Tribunal: TJDFT
Processo: 0709733-45.2021.8.07.0000
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0709733-45.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ADAURI MANOEL DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (parte requerida) em face de decisão proferida pelo d. Juiz da 3a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos do processo no 0704557-76.2021.8.07.0003, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela vindicada pelo autor/agravado para “determinar à requerida que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, conceda autorização e custeie integralmente o tratamento oncológico que o Autor necessita, conforme prescrição médica, ID 84183372 e ID 84183374, enquanto for necessário o uso do medicamento Caprelsa 300 mg, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), limitada a R$75.000,00 (setenta e cinco mil reais).” (id. 85744556 – p. 3). Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em linhas gerais, que o fornecimento do medicamento em questão foi negado por estar em desacordo com as Diretrizes de Utilização da ANS, uma vez que não consta da lista de cobertura obrigatória. Argumenta, ainda, que o fármaco postulado pelo recorrido não possui cobertura para uso domiciliar. Discorre sobre a legislação pertinente e afirma que a recusa do fornecimento do medicamento teria se dado no estrito exercício regular de direito e em observância ao contrato e às normas de regência. Assevera, também, que o autor/agravado não teria comprovado o perigo de dano, ou seja, a situação em apreço não configuraria, segundo a agravante, como sendo emergencial ou de urgência. Destaca, outrossim, referindo-se ao disposto no art. 489, §1o, inciso VI, do CPC, a necessidade de observância ao recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR), segundo o qual o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS consistiria em rol taxativo e, portanto, não passível de ampliação. Pondera, por fim, acerca do exíguo prazo para cumprimento da obrigação e da desproporcionalidade da multa arbitrada na origem. Com esses argumentos, em síntese, pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pela reforma da decisão agravada ou, subsidiariamente, pela redução da multa. Preparo (id. 24595422 – p. 2). É o relatório. DECIDO. Prima facie, identifico ser o caso de cabimento de agravo de instrumento, (art. 1.015, inciso I, do CPC), bem assim o preenchimento dos requisitos estampados nos arts. 1.016 seguintes do vigente Código de Processo Civil. Destaco que a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento está condicionada à demonstração de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, de modo que a ausência de qualquer destes requisitos inviabiliza o seu deferimento. Colhe-se da narrativa contida na peça de ingresso da ação originária que o autor/agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna da glândula tireoide, tendo sido indicado o tratamento médico com o medicamento CAPRELSA 300 mg, sendo um comprimido ao dia, durante 12 (doze) meses, cujo fornecimento fora negado pela operadora requerida, ora agravante. Em uma análise perfunctória dos autos, observo que a médica assistente atestou que “A medicação pode retardar a progressão da doença e trazer ganho de sobrevida e, caso não siga o uso ou mesmo ocorra atraso na administração/dispensação da medicação (independente do tempo), apresenta risco de progressão e morte pela doença” (id. 84183374 – p. 1). O d. Juiz de primeiro grau, ao deferir o pedido de antecipação de tutela, assim fundamentou a decisão ora agravada: (...) O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, motivo pelo qual não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, à vista do precedente do c. STJ: “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato." (4a Turma, AgInt no AREsp 1444610/RJ, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 01/07/2019). Com efeito, o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. É notório o avanço diário da medicina no desenvolvimento e aprimoramento de métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente. Não cabe às seguradoras/operadoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame/medicamento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear tratamento médico com o medicamento “CAPRELSA 300mg”, ante a agressiva patologia do autor e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto no rol de procedimentos e eventos mínimos elaborados pela ANS. (...) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o requisito está presente porque a médica oncologista, responsável pelo tratamento da autora, afirmou que “a medicação pode retardar a progressão da doença e trazer ganho de sobrevida e, caso não siga o uso ou mesmo ocorra atraso na administração/dispensação da medicação (independente do tempo) apresenta risco de progressão e morte pela doença”. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a poderá ser realizada a cobrança dos procedimentos médicos em ação própria. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para compelir determinar à requerida que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, conceda autorização e custeie integralmente o tratamento oncológico que o Autor necessita, conforme prescrição médica, ID 84183372 e ID 84183374, enquanto for necessário o uso do medicamento Caprelsa 300 mg, sob pena de aplicação de multa diária, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), limitada a R$75.000,00 (setenta e cinco mil reais). (...) (id. 85744556 – p. 2 e 3) Diante desse cenário, em que pese a argumentação da parte recorrente e ao menos neste juízo de cognição incipiente, não vislumbro motivos, por ora, capazes de infirmar os fundamentos utilizados pelo ilustre Magistrado a quo. No caso em apreço, conquanto, segundo alegação da recorrente, o fármaco em questão não esteja incluído em rol da ANS, impõe-se destacar que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes sendo dado, no entanto, a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato. Não se olvida, como bem observa a agravante, que o STJ, em decisão recente proferida pela sua Quarta Turma, revisitando o tema, concluiu como inviável o entendimento de que o rol da ANS seria meramente exemplificativo (REsp 1.733.013/PR). Ocorre, no entanto, que, embora respeitável, o referido entendimento, além de não ser vinculante, não retrata o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça a respeito da matéria, tanto que, em julgamento ocorrido em 29/03/2021, a Terceira Turma do STJ decidiu em sentido contrário, conforme se observa da ementa a seguir transcrita: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (grifo nosso) A propósito, o precedente da 3a Turma, mencionado no recurso especial supracitado, é justamente o mesmo invocado pela ora agravante. Assim, sem prejuízo de uma reflexão mais aprofundada sobre a matéria por ocasião do julgamento de mérito do agravo, após estabelecido o contraditório em sede recursal, o que se tem, neste momento, é a demonstração, pela parte autora/agravada, da necessidade do uso do medicamento CAPRELSA para tratamento de sua saúde, de acordo com prescrição fundamentada do seu médico assistente. Em relação ao valor da multa aplicada pelo d. Juiz a quo, não vejo razão para qualquer alteração, seja porque, em princípio, arbitrada em quantia razoável e proporcional à natureza da obrigação, seja porque, e especialmente, a agravante não fornece detalhes acerca dos motivos que a impediriam de cumprir com a obrigação no prazo assinalado. Com esses fundamentos, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões. Comunique-se ao d. Juiz de primeiro grau. Intimem-se. Brasília/DF, 7 de abril de 2021. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0709733-45.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ADAURI MANOEL DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (parte requerida) em face de decisão proferida pelo d. Juiz da 3a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos do processo no 0704557-76.2021.8.07.0003, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela vindicada pelo autor/agravado para “determinar à requerida que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, conceda autorização e custeie integralmente o tratamento oncológico que o Autor necessita, conforme prescrição médica, ID 84183372 e ID 84183374, enquanto for necessário o uso do medicamento Caprelsa 300 mg, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), limitada a R$75.000,00 (setenta e cinco mil reais).” (id. 85744556 – p. 3). Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em linhas gerais, que o fornecimento do medicamento em questão foi negado por estar em desacordo com as Diretrizes de Utilização da ANS, uma vez que não consta da lista de cobertura obrigatória. Argumenta, ainda, que o fármaco postulado pelo recorrido não possui cobertura para uso domiciliar. Discorre sobre a legislação pertinente e afirma que a recusa do fornecimento do medicamento teria se dado no estrito exercício regular de direito e em observância ao contrato e às normas de regência. Assevera, também, que o autor/agravado não teria comprovado o perigo de dano, ou seja, a situação em apreço não configuraria, segundo a agravante, como sendo emergencial ou de urgência. Destaca, outrossim, referindo-se ao disposto no art. 489, §1o, inciso VI, do CPC, a necessidade de observância ao recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.733.013/PR), segundo o qual o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS consistiria em rol taxativo e, portanto, não passível de ampliação. Pondera, por fim, acerca do exíguo prazo para cumprimento da obrigação e da desproporcionalidade da multa arbitrada na origem. Com esses argumentos, em síntese, pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pela reforma da decisão agravada ou, subsidiariamente, pela redução da multa. Preparo (id. 24595422 – p. 2). É o relatório. DECIDO. Prima facie, identifico ser o caso de cabimento de agravo de instrumento, (art. 1.015, inciso I, do CPC), bem assim o preenchimento dos requisitos estampados nos arts. 1.016 seguintes do vigente Código de Processo Civil. Destaco que a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento está condicionada à demonstração de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, de modo que a ausência de qualquer destes requisitos inviabiliza o seu deferimento. Colhe-se da narrativa contida na peça de ingresso da ação originária que o autor/agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna da glândula tireoide, tendo sido indicado o tratamento médico com o medicamento CAPRELSA 300 mg, sendo um comprimido ao dia, durante 12 (doze) meses, cujo fornecimento fora negado pela operadora requerida, ora agravante. Em uma análise perfunctória dos autos, observo que a médica assistente atestou que “A medicação pode retardar a progressão da doença e trazer ganho de sobrevida e, caso não siga o uso ou mesmo ocorra atraso na administração/dispensação da medicação (independente do tempo), apresenta risco de progressão e morte pela doença” (id. 84183374 – p. 1). O d. Juiz de primeiro grau, ao deferir o pedido de antecipação de tutela, assim fundamentou a decisão ora agravada: (...) O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, motivo pelo qual não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, à vista do precedente do c. STJ: “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato." (4a Turma, AgInt no AREsp 1444610/RJ, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 01/07/2019). Com efeito, o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. É notório o avanço diário da medicina no desenvolvimento e aprimoramento de métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente. Não cabe às seguradoras/operadoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame/medicamento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear tratamento médico com o medicamento “CAPRELSA 300mg”, ante a agressiva patologia do autor e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto no rol de procedimentos e eventos mínimos elaborados pela ANS. (...) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o requisito está presente porque a médica oncologista, responsável pelo tratamento da autora, afirmou que “a medicação pode retardar a progressão da doença e trazer ganho de sobrevida e, caso não siga o uso ou mesmo ocorra atraso na administração/dispensação da medicação (independente do tempo) apresenta risco de progressão e morte pela doença”. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a poderá ser realizada a cobrança dos procedimentos médicos em ação própria. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para compelir determinar à requerida que no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, conceda autorização e custeie integralmente o tratamento oncológico que o Autor necessita, conforme prescrição médica, ID 84183372 e ID 84183374, enquanto for necessário o uso do medicamento Caprelsa 300 mg, sob pena de aplicação de multa diária, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), limitada a R$75.000,00 (setenta e cinco mil reais). (...) (id. 85744556 – p. 2 e 3) Diante desse cenário, em que pese a argumentação da parte recorrente e ao menos neste juízo de cognição incipiente, não vislumbro motivos, por ora, capazes de infirmar os fundamentos utilizados pelo ilustre Magistrado a quo. No caso em apreço, conquanto, segundo alegação da recorrente, o fármaco em questão não esteja incluído em rol da ANS, impõe-se destacar que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes sendo dado, no entanto, a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato. Não se olvida, como bem observa a agravante, que o STJ, em decisão recente proferida pela sua Quarta Turma, revisitando o tema, concluiu como inviável o entendimento de que o rol da ANS seria meramente exemplificativo (REsp 1.733.013/PR). Ocorre, no entanto, que, embora respeitável, o referido entendimento, além de não ser vinculante, não retrata o posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça a respeito da matéria, tanto que, em julgamento ocorrido em 29/03/2021, a Terceira Turma do STJ decidiu em sentido contrário, conforme se observa da ementa a seguir transcrita: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) (grifo nosso) A propósito, o precedente da 3a Turma, mencionado no recurso especial supracitado, é justamente o mesmo invocado pela ora agravante. Assim, sem prejuízo de uma reflexão mais aprofundada sobre a matéria por ocasião do julgamento de mérito do agravo, após estabelecido o contraditório em sede recursal, o que se tem, neste momento, é a demonstração, pela parte autora/agravada, da necessidade do uso do medicamento CAPRELSA para tratamento de sua saúde, de acordo com prescrição fundamentada do seu médico assistente. Em relação ao valor da multa aplicada pelo d. Juiz a quo, não vejo razão para qualquer alteração, seja porque, em princípio, arbitrada em quantia razoável e proporcional à natureza da obrigação, seja porque, e especialmente, a agravante não fornece detalhes acerca dos motivos que a impediriam de cumprir com a obrigação no prazo assinalado. Com esses fundamentos, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões. Comunique-se ao d. Juiz de primeiro grau. Intimem-se. Brasília/DF, 7 de abril de 2021. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora