Tribunal: TJDFT
Processo: 0728744-60.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0728744-60.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: DHAYAN DE MORAIS IBIAPINO DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da Vara Cível de Planaltina (Proc. 0708065-24.2021.8.07.0005 – id 99984138) que deferiu liminar para autorização e custeio do procedimento médico de mamoplastia com ressecação de pele, reconstrução mamária com retalhos muscular e extensosferimentos - CID 62, prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa equivalente a 3 (três) vezes o custo do tratamento. Alega que o medicamento não está previsto no contrato, além de não constar do rol exaustivo da ANS. Afirma que o procedimento é estético. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa em proceder o tratamento é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde que não podem imiscuir-se na terapêutica indicada pelo médico assistente para patologias que contam com a cobertura. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescritos pelo médico assistente (ids 95059362 e 99866903 – autos principais). 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 20.09.2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0728744-60.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: DHAYAN DE MORAIS IBIAPINO DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da Vara Cível de Planaltina (Proc. 0708065-24.2021.8.07.0005 – id 99984138) que deferiu liminar para autorização e custeio do procedimento médico de mamoplastia com ressecação de pele, reconstrução mamária com retalhos muscular e extensosferimentos - CID 62, prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa equivalente a 3 (três) vezes o custo do tratamento. Alega que o medicamento não está previsto no contrato, além de não constar do rol exaustivo da ANS. Afirma que o procedimento é estético. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa em proceder o tratamento é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde que não podem imiscuir-se na terapêutica indicada pelo médico assistente para patologias que contam com a cobertura. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescritos pelo médico assistente (ids 95059362 e 99866903 – autos principais). 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 20.09.2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator