Tribunal: TJDFT
Processo: 0735950-28.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0735950-28.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M. D. A. S. REPRESENTANTE LEGAL: CAROLINA MARIA DO AMARAL LOPES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 22a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer (processo no 0737787-18.2021.8.07.0001), ajuizada por M. D. A. S., representado por sua genitora, a Sra. C. M. D. A. L. A decisão proferida deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré promovesse a cobertura do tratamento prescrito pelo autor, para promover o depósito, em conta vinculada ao juízo, da quantia de R$ 15.900,00: “[...] Pontuo, de início, que versa o feito sobre relação jurídica submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. No caso em apreço, para além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, o requerente comprovou, documentalmente, o seu diagnóstico de assimetria craniana, do tipo plagiocefalia posicional (CID-10:Q67.3), com expressa recomendação médica de imediato uso de órtese (ID 107028348), inferindo-se, pois, a necessidade e a emergência de uma intervenção adequada e que assegure, na forma devida, o tratamento prescrito pelo especialista que acompanha o quadro clínico do autor. O tratamento vindicado, mais conservador e com menos riscos de sequelas, se mostra, portanto, essencial à abordagem preconizada e que visa à reversão do quadro de assimetria do paciente, sendo atestado que a postergação das medidas sujeitaria a criança a prováveis sequelas estéticas e funcionais irreversíveis (ID 107028348). Não se divisa, ao menos em análise prefacial, uma legítima recusa por parte da ré, haja vista que, ainda que se considere que a negativa de cobertura se deu com amparo no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, dispositivo que, segundo se alega, afastaria a obrigatoriedade da cobertura de uma órtese (ID 107028349), é cediço que o próprio diploma legislativo, supostamente invocado pela ré (Lei 9.656/98, art. 35-C), estaria a estatuir a obrigatoriedade da cobertura de atendimento (com segurança e adequação, conforme preconiza o CDC) nos casos emergenciais, definidos como tais aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico responsável pelo paciente. Descabe, portanto, invocar o referido diploma para negar a realização de um tratamento que, para revelar-se adequado e eficaz, precisa ser imediatamente iniciado, conforme prescrição do profissional que acompanha o quadro clínico do paciente, sob pena de se perder a janela de oportunidade e comprometer o adequado desenvolvimento da criança, com evidente esvaziamento do próprio objeto e da função social de um contrato, que se volta, essencialmente, a assegurar uma assistência adequada e integral à saúde. Nesse mesmo sentido, colha-se precedente emanado do Egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. CUSTEIO. 1. Autor diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais. O plano de saúde recusou a recomendação de tratamento com órtese craniana e acompanhamento posterior com médico e fisioterapeuta para ajuste se reposicionamento da órtese. 2. A operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para combater a doença. Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método terapêutico mais adequado e disponível. 3. O relatório médico acostados aos autos destaca que caso não corrigida a condição médica a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, tais como: assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita e outros desdobramentos funcionais. 4. Agravo provido para conceder a tutela de urgência. (Acórdão 1281660, 07045303920208070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 25/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É de se registrar, outrossim, que a circunstância de não figurar o prestador dos serviços na rede conveniada da operadora não se prestaria a amparar a recusa de cobertura, posto que, diante da emergência evidenciada, aliada ao fato de inexistirem outros prestadores credenciados, aptos ao fornecimento do tratamento prescrito (ID 107028348), torna devida e imperiosa a cobertura integral, ainda que promovida mediante reembolso, na esteira do entendimento pretoriano hodierno (Nesse sentido: Acórdão 1259403, 07215247620198070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 22/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Avultam, assim, suficientemente evidenciados, nesta sede preambular de apreciação, a probabilidade do direito e o perigo de que a demora no reconhecimento do direito do paciente ao tratamento prescrito pelo especialista, caso venha a decisão a ser postergada para o momento da sentença, culmine por acarretar irreversível prejuízo ao enfrentamento do quadro grave de assimetria apresentado pelo infante. Ademais, convém destacar que não há risco de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda poderá acarretar a responsabilização patrimonial do autor, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil. Ressalvo que, diante da especificidade do caso e da inexistência de profissional credenciado, a cobertura deverá ser promovida, na forma requerida, mediante pagamento integral das despesas orçadas pelo prestador especializado, conforme relatório firmado pelo especialista que acompanha o quadro clínico do autor. Ao exposto, tendo em vista que comparece demonstrada a probabilidade do direito invocado, e que há evidente perigo de dano, DEFIRO a tutela de urgência, o que faço com fincas no artigo 84, § 3o, do CDC, e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para determinar que a ré, a partir da intimação da presente decisão judicial, promova a cobertura do tratamento prescrito ao autor, nos moldes da manifestação do médico responsável, devendo, para tanto, promover o depósito, em conta vinculada ao juízo, da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais). Para tanto, assinalo o prazo de 10 (dez) dias, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se a multa que, por ora, arbitro em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas (inclusive o bloqueio de valores), voltadas a inibir eventual descumprimento do comando judicial. Esclareço, em arremate, que as astreints, ora fixadas, constituem meio coercitivo, voltado a coibir o descumprimento de uma ordem judicial e a evitar eventual e odiosa ponderação entre os interesses econômicos envolvidos no custo do tratamento, sendo certo que somente incidirão em caso de indesejável inobservância, no prazo fixado, da decisão do Poder Judiciário. Cite-se e INTIME-SE a ré, com a urgência necessária.” Em sua peça recursal a agravante requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de que seja suspensa a decisão combatida; e b) no mérito, que seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Sustenta, em suma, que segundo o art. 10, VII, da Lei no 9.656/98 estão excluídos da cobertura assistencial da saúde suplementar no Brasil o fornecimento de OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) não ligados a procedimentos cirúrgicos. Frisa que a Lei no 9.656/98 é de âmbito federal e regulamenta o setor da saúde complementar no país, estando a ela adstritas as operadoras de planos de saúde suplementar. Trata-se de norma federal específica que não está revogada, não está suspensa e não foi declarada inconstitucional. Aduz que tanto a legislação quanto o contrato excetuam o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Tais informações são dispostas com respeito às normas estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor, ou seja, embora sejam cláusulas limitativas de direitos, são mera reprodução de lei e estão apostas sem margens de dúvidas e sem deixar o consumidor em posição desvantajosa. Afirma que, no caso, o pedido é para custeio de órtese craniana e demais procedimentos necessários à sua instalação e ao tratamento, como ajustes da mesma junto ao crânio, no valor de R$ 15.900,00. Relata que se tal órtese é ou não imprescindível à melhora na qualidade de vida do requerente, tal fato não elide a inexistência de obrigação do plano de saúde em custeá-la. Discorre que o direito à saúde, como todos os demais direitos fundamentais, não é absoluto, admitindo sua conformação de acordo com a realidade de cada contrato firmado. Sem equilíbrio financeiro, existe o risco de falência do plano de saúde, em prejuízo de todos os segurados, principalmente diante do insucesso do Sistema Único de Saúde em abraçar a necessidade de todos os pacientes. Assevera que dada a relevância pública das ações e serviços de saúde, direito de todos e dever do estado, a CF atribuiu sua regulamentação, fiscalização e controle ao poder público, mas facultou a assistência à saúde à iniciativa privada (art. 199, CF), que, todavia, não pode ser compelida a prestar assistência sem que haja a devida contraprestação, conforme entendimento cristalizado pelo Supremo Tribunal Federal - (STF – RE 202.700/DF). É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e a agravante recolheu o preparo no ID 30588861. Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual a parte autora pediu: a) a tutela de urgência para que a ré fosse compelida a autorizar o seu tratamento, relativo ao pedido médico formulado, em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 15.900,00, tudo sob pena multa diária por descumprimento, no importe R$ 30.000,00; e b) no mérito, a confirmação da medida liminar requerida. No caso dos autos, o relatório médico elaborado pelo Neurocirurgião, Dr. Luiz Márcio B. Marinho, CRM-DF 17.274, responsável pelo tratamento, descreve que o autor, “é portador de Branquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhament da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica, conforme relação no Anexo I. [...] Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas sejam tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face.” (ID 107028348 – dos autos da origem). Diante desse quadro, o mesmo médico recomenda a seguinte terapêutica: “O menor Mateus do Amaral Silva é portador de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), cujo tratamento consiste em uso integral (23 horas/dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê. Para isso deve ser realizado tratamento médico e fisioterápico visando além dos ajustes orientações quanto ao reposicionamento e orientação postural. O tratamento tem em média duração de 5 meses, conforme a gravidade e resposta ao tratamento de cada paciente. Na Clínica Heads, o tratamento com órtese craniana ao qual o paciente acima será submetido é composto por: 1. Aquisição de órtese craniana sob medida (R$ 9.100,00) 2. Tratamento por equipe multiprofissional de saúde especializada (médicos, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional) para acompanhamento do caso e elaboração de ajuste da órtese, conforme a evolução clínica da correção craniana (R$ 6.800,00) Custo total do tratamento é de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais)”. (ID 107028348). Resta incontroversa a recusa da ré, ora recorrente, em autorizar o tratamento ao autor, em razão, basicamente, da alegação de que, segundo o art. 10, VII, da Lei 9.656/98, estaria afastada a obrigatoriedade da cobertura de uma órtese. Em que pesem as circunstâncias do requerente, a negativa por parte da requerida está amparada pela legislação e pelo contrato celebrado entre as partes. Segundo a Lei no 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; [...] § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” Nesse contexto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa no 428/17, a qual permitiu exclusões de coberturas assistenciais. Nos termos do seu art. 20, §1o, VII: “Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” Os §§ 2o e 3o do mesmo dispositivo normativo esclarecem que: “§ 2o Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.” No caso, não há indicação de que o tratamento com o uso da órtese craniana esteja condicionado à realização de qualquer ato cirúrgico. Na verdade, o objetivo da órtese é justamente evitar que o autor seja submetido à intervenção neurocirúrgica. Sobre o tema, esta Corte já decidiu que: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes. 3. Honorários majorados. Art. 85, §11 do CPC. 4. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.” (07211300620188070001, Relator: Romulo de Araújo Mendes, 1a Turma Cível, DJe: 12/08/2019) – g.n. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não se vislumbra, de pronto, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII. 2. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 3. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. 4. Nesse sentido, observa-se que a questão ainda padece de incerteza, revelando-se mais adequado aguardar o julgamento do mérito da demanda principal. 5. Agravo interno conhecido e não provido. Agravo de instrumento conhecido e provido.” (07190896920188070000, Relatora: Ana Cantarino, 8a Turma Cível, DJe 14/03/2019) – g.n. Deste modo, a decisão agravada deve ser reformada, eis que o pedido para que a ré seja obrigada a custear o tratamento em questão, com fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, esbarra na legislação vigente (art. 10, VII, Lei no 9.656/98, e art. 20, §1o, VII, da Resolução no 428/17-ANS), bem como no contrato que desobriga o plano de saúde a custear aludido procedimento. Portanto, não existe fonte legítima de obrigação (lei ou contrato) a determinar que o plano de saúde venha suportar com a despesa da pretensão deduzida na petição inicial não cabendo, ao Poder Judiciário, sob qualquer pretexto, criar obrigação onde não exista. Defiro o pedido liminar para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (1.019, II, do CPC). Encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça. Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Publique-se; intimem-se. Brasília – DF, 11 de novembro de 2021. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0735950-28.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M. D. A. S. REPRESENTANTE LEGAL: CAROLINA MARIA DO AMARAL LOPES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 22a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer (processo no 0737787-18.2021.8.07.0001), ajuizada por M. D. A. S., representado por sua genitora, a Sra. C. M. D. A. L. A decisão proferida deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré promovesse a cobertura do tratamento prescrito pelo autor, para promover o depósito, em conta vinculada ao juízo, da quantia de R$ 15.900,00: “[...] Pontuo, de início, que versa o feito sobre relação jurídica submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. No caso em apreço, para além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, o requerente comprovou, documentalmente, o seu diagnóstico de assimetria craniana, do tipo plagiocefalia posicional (CID-10:Q67.3), com expressa recomendação médica de imediato uso de órtese (ID 107028348), inferindo-se, pois, a necessidade e a emergência de uma intervenção adequada e que assegure, na forma devida, o tratamento prescrito pelo especialista que acompanha o quadro clínico do autor. O tratamento vindicado, mais conservador e com menos riscos de sequelas, se mostra, portanto, essencial à abordagem preconizada e que visa à reversão do quadro de assimetria do paciente, sendo atestado que a postergação das medidas sujeitaria a criança a prováveis sequelas estéticas e funcionais irreversíveis (ID 107028348). Não se divisa, ao menos em análise prefacial, uma legítima recusa por parte da ré, haja vista que, ainda que se considere que a negativa de cobertura se deu com amparo no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, dispositivo que, segundo se alega, afastaria a obrigatoriedade da cobertura de uma órtese (ID 107028349), é cediço que o próprio diploma legislativo, supostamente invocado pela ré (Lei 9.656/98, art. 35-C), estaria a estatuir a obrigatoriedade da cobertura de atendimento (com segurança e adequação, conforme preconiza o CDC) nos casos emergenciais, definidos como tais aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico responsável pelo paciente. Descabe, portanto, invocar o referido diploma para negar a realização de um tratamento que, para revelar-se adequado e eficaz, precisa ser imediatamente iniciado, conforme prescrição do profissional que acompanha o quadro clínico do paciente, sob pena de se perder a janela de oportunidade e comprometer o adequado desenvolvimento da criança, com evidente esvaziamento do próprio objeto e da função social de um contrato, que se volta, essencialmente, a assegurar uma assistência adequada e integral à saúde. Nesse mesmo sentido, colha-se precedente emanado do Egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. CUSTEIO. 1. Autor diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais. O plano de saúde recusou a recomendação de tratamento com órtese craniana e acompanhamento posterior com médico e fisioterapeuta para ajuste se reposicionamento da órtese. 2. A operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para combater a doença. Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método terapêutico mais adequado e disponível. 3. O relatório médico acostados aos autos destaca que caso não corrigida a condição médica a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, tais como: assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita e outros desdobramentos funcionais. 4. Agravo provido para conceder a tutela de urgência. (Acórdão 1281660, 07045303920208070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 25/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É de se registrar, outrossim, que a circunstância de não figurar o prestador dos serviços na rede conveniada da operadora não se prestaria a amparar a recusa de cobertura, posto que, diante da emergência evidenciada, aliada ao fato de inexistirem outros prestadores credenciados, aptos ao fornecimento do tratamento prescrito (ID 107028348), torna devida e imperiosa a cobertura integral, ainda que promovida mediante reembolso, na esteira do entendimento pretoriano hodierno (Nesse sentido: Acórdão 1259403, 07215247620198070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 22/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Avultam, assim, suficientemente evidenciados, nesta sede preambular de apreciação, a probabilidade do direito e o perigo de que a demora no reconhecimento do direito do paciente ao tratamento prescrito pelo especialista, caso venha a decisão a ser postergada para o momento da sentença, culmine por acarretar irreversível prejuízo ao enfrentamento do quadro grave de assimetria apresentado pelo infante. Ademais, convém destacar que não há risco de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda poderá acarretar a responsabilização patrimonial do autor, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil. Ressalvo que, diante da especificidade do caso e da inexistência de profissional credenciado, a cobertura deverá ser promovida, na forma requerida, mediante pagamento integral das despesas orçadas pelo prestador especializado, conforme relatório firmado pelo especialista que acompanha o quadro clínico do autor. Ao exposto, tendo em vista que comparece demonstrada a probabilidade do direito invocado, e que há evidente perigo de dano, DEFIRO a tutela de urgência, o que faço com fincas no artigo 84, § 3o, do CDC, e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para determinar que a ré, a partir da intimação da presente decisão judicial, promova a cobertura do tratamento prescrito ao autor, nos moldes da manifestação do médico responsável, devendo, para tanto, promover o depósito, em conta vinculada ao juízo, da quantia de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais). Para tanto, assinalo o prazo de 10 (dez) dias, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se a multa que, por ora, arbitro em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas (inclusive o bloqueio de valores), voltadas a inibir eventual descumprimento do comando judicial. Esclareço, em arremate, que as astreints, ora fixadas, constituem meio coercitivo, voltado a coibir o descumprimento de uma ordem judicial e a evitar eventual e odiosa ponderação entre os interesses econômicos envolvidos no custo do tratamento, sendo certo que somente incidirão em caso de indesejável inobservância, no prazo fixado, da decisão do Poder Judiciário. Cite-se e INTIME-SE a ré, com a urgência necessária.” Em sua peça recursal a agravante requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de que seja suspensa a decisão combatida; e b) no mérito, que seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Sustenta, em suma, que segundo o art. 10, VII, da Lei no 9.656/98 estão excluídos da cobertura assistencial da saúde suplementar no Brasil o fornecimento de OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) não ligados a procedimentos cirúrgicos. Frisa que a Lei no 9.656/98 é de âmbito federal e regulamenta o setor da saúde complementar no país, estando a ela adstritas as operadoras de planos de saúde suplementar. Trata-se de norma federal específica que não está revogada, não está suspensa e não foi declarada inconstitucional. Aduz que tanto a legislação quanto o contrato excetuam o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Tais informações são dispostas com respeito às normas estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor, ou seja, embora sejam cláusulas limitativas de direitos, são mera reprodução de lei e estão apostas sem margens de dúvidas e sem deixar o consumidor em posição desvantajosa. Afirma que, no caso, o pedido é para custeio de órtese craniana e demais procedimentos necessários à sua instalação e ao tratamento, como ajustes da mesma junto ao crânio, no valor de R$ 15.900,00. Relata que se tal órtese é ou não imprescindível à melhora na qualidade de vida do requerente, tal fato não elide a inexistência de obrigação do plano de saúde em custeá-la. Discorre que o direito à saúde, como todos os demais direitos fundamentais, não é absoluto, admitindo sua conformação de acordo com a realidade de cada contrato firmado. Sem equilíbrio financeiro, existe o risco de falência do plano de saúde, em prejuízo de todos os segurados, principalmente diante do insucesso do Sistema Único de Saúde em abraçar a necessidade de todos os pacientes. Assevera que dada a relevância pública das ações e serviços de saúde, direito de todos e dever do estado, a CF atribuiu sua regulamentação, fiscalização e controle ao poder público, mas facultou a assistência à saúde à iniciativa privada (art. 199, CF), que, todavia, não pode ser compelida a prestar assistência sem que haja a devida contraprestação, conforme entendimento cristalizado pelo Supremo Tribunal Federal - (STF – RE 202.700/DF). É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e a agravante recolheu o preparo no ID 30588861. Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual a parte autora pediu: a) a tutela de urgência para que a ré fosse compelida a autorizar o seu tratamento, relativo ao pedido médico formulado, em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 15.900,00, tudo sob pena multa diária por descumprimento, no importe R$ 30.000,00; e b) no mérito, a confirmação da medida liminar requerida. No caso dos autos, o relatório médico elaborado pelo Neurocirurgião, Dr. Luiz Márcio B. Marinho, CRM-DF 17.274, responsável pelo tratamento, descreve que o autor, “é portador de Branquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhament da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica, conforme relação no Anexo I. [...] Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas sejam tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face.” (ID 107028348 – dos autos da origem). Diante desse quadro, o mesmo médico recomenda a seguinte terapêutica: “O menor Mateus do Amaral Silva é portador de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), cujo tratamento consiste em uso integral (23 horas/dia) de órtese confeccionada sob medida que deve ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê. Para isso deve ser realizado tratamento médico e fisioterápico visando além dos ajustes orientações quanto ao reposicionamento e orientação postural. O tratamento tem em média duração de 5 meses, conforme a gravidade e resposta ao tratamento de cada paciente. Na Clínica Heads, o tratamento com órtese craniana ao qual o paciente acima será submetido é composto por: 1. Aquisição de órtese craniana sob medida (R$ 9.100,00) 2. Tratamento por equipe multiprofissional de saúde especializada (médicos, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional) para acompanhamento do caso e elaboração de ajuste da órtese, conforme a evolução clínica da correção craniana (R$ 6.800,00) Custo total do tratamento é de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais)”. (ID 107028348). Resta incontroversa a recusa da ré, ora recorrente, em autorizar o tratamento ao autor, em razão, basicamente, da alegação de que, segundo o art. 10, VII, da Lei 9.656/98, estaria afastada a obrigatoriedade da cobertura de uma órtese. Em que pesem as circunstâncias do requerente, a negativa por parte da requerida está amparada pela legislação e pelo contrato celebrado entre as partes. Segundo a Lei no 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; [...] § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” Nesse contexto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa no 428/17, a qual permitiu exclusões de coberturas assistenciais. Nos termos do seu art. 20, §1o, VII: “Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” Os §§ 2o e 3o do mesmo dispositivo normativo esclarecem que: “§ 2o Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.” No caso, não há indicação de que o tratamento com o uso da órtese craniana esteja condicionado à realização de qualquer ato cirúrgico. Na verdade, o objetivo da órtese é justamente evitar que o autor seja submetido à intervenção neurocirúrgica. Sobre o tema, esta Corte já decidiu que: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes. 3. Honorários majorados. Art. 85, §11 do CPC. 4. Recursos conhecidos e não providos. Sentença mantida.” (07211300620188070001, Relator: Romulo de Araújo Mendes, 1a Turma Cível, DJe: 12/08/2019) – g.n. “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. TUTELA DE URGÊNCIA. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA DE COBERTURA. 1. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não se vislumbra, de pronto, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII. 2. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 3. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários. 4. Nesse sentido, observa-se que a questão ainda padece de incerteza, revelando-se mais adequado aguardar o julgamento do mérito da demanda principal. 5. Agravo interno conhecido e não provido. Agravo de instrumento conhecido e provido.” (07190896920188070000, Relatora: Ana Cantarino, 8a Turma Cível, DJe 14/03/2019) – g.n. Deste modo, a decisão agravada deve ser reformada, eis que o pedido para que a ré seja obrigada a custear o tratamento em questão, com fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, esbarra na legislação vigente (art. 10, VII, Lei no 9.656/98, e art. 20, §1o, VII, da Resolução no 428/17-ANS), bem como no contrato que desobriga o plano de saúde a custear aludido procedimento. Portanto, não existe fonte legítima de obrigação (lei ou contrato) a determinar que o plano de saúde venha suportar com a despesa da pretensão deduzida na petição inicial não cabendo, ao Poder Judiciário, sob qualquer pretexto, criar obrigação onde não exista. Defiro o pedido liminar para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (1.019, II, do CPC). Encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça. Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Publique-se; intimem-se. Brasília – DF, 11 de novembro de 2021. Desembargador JOÃO EGMONT Relator