Tribunal: TJDFT
Processo: 0708103-51.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0708103-51.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: A. M. M. D. L. REPRESENTANTE LEGAL: QUEILA MOSQUETTA MALESKI DE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” ajuizada por ASAPH MOSQUETTA MALESKI DE LIMA: Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que firmou contrato de plano de saúde com a empresa ré. Infere que "criança foi diagnosticada como portadora de 'plagiocefalia posicional' (Q67.3) pelo seu pediatra, que indicou tratamento com órtese craniana", consignando que foi recomendada a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria justamente durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano, ao mesmo tempo em que as suturas cranianas ainda estão abertas. Aduz que o médico que acompanha o caso do menor indicou esse tratamento, mas o plano de saúde negou a sua cobertura sob o fundamento que havia limitação contratual e que o procedimento não tinha previsão expressa. O Ministério Público oficiou nos termos da lei. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, vê-se que o estado de saúde do autor é delicado e inspira cuidados, diante da enfermidade que vem enfrentando. No caso em específico, o autor precisa fazer o procedimento e colocar com urgência a prótese indicada, tendo o profissional médico relatado a importância da intervenção ser feita o quanto antes, esclarecendo que o não tratamento pode acarretar o "desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda decampo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais" (ID 83561316). O argumento da não previsão desse tratamento não é correto, uma vez que a jurisprudência prevalente do STJ e TJDFT vem firmando o entendimento que o rol da ANS é apenas exemplificativo. No caso em questão, a criança pode sofrer sequelas irreversíveis se o procedimento não for realizado com brevidade, conforme pontuou o especialista médico. Sobre o tema em comento: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. CUSTEIO. 1. Autor diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais. O plano de saúde recusou a recomendação de tratamento com órtese craniana e acompanhamento posterior com médico e fisioterapeuta para ajuste se reposicionamento da órtese. 2. A operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para combater a doença. Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método terapêutico mais adequado e disponível. 3. O relatório médico acostados aos autos destaca que caso não corrigida a condição médica a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, tais como: assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita e outros desdobramentos funcionais. 4. Agravo provido para conceder a tutela de urgência. (Acórdão 1281660, 07045303920208070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 25/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" Portanto, deve ser salvaguardada a situação do autor. Em sendo assim, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o plano de saúde proceda ao custeio do procedimento especificado no laudo médico ID 83561316, no prazo de 05 dias úteis, sob pena de multa a ser instituída por este juízo. Expeça-se o mando de citação e intimação, a ser cumprido por meio de oficial de justiça A Agravante sustenta que o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico não possui cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 428/2017). Salienta que não há indicação de urgência ou emergência apta autorizar o deferimento da medida pleiteada. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (24170147). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. O fato de alguns materiais e procedimentos do tratamento médico-fisioterápico não estarem compreendidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não induz, por si só, à ausência do direito subjetivo do Agravado à cobertura contratual. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. Inequívoca, pois, pelo menos no plano da cognição sumária, a probabilidade do direito do Recorrido. O risco de dano, a seu turno, é evidenciado pelo relatório médico que demonstra a gravidade da doença e a urgência do tratamento prescrito, verbis: O menor ASAPH MOSQUETTA MALESKI DE LIMA é portador de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consquentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura medica, conforme relação no Anexo I. (...) Conforme amplamente demonstrado, o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado ao paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perde-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Após, ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 19 de março de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0708103-51.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: A. M. M. D. L. REPRESENTANTE LEGAL: QUEILA MOSQUETTA MALESKI DE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” ajuizada por ASAPH MOSQUETTA MALESKI DE LIMA: Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que firmou contrato de plano de saúde com a empresa ré. Infere que "criança foi diagnosticada como portadora de 'plagiocefalia posicional' (Q67.3) pelo seu pediatra, que indicou tratamento com órtese craniana", consignando que foi recomendada a utilização de uma órtese específica que corrige tal assimetria justamente durante o primeiro ano de vida, período em que ocorre acelerado crescimento craniano, ao mesmo tempo em que as suturas cranianas ainda estão abertas. Aduz que o médico que acompanha o caso do menor indicou esse tratamento, mas o plano de saúde negou a sua cobertura sob o fundamento que havia limitação contratual e que o procedimento não tinha previsão expressa. O Ministério Público oficiou nos termos da lei. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, vê-se que o estado de saúde do autor é delicado e inspira cuidados, diante da enfermidade que vem enfrentando. No caso em específico, o autor precisa fazer o procedimento e colocar com urgência a prótese indicada, tendo o profissional médico relatado a importância da intervenção ser feita o quanto antes, esclarecendo que o não tratamento pode acarretar o "desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda decampo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais" (ID 83561316). O argumento da não previsão desse tratamento não é correto, uma vez que a jurisprudência prevalente do STJ e TJDFT vem firmando o entendimento que o rol da ANS é apenas exemplificativo. No caso em questão, a criança pode sofrer sequelas irreversíveis se o procedimento não for realizado com brevidade, conforme pontuou o especialista médico. Sobre o tema em comento: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. CUSTEIO. 1. Autor diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais. O plano de saúde recusou a recomendação de tratamento com órtese craniana e acompanhamento posterior com médico e fisioterapeuta para ajuste se reposicionamento da órtese. 2. A operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para combater a doença. Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método terapêutico mais adequado e disponível. 3. O relatório médico acostados aos autos destaca que caso não corrigida a condição médica a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, tais como: assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita e outros desdobramentos funcionais. 4. Agravo provido para conceder a tutela de urgência. (Acórdão 1281660, 07045303920208070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 25/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" Portanto, deve ser salvaguardada a situação do autor. Em sendo assim, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o plano de saúde proceda ao custeio do procedimento especificado no laudo médico ID 83561316, no prazo de 05 dias úteis, sob pena de multa a ser instituída por este juízo. Expeça-se o mando de citação e intimação, a ser cumprido por meio de oficial de justiça A Agravante sustenta que o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico não possui cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 428/2017). Salienta que não há indicação de urgência ou emergência apta autorizar o deferimento da medida pleiteada. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (24170147). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. O fato de alguns materiais e procedimentos do tratamento médico-fisioterápico não estarem compreendidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não induz, por si só, à ausência do direito subjetivo do Agravado à cobertura contratual. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. Inequívoca, pois, pelo menos no plano da cognição sumária, a probabilidade do direito do Recorrido. O risco de dano, a seu turno, é evidenciado pelo relatório médico que demonstra a gravidade da doença e a urgência do tratamento prescrito, verbis: O menor ASAPH MOSQUETTA MALESKI DE LIMA é portador de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consquentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura medica, conforme relação no Anexo I. (...) Conforme amplamente demonstrado, o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado ao paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perde-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Após, ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 19 de março de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator