Tribunal: TJDFT
Processo: 0704242-57.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-02-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0704242-57.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ADELICIA NERIS MORENO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Oitava Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0700743-62.2021.8.07.0001, deferiu a tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento Verzenios conforme prescrição médica à agravada. Narra que na ação principal a autora, ora agravada, informa que fora diagnosticada com câncer de mama em 2009 realizando tratamento até 2015, contudo, em 2019 fora diagnosticada com câncer de pulmão, fazendo tratamento com o medicamento palbociclibe. Entretanto, fora prescrito novo ciclo de tratamento com o medicamento Verzenios. Sustenta que a medicação prescrita não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar sendo legítima a negativa de cobertura conforme expressa previsão contratual, sustentando, assim, a ausência da probabilidade do direito da agravada. Nessa linha, defende que não pode ser obrigada a custear medicamento que possui prévia exclusão contratual, considerando a licitude das cláusulas estabelecidas. Discorre sobre o risco de dano pecuniário considerando o custo da medicação. Tece considerações e colaciona julgados inclusive destacando precedente do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 23206968. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso em exame, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a medicação Verzenios prescrita como terapia no tratamento de Câncer que acomete a agravada, conforme prescrição médica (ID 81071132 dos autos principais). Destaco partes dos relatórios: Paciente com diagnóstico de CD de mama em 2010, evoluindo com metástase pulmonar em 2016, atualmente apresentando metástase linfonodais e pulmonares. DEVENDO MODIFICAR O INIBIDOR DE CICLINA PARA O PROTOCOLO COM ESQUEMA ABAIXO ASSOCIADO AO FULBESTRANTO, DEVIDO A NEUTROPENIA SEVERA, MESMO COM REDUÇÃO DA DOSE DO PALBOCILIBE (IBRACE) PARA 75MG/DIA, POR 24 MESES O ATÉ PROGRESSÃO DE DOENÇA OU TOXIDADE LIMITANTE, SENDO CONSIDERADO CATEGORIA I, PELA LITERATURA CIENTÍFICA. O plano de saúde defende a legalidade da recusa ao fornecimento do tratamento acima indicado, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. Inicialmente, como bem delineou na decisão agravada, o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece as doenças que possuem cobertura obrigatória e os medicamentos estão previstos nas diretrizes editadas pela ANS. De qualquer forma, de fato, o medicamento em discussão não tem respaldo na DUT – Diretriz de Utilização de Tratamento, razão pela qual se justifica a alegação de que o medicamento encontra-se fora da cobertura contratual. Com efeito, os medicamentos indicados para o tratamento da doença devem ter registro na ANVISA e a indicação deve estar contida na bula, pois do contrário será considerado de uso experimental (off label), o que legitimaria a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Esta é a orientação prevista na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, in verbis: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26; (destaquei) A Resolução Normativa no 428/2017 da ANS estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. Art. 3o Esta RN é composta por quatro Anexos, quais sejam: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; III – Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e também definem a cobertura mínima obrigatória; e IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol. (Destaquei) Da leitura do dispositivo e dos anexos verifica-se que as Diretrizes de Utilização referem-se alguns procedimentos e eventos; além disso, a própria norma deixa claro que seu caráter não é taxativo. Portanto, a falta de Diretriz de Utilização do medicamento específico não é capaz de afastar a obrigação do plano de saúde em custeá-lo, mesmo sob ótica dos princípios do mutualismo do pacta sunt servanda, tendo em vista que diversamente do que alega a agravante, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não proíbe o fornecimento de tais medicamentos. Nesse sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA. INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CANCELAMENTO DO CONTRATO. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRITO NA VIGÊNCIA DO PLANO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula n. 469/STJ também aplicável aos planos coletivos. 2. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão sobre qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença do paciente. 3. Sendo o rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo, a mera circunstância do procedimento não estar previsto nas diretrizes da ANS constantes no rol do DUT n.o 428/2017, não legitima sua recusa pela operadora de plano de saúde. 4. O fornecimento de medicamento prescrito para tratamento realizado durante a vigência do contrato entabulado pelas partes deve ser coberto pela operadora do plano de saúde, mesmo com superveniente cancelamento contratual. 5. A recusa indevida de cobertura de medicamento para tratar paciente diagnosticado com câncer do tipo mieloma múltiplo, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1242006, 07110023020198070020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2020, publicado no PJe: 28/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, a medicação está registrada na ANVISA o que, em conjunto com a prescrição médica para utilização do medicamento com urgência, demonstram a possibilidade de aplicação da medida excepcional que privilegia o segurado, nos temos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Não se pode olvidar, nesse caso, que o tratamento indicado à agravada não foi uma opção sua, mas sim uma recomendação expressa da equipe médica que a acompanha, tendo em vista o quadro que se apresenta e as necessidades inerentes à doença de que padece. Nesse sentido vem se manifestando esta eg. Corte de Justiça e o colendo STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (destaquei) APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA FORA DAS INDICAÇÕES DA BULA DO MEDICAMENTO (OFF-LABEL). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTA E ABUSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. MAJORAÇÃO DO DANO. IMPOSSIBILIDADE. APELOS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label) 2.1. É o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, consoante o Informativo de Jurisprudência n. 632 do STJ. 3. O conjunto probatório dos autos revela que o medicamento Rituximabe (Mabthera) prescrito pelo médico é de uso experimental para a patologia que acomete o Autor, devendo, portanto, ser fornecido. 4. Além do fato de a conduta ser abusiva, é devida a indenização por danos extrapatrimoniais quando a recusa do tratamento tem o condão de causar no paciente angústia e sofrimento, diante do grave risco de agravamento do seu quadro de saúde. 5. O quantum fixado na sentença a título de indenização por danos extrapatrimoniais (R$ 4.000,00) atende a finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica do instituto. 6. Apelos conhecidos e improvidos. Sentença mantida. Majorados os honorários advocatícios de R$ 1.000,00 (um mil reais) para R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), com base no §11 do art. 85 do CPC. (Acórdão 1240997, 07286407020188070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 16/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO NECESSÁRIO A TRATAMENTO DE CÂNCER. PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL. OFF-LABEL. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. Consoante entendimento sedimentado nesta Corte de Justiça, é ilegítima a recusa do fornecimento de medicamento tido como indispensável ao tratamento de paciente sob a alegação de que seu uso seria feito somente em caráter experimental, a chamada utilização off-label. O eg. STJ firmou o posicionamento pela configuração de dano moral em caso de negativa indevida de cobertura contratual de plano de saúde. O valor da compensação por dano moral deve ser fixado de forma a penalizar aquele que lhe deu causa e compensar razoavelmente aquele que o sofreu, não podendo ser ínfimo a ponto de não coibir a reiteração da conduta pelo seu agente causador. (Acórdão 1232322, 07097863420198070020, Relator: CARMELITA BRASIL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 19/2/2020, publicado no DJE: 6/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) Apesar das alegações da agravante, tenho o relatório médico é suficiente nesse momento processual para esclarecer as necessidades da agravada, inclusive em relação a urgência necessária, tendo em vista que informa quadro metastático. E prejuízos com a utilização da medicação anterior. Portanto, pelo menos em sede de cognição não exauriente, não vislumbro presentes os requisitos necessários para concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 11 de fevereiro de 2021 12:57:49. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0704242-57.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ADELICIA NERIS MORENO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Oitava Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0700743-62.2021.8.07.0001, deferiu a tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento Verzenios conforme prescrição médica à agravada. Narra que na ação principal a autora, ora agravada, informa que fora diagnosticada com câncer de mama em 2009 realizando tratamento até 2015, contudo, em 2019 fora diagnosticada com câncer de pulmão, fazendo tratamento com o medicamento palbociclibe. Entretanto, fora prescrito novo ciclo de tratamento com o medicamento Verzenios. Sustenta que a medicação prescrita não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar sendo legítima a negativa de cobertura conforme expressa previsão contratual, sustentando, assim, a ausência da probabilidade do direito da agravada. Nessa linha, defende que não pode ser obrigada a custear medicamento que possui prévia exclusão contratual, considerando a licitude das cláusulas estabelecidas. Discorre sobre o risco de dano pecuniário considerando o custo da medicação. Tece considerações e colaciona julgados inclusive destacando precedente do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 23206968. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, deve ser aplicada a Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso em exame, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a medicação Verzenios prescrita como terapia no tratamento de Câncer que acomete a agravada, conforme prescrição médica (ID 81071132 dos autos principais). Destaco partes dos relatórios: Paciente com diagnóstico de CD de mama em 2010, evoluindo com metástase pulmonar em 2016, atualmente apresentando metástase linfonodais e pulmonares. DEVENDO MODIFICAR O INIBIDOR DE CICLINA PARA O PROTOCOLO COM ESQUEMA ABAIXO ASSOCIADO AO FULBESTRANTO, DEVIDO A NEUTROPENIA SEVERA, MESMO COM REDUÇÃO DA DOSE DO PALBOCILIBE (IBRACE) PARA 75MG/DIA, POR 24 MESES O ATÉ PROGRESSÃO DE DOENÇA OU TOXIDADE LIMITANTE, SENDO CONSIDERADO CATEGORIA I, PELA LITERATURA CIENTÍFICA. O plano de saúde defende a legalidade da recusa ao fornecimento do tratamento acima indicado, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. Inicialmente, como bem delineou na decisão agravada, o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece as doenças que possuem cobertura obrigatória e os medicamentos estão previstos nas diretrizes editadas pela ANS. De qualquer forma, de fato, o medicamento em discussão não tem respaldo na DUT – Diretriz de Utilização de Tratamento, razão pela qual se justifica a alegação de que o medicamento encontra-se fora da cobertura contratual. Com efeito, os medicamentos indicados para o tratamento da doença devem ter registro na ANVISA e a indicação deve estar contida na bula, pois do contrário será considerado de uso experimental (off label), o que legitimaria a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Esta é a orientação prevista na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, in verbis: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26; (destaquei) A Resolução Normativa no 428/2017 da ANS estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, para fins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. Art. 3o Esta RN é composta por quatro Anexos, quais sejam: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; III – Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, e também definem a cobertura mínima obrigatória; e IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol. (Destaquei) Da leitura do dispositivo e dos anexos verifica-se que as Diretrizes de Utilização referem-se alguns procedimentos e eventos; além disso, a própria norma deixa claro que seu caráter não é taxativo. Portanto, a falta de Diretriz de Utilização do medicamento específico não é capaz de afastar a obrigação do plano de saúde em custeá-lo, mesmo sob ótica dos princípios do mutualismo do pacta sunt servanda, tendo em vista que diversamente do que alega a agravante, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não proíbe o fornecimento de tais medicamentos. Nesse sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA. INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CANCELAMENTO DO CONTRATO. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRITO NA VIGÊNCIA DO PLANO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula n. 469/STJ também aplicável aos planos coletivos. 2. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão sobre qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença do paciente. 3. Sendo o rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo, a mera circunstância do procedimento não estar previsto nas diretrizes da ANS constantes no rol do DUT n.o 428/2017, não legitima sua recusa pela operadora de plano de saúde. 4. O fornecimento de medicamento prescrito para tratamento realizado durante a vigência do contrato entabulado pelas partes deve ser coberto pela operadora do plano de saúde, mesmo com superveniente cancelamento contratual. 5. A recusa indevida de cobertura de medicamento para tratar paciente diagnosticado com câncer do tipo mieloma múltiplo, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1242006, 07110023020198070020, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2020, publicado no PJe: 28/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, a medicação está registrada na ANVISA o que, em conjunto com a prescrição médica para utilização do medicamento com urgência, demonstram a possibilidade de aplicação da medida excepcional que privilegia o segurado, nos temos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Não se pode olvidar, nesse caso, que o tratamento indicado à agravada não foi uma opção sua, mas sim uma recomendação expressa da equipe médica que a acompanha, tendo em vista o quadro que se apresenta e as necessidades inerentes à doença de que padece. Nesse sentido vem se manifestando esta eg. Corte de Justiça e o colendo STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (destaquei) APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA FORA DAS INDICAÇÕES DA BULA DO MEDICAMENTO (OFF-LABEL). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INJUSTA E ABUSIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CABIMENTO. MAJORAÇÃO DO DANO. IMPOSSIBILIDADE. APELOS IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label) 2.1. É o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente, consoante o Informativo de Jurisprudência n. 632 do STJ. 3. O conjunto probatório dos autos revela que o medicamento Rituximabe (Mabthera) prescrito pelo médico é de uso experimental para a patologia que acomete o Autor, devendo, portanto, ser fornecido. 4. Além do fato de a conduta ser abusiva, é devida a indenização por danos extrapatrimoniais quando a recusa do tratamento tem o condão de causar no paciente angústia e sofrimento, diante do grave risco de agravamento do seu quadro de saúde. 5. O quantum fixado na sentença a título de indenização por danos extrapatrimoniais (R$ 4.000,00) atende a finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica do instituto. 6. Apelos conhecidos e improvidos. Sentença mantida. Majorados os honorários advocatícios de R$ 1.000,00 (um mil reais) para R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), com base no §11 do art. 85 do CPC. (Acórdão 1240997, 07286407020188070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 16/4/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO NECESSÁRIO A TRATAMENTO DE CÂNCER. PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL. OFF-LABEL. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. Consoante entendimento sedimentado nesta Corte de Justiça, é ilegítima a recusa do fornecimento de medicamento tido como indispensável ao tratamento de paciente sob a alegação de que seu uso seria feito somente em caráter experimental, a chamada utilização off-label. O eg. STJ firmou o posicionamento pela configuração de dano moral em caso de negativa indevida de cobertura contratual de plano de saúde. O valor da compensação por dano moral deve ser fixado de forma a penalizar aquele que lhe deu causa e compensar razoavelmente aquele que o sofreu, não podendo ser ínfimo a ponto de não coibir a reiteração da conduta pelo seu agente causador. (Acórdão 1232322, 07097863420198070020, Relator: CARMELITA BRASIL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 19/2/2020, publicado no DJE: 6/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) Apesar das alegações da agravante, tenho o relatório médico é suficiente nesse momento processual para esclarecer as necessidades da agravada, inclusive em relação a urgência necessária, tendo em vista que informa quadro metastático. E prejuízos com a utilização da medicação anterior. Portanto, pelo menos em sede de cognição não exauriente, não vislumbro presentes os requisitos necessários para concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da antecipação da tutela pretendida. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 11 de fevereiro de 2021 12:57:49. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador