Tribunal: TJDFT
Processo: 0737628-78.2021.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0737628-78.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: J. S. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANTONIEL MAXIMO DA SILVA JUNIOR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão (id 107510162 dos autos de origem) proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga que, nos autos de ação de obrigação de fazer (feito n. 0718721-34.2021.8.07.0007) ajuizada por J. S. M., representado por seu pai, A. M. D. S. J., contra o agravante, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (id 106765107 dos autos de origem), dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis), orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, em carga horária mínima de vinte (20) horas semanais, distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia comportamental. A agravante afirma que a situação em análise não configura caso de urgência ou emergência, pois o tratamento requerido em nada interfere na saúde do paciente, pois se trata de método para intervenção comportamental em casos de autismo. Sustenta que não pode ser compelida a fornecer todos os tratamentos pleiteados pelo agravado de forma irrestrita e por tempo indeterminado. Diz não possuir a obrigatoriedade em fornecer os tratamentos nas especialidades em causa, nos termos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como da Lei n. 9.656/1998. Acrescenta que o ato normativo apenas traz a obrigatoriedade de acompanhamento, como vem sendo disponibilizado aos beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Narra que a ANS define em seu rol de procedimentos quais são aqueles que obrigatoriamente as operadoras de plano de saúde devem custear aos seus beneficiários e que o tratamento solicitado pelo agravado não está elencado nas normas regulamentares da ANS. Acrescenta que não deve autorizar um procedimento que não se encontra no referido rol, por se tratar de um plano de autogestão, no qual todo o custo é rateado entre os beneficiários. Conclui que não cometeu qualquer ilícito, pois somente atendeu às exigências estabelecidas pela ANS na regulação dos planos de saúde do país. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para que seja suspensa a decisão recorrida. No mérito, pede a reforma da decisão agravada para que seja julgado improcedente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e afastada sua obrigação de custear o tratamento requerido. Preparo efetivado (id 30960573 e id 30960574). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Na hipótese dos autos, J. S. M., representado por seu pai, A. M. D. S. J., ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ré ora agravante. Disse ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), F 84.0. Afirmou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e que está em dia com as mensalidades em dia. O autor agravado afirmou que a ré autoriza apenas um número limitado de terapias, de forma que a família tem que desembolsar valores extras para que seja feita de forma adequada. Acrescentou que a ré indicou uma clínica, mas esta não tem profissionais que atuem segundo a doutrina ABA, mais indicada para o caso de autor. O Juízo de Primeiro Grau deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (id 106765107), dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis), orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, em carga horária mínima de vinte (20) horas semanais), distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia comportamental. A decisão agravada não merece reparos. Afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, ou comprometendo o interesse útil do paciente, que é a proteção à saúde do segurado e, em última análise, o seu direito à vida. A limitação de cobertura, no caso dos autos, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. É dever da operadora do plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao segurado quando houver previsão contratual de cobertura da doença e a prescrição médica do tratamento. Os relatórios médicos juntados pelo autor indicam a necessidade do tratamento com sessões de terapia psicológica, fonoterapia e terapia ocupacional, ressaltando que a não intervenção precoce pode impactar severamente na vida futura do autor, confira-se: Diante do exposto, necessita concomitantemente ao acompanhamento neurológico periódico, de terapias com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnostico de Transtorno do Espectro Autista, tanto para terapia com a criança como para treinamento parental e suporte pedagógico e a escola. Para isso, a criança necessita de tratamento contínuo, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis, de acordo com o seguinte esquema: Psicologia Fonoaudiologia (que trabalhe Linguagem Expressiva e Treino de Linguagem Social) Terapia Ocupacional (especialista em Integração Sensorial de Ayres), Psicomotricista/fisioterapia Musicoterapia Equoterapia O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências. Os devidos profissionais devem apresentar relatos sobre as constatações advindas das sessões de avaliação e intervenção do paciente, e que se manifestem regularmente sobre a evolução e dificuldades experimentadas no tratamento proposto sempre que solicitado pelo profissional médico que o acompanhe (id 106765107). O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Confira-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...). (AGINT no ARESP 1573618/go, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 22/06/2020, Dje 30/06/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...). 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes. (...). (AGINT no ARESP 1558074/RJ, rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/06/2020, Dje 18/06/2020) A operadora de plano de saúde não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a tratamento indicado pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde constante da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa. Confira-se os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (...). (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (...). (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) É abusiva a interrupção do tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se revelar conduta incompatível com a equidade e boa-fé, colocando o paciente em situação de desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. Conclui-se que a limitação do número de sessões anuais de terapias psicológica específica e intensiva, fonoterapia e terapia ocupacional é abusiva, em virtude de afetar de maneira significativa a própria essência do contrato. Confira-se o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que "é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019). 3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). (...). (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) Conclui-se que, em exame liminar da matéria recursal, a decisão agravada ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e não enseja, neste momento processual, a alteração pretendida pela parte agravante. Os requisitos necessários à concessão da tutela antecipada foram demonstrados. A prova constante dos autos originais, em especial o relatório médico de id 106765107, permite que se afirme que a situação em análise configura caso de urgência e que o pronto tratamento é essencial à saúdo do agravado. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 29 de novembro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0737628-78.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: J. S. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANTONIEL MAXIMO DA SILVA JUNIOR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão (id 107510162 dos autos de origem) proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga que, nos autos de ação de obrigação de fazer (feito n. 0718721-34.2021.8.07.0007) ajuizada por J. S. M., representado por seu pai, A. M. D. S. J., contra o agravante, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (id 106765107 dos autos de origem), dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis), orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, em carga horária mínima de vinte (20) horas semanais, distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia comportamental. A agravante afirma que a situação em análise não configura caso de urgência ou emergência, pois o tratamento requerido em nada interfere na saúde do paciente, pois se trata de método para intervenção comportamental em casos de autismo. Sustenta que não pode ser compelida a fornecer todos os tratamentos pleiteados pelo agravado de forma irrestrita e por tempo indeterminado. Diz não possuir a obrigatoriedade em fornecer os tratamentos nas especialidades em causa, nos termos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como da Lei n. 9.656/1998. Acrescenta que o ato normativo apenas traz a obrigatoriedade de acompanhamento, como vem sendo disponibilizado aos beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Narra que a ANS define em seu rol de procedimentos quais são aqueles que obrigatoriamente as operadoras de plano de saúde devem custear aos seus beneficiários e que o tratamento solicitado pelo agravado não está elencado nas normas regulamentares da ANS. Acrescenta que não deve autorizar um procedimento que não se encontra no referido rol, por se tratar de um plano de autogestão, no qual todo o custo é rateado entre os beneficiários. Conclui que não cometeu qualquer ilícito, pois somente atendeu às exigências estabelecidas pela ANS na regulação dos planos de saúde do país. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para que seja suspensa a decisão recorrida. No mérito, pede a reforma da decisão agravada para que seja julgado improcedente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela e afastada sua obrigação de custear o tratamento requerido. Preparo efetivado (id 30960573 e id 30960574). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Na hipótese dos autos, J. S. M., representado por seu pai, A. M. D. S. J., ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ré ora agravante. Disse ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), F 84.0. Afirmou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e que está em dia com as mensalidades em dia. O autor agravado afirmou que a ré autoriza apenas um número limitado de terapias, de forma que a família tem que desembolsar valores extras para que seja feita de forma adequada. Acrescentou que a ré indicou uma clínica, mas esta não tem profissionais que atuem segundo a doutrina ABA, mais indicada para o caso de autor. O Juízo de Primeiro Grau deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (id 106765107), dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis), orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, em carga horária mínima de vinte (20) horas semanais), distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia comportamental. A decisão agravada não merece reparos. Afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, ou comprometendo o interesse útil do paciente, que é a proteção à saúde do segurado e, em última análise, o seu direito à vida. A limitação de cobertura, no caso dos autos, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. É dever da operadora do plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao segurado quando houver previsão contratual de cobertura da doença e a prescrição médica do tratamento. Os relatórios médicos juntados pelo autor indicam a necessidade do tratamento com sessões de terapia psicológica, fonoterapia e terapia ocupacional, ressaltando que a não intervenção precoce pode impactar severamente na vida futura do autor, confira-se: Diante do exposto, necessita concomitantemente ao acompanhamento neurológico periódico, de terapias com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnostico de Transtorno do Espectro Autista, tanto para terapia com a criança como para treinamento parental e suporte pedagógico e a escola. Para isso, a criança necessita de tratamento contínuo, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA (Applied Behavior Analysis, de acordo com o seguinte esquema: Psicologia Fonoaudiologia (que trabalhe Linguagem Expressiva e Treino de Linguagem Social) Terapia Ocupacional (especialista em Integração Sensorial de Ayres), Psicomotricista/fisioterapia Musicoterapia Equoterapia O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências. Os devidos profissionais devem apresentar relatos sobre as constatações advindas das sessões de avaliação e intervenção do paciente, e que se manifestem regularmente sobre a evolução e dificuldades experimentadas no tratamento proposto sempre que solicitado pelo profissional médico que o acompanhe (id 106765107). O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Confira-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...). (AGINT no ARESP 1573618/go, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 22/06/2020, Dje 30/06/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...). 2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes. (...). (AGINT no ARESP 1558074/RJ, rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/06/2020, Dje 18/06/2020) A operadora de plano de saúde não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a tratamento indicado pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde constante da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa. Confira-se os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (...). (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (...). (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) É abusiva a interrupção do tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se revelar conduta incompatível com a equidade e boa-fé, colocando o paciente em situação de desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. Conclui-se que a limitação do número de sessões anuais de terapias psicológica específica e intensiva, fonoterapia e terapia ocupacional é abusiva, em virtude de afetar de maneira significativa a própria essência do contrato. Confira-se o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que "é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019). 3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). (...). (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) Conclui-se que, em exame liminar da matéria recursal, a decisão agravada ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e não enseja, neste momento processual, a alteração pretendida pela parte agravante. Os requisitos necessários à concessão da tutela antecipada foram demonstrados. A prova constante dos autos originais, em especial o relatório médico de id 106765107, permite que se afirme que a situação em análise configura caso de urgência e que o pronto tratamento é essencial à saúdo do agravado. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 29 de novembro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator