Tribunal: TJDFT
Processo: 0734739-54.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por TANIA CARRIJO PIRES, em face à decisão que indeferiu o seu pedido de tutela de urgência na ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado pela demandada. Foi submetida a cirurgia bariátrica, tendo obtido sucesso na eliminação de peso (aproximadamente trinta e três quilos). Em razão disso, tem indicação para cirurgia plástica reparadora e para retirada de excessos cutâneos. A operadora de plano de saúde teria recusado a cobertura indevidamente, uma vez que autorizou apenas a correção na região abdominal, negando a retirada de peles nas demais áreas corporais, como as coxas e outros procedimentos reparadores como inclusão de prótese mamária. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão no argumento de que a autora não comprovou a urgência do procedimento cirúrgico. Nas razões recursais, reiterou a garantia de cobertura para os tratamentos médicos reparadores pós cirurgia bariátrica e citou jurisprudência que entende contemplar sua tese. Requereu “que seja a agravada obrigada a realizar integralmente o tratamento necessário à Autora, pósgastroplastia e a fornecer seus respectivos materiais: “correções cirúrgicas segundo o seguintes código TUSS: 30602262: mastopexia com inclusão de próteses e 30101190: Correção de lipodistrofia crural (X2). E que os referidos eventos cirúrgicos sejam realizados preferencialmente através do cirurgiã plástica credenciada da Requerida Dr. Telma Ritter, CRM/DF 11185” e, ao final, o provimento do recurso, confirmando-se a liminar, além da concessão da gratuidade de justiça (ID. 30311904 - Págs. 1/17). Preparo regular sob ID. 30314891 - Págs. 1/2. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu tutela provisória de urgência e para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica. Primeiramente, sobre o pedido de gratuidade de justiça formulado apenas nas razões de agravo de instrumento, restou prejudicado em razão do recolhimento e pagamento do preparo. Quanto à questão de fundo, a decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, art. 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM). Há, sem dúvida, probabilidade do direito. No entanto, não me parece haver perigo de dano. A autora não corre risco de vida e é perfeitamente possível tolerar as conseqüências da cirurgia a que se submeteu, sem sacrifício do contraditório. Mesmo porque o médico assistente informa a necessidade de realizar o procedimento "com a maior brevidade possível...", mas não que se não for realizado dentro do prazo de um ou dois meses não mais será possível a correção. Sem perigo de dano não se defere tutela de urgência. Cite(m)-se e intime(m)-se o (a) (s) Ré (us) para contestar (em) o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada do aviso de recebimento se feita a citação pelo correio, do mandado devidamente cumprido, se feita por oficial de justiça, ou do dia útil seguinte à consulta ao teor da citação ou ao término do prazo para que a consulta se dê, quando a citação for eletrônica (art. 231 I, II e V do CPC). Frustada a tentativa de citação, por não ter (em) sido encontrado (s) o (a) (s) réu (é) (s) proceda-se à pesquisa de endereços da parte ré nos sistemas BACENJUD, SIEL e INFOSEG. Em sendo localizado endereço diverso, expeça-se mandado de citação inclusive se for o caso por carta precatória. Esgotadas as diligências, intime-se a parte autora para fornecer endereço atualizado ou requerer o que entender de direito. Caso a parte ré seja citada pelo sistema por convênio com o Tribunal, concedo à presente decisão força de mandado para a citação. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde junto à suplicada e com cobertura para o tratamento de obesidade mediante cirurgia bariátrica, embora não tenha anexado cópia do respectivo contrato. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de aproximadamente 33Kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial na região do abdômen, seios e coxas. Os médicos e psicóloga assistentes firmaram relatórios nos quais consignaram: “A Sra. TÂNIA CARRIJO PIRES é portadora de Obesidade Mórbia com várias comorbidades e em decorrência disso foi submetida à cirurgia de Gastroplastia redutora que consistiu em um Bypass Gastrico em Y de Roux no dia 19\02\2020, com boa evolução e estabilização do peso, necessitando de cirurgia plástica reparadora. CID 10: Z54.0\E66.8. Dr. Thales Maia, CRM-DF 21123.” “Paciente apresenta-se, consequente ao quadro, com desequilíbrio psicossocial pela causa inestética. Diante do exposto, as cirurgias reparadoras se fazem necessárias visa o reestabelecimento da saúde e da qualidade de vida da paciente; há provável necessidade de retoques ou cirurgias de refinamento após os primeiros procedimentos. Necessita realizar o procedimento com a maior brevidade possível. CID: Z42.1, Z42.2, Z42.4. TUSS: 30602262 Mastopexia com prótese x2; 30101271 Lipoescultura x4; 30101190 Correção de lipodistrofia crural x2. Dr. Reyner Abrantes Stival- CRM/DF 19495- Cirurgião Plástico.” “Diante do que exposto neste laudo, é parecer psicológico que a remoção das dobras cutânea do paciente do abdômen, mama e posteriores do corpo e partes em que as sobras de pele mostram-se evidentes. Contribuindo não apenas para a melhoria da qualidade de vida, em todos os sentidos, como sobretudo concorre para a prevenção de problemas psicológicos no futuro e aumentando o êxito no esforço pessoal do paciente em aderir a práticas saudáveis de alimentação, atividades físicas e auto-cuidados, que resultam ganhos emocionais e cooperam para prevenção do ganho de peso novamente e ocorrência de comportamentos compensatórios. Enfatiza-se também que a realização da cirurgia plástica, nestes termos, faz parte do tratamento global o paciente, sem a remoção da pele que sobra o êxito fica incompleto, e dados os prejuízos emocionais, ocupacionais e dermatológicos, torna-se inclusive uma deliberação de urgência. Dra. Edjane da Silva de Araújo- CRP 01/18801- Psicóloga”. A operadora não autorizou o procedimento sob o argumento de que não há cobertura contratual: “Com relação às demais cirurgias informações: 3.01.01.19-0 - correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - não consta do Rol da ANS – SEM cobertura. 3.06.02.26-2 - reconstrução da mama com prótese e/ou expansor – consta no ROL regulamentado – SEM cobertura conforme parecer técnico. Caso tenha alguma dúvida permanecemos à disposição por meio da nossa Central de Atendimento ou pelo nosso site no Fale Conosco. Atenciosamente, Amil Atendimento” Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. In casu, os relatórios médicos, apesar de descreverem um estado desagradável por que passa a agravante, não apontam evidências de complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou a integridade física da paciente. Até mesmo o parecer da psicóloga descreveu uma relação de possíveis consequências da não realização do procedimento e os benefícios de sua feitura, mas não listou qualquer dano psicológico que justificasse qualquer preocupação maior e atual com a saúde mental da recorrente. Assim, em um exame prelibatório, estaria ausente situação de urgência de que haveria risco na espera pelo trâmite regular deste processo. Ademais, diante da eventual mudança fática, é possível a renovação do pedido junto ao respectivo julgador. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem para cumprimento. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 03 de novembro de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por TANIA CARRIJO PIRES, em face à decisão que indeferiu o seu pedido de tutela de urgência na ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado pela demandada. Foi submetida a cirurgia bariátrica, tendo obtido sucesso na eliminação de peso (aproximadamente trinta e três quilos). Em razão disso, tem indicação para cirurgia plástica reparadora e para retirada de excessos cutâneos. A operadora de plano de saúde teria recusado a cobertura indevidamente, uma vez que autorizou apenas a correção na região abdominal, negando a retirada de peles nas demais áreas corporais, como as coxas e outros procedimentos reparadores como inclusão de prótese mamária. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão no argumento de que a autora não comprovou a urgência do procedimento cirúrgico. Nas razões recursais, reiterou a garantia de cobertura para os tratamentos médicos reparadores pós cirurgia bariátrica e citou jurisprudência que entende contemplar sua tese. Requereu “que seja a agravada obrigada a realizar integralmente o tratamento necessário à Autora, pósgastroplastia e a fornecer seus respectivos materiais: “correções cirúrgicas segundo o seguintes código TUSS: 30602262: mastopexia com inclusão de próteses e 30101190: Correção de lipodistrofia crural (X2). E que os referidos eventos cirúrgicos sejam realizados preferencialmente através do cirurgiã plástica credenciada da Requerida Dr. Telma Ritter, CRM/DF 11185” e, ao final, o provimento do recurso, confirmando-se a liminar, além da concessão da gratuidade de justiça (ID. 30311904 - Págs. 1/17). Preparo regular sob ID. 30314891 - Págs. 1/2. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu tutela provisória de urgência e para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica. Primeiramente, sobre o pedido de gratuidade de justiça formulado apenas nas razões de agravo de instrumento, restou prejudicado em razão do recolhimento e pagamento do preparo. Quanto à questão de fundo, a decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, art. 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM). Há, sem dúvida, probabilidade do direito. No entanto, não me parece haver perigo de dano. A autora não corre risco de vida e é perfeitamente possível tolerar as conseqüências da cirurgia a que se submeteu, sem sacrifício do contraditório. Mesmo porque o médico assistente informa a necessidade de realizar o procedimento "com a maior brevidade possível...", mas não que se não for realizado dentro do prazo de um ou dois meses não mais será possível a correção. Sem perigo de dano não se defere tutela de urgência. Cite(m)-se e intime(m)-se o (a) (s) Ré (us) para contestar (em) o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada do aviso de recebimento se feita a citação pelo correio, do mandado devidamente cumprido, se feita por oficial de justiça, ou do dia útil seguinte à consulta ao teor da citação ou ao término do prazo para que a consulta se dê, quando a citação for eletrônica (art. 231 I, II e V do CPC). Frustada a tentativa de citação, por não ter (em) sido encontrado (s) o (a) (s) réu (é) (s) proceda-se à pesquisa de endereços da parte ré nos sistemas BACENJUD, SIEL e INFOSEG. Em sendo localizado endereço diverso, expeça-se mandado de citação inclusive se for o caso por carta precatória. Esgotadas as diligências, intime-se a parte autora para fornecer endereço atualizado ou requerer o que entender de direito. Caso a parte ré seja citada pelo sistema por convênio com o Tribunal, concedo à presente decisão força de mandado para a citação. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde junto à suplicada e com cobertura para o tratamento de obesidade mediante cirurgia bariátrica, embora não tenha anexado cópia do respectivo contrato. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de aproximadamente 33Kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial na região do abdômen, seios e coxas. Os médicos e psicóloga assistentes firmaram relatórios nos quais consignaram: “A Sra. TÂNIA CARRIJO PIRES é portadora de Obesidade Mórbia com várias comorbidades e em decorrência disso foi submetida à cirurgia de Gastroplastia redutora que consistiu em um Bypass Gastrico em Y de Roux no dia 19\02\2020, com boa evolução e estabilização do peso, necessitando de cirurgia plástica reparadora. CID 10: Z54.0\E66.8. Dr. Thales Maia, CRM-DF 21123.” “Paciente apresenta-se, consequente ao quadro, com desequilíbrio psicossocial pela causa inestética. Diante do exposto, as cirurgias reparadoras se fazem necessárias visa o reestabelecimento da saúde e da qualidade de vida da paciente; há provável necessidade de retoques ou cirurgias de refinamento após os primeiros procedimentos. Necessita realizar o procedimento com a maior brevidade possível. CID: Z42.1, Z42.2, Z42.4. TUSS: 30602262 Mastopexia com prótese x2; 30101271 Lipoescultura x4; 30101190 Correção de lipodistrofia crural x2. Dr. Reyner Abrantes Stival- CRM/DF 19495- Cirurgião Plástico.” “Diante do que exposto neste laudo, é parecer psicológico que a remoção das dobras cutânea do paciente do abdômen, mama e posteriores do corpo e partes em que as sobras de pele mostram-se evidentes. Contribuindo não apenas para a melhoria da qualidade de vida, em todos os sentidos, como sobretudo concorre para a prevenção de problemas psicológicos no futuro e aumentando o êxito no esforço pessoal do paciente em aderir a práticas saudáveis de alimentação, atividades físicas e auto-cuidados, que resultam ganhos emocionais e cooperam para prevenção do ganho de peso novamente e ocorrência de comportamentos compensatórios. Enfatiza-se também que a realização da cirurgia plástica, nestes termos, faz parte do tratamento global o paciente, sem a remoção da pele que sobra o êxito fica incompleto, e dados os prejuízos emocionais, ocupacionais e dermatológicos, torna-se inclusive uma deliberação de urgência. Dra. Edjane da Silva de Araújo- CRP 01/18801- Psicóloga”. A operadora não autorizou o procedimento sob o argumento de que não há cobertura contratual: “Com relação às demais cirurgias informações: 3.01.01.19-0 - correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - não consta do Rol da ANS – SEM cobertura. 3.06.02.26-2 - reconstrução da mama com prótese e/ou expansor – consta no ROL regulamentado – SEM cobertura conforme parecer técnico. Caso tenha alguma dúvida permanecemos à disposição por meio da nossa Central de Atendimento ou pelo nosso site no Fale Conosco. Atenciosamente, Amil Atendimento” Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. In casu, os relatórios médicos, apesar de descreverem um estado desagradável por que passa a agravante, não apontam evidências de complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou a integridade física da paciente. Até mesmo o parecer da psicóloga descreveu uma relação de possíveis consequências da não realização do procedimento e os benefícios de sua feitura, mas não listou qualquer dano psicológico que justificasse qualquer preocupação maior e atual com a saúde mental da recorrente. Assim, em um exame prelibatório, estaria ausente situação de urgência de que haveria risco na espera pelo trâmite regular deste processo. Ademais, diante da eventual mudança fática, é possível a renovação do pedido junto ao respectivo julgador. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem para cumprimento. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 03 de novembro de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator