Tribunal: TJDFT
Processo: 0753193-19.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOSÉ DIVINO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-01-21

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida pelo juízo da 22a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada pela agravada, deferiu a tutela de urgência para lhe condenar a autorizar, no prazo de três dias, a realização do exame médico solicitado pela paciente (teste farmacogenético), sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitada à quantia de R$ 10.000,00. Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que o exame postulado pela agravada não é de cobertura obrigatória, pois não está previsto no rol de procedimentos mínimos definidos pela ANS. Enfatiza que o deferimento da medida poderá lhe causar perigo de prejuízo financeiro decorrente da ausência do ingresso das receitas para fazer frente aos custos assistenciais, decorrentes de decisões judiciais que determinam a autorização de procedimentos não previstos ou incluídos no cálculo atuarial para manutenção de suas atividades. Postula a suspensão da decisão e, no mérito a sua reforma. DECIDO Nos termos do art. 1.015, I, do CPC, cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas de urgência. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso são os do art. 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, decorrente da imediata produção dos efeitos da decisão impugnada, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso, os quais não se evidenciam na hipótese ora em análise. Tratando-se de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nada obstante, as referidas entidades não se eximem do cumprimento das obrigações legais e contratuais, sobretudo as que disciplinam as hipóteses tratamentos de urgência e emergência, impondo-se a análise do caso à luz da Lei no 9.656/1998. O relatório médico de ID 78709188, comprova o quadro clínico da autora, com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintoma psicóticos (CID 10 F33.2) e anedonia importante com importante ideação suicida, sendo atestada a necessidade de urgência na realização do teste farmacogenético, na forma solicitada pelo psiquiatra que a acompanha, a fim de investigar e definir o tratamento mais adequado ao enfrentamento do quadro de enfermidade (ID 78709188). A recusa do plano de saúde tem por fundamento a ausência do referido exame do rol de procedimentos mínimos definidos pela ANS. No que se refere aos tratamentos rejeitados, cumpre assinalar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019). APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. CABIMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA INDEVIDA DO SEGURO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA. NÃO COMPROVAÇÃO DO DANO COLATERAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, decidir pelo tipo de tratamento/acompanhamento mais adequado ou indicado para a eficaz abordagem do quadro de saúde apresentado pela consumidora paciente. 2. Não pode o plano restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.o 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do home care de que o autor necessita. [...]. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão n.1182280, 07081735820188070005, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/06/2019, Publicado no DJE: 05/07/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Certo que os planos de saúde podem estabelecer limites a cobertura. No entanto, essa limitação não pode excluir os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto pelo contrato. Assim, havendo previsão contratual para terapia, a ré não poderia negar a cobertura de procedimento indicado pelo médico responsável como o mais adequado ao tratamento. Não há irreversibilidade da medida, pois o suposto prejuízo seria meramente financeiro, ao passo que o interesse da recorrida é pela manutenção da saúde, bem estar físico e psicológico, ultrapassando meros interesses monetários. Ademais, os valores despendidos pela agravante podem ser ulteriormente cobrados na hipótese de improcedência do pedido. Assim, não vislumbro dano irreparável, tampouco probabilidade do direito da agravante que autorize a reversão da medida deferida em primeira instância. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Dê-se ciência ao Juízo da causa. Dispenso as informações. Intime-se, inclusive a agravada para apresentar resposta ao recurso. Desembargador JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida pelo juízo da 22a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada pela agravada, deferiu a tutela de urgência para lhe condenar a autorizar, no prazo de três dias, a realização do exame médico solicitado pela paciente (teste farmacogenético), sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitada à quantia de R$ 10.000,00. Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que o exame postulado pela agravada não é de cobertura obrigatória, pois não está previsto no rol de procedimentos mínimos definidos pela ANS. Enfatiza que o deferimento da medida poderá lhe causar perigo de prejuízo financeiro decorrente da ausência do ingresso das receitas para fazer frente aos custos assistenciais, decorrentes de decisões judiciais que determinam a autorização de procedimentos não previstos ou incluídos no cálculo atuarial para manutenção de suas atividades. Postula a suspensão da decisão e, no mérito a sua reforma. DECIDO Nos termos do art. 1.015, I, do CPC, cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas de urgência. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso são os do art. 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, decorrente da imediata produção dos efeitos da decisão impugnada, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso, os quais não se evidenciam na hipótese ora em análise. Tratando-se de entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nada obstante, as referidas entidades não se eximem do cumprimento das obrigações legais e contratuais, sobretudo as que disciplinam as hipóteses tratamentos de urgência e emergência, impondo-se a análise do caso à luz da Lei no 9.656/1998. O relatório médico de ID 78709188, comprova o quadro clínico da autora, com transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintoma psicóticos (CID 10 F33.2) e anedonia importante com importante ideação suicida, sendo atestada a necessidade de urgência na realização do teste farmacogenético, na forma solicitada pelo psiquiatra que a acompanha, a fim de investigar e definir o tratamento mais adequado ao enfrentamento do quadro de enfermidade (ID 78709188). A recusa do plano de saúde tem por fundamento a ausência do referido exame do rol de procedimentos mínimos definidos pela ANS. No que se refere aos tratamentos rejeitados, cumpre assinalar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019). APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. CABIMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA INDEVIDA DO SEGURO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA. NÃO COMPROVAÇÃO DO DANO COLATERAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, decidir pelo tipo de tratamento/acompanhamento mais adequado ou indicado para a eficaz abordagem do quadro de saúde apresentado pela consumidora paciente. 2. Não pode o plano restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.o 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do home care de que o autor necessita. [...]. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão n.1182280, 07081735820188070005, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/06/2019, Publicado no DJE: 05/07/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Certo que os planos de saúde podem estabelecer limites a cobertura. No entanto, essa limitação não pode excluir os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto pelo contrato. Assim, havendo previsão contratual para terapia, a ré não poderia negar a cobertura de procedimento indicado pelo médico responsável como o mais adequado ao tratamento. Não há irreversibilidade da medida, pois o suposto prejuízo seria meramente financeiro, ao passo que o interesse da recorrida é pela manutenção da saúde, bem estar físico e psicológico, ultrapassando meros interesses monetários. Ademais, os valores despendidos pela agravante podem ser ulteriormente cobrados na hipótese de improcedência do pedido. Assim, não vislumbro dano irreparável, tampouco probabilidade do direito da agravante que autorize a reversão da medida deferida em primeira instância. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Dê-se ciência ao Juízo da causa. Dispenso as informações. Intime-se, inclusive a agravada para apresentar resposta ao recurso. Desembargador JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA Relator