Tribunal: TJDFT
Processo: 0737667-75.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0737667-75.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA AGRAVADO: CRISLEY DEISY MENDES TAVARES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA contra a r. decisão proferida pelo juízo da 20a Vara Cível de Brasília/DF pela qual, nos autos da ação cominatória 0733150-24.2021.8.07.0001 ajuizada por CRISLEY DEISY MENDES TAVARES, deferido pedido de antecipação de tutela para realização de microcirurgia de tumor intracraniano. Eis a decisão agravada: “Acolho a emenda. Proceda-se à exclusão de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL do polo passivo. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a autorizar procedimentos de microcirurgia para ressecção de tumor intracraniano, reconstrução do crânio ou crânio facial e tratamento cirúrgico da fistula liquorica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento de tumor cerebral de que é portadora, houve prescrição do procedimento supramencionado, tendo sido a realização do procedimento indeferida, conforme documento de ID 103745044, que ‘conclui pela não cobertura’. Aduz, ainda, que o pedido de reconsideração da negativa encontra-se sem resposta até a presente data, tendo já ultrapassado 9 (nove) meses de espera. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização para realizar o procedimento médico. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes, indicação médica para o o (sic) procedimento médico e negativa do plano de saúde. Inicialmente, vislumbra-se abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da parte autora, o plano de saúde não pode se negar a custear o procedimento, eis que a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao ‘status quo’ ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 48hs, autorize a parte autora a realizar os procedimentos de microcirurgia para ressecção de tumor intracraniano, reconstrução do crânio ou crânio facial e tratamento cirúrgico da fistula liquorica, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. ( ).” – ID 30968174, pp. 2-3, grifos na origem. Nas razões recursais (ID 30968172), a agravante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA alega que “não houve o contraditório, que ainda será avaliado em instância originária” e que os requisitos previstos no art. 300 do CPC não estão satisfeitos. E requer a concessão de efeito suspensivo. Afirma que “ao proferir a r. decisão agravada, o MM. Juízo a quo, SALVO MELHOR JUÍZO, não observou com cautela o contrato celebrado entra as partes, onde se prevê expressamente a possibilidade de exclusão contratual do fornecimento de tratamento fora DUT de utilização” (ID 30968172, p. 7). Aduz que a ANS “deixou de inclui-la na cobertura obrigatória da RN 465, conforme o artigo 12”, tratando-se a radiocirurgia “Gama Knife” (neuronavegação) “de tecnologia nova e sem embasamento robusto em literatura, além da ausência de cobertura contratual” (ID 30968172, p. 8). Argumenta que “jamais negou a prestação de serviço médico especializado ante a necessidade do paciente, DENTRO DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS E AMPARADAS PELO ENTE REGULADOR (ANS)” (ID 30968172, p. 9). Afirma que “em recente julgamento do STJ sobre o tema – taxatividade ou não do Rol da ANS – no julgamento do Resp no 1.733.013/PR, restou reconhecido que o Rol da ANS é TAXATIVO, conforme voto do Ilustre Min. Rel. LUIS FELIPE SALOMÃO, o que corrobora o fato de que a conduta da Recorrente não foi defeituosa” (ID 30968172, p. 14). Sustenta que “não paira qualquer dúvida de que a parte autora tinha prévio e expresso conhecimento de que a ré, em nenhuma hipótese responsabiliza-se pelo pagamento de despesas não previstas por força da celebração do contrato” e que “a Lei 9.656/98, não contempla a cobertura para os procedimentos pretendidos, tendo em vista que estes não se encontram elencados no rol de procedimentos médicos emitido pelo Ministério da Saúde” (ID 30968172, pp. 16-17). Aponta que “os custos de um tratamento do porte pretendido não podem ser repassados para as operadoras de planos de saúde, no caso a Ré, posto que a isso não se obrigou e nem está sujeita pela legislação vigente a suportar tal despesa”, cabendo “ao Estado a prestação de serviços de saúde de forma ampla e irrestrita aos cidadãos” (ID 30968172, p. 18). Quanto à multa fixada, sustenta que “encontra-se desproporcional e excessivo, o que caracteriza inequívoca situação de enriquecimento sem causa”, exíguo o prazo de dois dias fixado na decisão (ID 30968172, p. 22). Afirma que “há risco de dano irreversível e de difícil reparação”, pois “o procedimento em questão tem custo elevado e jamais será reavido pela agravante, no caso de improcedência da demanda” (ID 30968172, p 32). Ao final, requer: “( ) a) Que seja recebido o presente recurso de Agravo de Instrumento no seu efeito suspensivo; b) Que seja dado provimento ao mérito do presente recurso, no sentido de reformar a decisão agravada, revogando a tutela deferida e afastando-se toda e qualquer multa ou medida judicial mais enérgica; c) Que seja dado provimento ao mérito no presente recurso, no sentido de reformar a decisão agravada, quanto ao prazo estabelecido, sendo o mesmo dilatado para prazo razoável a complexidade da demanda, de no mínimo 30 (trinta dias); d) Que seja dado provimento ao mérito no presente recurso, no sentido de reformar a decisão agravada, quanto a desproporcionalidade da multa de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 537, § 1o, CPC; e) Caso não seja esse o entendimento da Colenda Câmara, que os valores de multa diária, possam ser reduzidos à patamares equitativos, aplicando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o enriquecimento sem causa, observando-se o que dispõe o art. 537, §1o, CPC.” – ID 22464201, pp. 35-36, grifos na origem. Preparo recolhido (IDs 30968180-81). É o relatório. Decido. O art. 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias; II – mérito do processo; III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem; IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica; V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação; VI – exibição ou posse de documento ou coisa; VII – exclusão de litisconsorte; VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio; IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros; X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução; XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o; XII – (VETADO); XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (decisão pela qual deferida tutela de urgência, ID 30968174); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Passo à análise de tais requisitos. Segundo relatório médico datado de 7/7/2021, a agravada CRISLEY DEISY MENDES TAVARES foi “( ) diagnosticada em 2012 com meningeoma de base de crânio, em asa de esfenóide à esquerda. Foi conduzida com múltiplas intervenções cirúrgicas (em 2012, 2014 e 2016) em razão de recorrência local do tumor a despeito da extensão da ressecção atingida. Trata-se de um meningeoma de características atítpicas com Ki-67 elevado indicando índice de proliferação aumentado” – ID 103745033, p. 1 do processo originário. O médico que acompanha a agravada anotou ainda que “[a] lesão atual recorreu e evoluiu em volume entre 2018 e 2020. Tem indicação de realização de nova ressecção complementar, prevendo complementação com radioterapia conformacional e leito tumoral de modo a tentar prevenir recorrências futuras”. E apresentou justificativas relativas aos materiais requeridos para a realização da cirurgia (ID 103745033, p. 1 do processo originário). Em 31/8/2021, o pedido foi parcialmente negado pelo Plano de saúde (ID 103745043), que concluiu pela cobertura de microcirurgia, mas pela não cobertura de parte dos materiais (ponteira de microdissector, serviço de neuronavegação, conjunto pinça e cabo de cautério bipolar, fresa cortante de drill 6 ou 7mm ou broca de trepanação tipo Smith, fresa cortante de drill 2mm e fresa cortante de craniótomo adulto) e pela cobertura parcial de conjunto de miniplacas e miniparafusos em titânio (ID 30968172, p. 8 neste feito, e ID 103745044 na origem). Em novo relatório médico, datado de 29/9/2021, narrado que: “Trata-se de paciente adulto jovem, com 45 anos de idade, com diagóstico de meningeoma fonto-esfenoidal desde 2012. Foi submetida a múltiplas intervenções cirúrgicas devido a recaída e progressão tumoral em leito cirúrgico a despeito de ressecções macroscópicas completas. Útima cirurgia ocorreu em 20/12/2016, mais uma vez com exérese completa. Manteve-se sem recaída tumoral até dezembro/2020, quando apresentou nova recidiva tumoral documentada em ressonância magnética, sendo novamente indicada cirurgia. Desde então, está buscando autorização da operadora para realização do procedimento. Realizamos novo controle de imagem que evidencia aumento da lesão, mas ainda sem efeito de massa compressivo. Pelo exposto, trata-se de uma neoplasia meníngea de base de crânio com recaídas frequentes e comportamento atípico em alguns anatomopatológicos. O planejamento terapêutico, diante desta nova recidiva, admite necessidade de ressecção máxima possível com margens, seguida de radioterapia em leito tumoral e cirúrgico com a intenção de obter controle definitivo da doença. Como toda neoplasia intracraniana, trata-se de uma condição que deve ser admitida com potencial de progressão e disseminação e as boas práticas indicam a necessidade de tratamento com máxima brevidade. A identificação da recaída já completa 9 meses e ainda está sem tratamento. Solicita-se urgência na apreciação do caso para realização início do tratamento desta nova recorrência.” – ID 105239890 na origem. Como se vê, demonstrada a necessidade de a agravada ser submetida, com urgência, à cirurgia intracraniana em razão do aumentado índice de proliferação de neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido das meninges (CID-10 D. 42.0, conforme relatório médico de ID 103745033, p. 1 do processo originário), tendo a equipe médica responsável por seu tratamento prescrito o procedimento cirúrgico que se evidencia urgente e necessário. Frise-se que as três intervenções cirúrgicas anteriores somente foram realizadas por determinação judicial deste Tribunal (2012.01.1.114382-8, 2014.01.1.034278-3 e 2016.07.7.120067-2). Fato de de não inclusão do procedimento solicitado no Rol de Procedimentos da ANS não é justificativa suficiente a negativa por operadoras de saúde, inclusive seguradoras de saúde, de arcar com procedimentos prescritos pelo médico assistente e necessários ao tratamento de doenças, seja em regime de internação, seja em regime ambulatorial, máxime se, como no caso dos autos, definida urgência ou emergência. Não se ignora fato de que no julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) definido que o rol constante na Resolução da ANS é taxativo. Todavia, referido julgado não significou superação do entendimento (overruling) já consolidado da Corte Infraconstitucional no sentido de que exemplificativo o rol da ANS. O que foi definido no referido Recurso Especial mencionado não tem caráter é vinculante e nem é entendimento unânime no STJ. Recentes julgados da Terceira Turma continuam no sentido de que meramente exemplificativo o rol da ANS, e fato de determinado procedimento não constar do mesmo não tem o condão de justificativa legítima de exclusão de cobertura em relação a procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo Plano. Nesse sentido, confira-se: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021); “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativada cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e avida do paciente. 3. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021); “CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ. 3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). No mesmo sentido, este Tribunal: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. HOME CARE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ASTREINTES DEVIDAS. PRAZO EXÍGUO. VALOR. REDUÇÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, as agravantes devem demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. A discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura ou não do tratamento com base no rol da ANS é questão meritória que depende de amplo contraditório e exame pelo juízo. Não obstante, o entendimento segundo o qual o rol possui caráter meramente exemplificativo prevalece perante este TJDFT, inexistindo, até o momento, superação da jurisprudência (overruling), também fixada nesse sentido, perante o e. STJ. 3. Em juízo prefacial, mostra-se abusiva e coloca em risco o próprio objeto do contrato a recusa, pelo plano de saúde, de atendimento domiciliar recomendado por profissional especializado, uma vez que inviabiliza a adequada reabilitação e manutenção da saúde da beneficiária acometida de enfermidade coberta pelo contrato. 3.1. Por sua vez, o perigo de dano apresenta-se diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatada pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. 4. As astreintes consistem em medida de reforço para compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, razão pela qual seu valor não pode ser irrisório a ponto de ser mais vantajosa a desobediência, nem excessivo, acarretando o enriquecimento sem causa da parte contrária. 4.1. Por sua vez, o prazo para cumprimento da tutela de urgência também não pode ser exíguo, devendo ser fixado conforme as peculiaridades da situação em exame. 4.2. Nessa perspectiva, a redução do quantum diário para R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), exigível após 5 (cinco) dias da intimação das agravantes, mostra-se adequado ao caso concreto. Inteligência do art. 537, § 1o, do CPC. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido (Acórdão 1353348, 07123645920218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA LIMINAR PELO JUÍZO DE ORIGEM. CABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. ( )” (Acórdão 1353828, 07113149520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 19/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. ASTREINTES. MANTIDA. ( ) 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável. ( )” (Acórdão 1353008, 07328985520208070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2021, publicado no DJE: 15/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Assim, e já que a doença em relação à qual se busca o tratamento insere-se na cobertura do Plano de saúde, em princípio, abusiva a negativa do custeio do procedimento prescrito com a justificativa de não constar no rol da ANS, o que nada mais significaria que limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de seguro de saúde. Além disto, o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que os Planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Nesse sentido, destaco: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no AREsp 1.263.533/SP, Relator o Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2019). No mesmo sentido, este Tribunal: “( ) 2. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (Acórdão 1352338, 07066060220218070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Risco de dano grave ou de difícil reparação que milita em favor da agravada: eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, como pretende a agravante, poderá causar colocar em risco a qualidade de vida da paciente, uma vez que o tratamento indicado no caso é a realização de cirurgia. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio do procedimento de neuronavegação não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravada deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Importa ressaltar ainda que a agravante teve deferida a realização de cirurgias semelhantes (2012.01.1.114382-8, 2014.01.1.034278-3 e 2016.07.7.120067-2) por este Tribunal. Assim, deve o Judiciário garantir a previsibilidade e a isonomia na apreciação dos casos análogos, sobretudo quando se trata da mesma pessoa, como no caso dos autos. Quanto à alegada exiguidade do prazo concedido — 48 (quarenta e oito) horas —destaque-se que restou determinada a obrigação para autorização da cirurgia, e não a realização do procedimento em si, que deverá ser marcado pela equipe médica e pela paciente em momento breve e oportuno. Por fim, no tocante ao valor da multa (astreintes), recomendável signifique o valor da multa cominatória estímulo ao cumprimento da obrigação o mais rápido possível, especialmente no caso em comento — paciente com neoplasia intracraniana com índice de proliferação aumentado, aguardando há mais de nove meses pelo tratamento. Por isto que a módica cominação diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), não merece reparo. Forte em tais argumentos, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo recurso no efeito devolutivo. Intime-se a agravante. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 26 de novembro de 2021. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0737667-75.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA AGRAVADO: CRISLEY DEISY MENDES TAVARES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA contra a r. decisão proferida pelo juízo da 20a Vara Cível de Brasília/DF pela qual, nos autos da ação cominatória 0733150-24.2021.8.07.0001 ajuizada por CRISLEY DEISY MENDES TAVARES, deferido pedido de antecipação de tutela para realização de microcirurgia de tumor intracraniano. Eis a decisão agravada: “Acolho a emenda. Proceda-se à exclusão de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL do polo passivo. Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a autorizar procedimentos de microcirurgia para ressecção de tumor intracraniano, reconstrução do crânio ou crânio facial e tratamento cirúrgico da fistula liquorica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento de tumor cerebral de que é portadora, houve prescrição do procedimento supramencionado, tendo sido a realização do procedimento indeferida, conforme documento de ID 103745044, que ‘conclui pela não cobertura’. Aduz, ainda, que o pedido de reconsideração da negativa encontra-se sem resposta até a presente data, tendo já ultrapassado 9 (nove) meses de espera. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização para realizar o procedimento médico. Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes, indicação médica para o o (sic) procedimento médico e negativa do plano de saúde. Inicialmente, vislumbra-se abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da parte autora, o plano de saúde não pode se negar a custear o procedimento, eis que a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao ‘status quo’ ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 48hs, autorize a parte autora a realizar os procedimentos de microcirurgia para ressecção de tumor intracraniano, reconstrução do crânio ou crânio facial e tratamento cirúrgico da fistula liquorica, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. ( ).” – ID 30968174, pp. 2-3, grifos na origem. Nas razões recursais (ID 30968172), a agravante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA alega que “não houve o contraditório, que ainda será avaliado em instância originária” e que os requisitos previstos no art. 300 do CPC não estão satisfeitos. E requer a concessão de efeito suspensivo. Afirma que “ao proferir a r. decisão agravada, o MM. Juízo a quo, SALVO MELHOR JUÍZO, não observou com cautela o contrato celebrado entra as partes, onde se prevê expressamente a possibilidade de exclusão contratual do fornecimento de tratamento fora DUT de utilização” (ID 30968172, p. 7). Aduz que a ANS “deixou de inclui-la na cobertura obrigatória da RN 465, conforme o artigo 12”, tratando-se a radiocirurgia “Gama Knife” (neuronavegação) “de tecnologia nova e sem embasamento robusto em literatura, além da ausência de cobertura contratual” (ID 30968172, p. 8). Argumenta que “jamais negou a prestação de serviço médico especializado ante a necessidade do paciente, DENTRO DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS E AMPARADAS PELO ENTE REGULADOR (ANS)” (ID 30968172, p. 9). Afirma que “em recente julgamento do STJ sobre o tema – taxatividade ou não do Rol da ANS – no julgamento do Resp no 1.733.013/PR, restou reconhecido que o Rol da ANS é TAXATIVO, conforme voto do Ilustre Min. Rel. LUIS FELIPE SALOMÃO, o que corrobora o fato de que a conduta da Recorrente não foi defeituosa” (ID 30968172, p. 14). Sustenta que “não paira qualquer dúvida de que a parte autora tinha prévio e expresso conhecimento de que a ré, em nenhuma hipótese responsabiliza-se pelo pagamento de despesas não previstas por força da celebração do contrato” e que “a Lei 9.656/98, não contempla a cobertura para os procedimentos pretendidos, tendo em vista que estes não se encontram elencados no rol de procedimentos médicos emitido pelo Ministério da Saúde” (ID 30968172, pp. 16-17). Aponta que “os custos de um tratamento do porte pretendido não podem ser repassados para as operadoras de planos de saúde, no caso a Ré, posto que a isso não se obrigou e nem está sujeita pela legislação vigente a suportar tal despesa”, cabendo “ao Estado a prestação de serviços de saúde de forma ampla e irrestrita aos cidadãos” (ID 30968172, p. 18). Quanto à multa fixada, sustenta que “encontra-se desproporcional e excessivo, o que caracteriza inequívoca situação de enriquecimento sem causa”, exíguo o prazo de dois dias fixado na decisão (ID 30968172, p. 22). Afirma que “há risco de dano irreversível e de difícil reparação”, pois “o procedimento em questão tem custo elevado e jamais será reavido pela agravante, no caso de improcedência da demanda” (ID 30968172, p 32). Ao final, requer: “( ) a) Que seja recebido o presente recurso de Agravo de Instrumento no seu efeito suspensivo; b) Que seja dado provimento ao mérito do presente recurso, no sentido de reformar a decisão agravada, revogando a tutela deferida e afastando-se toda e qualquer multa ou medida judicial mais enérgica; c) Que seja dado provimento ao mérito no presente recurso, no sentido de reformar a decisão agravada, quanto ao prazo estabelecido, sendo o mesmo dilatado para prazo razoável a complexidade da demanda, de no mínimo 30 (trinta dias); d) Que seja dado provimento ao mérito no presente recurso, no sentido de reformar a decisão agravada, quanto a desproporcionalidade da multa de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 537, § 1o, CPC; e) Caso não seja esse o entendimento da Colenda Câmara, que os valores de multa diária, possam ser reduzidos à patamares equitativos, aplicando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o enriquecimento sem causa, observando-se o que dispõe o art. 537, §1o, CPC.” – ID 22464201, pp. 35-36, grifos na origem. Preparo recolhido (IDs 30968180-81). É o relatório. Decido. O art. 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias; II – mérito do processo; III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem; IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica; V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação; VI – exibição ou posse de documento ou coisa; VII – exclusão de litisconsorte; VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio; IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros; X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução; XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o; XII – (VETADO); XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (decisão pela qual deferida tutela de urgência, ID 30968174); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Passo à análise de tais requisitos. Segundo relatório médico datado de 7/7/2021, a agravada CRISLEY DEISY MENDES TAVARES foi “( ) diagnosticada em 2012 com meningeoma de base de crânio, em asa de esfenóide à esquerda. Foi conduzida com múltiplas intervenções cirúrgicas (em 2012, 2014 e 2016) em razão de recorrência local do tumor a despeito da extensão da ressecção atingida. Trata-se de um meningeoma de características atítpicas com Ki-67 elevado indicando índice de proliferação aumentado” – ID 103745033, p. 1 do processo originário. O médico que acompanha a agravada anotou ainda que “[a] lesão atual recorreu e evoluiu em volume entre 2018 e 2020. Tem indicação de realização de nova ressecção complementar, prevendo complementação com radioterapia conformacional e leito tumoral de modo a tentar prevenir recorrências futuras”. E apresentou justificativas relativas aos materiais requeridos para a realização da cirurgia (ID 103745033, p. 1 do processo originário). Em 31/8/2021, o pedido foi parcialmente negado pelo Plano de saúde (ID 103745043), que concluiu pela cobertura de microcirurgia, mas pela não cobertura de parte dos materiais (ponteira de microdissector, serviço de neuronavegação, conjunto pinça e cabo de cautério bipolar, fresa cortante de drill 6 ou 7mm ou broca de trepanação tipo Smith, fresa cortante de drill 2mm e fresa cortante de craniótomo adulto) e pela cobertura parcial de conjunto de miniplacas e miniparafusos em titânio (ID 30968172, p. 8 neste feito, e ID 103745044 na origem). Em novo relatório médico, datado de 29/9/2021, narrado que: “Trata-se de paciente adulto jovem, com 45 anos de idade, com diagóstico de meningeoma fonto-esfenoidal desde 2012. Foi submetida a múltiplas intervenções cirúrgicas devido a recaída e progressão tumoral em leito cirúrgico a despeito de ressecções macroscópicas completas. Útima cirurgia ocorreu em 20/12/2016, mais uma vez com exérese completa. Manteve-se sem recaída tumoral até dezembro/2020, quando apresentou nova recidiva tumoral documentada em ressonância magnética, sendo novamente indicada cirurgia. Desde então, está buscando autorização da operadora para realização do procedimento. Realizamos novo controle de imagem que evidencia aumento da lesão, mas ainda sem efeito de massa compressivo. Pelo exposto, trata-se de uma neoplasia meníngea de base de crânio com recaídas frequentes e comportamento atípico em alguns anatomopatológicos. O planejamento terapêutico, diante desta nova recidiva, admite necessidade de ressecção máxima possível com margens, seguida de radioterapia em leito tumoral e cirúrgico com a intenção de obter controle definitivo da doença. Como toda neoplasia intracraniana, trata-se de uma condição que deve ser admitida com potencial de progressão e disseminação e as boas práticas indicam a necessidade de tratamento com máxima brevidade. A identificação da recaída já completa 9 meses e ainda está sem tratamento. Solicita-se urgência na apreciação do caso para realização início do tratamento desta nova recorrência.” – ID 105239890 na origem. Como se vê, demonstrada a necessidade de a agravada ser submetida, com urgência, à cirurgia intracraniana em razão do aumentado índice de proliferação de neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido das meninges (CID-10 D. 42.0, conforme relatório médico de ID 103745033, p. 1 do processo originário), tendo a equipe médica responsável por seu tratamento prescrito o procedimento cirúrgico que se evidencia urgente e necessário. Frise-se que as três intervenções cirúrgicas anteriores somente foram realizadas por determinação judicial deste Tribunal (2012.01.1.114382-8, 2014.01.1.034278-3 e 2016.07.7.120067-2). Fato de de não inclusão do procedimento solicitado no Rol de Procedimentos da ANS não é justificativa suficiente a negativa por operadoras de saúde, inclusive seguradoras de saúde, de arcar com procedimentos prescritos pelo médico assistente e necessários ao tratamento de doenças, seja em regime de internação, seja em regime ambulatorial, máxime se, como no caso dos autos, definida urgência ou emergência. Não se ignora fato de que no julgamento do REsp 1733013/PR (Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) definido que o rol constante na Resolução da ANS é taxativo. Todavia, referido julgado não significou superação do entendimento (overruling) já consolidado da Corte Infraconstitucional no sentido de que exemplificativo o rol da ANS. O que foi definido no referido Recurso Especial mencionado não tem caráter é vinculante e nem é entendimento unânime no STJ. Recentes julgados da Terceira Turma continuam no sentido de que meramente exemplificativo o rol da ANS, e fato de determinado procedimento não constar do mesmo não tem o condão de justificativa legítima de exclusão de cobertura em relação a procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo Plano. Nesse sentido, confira-se: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021); “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativada cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e avida do paciente. 3. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021); “CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ. 3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). No mesmo sentido, este Tribunal: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. HOME CARE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ASTREINTES DEVIDAS. PRAZO EXÍGUO. VALOR. REDUÇÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, as agravantes devem demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2. A discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura ou não do tratamento com base no rol da ANS é questão meritória que depende de amplo contraditório e exame pelo juízo. Não obstante, o entendimento segundo o qual o rol possui caráter meramente exemplificativo prevalece perante este TJDFT, inexistindo, até o momento, superação da jurisprudência (overruling), também fixada nesse sentido, perante o e. STJ. 3. Em juízo prefacial, mostra-se abusiva e coloca em risco o próprio objeto do contrato a recusa, pelo plano de saúde, de atendimento domiciliar recomendado por profissional especializado, uma vez que inviabiliza a adequada reabilitação e manutenção da saúde da beneficiária acometida de enfermidade coberta pelo contrato. 3.1. Por sua vez, o perigo de dano apresenta-se diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatada pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. 4. As astreintes consistem em medida de reforço para compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, razão pela qual seu valor não pode ser irrisório a ponto de ser mais vantajosa a desobediência, nem excessivo, acarretando o enriquecimento sem causa da parte contrária. 4.1. Por sua vez, o prazo para cumprimento da tutela de urgência também não pode ser exíguo, devendo ser fixado conforme as peculiaridades da situação em exame. 4.2. Nessa perspectiva, a redução do quantum diário para R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado a R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), exigível após 5 (cinco) dias da intimação das agravantes, mostra-se adequado ao caso concreto. Inteligência do art. 537, § 1o, do CPC. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido (Acórdão 1353348, 07123645920218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); “CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS. CONCESSÃO DA LIMINAR PELO JUÍZO DE ORIGEM. CABIMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, diagnosticado com cirrose hepática, com indicação de transplante de fígado, devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames, especialmente porque a recusa foi fundada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. ( )” (Acórdão 1353828, 07113149520218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 19/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.); “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. ASTREINTES. MANTIDA. ( ) 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável. ( )” (Acórdão 1353008, 07328985520208070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/7/2021, publicado no DJE: 15/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Assim, e já que a doença em relação à qual se busca o tratamento insere-se na cobertura do Plano de saúde, em princípio, abusiva a negativa do custeio do procedimento prescrito com a justificativa de não constar no rol da ANS, o que nada mais significaria que limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do contrato de seguro de saúde. Além disto, o Superior Tribunal de Justiça vem se posicionando no sentido de que os Planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Nesse sentido, destaco: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no AREsp 1.263.533/SP, Relator o Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2019). No mesmo sentido, este Tribunal: “( ) 2. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (Acórdão 1352338, 07066060220218070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no DJE: 16/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Risco de dano grave ou de difícil reparação que milita em favor da agravada: eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, como pretende a agravante, poderá causar colocar em risco a qualidade de vida da paciente, uma vez que o tratamento indicado no caso é a realização de cirurgia. De se ver, por outro lado, que determinação de custeio do procedimento de neuronavegação não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravada deverá reembolsar a agravante das despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Importa ressaltar ainda que a agravante teve deferida a realização de cirurgias semelhantes (2012.01.1.114382-8, 2014.01.1.034278-3 e 2016.07.7.120067-2) por este Tribunal. Assim, deve o Judiciário garantir a previsibilidade e a isonomia na apreciação dos casos análogos, sobretudo quando se trata da mesma pessoa, como no caso dos autos. Quanto à alegada exiguidade do prazo concedido — 48 (quarenta e oito) horas —destaque-se que restou determinada a obrigação para autorização da cirurgia, e não a realização do procedimento em si, que deverá ser marcado pela equipe médica e pela paciente em momento breve e oportuno. Por fim, no tocante ao valor da multa (astreintes), recomendável signifique o valor da multa cominatória estímulo ao cumprimento da obrigação o mais rápido possível, especialmente no caso em comento — paciente com neoplasia intracraniana com índice de proliferação aumentado, aguardando há mais de nove meses pelo tratamento. Por isto que a módica cominação diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), não merece reparo. Forte em tais argumentos, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo recurso no efeito devolutivo. Intime-se a agravante. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 26 de novembro de 2021. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora