Tribunal: TJDFT
Processo: 0732709-46.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0732709-46.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: WANESSA DA SILVA FERREIRA AGRAVADO: L. D. S. B., WANESSA DA SILVA FERREIRA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, forneça a cobertura do tratamento do menor L. DA S. B, com número de sessões ilimitadas, com psicóloga especialista em psicoterapia em Análise de Comportamento Aplicada (ABA), juntamente com tratamentos que envolvem psicoterapia individual, psicoterapia em grupo, supervisão em psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, todos voltados especificamente para o autismo, na clínica especializada que vier a ser indicada pelos autores, mediante reembolso das despesas na forma contratualmente prevista, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A agravante alega, em síntese que: 1) sua conduta se deu em estrita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela ANS; 2) não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol taxativo da ANS, como é o caso em apreço; 3) no Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, consta o limite máximo anula de 40 sessões com Psicólogo, 12 sessões com Terapeuta Ocupacional e 24 consultas/sessões para Fonoaudiólogo; 4) a tutela concedida é irreversível; 5) as astreintes foram fixadas em valor exorbitante e sem limitação. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja exonerada do cumprimento da tutela de urgência deferida (fornecer sessões de terapias que extrapolam o limite fixado no contrato e previsto no rol da ANS, bem como fornecer procedimento cuja cobertura não é obrigatória) ou, então, seja ao menos reduzido e limitado o valor da multa. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que é abusiva a limitação de sessões de terapia para o tratamento continuo de autismo infantil. Nesse sentido: “(...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (...)” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “(...) 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). (...)” (AgInt no AREsp 1662481/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020) Além disso, a medida não é irreversível, pois o plano de saúde pode eventualmente buscar a indenização correspondente ao valor do exame deferido, em caso de êxito na demanda. Por fim, não há que se falar em multa exorbitante, nem na necessidade de sua limitação, uma vez que ela pode ser revista a qualquer tempo. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, o que não se coaduna com esta fase processual. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, ao Ministério Público. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0732709-46.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. REPRESENTANTE LEGAL: WANESSA DA SILVA FERREIRA AGRAVADO: L. D. S. B., WANESSA DA SILVA FERREIRA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, forneça a cobertura do tratamento do menor L. DA S. B, com número de sessões ilimitadas, com psicóloga especialista em psicoterapia em Análise de Comportamento Aplicada (ABA), juntamente com tratamentos que envolvem psicoterapia individual, psicoterapia em grupo, supervisão em psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia, todos voltados especificamente para o autismo, na clínica especializada que vier a ser indicada pelos autores, mediante reembolso das despesas na forma contratualmente prevista, sob pena de multa diária de R$ 500,00. A agravante alega, em síntese que: 1) sua conduta se deu em estrita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela ANS; 2) não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol taxativo da ANS, como é o caso em apreço; 3) no Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, consta o limite máximo anula de 40 sessões com Psicólogo, 12 sessões com Terapeuta Ocupacional e 24 consultas/sessões para Fonoaudiólogo; 4) a tutela concedida é irreversível; 5) as astreintes foram fixadas em valor exorbitante e sem limitação. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja exonerada do cumprimento da tutela de urgência deferida (fornecer sessões de terapias que extrapolam o limite fixado no contrato e previsto no rol da ANS, bem como fornecer procedimento cuja cobertura não é obrigatória) ou, então, seja ao menos reduzido e limitado o valor da multa. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que é abusiva a limitação de sessões de terapia para o tratamento continuo de autismo infantil. Nesse sentido: “(...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (...)” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “(...) 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). (...)” (AgInt no AREsp 1662481/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020) Além disso, a medida não é irreversível, pois o plano de saúde pode eventualmente buscar a indenização correspondente ao valor do exame deferido, em caso de êxito na demanda. Por fim, não há que se falar em multa exorbitante, nem na necessidade de sua limitação, uma vez que ela pode ser revista a qualquer tempo. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório, o que não se coaduna com esta fase processual. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, ao Ministério Público. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator