Tribunal: TJDFT
Processo: 0718947-60.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-23

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por AMIL Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pelo agravado – R. L. F. C. – menor impúbere representado por seu genitor Alexandre Augusto da Silva Carvalho, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de custear o fornecimento de órtese necessária ao tratamento de plagiocefalia posicional, consoante prescrição médica apontada, promovendo o depósito da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais), necessária à aquisição da órtese individualizada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de sujeição à multa diária no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que o agravado aviara em seu desfavor pretensão objetivando, em sede de tutela provisória de urgência antecipada, a cominação de obrigação destinada à autorização e custeio da órtese necessária ao tratamento de plagiocefalia posicional, conforme prescrição médica apresentada. Esclarecera que o agravado aviara a ação com lastro no contrato de plano de saúde efetivamente celebrado entre as partes, ao argumento de que teria se recusado, injustificadamente, a autorizar e custear a órtese nomeada, prescrita por seu médico assistente, debitando-lhe a obrigação de promover o depósito da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) necessária à aquisição da órtese individualizada. Alegara que, conquanto possível ao Juízo determinar em sede de antecipação de tutela a entrega de quantia em dinheiro, afigura-se necessário, na hipótese, que o agravado preste caução, antes do levantamento do valor individualizado. Pontuara que, diante da natureza da medida liminar afigura-se possível a sua modificação, ficando patente que o levantamento pelo agravado do importe nomeado deve ser condicionado à prestação de caução idônea. Registrara que, caso seja desconstituída a obrigação de fazer que lhe fora imputada experimentará grande prejuízos, pois dificilmente o agravado terá ele patrimônio e condições para ressarcir os valores correspondentes à órtese craniana. Realçara, demais disso, que “conceder tutela de urgência, para que a agravante arque com os valores decorrente dos procedimentos realizados pelo agravado, claramente implica em antecipação do provimento final, o que implica em um julgamento sumário, sem que haja o devido contraditório, além de haver o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[1].” Outrossim, aduzira que, não obstante as alegações formuladas, a decisão arrostada concedera a tutela de urgência reclamada alicerçada em meras alegações do agravado, haja vista que não considerara o fato de que o custeio da órtese para tratamento de assimetria craniana não fora acobertado pelo contrato que firmaram. Defendera que afigurara legítima a negativa, tendo em vista que o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura de órteses, estando as restrições de cobertura descritas de forma clara e objetiva, tendo o representante do agravado com elas assentido quando da adesão. Acentuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Salientara que a sanção cominatória não pode ensejar o enriquecimento sem causa do agravado, sendo necessária, portanto, a redução do montante arbitrado. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por AMIL Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pelo agravado – R. L. F. C. – menor impúbere representado por seu genitor Alexandre Augusto da Silva Carvalho, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de custear o fornecimento de órtese necessária ao tratamento de plagiocefalia posicional, consoante prescrição médica apontada, promovendo o depósito da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) necessária à aquisição da órtese individualizada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de sujeição à multa diária no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Deflui do alinhado que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear a órtese necessária para a realização do tratamento que lhe fora prescrito, em virtude de ter apresentado plagiocefalia posicional, sob pena de sujeição a multa diária no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, de acordo com a matéria ora devolvida a exame, a questão controvertida cinge-se exclusivamente à aferição de previsão inserta no contrato entabulado entre a agravante e o genitor do agravado que enseje a germinação da cobertura por ele almejada. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a agravante concertara com o representante do agravado contrato de plano de saúde tendo como objeto o fomento das coberturas convencionadas, não remanescendo controvérsia acerca da contratação, do fato de que se encontra em plena vigência e que o consumidor está adimplente com as obrigações atinentes às mensalidades que lhe estão afetas. A controvérsia estabelecida entre a operadora do plano e o agravado cinge-se à subsistência ou não de previsão contratual que enseje que sejam fomentados ao agravado os custos da órtese craniana que lhe fora prescrito por recomendação médica como mais adequado para seu restabelecimento e conveniente para a idade que ostenta. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre o agravado e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhadas essa premissa, consoante emerge incontroverso, o médico que assiste o agravado indicara sua sujeição a tratamento realizado por meio da utilização de órtese (capacete) voltado à correção de assimetria craniana em virtude de ser portador de plagiocefalia posicional (CID 67.3). Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera o agravado – plagiocefalia posicional –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, nessa análise perfunctória, a recusa manifestada pela agravante de custear o acessório prescrito, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual de órteses e próteses não relacionados a ato cirúrgico. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o fornecimento de órtese cuja utilização constitui o tratamento médico recomendado ao agravado sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS, estando na verdade expressamente excluído das coberturas, revela-se legítima. É que o método prescrito baseia-se em utilização isolada de órtese, ou seja, não relacionada a procedimento cirúrgico, e, portanto passível de ser excluído da cobertura contratual oferecida. Com efeito, consoante a Lei no 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Eis a redação do art. 10, inciso VII, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pelo agravado, como se afere de consulta ao colacionado aos autos, está intrinsecamente ligado à utilização da órtese solicitada (capacete), de maneira que esta traduz o tratamento em si, não estando integrada a qualquer procedimento cirúrgico, inviabilizando que a operadora seja compelida a proceder com sua autorização ante as disposições legais e contratuais que permitem a negativa de seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, reforçando a afirmativa de que o tratamento pleiteado cinge-se à utilização individualizada da órtese, não sendo parte integrante de qualquer procedimento cirúrgico, o relatório médico apresentado pelo agravado afirma que o tratamento indicado trata-se de “uso integral (23 horas/dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê”[2], a fim de evitar a necessidade de futura intervenção cirúrgica corretiva, não sendo necessária para sua colocação ou remoção qualquer ato cirúrgico. Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS ou ainda, cuja possibilidade de exclusão deriva expressamente de disposição legal. A propósito desse assunto, tem-se que a RN n. 428/2017 da ANS expressamente admite esse tipo de exclusão, consoante o artigo 20, §§ 1o e 3o, desse normativo, que também define o que é órtese para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 20 A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.” Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pelo agravado fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravante, não obstante a existência de previsão contratual e legal que permitem a negativa de fomento de órteses não relacionadas ao ato cirúrgico, ou seja, aquelas em cuja colocação/remoção dispensem a realização de procedimento cirúrgico, como é o caso do capacete craniano cuja cobertura é solicitada nos autos da presente demanda. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico do agravado e dos riscos listados diante da não utilização da órtese solicitada, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento de seu custeio. Consoante emerge dos elementos que guarnecem os autos, o agravado, conquanto comprove a qualidade de beneficiário do plano de saúde fornecido pela agravante e a circunstância de que efetivamente fora comunicado, por meio de seu genitor, acerca da impossibilidade de autorização do tratamento almejado em razão das limitações contratuais e legais que lhe são impostas, não coligira aos autos substrato material passível de revestir de probabilidade o direito invocado que aduzira no sentido de que referido indeferimento seria abusivo ou que não teria sido previsto contratualmente de forma adequada. Inviável, pois, que seja a agravante compelida a fomentar material cuja obrigatoriedade de custeio não lhe pode ser imposta. Aferido que o tratamento prescrito destinara-se a ilidir os efeitos e manifestações da condição que aflige ao agravado, o cotejo do contrato entabulado entre as partes e o exame das coberturas e das exclusões de cobertura que contempla enseja a apreensão de que não previra o fomento dos custos do tratamento indicado em razão de tratar-se de fornecimento precipuamente de órtese individualizada, que dispensa a realização de qualquer procedimento cirúrgico para o cumprimento de sua finalidade, fato que tem o condão de excluí-la da cobertura, conforme depura-se da legislação aplicada ao caso e do contrato enliçado entre as partes: “13. CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA Exclusões de Cobertura 13.1 – Este contrato não prevê cobertura de custos ou reembolso para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, entre os quais os seguintes: (...) 13.1.6 Fornecimento de prótese, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, bem como medicamentos e próteses e órteses não nacionalizados ou não reconhecidos pela Anvisa; [3]. Consoante pontuado, a utilização de capacete craniano (órtese) prescinde de qualquer ato cirúrgico para sua colocação ou remoção, obstando que seja compreendido como de cobertura obrigatória, ainda que prescrito pelo médico assistente, responsável pela avaliação dos métodos que melhor beneficiam o paciente, visto que a própria legislação aplicada à relação jurídica estabelecida entre as partes possibilita a exclusão de sua cobertura por parte da operadora. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora, mas de mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora que tem o condão de estabelecer as tanto as coberturas obrigatórias quanto aquelas passíveis de exclusão. Conforme deriva do convencionado, a exclusão de cobertura é inerente à natureza do plano convencionado e está grafada em cláusulas que estampam os serviços não acobertados pelo plano, as quais estão redigidas de forma ostensiva e não deixam margem para dúvida sobre as coberturas oferecidas em conformidade com o plano convencionado. Ademais, o fato de as ressalvas de cobertura estarem impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o)[4]. Aludidas exigências foram atendidas pelo contrato de adesão ao qual aderira o agravado, pois a agravante se recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro em previsão contratual que a elide em consonância, frise-se, com a natureza do plano contratado. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas expressamente pelo contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e tendo sido redigidas de forma desatacada, pois impregnadas em cláusulas específicas, e conformes com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes. Esse é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário. Precedentes. 3. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.” (Acórdão no 1344969, 07006538820208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior. 3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor. 5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde. 6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo. 7. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1329561, 07059272120208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio da órtese prescrita ao agravado efetivamente não encontra ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme pontado. Deve ser assinalado, ademais, que o agravado já conta 7 meses de idade, não se adequando sua situação pessoal àquelas hipóteses contempladas pelos precedentes colacionados aos autos principais, inclusive porque, segundo o laudo médico exibido por seu genitor, o não uso do acessório não ensejara que se submeta a intervenção cirúrgica no futuro. Deve ser registrado, outrossim, que evidenciado que não afigura-se ilegítima a negativa do custeio em favor do agravado a órtese nomeada, ressoa incompatível a obrigação de depositar a quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) necessária à aquisição da órtese individualizada e, outrossim, a multa que lhe fora cominada. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhes trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pelo agravado, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 18 de junho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 26486609 - Pág. 5 (fl. 7). [2] - Relatório Médico ID Num. 91246338 - Pág. 1 (fls. 9) – ação principal. [3] - Contrato de adesão de ID Num. 26486613 - Pág. 22 (fl. 53). [4] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por AMIL Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pelo agravado – R. L. F. C. – menor impúbere representado por seu genitor Alexandre Augusto da Silva Carvalho, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de custear o fornecimento de órtese necessária ao tratamento de plagiocefalia posicional, consoante prescrição médica apontada, promovendo o depósito da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais), necessária à aquisição da órtese individualizada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de sujeição à multa diária no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que o agravado aviara em seu desfavor pretensão objetivando, em sede de tutela provisória de urgência antecipada, a cominação de obrigação destinada à autorização e custeio da órtese necessária ao tratamento de plagiocefalia posicional, conforme prescrição médica apresentada. Esclarecera que o agravado aviara a ação com lastro no contrato de plano de saúde efetivamente celebrado entre as partes, ao argumento de que teria se recusado, injustificadamente, a autorizar e custear a órtese nomeada, prescrita por seu médico assistente, debitando-lhe a obrigação de promover o depósito da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) necessária à aquisição da órtese individualizada. Alegara que, conquanto possível ao Juízo determinar em sede de antecipação de tutela a entrega de quantia em dinheiro, afigura-se necessário, na hipótese, que o agravado preste caução, antes do levantamento do valor individualizado. Pontuara que, diante da natureza da medida liminar afigura-se possível a sua modificação, ficando patente que o levantamento pelo agravado do importe nomeado deve ser condicionado à prestação de caução idônea. Registrara que, caso seja desconstituída a obrigação de fazer que lhe fora imputada experimentará grande prejuízos, pois dificilmente o agravado terá ele patrimônio e condições para ressarcir os valores correspondentes à órtese craniana. Realçara, demais disso, que “conceder tutela de urgência, para que a agravante arque com os valores decorrente dos procedimentos realizados pelo agravado, claramente implica em antecipação do provimento final, o que implica em um julgamento sumário, sem que haja o devido contraditório, além de haver o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão[1].” Outrossim, aduzira que, não obstante as alegações formuladas, a decisão arrostada concedera a tutela de urgência reclamada alicerçada em meras alegações do agravado, haja vista que não considerara o fato de que o custeio da órtese para tratamento de assimetria craniana não fora acobertado pelo contrato que firmaram. Defendera que afigurara legítima a negativa, tendo em vista que o contrato entabulado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura de órteses, estando as restrições de cobertura descritas de forma clara e objetiva, tendo o representante do agravado com elas assentido quando da adesão. Acentuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Salientara que a sanção cominatória não pode ensejar o enriquecimento sem causa do agravado, sendo necessária, portanto, a redução do montante arbitrado. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por AMIL Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação cominatória manejada em seu desfavor pelo agravado – R. L. F. C. – menor impúbere representado por seu genitor Alexandre Augusto da Silva Carvalho, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de custear o fornecimento de órtese necessária ao tratamento de plagiocefalia posicional, consoante prescrição médica apontada, promovendo o depósito da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) necessária à aquisição da órtese individualizada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de sujeição à multa diária no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Deflui do alinhado que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear a órtese necessária para a realização do tratamento que lhe fora prescrito, em virtude de ter apresentado plagiocefalia posicional, sob pena de sujeição a multa diária no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, de acordo com a matéria ora devolvida a exame, a questão controvertida cinge-se exclusivamente à aferição de previsão inserta no contrato entabulado entre a agravante e o genitor do agravado que enseje a germinação da cobertura por ele almejada. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a agravante concertara com o representante do agravado contrato de plano de saúde tendo como objeto o fomento das coberturas convencionadas, não remanescendo controvérsia acerca da contratação, do fato de que se encontra em plena vigência e que o consumidor está adimplente com as obrigações atinentes às mensalidades que lhe estão afetas. A controvérsia estabelecida entre a operadora do plano e o agravado cinge-se à subsistência ou não de previsão contratual que enseje que sejam fomentados ao agravado os custos da órtese craniana que lhe fora prescrito por recomendação médica como mais adequado para seu restabelecimento e conveniente para a idade que ostenta. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre o agravado e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhadas essa premissa, consoante emerge incontroverso, o médico que assiste o agravado indicara sua sujeição a tratamento realizado por meio da utilização de órtese (capacete) voltado à correção de assimetria craniana em virtude de ser portador de plagiocefalia posicional (CID 67.3). Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera o agravado – plagiocefalia posicional –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, nessa análise perfunctória, a recusa manifestada pela agravante de custear o acessório prescrito, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual de órteses e próteses não relacionados a ato cirúrgico. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o fornecimento de órtese cuja utilização constitui o tratamento médico recomendado ao agravado sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS, estando na verdade expressamente excluído das coberturas, revela-se legítima. É que o método prescrito baseia-se em utilização isolada de órtese, ou seja, não relacionada a procedimento cirúrgico, e, portanto passível de ser excluído da cobertura contratual oferecida. Com efeito, consoante a Lei no 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Eis a redação do art. 10, inciso VII, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pelo agravado, como se afere de consulta ao colacionado aos autos, está intrinsecamente ligado à utilização da órtese solicitada (capacete), de maneira que esta traduz o tratamento em si, não estando integrada a qualquer procedimento cirúrgico, inviabilizando que a operadora seja compelida a proceder com sua autorização ante as disposições legais e contratuais que permitem a negativa de seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, reforçando a afirmativa de que o tratamento pleiteado cinge-se à utilização individualizada da órtese, não sendo parte integrante de qualquer procedimento cirúrgico, o relatório médico apresentado pelo agravado afirma que o tratamento indicado trata-se de “uso integral (23 horas/dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê”[2], a fim de evitar a necessidade de futura intervenção cirúrgica corretiva, não sendo necessária para sua colocação ou remoção qualquer ato cirúrgico. Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS ou ainda, cuja possibilidade de exclusão deriva expressamente de disposição legal. A propósito desse assunto, tem-se que a RN n. 428/2017 da ANS expressamente admite esse tipo de exclusão, consoante o artigo 20, §§ 1o e 3o, desse normativo, que também define o que é órtese para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 20 A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.” Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pelo agravado fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravante, não obstante a existência de previsão contratual e legal que permitem a negativa de fomento de órteses não relacionadas ao ato cirúrgico, ou seja, aquelas em cuja colocação/remoção dispensem a realização de procedimento cirúrgico, como é o caso do capacete craniano cuja cobertura é solicitada nos autos da presente demanda. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico do agravado e dos riscos listados diante da não utilização da órtese solicitada, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento de seu custeio. Consoante emerge dos elementos que guarnecem os autos, o agravado, conquanto comprove a qualidade de beneficiário do plano de saúde fornecido pela agravante e a circunstância de que efetivamente fora comunicado, por meio de seu genitor, acerca da impossibilidade de autorização do tratamento almejado em razão das limitações contratuais e legais que lhe são impostas, não coligira aos autos substrato material passível de revestir de probabilidade o direito invocado que aduzira no sentido de que referido indeferimento seria abusivo ou que não teria sido previsto contratualmente de forma adequada. Inviável, pois, que seja a agravante compelida a fomentar material cuja obrigatoriedade de custeio não lhe pode ser imposta. Aferido que o tratamento prescrito destinara-se a ilidir os efeitos e manifestações da condição que aflige ao agravado, o cotejo do contrato entabulado entre as partes e o exame das coberturas e das exclusões de cobertura que contempla enseja a apreensão de que não previra o fomento dos custos do tratamento indicado em razão de tratar-se de fornecimento precipuamente de órtese individualizada, que dispensa a realização de qualquer procedimento cirúrgico para o cumprimento de sua finalidade, fato que tem o condão de excluí-la da cobertura, conforme depura-se da legislação aplicada ao caso e do contrato enliçado entre as partes: “13. CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA Exclusões de Cobertura 13.1 – Este contrato não prevê cobertura de custos ou reembolso para os eventos excluídos ou sem cobertura obrigatória pela Lei no 9.656/98 e sua regulamentação, entre os quais os seguintes: (...) 13.1.6 Fornecimento de prótese, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, bem como medicamentos e próteses e órteses não nacionalizados ou não reconhecidos pela Anvisa; [3]. Consoante pontuado, a utilização de capacete craniano (órtese) prescinde de qualquer ato cirúrgico para sua colocação ou remoção, obstando que seja compreendido como de cobertura obrigatória, ainda que prescrito pelo médico assistente, responsável pela avaliação dos métodos que melhor beneficiam o paciente, visto que a própria legislação aplicada à relação jurídica estabelecida entre as partes possibilita a exclusão de sua cobertura por parte da operadora. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora, mas de mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora que tem o condão de estabelecer as tanto as coberturas obrigatórias quanto aquelas passíveis de exclusão. Conforme deriva do convencionado, a exclusão de cobertura é inerente à natureza do plano convencionado e está grafada em cláusulas que estampam os serviços não acobertados pelo plano, as quais estão redigidas de forma ostensiva e não deixam margem para dúvida sobre as coberturas oferecidas em conformidade com o plano convencionado. Ademais, o fato de as ressalvas de cobertura estarem impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o)[4]. Aludidas exigências foram atendidas pelo contrato de adesão ao qual aderira o agravado, pois a agravante se recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro em previsão contratual que a elide em consonância, frise-se, com a natureza do plano contratado. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas expressamente pelo contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e tendo sido redigidas de forma desatacada, pois impregnadas em cláusulas específicas, e conformes com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes. Esse é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário. Precedentes. 3. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.” (Acórdão no 1344969, 07006538820208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior. 3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor. 5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde. 6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo. 7. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1329561, 07059272120208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio da órtese prescrita ao agravado efetivamente não encontra ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme pontado. Deve ser assinalado, ademais, que o agravado já conta 7 meses de idade, não se adequando sua situação pessoal àquelas hipóteses contempladas pelos precedentes colacionados aos autos principais, inclusive porque, segundo o laudo médico exibido por seu genitor, o não uso do acessório não ensejara que se submeta a intervenção cirúrgica no futuro. Deve ser registrado, outrossim, que evidenciado que não afigura-se ilegítima a negativa do custeio em favor do agravado a órtese nomeada, ressoa incompatível a obrigação de depositar a quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) necessária à aquisição da órtese individualizada e, outrossim, a multa que lhe fora cominada. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhes trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pelo agravado, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 18 de junho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 26486609 - Pág. 5 (fl. 7). [2] - Relatório Médico ID Num. 91246338 - Pág. 1 (fls. 9) – ação principal. [3] - Contrato de adesão de ID Num. 26486613 - Pág. 22 (fl. 53). [4] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”