Tribunal: TJDFT
Processo: 0724539-85.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0724539-85.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIA JOSE LIANDRO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por MARIA JOSÉ LIANDRO DA SILVA: “Acolho a emenda complementar de ID 96477208. A gratuidade de justiça já foi deferida à parte autora, bem como já foi determinada a prioridade de tramitação. Narra a autora que mantém plano de saúde com a requerida desde 08/05/2016. Afirma ser portadora de neoplasia no fígado e vias biliares, diagnosticada por especialista que a acompanha. Realizou cirurgia em julho de 2019 e foi considerada irressecável. Passou por 6 ciclos de quimioterapia e realizou exames de imagem, os quais foram inconclusivos. Para melhor diagnóstico, o médico solicitou a realização dos exames BRAF e FGRF-2. A cobertura dos exames foi negada pela parte ré, sob o fundamento de que não estão previstos no rol da ANS. Informa a autora que não possui condições de custear os exames pela rede particular, os quais, somados, resultam em R$ 9.180,00. Infere-se da fundamentação (art. 322, §2o, do CPC) que pretende a concessão de antecipação de tutela para que os exames sejam autorizados, bem como sejam afastadas as cláusulas contratuais que excluem sua cobertura. Requer, ainda, condenação em danos morais no valor de R$ 15.000,00. Decido. Entendo estarem presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano/risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Quanto à probabilidade do direito, o relatório médico de ID 96477209 atesta a condição clínica da autora (doença oncológica) e o entendimento jurisprudencial lhe é favorável. Com efeito, a jurisprudência deste Tribunal, bem como do STJ, entende que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que referido rol pode prever as doenças que terão cobertura, porém não o tratamento, materiais, medicamentos e exames necessários, de acordo com a prescrição médica. Confira-se. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI E ECONOMUS. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Preliminar de ilegitimidade passiva. A legitimidade da ré CASSI decorre do convênio de reciprocidade na cobertura junto à ECONOMUS, com a qual os autores mantêm contratação direta, visto que ambas as entidades de autogestão assumiram obrigações no sentido de atender os respectivos participantes de modo a ampliar a abrangência geográfica de cobertura, devendo, portanto, suportar tais ônus. Preliminar rejeitada. 2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratarem as rés apelantes de entidades de autogestão. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante diagnosticado com paralisia cerebral tetraespástica, consistente em sessões de equoterapia indicadas pela médica neuropediatra assistente. 5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC). 6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais. 7. Preliminar rejeitada. Apelações desprovidas. (Acórdão 1345316, 07253862120208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifei) Também está presente o requisito do perigo de dano e do risco ao resultado útil do processo, uma vez que o relatório médico atesta a urgência dos exames de pesquisas moleculares solicitados para que seja possível uma terceira linha de tratamento, e aponta o risco de recidiva tumoral e evolução a óbito, caso essa terceira linha (guiada pelos exames requeridos) não seja iniciada. Ante o exposto, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a realização dos exames BRAF e FGFR, no prazo de 5 dias, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. Todos os materiais, consultas e procedimentos necessários para que referidos exames sejam realizados deverão ser autorizados.” A Agravante sustenta que o exame FGFR-2 não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que o procedimento BRAF não é indicado para a Agravada, conforme Diretrizes de Utilização – DUT da ANS. Acrescenta que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e que a multa cominada é excessiva. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (27736880). É o relatório. Decido. Se a doença que acomete a Agravada tem cobertura contratual, em princípio se revela abusiva, à luz do que dispõe o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, cláusula que exclui exame e procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização – DUTs da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não obstante a sua relevância jurídica, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser interpretado como barreira inexpugnável à cobertura de exames e procedimentos vitais para o tratamento do usuário do plano de saúde. Havendo, pois, prescrição médica para os exames necessários ao tratamento da grave doença que acomete a Agravada, conforme se depreende dos Relatórios Médicos de IDs 93133726, 95386225 e 96477209 dos autos principais, – PJe 0714515-86.2021.8.07.0003, não há como recusar a probabilidade do seu direito corretamente identificada na r. decisão agravada. O risco de dano, a seu turno, resulta da própria gravidade da enfermidade. Em se tratando de impasse injustificado à cobertura de procedimentos essenciais à manutenção da saúde e da vida da Agravada, o valor da multa diária deve realmente ser expressivo, sob pena de não alcançar o propósito de coerção que lhe é imanente. Tampouco se mostra desproporcional o prazo de cinco dias para o cumprimento da ordem judicial, na medida em que se trata de simples autorização para os procedimentos prescritos. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Ressalve-se que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 29 de julho de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0724539-85.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIA JOSE LIANDRO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por MARIA JOSÉ LIANDRO DA SILVA: “Acolho a emenda complementar de ID 96477208. A gratuidade de justiça já foi deferida à parte autora, bem como já foi determinada a prioridade de tramitação. Narra a autora que mantém plano de saúde com a requerida desde 08/05/2016. Afirma ser portadora de neoplasia no fígado e vias biliares, diagnosticada por especialista que a acompanha. Realizou cirurgia em julho de 2019 e foi considerada irressecável. Passou por 6 ciclos de quimioterapia e realizou exames de imagem, os quais foram inconclusivos. Para melhor diagnóstico, o médico solicitou a realização dos exames BRAF e FGRF-2. A cobertura dos exames foi negada pela parte ré, sob o fundamento de que não estão previstos no rol da ANS. Informa a autora que não possui condições de custear os exames pela rede particular, os quais, somados, resultam em R$ 9.180,00. Infere-se da fundamentação (art. 322, §2o, do CPC) que pretende a concessão de antecipação de tutela para que os exames sejam autorizados, bem como sejam afastadas as cláusulas contratuais que excluem sua cobertura. Requer, ainda, condenação em danos morais no valor de R$ 15.000,00. Decido. Entendo estarem presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano/risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Quanto à probabilidade do direito, o relatório médico de ID 96477209 atesta a condição clínica da autora (doença oncológica) e o entendimento jurisprudencial lhe é favorável. Com efeito, a jurisprudência deste Tribunal, bem como do STJ, entende que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que referido rol pode prever as doenças que terão cobertura, porém não o tratamento, materiais, medicamentos e exames necessários, de acordo com a prescrição médica. Confira-se. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI E ECONOMUS. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Preliminar de ilegitimidade passiva. A legitimidade da ré CASSI decorre do convênio de reciprocidade na cobertura junto à ECONOMUS, com a qual os autores mantêm contratação direta, visto que ambas as entidades de autogestão assumiram obrigações no sentido de atender os respectivos participantes de modo a ampliar a abrangência geográfica de cobertura, devendo, portanto, suportar tais ônus. Preliminar rejeitada. 2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratarem as rés apelantes de entidades de autogestão. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante diagnosticado com paralisia cerebral tetraespástica, consistente em sessões de equoterapia indicadas pela médica neuropediatra assistente. 5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC). 6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais. 7. Preliminar rejeitada. Apelações desprovidas. (Acórdão 1345316, 07253862120208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifei) Também está presente o requisito do perigo de dano e do risco ao resultado útil do processo, uma vez que o relatório médico atesta a urgência dos exames de pesquisas moleculares solicitados para que seja possível uma terceira linha de tratamento, e aponta o risco de recidiva tumoral e evolução a óbito, caso essa terceira linha (guiada pelos exames requeridos) não seja iniciada. Ante o exposto, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a realização dos exames BRAF e FGFR, no prazo de 5 dias, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. Todos os materiais, consultas e procedimentos necessários para que referidos exames sejam realizados deverão ser autorizados.” A Agravante sustenta que o exame FGFR-2 não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que o procedimento BRAF não é indicado para a Agravada, conforme Diretrizes de Utilização – DUT da ANS. Acrescenta que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e que a multa cominada é excessiva. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (27736880). É o relatório. Decido. Se a doença que acomete a Agravada tem cobertura contratual, em princípio se revela abusiva, à luz do que dispõe o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, cláusula que exclui exame e procedimento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização – DUTs da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não obstante a sua relevância jurídica, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser interpretado como barreira inexpugnável à cobertura de exames e procedimentos vitais para o tratamento do usuário do plano de saúde. Havendo, pois, prescrição médica para os exames necessários ao tratamento da grave doença que acomete a Agravada, conforme se depreende dos Relatórios Médicos de IDs 93133726, 95386225 e 96477209 dos autos principais, – PJe 0714515-86.2021.8.07.0003, não há como recusar a probabilidade do seu direito corretamente identificada na r. decisão agravada. O risco de dano, a seu turno, resulta da própria gravidade da enfermidade. Em se tratando de impasse injustificado à cobertura de procedimentos essenciais à manutenção da saúde e da vida da Agravada, o valor da multa diária deve realmente ser expressivo, sob pena de não alcançar o propósito de coerção que lhe é imanente. Tampouco se mostra desproporcional o prazo de cinco dias para o cumprimento da ordem judicial, na medida em que se trata de simples autorização para os procedimentos prescritos. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Ressalve-se que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 29 de julho de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator