.656/1988. DEFINIÇÃO ACERCA DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DE CUSTEIO. 1. Delimitação da controvérsia Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998. 2. Teses definidas para os fins do art. 1.036 do CPC/2015 a) "Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial." b) "O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." c) "O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências." 3. Julgamento do caso concreto Ofensa ao art. 31 da Lei n. 9.656/1998 caracterizada, tendo em vista que os empregados ativos e os ex-empregados inativos, apesar de vinculados a plano de saúde administrado por uma única operadora, encontram-se inseridos em categorias distintas, sendo diversas a forma de custeio e os valores de contribuição. 4. Recurso especial a que se dá provimento. No mesmo sentido o acórdão recorrido concluiu que (ID 14064841– p. 101/123): O cerne da controvérsia repousa na divergência entre os valores das mensalidades dos beneficiários inativos, grupo ao qual a autora passou a integrar a partir de 2001, e dos beneficiários ativos, em razão da suposta abusividade dos reajustes realizados levando em conta a faixa etária. (...) A partir de 2001, conforme Termo Aditivo n° 17 (fls. 71/74), a ré passou a considerar a faixa etária apenas dos inativos para a instituição do reajuste da mensalidade, sendo que para os maiores de 49 (quarenta e nove) anos, faixa etária na qual se enquadrava a autora à época, majorou o preço d mensalidades em 38% (trinta e oito por cento), sem qualquer mudança na cobertura securitária oferecida, passando a mensalidade de R$ 99,94 no ano 2000 para R$ 137,92 em 2001, situação que se manteve pelos aditivos contratuais subseqüentes. (...) Deve-se destacar que, por força do disposto na cláusula décima do aditivo de n° 20 (fl. 84v), passou-se a admitir, unicamente em desfavor de beneficiários inativos, a cobrança de co-participação sobre consultas eletivas ou de urgência, em consultórios médicos, clínicas, centros médicos ou pronto-socorro, disposição que, posteriormente, passou a abranger exames e procedimentos ambulatoriais básicos, com a superveniência do termo aditivo de n° 21, conforme Cláusula 7.1 (fl. 88v). (...) Insista-se que não há impedimento legal para reajustes com fundamento nas variáveis etárias, mesmo porque os planos de assistência à saúde são governados e dependentes do equilíbrio atuarial entre ás mensalidades cobradas e as coberturas disponibilizadas. No entanto, o que se verifica no caso vertente é que os reajustes foram promovidos fora dos padrões legais, inclusive de adaptabilidade, o que os coloca além das raias da licitude. Revela-se abusivo, sob a lente desses preceitos, o reajuste que desafia os mandamentos legais que regem a matéria, ignora a autorização da ANS considerada 'essencial para a sua aplicação e porta o signo da abusividade. Em conclusão, diante de tamanha disparidade com a ordem jurídica vigente, não há como admitir a licitude dos reajustes que foram impostos, - em desconformidade com a Lei 9.656/98, com o Estatuto do Idoso e, com o Código de Defesa do Consumidor. Logo, nesse aspecto, no que tange à apontada violação ao artigo 31 da Lei 9.656/98, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do CPC. Em outro sentido, cumpre registrar que, em suas razões recursais, a recorrente aborda outros temas que não foram analisados sob a óptica do regime dos precedentes. Assim, considerando as limitações de competência para apreciar referidas questões, e não submetidas ao regramento dos repetitivos, submeto à apreciação da Corte Superior as pretensões deduzidas pela parte para eventual exame do recurso excepcionaL. Remetam-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A014

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL PROCESSO: 0035796-63.2012.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDA: ESCOLASTICA IZIDIO DE MACEDO DECISÃO O tema controvertido que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito à definição de quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/1998 (REsp 1.818.487/SP – Tema 1.034). A ementa do referido paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO CIVIL. EX-EMPREGADOS APOSENTADOS. PERMANÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ART. 31 DA LEI N. 9.656/1988. DEFINIÇÃO ACERCA DAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS E DE CUSTEIO. 1. Delimitação da controvérsia Definir quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998. 2. Teses definidas para os fins do art. 1.036 do CPC/2015 a) "Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial." b) "O art. 31 da lei n. 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." c) "O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n. 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências." 3. Julgamento do caso concreto Ofensa ao art. 31 da Lei n. 9.656/1998 caracterizada, tendo em vista que os empregados ativos e os ex-empregados inativos, apesar de vinculados a plano de saúde administrado por uma única operadora, encontram-se inseridos em categorias distintas, sendo diversas a forma de custeio e os valores de contribuição. 4. Recurso especial a que se dá provimento. No mesmo sentido o acórdão recorrido concluiu que (ID 14064841– p. 101/123): O cerne da controvérsia repousa na divergência entre os valores das mensalidades dos beneficiários inativos, grupo ao qual a autora passou a integrar a partir de 2001, e dos beneficiários ativos, em razão da suposta abusividade dos reajustes realizados levando em conta a faixa etária. (...) A partir de 2001, conforme Termo Aditivo n° 17 (fls. 71/74), a ré passou a considerar a faixa etária apenas dos inativos para a instituição do reajuste da mensalidade, sendo que para os maiores de 49 (quarenta e nove) anos, faixa etária na qual se enquadrava a autora à época, majorou o preço d mensalidades em 38% (trinta e oito por cento), sem qualquer mudança na cobertura securitária oferecida, passando a mensalidade de R$ 99,94 no ano 2000 para R$ 137,92 em 2001, situação que se manteve pelos aditivos contratuais subseqüentes. (...) Deve-se destacar que, por força do disposto na cláusula décima do aditivo de n° 20 (fl. 84v), passou-se a admitir, unicamente em desfavor de beneficiários inativos, a cobrança de co-participação sobre consultas eletivas ou de urgência, em consultórios médicos, clínicas, centros médicos ou pronto-socorro, disposição que, posteriormente, passou a abranger exames e procedimentos ambulatoriais básicos, com a superveniência do termo aditivo de n° 21, conforme Cláusula 7.1 (fl. 88v). (...) Insista-se que não há impedimento legal para reajustes com fundamento nas variáveis etárias, mesmo porque os planos de assistência à saúde são governados e dependentes do equilíbrio atuarial entre ás mensalidades cobradas e as coberturas disponibilizadas. No entanto, o que se verifica no caso vertente é que os reajustes foram promovidos fora dos padrões legais, inclusive de adaptabilidade, o que os coloca além das raias da licitude. Revela-se abusivo, sob a lente desses preceitos, o reajuste que desafia os mandamentos legais que regem a matéria, ignora a autorização da ANS considerada 'essencial para a sua aplicação e porta o signo da abusividade. Em conclusão, diante de tamanha disparidade com a ordem jurídica vigente, não há como admitir a licitude dos reajustes que foram impostos, - em desconformidade com a Lei 9.656/98, com o Estatuto do Idoso e, com o Código de Defesa do Consumidor. Logo, nesse aspecto, no que tange à apontada violação ao artigo 31 da Lei 9.656/98, nego seguimento ao recurso especial, nos termos do artigo 1.030, inciso I, alínea “b”, do CPC. Em outro sentido, cumpre registrar que, em suas razões recursais, a recorrente aborda outros temas que não foram analisados sob a óptica do regime dos precedentes. Assim, considerando as limitações de competência para apreciar referidas questões, e não submetidas ao regramento dos repetitivos, submeto à apreciação da Corte Superior as pretensões deduzidas pela parte para eventual exame do recurso excepcionaL. Remetam-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A014