Tribunal: TJDFT
Processo: 0723008-61.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0723008-61.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: GUSTAVO COSTA DE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE Assistência Internacional de Saúde LTDA., com pedido de tutela recursal, contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara de Cível de Taguatinga, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0709270-82.2021.8.07.0007, ajuizada por Gustavo Costa de Lima em desfavor da agravante. Na origem, o agravado requereu tutela de urgência para internação hospitalar para tratamento de quadro grave de COVID-19, em que necessitou que oxigenação suplementar. Acrescentou que o plano de saúde negou cobertura em razão de o segurado se encontrar em período de carência. O juízo a quo deferiu tutela de urgência antecipada para determinar a empresa agravante a promover a internação do autor em leito de enfermaria, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme decisão ID 27392900 - pág. 3. Em suas razões recursais, a agravante alega: 1) o perigo da irreversibilidade da decisão, pois afirma que o agravado não possui condições financeiras de custear o tratamento em caso de eventual sucumbência; 2) a inexistência de perigo de dano à vida ou à saúde do agravado por estar internado em estabelecimento hospitalar da rede pública de saúde; 3) que o juízo de origem não pode fundamentar sua decisão sumária em juízo de valor exauriente, em razão da antecipação irreversível da tutela concedia. No mérito, sustenta que: 1) o agravado contratou o plano de saúde em 01/02/2021, com carência de 180 dias, ou seja, até a data de 31/07/2021; 2) no dia 26/05/2021 o agravado solicitou internação no hospital Santa Marta, porém, o plano de saúde negou cobertura em razão de o contrato se encontrar no período de carência; 3) que o prazo de carência deve ser cumprido, conforme Lei n. 9.656/98 e resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU); 4) as primeiras 12 (doze) horas de atendimento em pronto socorro foram garantidas ao beneficiário nos termos do § 1°, art. 3°, da Resolução CONSU n° 13/1998; 5) após o prazo de 12 horas ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, nos termos do § 3° do artigo 3°, da Resolução CONSU n° 13/1998 Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para que a decisão agravada permaneça suspensa até a análise do mérito do recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 27392899). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil. Foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do mesmo dispositivo legal. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único. Em análise preliminar, os fundamentos apresentados pelo agravante não refletem a plausibilidade da antecipação da tutela recursal tampouco da concessão do efeito suspensivo, porquanto não há o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. De acordo com o disposto no art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98, quando o plano de saúde fixar períodos de carência, deverá ser assegurado prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência. Saliente-se que há previsão expressa na mencionada norma quanto à caracterização do atendimento de emergência, nos termos do art. 35-C, inciso I: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” Há emergência, portanto, quando há risco imediato de vida ou de haver lesão irreparável para o paciente, de acordo com a indicação do médico assistente. No caso, observa-se que o autor, ora agravado, ingressou no plano de saúde em 1a de fevereiro de 2021. Deu entrada hospitalar em 26 de maio de 2021, “com quadro grave de COVID-19 com dessaturação, com necessidade de internação para otimizar o tratamento e diminuir os riscos de morbimortalidade”, conforme relatório médico ID 27392900 - Pág. 12. Desse modo, verifica-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde e que houve indicação do médico assistente no sentido de que o paciente corre risco de vida. Na estreita via do presente instrumento, mostra-se indevida a recusa de internação imediata, sob a justificativa de não cumprimento de prazo de carência, dada a expressa previsão legal quanto à obrigatoriedade da cobertura de atendimento. Ilustrativamente, registrem-se os seguintes julgados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ARTIGO 35-C DA LEI N.o 9.656/98. Nos moldes da Lei n.o 9.656/98, afigura-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Afasta-se a imposição de cumprimento de período de carência superior a 24 horas nos casos de urgência e emergência, na linha do que assevera o Enunciado no 597, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Havendo elementos capazes de apontar que a cobertura pleiteada - indeferida por não ter sido alcançado o prazo de carência - reveste-se de caráter emergencial, e transcorrido o lapso temporal legalmente exigido para tratamentos dessa natureza, há de se concluir pela plausibilidade do direito invocado pelo autor, que se soma à presença do risco de complicações à saúde do beneficiário, autorizando o deferimento da medida de urgência pleiteada.”(Acórdão 1353773, 07171903120218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 19/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA /EMERGÊNCIA. GRAVIDADE CONSTATADA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. CABIMENTO. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, não restou infirmada a probabilidade da inadequação na conduta da agravante em negar cobertura à parte agravada, beneficiário de plano de saúde fomentado pela agravante, e que teve o atendimento (internação hospitalar) em caráter de urgência/emergência, sob o argumento de que naquela data a paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência correlacionado, mesmo após solicitação pelo médico assistente constando a gravidade de seu estado de saúde. 2. Sobretudo atento ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, tem-se que a negativa da operadora de plano de saúde a tratamento de urgência/emergência, sob o fundamento de que o procedimento não está acobertado pelo plano, porquanto a segurada encontra-se no período de carência, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação e malfere diversos comandos normativos aplicáveis à espécie. 3. Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4. (...).” (Acórdão 1256669, 07045494520208070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2020, publicado no PJe: 29/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, registre-se o teor da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Nesse contexto, considerando a cautela que o caso requer e, da ausência de evidência de perigo de dano de difícil ou improvável reparação, impõe-se indeferimento do efeito suspensivo ora postulado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo até o julgamento do mérito recursal. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso as informações. Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 27 de julho de 2021. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0723008-61.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: GUSTAVO COSTA DE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE Assistência Internacional de Saúde LTDA., com pedido de tutela recursal, contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara de Cível de Taguatinga, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0709270-82.2021.8.07.0007, ajuizada por Gustavo Costa de Lima em desfavor da agravante. Na origem, o agravado requereu tutela de urgência para internação hospitalar para tratamento de quadro grave de COVID-19, em que necessitou que oxigenação suplementar. Acrescentou que o plano de saúde negou cobertura em razão de o segurado se encontrar em período de carência. O juízo a quo deferiu tutela de urgência antecipada para determinar a empresa agravante a promover a internação do autor em leito de enfermaria, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme decisão ID 27392900 - pág. 3. Em suas razões recursais, a agravante alega: 1) o perigo da irreversibilidade da decisão, pois afirma que o agravado não possui condições financeiras de custear o tratamento em caso de eventual sucumbência; 2) a inexistência de perigo de dano à vida ou à saúde do agravado por estar internado em estabelecimento hospitalar da rede pública de saúde; 3) que o juízo de origem não pode fundamentar sua decisão sumária em juízo de valor exauriente, em razão da antecipação irreversível da tutela concedia. No mérito, sustenta que: 1) o agravado contratou o plano de saúde em 01/02/2021, com carência de 180 dias, ou seja, até a data de 31/07/2021; 2) no dia 26/05/2021 o agravado solicitou internação no hospital Santa Marta, porém, o plano de saúde negou cobertura em razão de o contrato se encontrar no período de carência; 3) que o prazo de carência deve ser cumprido, conforme Lei n. 9.656/98 e resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU); 4) as primeiras 12 (doze) horas de atendimento em pronto socorro foram garantidas ao beneficiário nos termos do § 1°, art. 3°, da Resolução CONSU n° 13/1998; 5) após o prazo de 12 horas ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, nos termos do § 3° do artigo 3°, da Resolução CONSU n° 13/1998 Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para que a decisão agravada permaneça suspensa até a análise do mérito do recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 27392899). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil. Foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do mesmo dispositivo legal. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único. Em análise preliminar, os fundamentos apresentados pelo agravante não refletem a plausibilidade da antecipação da tutela recursal tampouco da concessão do efeito suspensivo, porquanto não há o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. De acordo com o disposto no art. 12, inc. V, da Lei 9.656/98, quando o plano de saúde fixar períodos de carência, deverá ser assegurado prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência. Saliente-se que há previsão expressa na mencionada norma quanto à caracterização do atendimento de emergência, nos termos do art. 35-C, inciso I: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” Há emergência, portanto, quando há risco imediato de vida ou de haver lesão irreparável para o paciente, de acordo com a indicação do médico assistente. No caso, observa-se que o autor, ora agravado, ingressou no plano de saúde em 1a de fevereiro de 2021. Deu entrada hospitalar em 26 de maio de 2021, “com quadro grave de COVID-19 com dessaturação, com necessidade de internação para otimizar o tratamento e diminuir os riscos de morbimortalidade”, conforme relatório médico ID 27392900 - Pág. 12. Desse modo, verifica-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde e que houve indicação do médico assistente no sentido de que o paciente corre risco de vida. Na estreita via do presente instrumento, mostra-se indevida a recusa de internação imediata, sob a justificativa de não cumprimento de prazo de carência, dada a expressa previsão legal quanto à obrigatoriedade da cobertura de atendimento. Ilustrativamente, registrem-se os seguintes julgados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ARTIGO 35-C DA LEI N.o 9.656/98. Nos moldes da Lei n.o 9.656/98, afigura-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Afasta-se a imposição de cumprimento de período de carência superior a 24 horas nos casos de urgência e emergência, na linha do que assevera o Enunciado no 597, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Havendo elementos capazes de apontar que a cobertura pleiteada - indeferida por não ter sido alcançado o prazo de carência - reveste-se de caráter emergencial, e transcorrido o lapso temporal legalmente exigido para tratamentos dessa natureza, há de se concluir pela plausibilidade do direito invocado pelo autor, que se soma à presença do risco de complicações à saúde do beneficiário, autorizando o deferimento da medida de urgência pleiteada.”(Acórdão 1353773, 07171903120218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 19/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA /EMERGÊNCIA. GRAVIDADE CONSTATADA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. CABIMENTO. VALOR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos, não restou infirmada a probabilidade da inadequação na conduta da agravante em negar cobertura à parte agravada, beneficiário de plano de saúde fomentado pela agravante, e que teve o atendimento (internação hospitalar) em caráter de urgência/emergência, sob o argumento de que naquela data a paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência correlacionado, mesmo após solicitação pelo médico assistente constando a gravidade de seu estado de saúde. 2. Sobretudo atento ao enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, tem-se que a negativa da operadora de plano de saúde a tratamento de urgência/emergência, sob o fundamento de que o procedimento não está acobertado pelo plano, porquanto a segurada encontra-se no período de carência, frustra a legítima expectativa gerada no consumidor no momento da contratação e malfere diversos comandos normativos aplicáveis à espécie. 3. Inadmissível, na hipótese, a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento de emergência, solicitado por médico especializado para atendimento em caráter de urgência/emergência, conforme documentação acostada aos autos, sob o fundamento de que não estaria acobertada, devendo-se aguardar o término do período de carência contratual. 4. (...).” (Acórdão 1256669, 07045494520208070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2020, publicado no PJe: 29/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, registre-se o teor da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Nesse contexto, considerando a cautela que o caso requer e, da ausência de evidência de perigo de dano de difícil ou improvável reparação, impõe-se indeferimento do efeito suspensivo ora postulado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo até o julgamento do mérito recursal. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso as informações. Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 27 de julho de 2021. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator