Tribunal: TJDFT
Processo: 0721042-63.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0721042-63.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JULIANA PAULINO BELO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento contra decisão proferida pelo Juízo da 19a Vara Cível de Brasília-DF, que deferiu a tutela provisória de urgência requerida, para determinar que a agravante providenciasse, em 5 (cinco) dias, todas as autorizações necessárias para que a agravada se submeta ao exame de sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, fixando diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00, em caso de descumprimento. A agravante (Unimed do Brasil), afirma que, ao negar o exame, somente agiu no exercício regular do direito, conforme o estipulado em contrato e normas legais editadas pela ANS (Diretrizes de Utilização n. 110 da ANS), inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde; que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória, nem configura situação emergencial ou urgente; que o prazo para cumprimento da liminar é exíguo, bem como desproporcional as astreintes fixadas. Requer a agravante a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. É o breve relatório, DECIDO. O art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está prevista na Resolução ANS n. 439/2018, verbis: Art. 2o O Rol garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Assim, conquanto o plano de saúde possa estabelecer as doenças sob cobertura, não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não lhe cabe, portanto, a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura, sem afastar o dever de cobertura do plano de saúde. (REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019). A propósito, consigno não desconhecer que a 4a Turma do STJ, no julgamento do REsp. n. 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, ainda não transitado em julgado (com Embargos de Divergência à 2a Seção), passou a considerar inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, superando o até então consolidado naquele colegiado (overruling). No caso, a documentação acostada aos autos principais (0719085-24.2021.8.07.0001), demonstra que a agravada, com 30 (trinta) anos de idade, realiza tratamento de Leucemia Linfoide Aguda, C91.1 (neoplasia maligna hematológica), e necessita realizar o exame de sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, a pedido do médico especialista, visando um melhor e completo diagnóstico, e para afastar hematopoiese clonal[1], pois apresenta pancitopenia[2] persistente, conforme relatórios médicos de ID 93867276/ID 93867277 e ID 93867279). O exame em tela tem custo médio de R$ 11.000,00 (ID 93867274), estando a agravada atualmente recebendo auxílio-doença previdenciário, no valor de R$ 1.816,84 (ID 93867270). Embora o procedimento requerido - sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, sob a Diretriz de Utilização n. 110, somente possua cobertura obrigatória, desde que preenchidas as diretrizes constantes do Anexo II da Resolução Normativa n. 428/2017 – e também na novel Resolução n. 465/2021 (não atendidas no caso), a questão encerra finalidade maior que se pretende alcançar com a tutela jurisdicional, qual seja, tornar efetivo o direito à saúde da paciente/agravada, consubstanciado como direito social de segunda geração, e com previsão constitucional (arts. 6o e 196, CF). Em hipótese semelhante, esta 4a Turma Cível adotou o entendimento, no sentido de ser um “dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Sequenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente.” (Acórdão 891558, 20150020178907AGI, Relator: SÉRGIO ROCHA, julgamento: 2/9/2015). Não obstante tais considerações que, prima facie, conduzem para ausência da probabilidade do direito da agravante, porém, de outro lado, não se identifica, dos referidos relatórios médicos, qualquer menção à urgência na realização do exame requerido, que não possa aguardar a devida instrução processual, observando-se o devido contraditório. Nessa perspectiva, constata-se haver perigo de dano à agravante, ante o exíguo prazo concedido para cumprimento da decisão agravada e a cominação das astreintes, aliado ao significativo valor do exame, que pode acarretar prejuízo financeiro à agravante, sem que, consoante já mencionado, o referido exame esteja revestido do caráter de urgência a autorizar a medida liminar proferida pelo juízo de origem. Ante o exposto, defiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo de origem o teor da presente decisão,incontinenti . Dispensadas as informações. À parte agravada, para as contrarrazões. Int. Brasília/DF, 1o de julho de 2021. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora [1] As células-tronco hematopoéticas podem adquirir mutações que conferem vantagem replicativa, levando à expansão da célula alterada. Esse evento é chamado de hematopoese clonal. (https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/172718/hematopoese-clonal-em-pacientes-com-disfuncao-telomerica/) [2] A anemia aplásica é uma doença rara que afeta a formação e o desenvolvimento de células do nosso sangue. Ela faz com que o corpo não produza glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas suficientes, tudo ao mesmo tempo. Na linguagem médica, isso é chamado de pancitopenia. (https://saude.novartis.com.br/anemia-aplasica/o-que-e-anemia-aplasica/) [1] As células-tronco hematopoéticas podem adquirir mutações que conferem vantagem replicativa, levando à expansão da célula alterada. Esse evento é chamado de hematopoese clonal. (https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/172718/hematopoese-clonal-em-pacientes-com-disfuncao-telomerica/) [2] A anemia aplásica é uma doença rara que afeta a formação e o desenvolvimento de células do nosso sangue. Ela faz com que o corpo não produza glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas suficientes, tudo ao mesmo tempo. Na linguagem médica, isso é chamado de pancitopenia. (https://saude.novartis.com.br/anemia-aplasica/o-que-e-anemia-aplasica/)

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0721042-63.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JULIANA PAULINO BELO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento contra decisão proferida pelo Juízo da 19a Vara Cível de Brasília-DF, que deferiu a tutela provisória de urgência requerida, para determinar que a agravante providenciasse, em 5 (cinco) dias, todas as autorizações necessárias para que a agravada se submeta ao exame de sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, fixando diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00, em caso de descumprimento. A agravante (Unimed do Brasil), afirma que, ao negar o exame, somente agiu no exercício regular do direito, conforme o estipulado em contrato e normas legais editadas pela ANS (Diretrizes de Utilização n. 110 da ANS), inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde; que o procedimento solicitado não possui cobertura obrigatória, nem configura situação emergencial ou urgente; que o prazo para cumprimento da liminar é exíguo, bem como desproporcional as astreintes fixadas. Requer a agravante a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. É o breve relatório, DECIDO. O art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está prevista na Resolução ANS n. 439/2018, verbis: Art. 2o O Rol garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Assim, conquanto o plano de saúde possa estabelecer as doenças sob cobertura, não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não lhe cabe, portanto, a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura, sem afastar o dever de cobertura do plano de saúde. (REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019). A propósito, consigno não desconhecer que a 4a Turma do STJ, no julgamento do REsp. n. 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, ainda não transitado em julgado (com Embargos de Divergência à 2a Seção), passou a considerar inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, superando o até então consolidado naquele colegiado (overruling). No caso, a documentação acostada aos autos principais (0719085-24.2021.8.07.0001), demonstra que a agravada, com 30 (trinta) anos de idade, realiza tratamento de Leucemia Linfoide Aguda, C91.1 (neoplasia maligna hematológica), e necessita realizar o exame de sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, a pedido do médico especialista, visando um melhor e completo diagnóstico, e para afastar hematopoiese clonal[1], pois apresenta pancitopenia[2] persistente, conforme relatórios médicos de ID 93867276/ID 93867277 e ID 93867279). O exame em tela tem custo médio de R$ 11.000,00 (ID 93867274), estando a agravada atualmente recebendo auxílio-doença previdenciário, no valor de R$ 1.816,84 (ID 93867270). Embora o procedimento requerido - sequenciamento genético NGS - Sequenciamento de Nova Geração, sob a Diretriz de Utilização n. 110, somente possua cobertura obrigatória, desde que preenchidas as diretrizes constantes do Anexo II da Resolução Normativa n. 428/2017 – e também na novel Resolução n. 465/2021 (não atendidas no caso), a questão encerra finalidade maior que se pretende alcançar com a tutela jurisdicional, qual seja, tornar efetivo o direito à saúde da paciente/agravada, consubstanciado como direito social de segunda geração, e com previsão constitucional (arts. 6o e 196, CF). Em hipótese semelhante, esta 4a Turma Cível adotou o entendimento, no sentido de ser um “dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Sequenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente.” (Acórdão 891558, 20150020178907AGI, Relator: SÉRGIO ROCHA, julgamento: 2/9/2015). Não obstante tais considerações que, prima facie, conduzem para ausência da probabilidade do direito da agravante, porém, de outro lado, não se identifica, dos referidos relatórios médicos, qualquer menção à urgência na realização do exame requerido, que não possa aguardar a devida instrução processual, observando-se o devido contraditório. Nessa perspectiva, constata-se haver perigo de dano à agravante, ante o exíguo prazo concedido para cumprimento da decisão agravada e a cominação das astreintes, aliado ao significativo valor do exame, que pode acarretar prejuízo financeiro à agravante, sem que, consoante já mencionado, o referido exame esteja revestido do caráter de urgência a autorizar a medida liminar proferida pelo juízo de origem. Ante o exposto, defiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo de origem o teor da presente decisão,incontinenti . Dispensadas as informações. À parte agravada, para as contrarrazões. Int. Brasília/DF, 1o de julho de 2021. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora [1] As células-tronco hematopoéticas podem adquirir mutações que conferem vantagem replicativa, levando à expansão da célula alterada. Esse evento é chamado de hematopoese clonal. (https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/172718/hematopoese-clonal-em-pacientes-com-disfuncao-telomerica/) [2] A anemia aplásica é uma doença rara que afeta a formação e o desenvolvimento de células do nosso sangue. Ela faz com que o corpo não produza glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas suficientes, tudo ao mesmo tempo. Na linguagem médica, isso é chamado de pancitopenia. (https://saude.novartis.com.br/anemia-aplasica/o-que-e-anemia-aplasica/) [1] As células-tronco hematopoéticas podem adquirir mutações que conferem vantagem replicativa, levando à expansão da célula alterada. Esse evento é chamado de hematopoese clonal. (https://bv.fapesp.br/pt/bolsas/172718/hematopoese-clonal-em-pacientes-com-disfuncao-telomerica/) [2] A anemia aplásica é uma doença rara que afeta a formação e o desenvolvimento de células do nosso sangue. Ela faz com que o corpo não produza glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas suficientes, tudo ao mesmo tempo. Na linguagem médica, isso é chamado de pancitopenia. (https://saude.novartis.com.br/anemia-aplasica/o-que-e-anemia-aplasica/)