Tribunal: TJDFT
Processo: 0725802-55.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-24

Ementa:
Processo : 0725802-55.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, a autorizar e custear 4 sessões semanais de tratamento com Psicólogo, 1 sessão semanal com Psicopedagogo, 4 sessões semanais com Fonoaudiólogo e 2 sessões semanais de terapia ocupacional ao autor, sob pena de multa diária de R$ 100,00, por recusa (id. 98031794, no Processo originário de n. 0707807-11.2021.8.07.0006). A agravante alega indevida a obrigatoriedade de custeio integral do múltiplo tratamento prescrito ao beneficiário, visto que o agravado não comunicou conhecimento de doença pré-existente no momento da adesão ao plano assistencial, sendo nulo o contrato em questão. Aduz que inexistiu negativa de cobertura pela agravada, mas apenas orientação em relação à limitação da quantidade obrigatória de sessões por especialidades, além da incidência de coparticipação. Frisa que atuou em conformidade com o rol taxativo dos procedimentos em saúde (REsp 1.733.013/PR) e da Resolução Normativa ANS n. 465/2021; art. 4o, da Lei no 9.961/00; e art. 10, § 4o, da Lei n. 9656/98; art. 188, inc. I, da Lei n. 10.406/02; e art. 21, inc. III, e itens 104 e 106, do Anexo II, ambos da Resolução Normativa ANS n. 428/17. Defende que cabe ao serviço público de saúde o dever de garantir os direitos dos portadores de transtorno autista, de acordo com o art. 3o da Lei n. 12.764/12. “Em momento algum a referida legislação fala que isso é obrigação dos planos de saúde. Não se pode, nesta oportunidade, transferir responsabilidades”. Nada obstante, diz que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento da necessidade de aplicação do regime de coparticipação aos casos de tratamento de autismo continuado. Postula que tanto a Lei n. 12.842/13 como a Resolução n. 400/10 do Conselho Federal de Fonoaudiologia preveem limites acerca da indicação de terapias que fogem à prática clínica médica e são realizadas por outros profissionais da área da saúde. Logo, não poderia o médico determinar qual o método a ser utilizado pelo psicólogo, nem a quantidade de sessões realizadas pelo terapeuta ocupacional, tampouco a definição da clínica ou na residência do paciente, visto que estas atribuições são exclusivas do profissional especializado. Salienta o perigo de dano irreparável ao agravante ante a irreversibilidade dos efeitos da decisão vis-à-vis o pedido de gratuidade de justiça do agravado. Acrescenta que inexiste risco de dano à vida ou à saúde do beneficiário, à míngua de indicação de urgência no laudo médico. Diz que o equilíbrio econômico financeiro deve ser observado, em prol do princípio do mutualismo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, a revogação da decisão e, subsidiariamente, o estabelecimento do regime de coparticipação. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, o agravado, atualmente com 8 anos de idade e beneficiário do plano coletivo por adesão da agravante, é portador do espectro autista não verbal (CID 10: F84.0), apresentando padrões restritivos de comportamento, como agitação psicomotora, estereotipias motoras, alterações sensoriais, além de comorbidade de irregularidade do sono e alergias alimentares, sendo-lhe prescrito terapêutica multiprofissional: terapia ocupacional com o método ABA, fonoaudiologia, acompanhamento psicológico, psicopedagogo e de interação sensorial (id. 96820646, 96820674, 96820675 no processo originário). Embora a agravante tenha autorizado, a princípio, a cobertura de tratamento multidisciplinar ao menor, narrou o autor-agravado que a operadora passou a negar a cobertura ao argumento de que as sessões anuais teriam sido extrapoladas, pois segundo os atendentes, havia um limite de 40 sessões anuais, assim como condicionou a manutenção da terapêutica desde que o beneficiário arque com os custos de coparticipação. Neste contexto, o juízo a quo deferiu a tutela de urgência requerida na exordial, entendendo que compete exclusivamente ao médico assistente a indicação do tratamento que melhor se adeque à limitação apresentada pelo paciente. Ressaltou ainda que “a limitação genérica do número de sessões, sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato” (id. 98031794, no processo originário). Daí, caso os tratamentos prescritos não sejam cobertos na forma pleiteada, verifico preliminarmente a possibilidade de grave prejuízo à integridade física do paciente – seja em relação à manutenção dos avanços conquistados com o tratamento multidisciplinar até então realizado, seja pela progressão do quadro de autolesão informado (id. 96818240 - Pág. 5/6, no processo de origem). Afinal, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura a procedimentos indispensáveis à saúde do beneficiário do plano em clínicas próximas a sua residência, ante expressa advertência médica. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio da internação em regime domiciliar, bem como os procedimentos e materiais prescritos à segurada. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de agosto de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0725802-55.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, a autorizar e custear 4 sessões semanais de tratamento com Psicólogo, 1 sessão semanal com Psicopedagogo, 4 sessões semanais com Fonoaudiólogo e 2 sessões semanais de terapia ocupacional ao autor, sob pena de multa diária de R$ 100,00, por recusa (id. 98031794, no Processo originário de n. 0707807-11.2021.8.07.0006). A agravante alega indevida a obrigatoriedade de custeio integral do múltiplo tratamento prescrito ao beneficiário, visto que o agravado não comunicou conhecimento de doença pré-existente no momento da adesão ao plano assistencial, sendo nulo o contrato em questão. Aduz que inexistiu negativa de cobertura pela agravada, mas apenas orientação em relação à limitação da quantidade obrigatória de sessões por especialidades, além da incidência de coparticipação. Frisa que atuou em conformidade com o rol taxativo dos procedimentos em saúde (REsp 1.733.013/PR) e da Resolução Normativa ANS n. 465/2021; art. 4o, da Lei no 9.961/00; e art. 10, § 4o, da Lei n. 9656/98; art. 188, inc. I, da Lei n. 10.406/02; e art. 21, inc. III, e itens 104 e 106, do Anexo II, ambos da Resolução Normativa ANS n. 428/17. Defende que cabe ao serviço público de saúde o dever de garantir os direitos dos portadores de transtorno autista, de acordo com o art. 3o da Lei n. 12.764/12. “Em momento algum a referida legislação fala que isso é obrigação dos planos de saúde. Não se pode, nesta oportunidade, transferir responsabilidades”. Nada obstante, diz que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento da necessidade de aplicação do regime de coparticipação aos casos de tratamento de autismo continuado. Postula que tanto a Lei n. 12.842/13 como a Resolução n. 400/10 do Conselho Federal de Fonoaudiologia preveem limites acerca da indicação de terapias que fogem à prática clínica médica e são realizadas por outros profissionais da área da saúde. Logo, não poderia o médico determinar qual o método a ser utilizado pelo psicólogo, nem a quantidade de sessões realizadas pelo terapeuta ocupacional, tampouco a definição da clínica ou na residência do paciente, visto que estas atribuições são exclusivas do profissional especializado. Salienta o perigo de dano irreparável ao agravante ante a irreversibilidade dos efeitos da decisão vis-à-vis o pedido de gratuidade de justiça do agravado. Acrescenta que inexiste risco de dano à vida ou à saúde do beneficiário, à míngua de indicação de urgência no laudo médico. Diz que o equilíbrio econômico financeiro deve ser observado, em prol do princípio do mutualismo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, a revogação da decisão e, subsidiariamente, o estabelecimento do regime de coparticipação. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, o agravado, atualmente com 8 anos de idade e beneficiário do plano coletivo por adesão da agravante, é portador do espectro autista não verbal (CID 10: F84.0), apresentando padrões restritivos de comportamento, como agitação psicomotora, estereotipias motoras, alterações sensoriais, além de comorbidade de irregularidade do sono e alergias alimentares, sendo-lhe prescrito terapêutica multiprofissional: terapia ocupacional com o método ABA, fonoaudiologia, acompanhamento psicológico, psicopedagogo e de interação sensorial (id. 96820646, 96820674, 96820675 no processo originário). Embora a agravante tenha autorizado, a princípio, a cobertura de tratamento multidisciplinar ao menor, narrou o autor-agravado que a operadora passou a negar a cobertura ao argumento de que as sessões anuais teriam sido extrapoladas, pois segundo os atendentes, havia um limite de 40 sessões anuais, assim como condicionou a manutenção da terapêutica desde que o beneficiário arque com os custos de coparticipação. Neste contexto, o juízo a quo deferiu a tutela de urgência requerida na exordial, entendendo que compete exclusivamente ao médico assistente a indicação do tratamento que melhor se adeque à limitação apresentada pelo paciente. Ressaltou ainda que “a limitação genérica do número de sessões, sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato” (id. 98031794, no processo originário). Daí, caso os tratamentos prescritos não sejam cobertos na forma pleiteada, verifico preliminarmente a possibilidade de grave prejuízo à integridade física do paciente – seja em relação à manutenção dos avanços conquistados com o tratamento multidisciplinar até então realizado, seja pela progressão do quadro de autolesão informado (id. 96818240 - Pág. 5/6, no processo de origem). Afinal, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura a procedimentos indispensáveis à saúde do beneficiário do plano em clínicas próximas a sua residência, ante expressa advertência médica. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio da internação em regime domiciliar, bem como os procedimentos e materiais prescritos à segurada. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 20 de agosto de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator