Tribunal: TJDFT
Processo: 0701570-42.2021.8.07.9000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-29

Ementa:
D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por K.L.A. representado por sua genitora, M.L.V.S., contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria (Id 108898374 do processo de referência) que, nos autos de ação de conhecimento, veiculando preceito cominatório, cumulada com reparação por danos morais, movida em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S.A., processo n. 0708353-54.2021.8.07.0010, indeferiu a tutela de urgência requerida pela autora, para obrigar a recorrente a custear o medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave que acomete o agravante, nos termos de relatório médico acostado. Em razões recursais (Id 30805644), o agravante sustenta, em suma, que o juiz a quo indeferiu o pedido do Agravante relativo à antecipação de tutela sob um fundamento que ele próprio trouxe aos autos, sequer foi citado pelo plano de saúde. No parecer negativo do plano de saúde não foi informado, em momento algum, que o plano contratado não incluía a cobertura do custo de medicamentos, o Agravado apenas informou que a medicação solicitada não possuía cobertura ambulatorial conforme Rol da ANS. Assinala que comprovou inequivocamente a necessidade, a urgência, o perigo, a seriedade da doença que lhe acomete. Demonstrou que apresenta quadro grave de dermatite atópica de difícil controle, que vem sendo submetido a vários tratamentos incluindo imunossupressor, entretanto não teve resultados satisfatórios. Que fez uso de corticosteroides em altas doses, mesmo assim, não obteve sucesso no tratamento da dermatite atópica, conforme relatório médico que foi anexo aos autos. Observa que a médica que assiste o paciente em relatório explicou que “a coceira e a irritação deixam os portadores da doença mais sensíveis e vulneráveis a adquirir outros tipos de infecção através da pele, prejudicando o seu desenvolvimento físico e psicológico. Além de poder atrapalhar o sono e o rendimento escolar. É uma inflamação da pele de origem hereditária, cuja causa exata é desconhecida”. A médica frisou ainda que “pacientes portadores da doença em sua forma grave apresentam péssima qualidade de vida, impossibilitando de trabalhar e estudar devido ao prurido intenso das lesões cutâneas por vezes ulceradas, depressão, infecções secundárias em pele por fungos e bactérias, o que ocorre com o Agravante”. Acrescenta ter sido receitado para o Agravante o medicamento DUPIXENT 200mg, uso interno, 02 ampolas (primeira aplicação) e 01 ampola a cada 14 dias, o uso deverá ser contínuo, não se sabe quanto tempo irá durar o tratamento e a médica, que o acompanha, deu 05 (cinco) caixas do medicamento de cortesia, que totalizam 04 (quatro) sessões, ofertadas pelo programa “VIVA” do Laboratório SANOFI. Esclareceu ainda que na data de 08/11/2021 foram aplicadas as duas doses de ataque, ou seja, o tratamento já teve início e não pode ser interrompido. Cita entendimentos jurisprudenciais favoráveis a sua tese. Enfatiza a presença dos requisitos autorizadores ao deferimento da tutela recursal postulada. Requer, ao final: Por todo exposto, requer-se, após o recebimento do presente recurso, se dignem Vossas Excelências a conhecerem do presente e dar-lhe provimento para o fim de modificar a r. decisão do juízo a quo, concedendo ao Agravante a tutela antecipada pretendida. Guia de preparo e documento de recolhimento no Id 30817579, pp. 1-2. É o relatório. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (artigo 1.019, I, do CPC). Por sua vez, o parágrafo único do artigo 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No caso concreto, não estão evidenciados tais requisitos. Senão vejamos. Pontue-se, desde logo, estar a relação jurídica que entre si constituíram as partes submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/1990 e corroborado pelo c. Superior Tribunal de Justiça em Enunciado 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Da análise dos autos de referência, processo n. 0708353-54.2021.8.07.0010, verifico que o autor, aqui agravante, requereu, em tutela antecipada, que a ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A., fosse compelida à obrigação de fazer consistente no fornecimento da medicação DUPIXENT - 200mg e sua aplicação IMEDIATAMENTE, sob pena de multa diária em caráter cominatório pelo seu descumprimento, nos termos do art. 537 do CPC; (Id 107968605, p. 14, do processo de referência). Informou apresentar quadro grave de dermatite atópica de difícil controle, vem sendo submetido a vários tratamentos incluindo imunossupressor, entretanto não teve resultados satisfatórios. Fez uso ainda de corticosteroides em altas doses, mesmo assim, não obteve sucesso no tratamento da dermatite atópica, conforme relatório médico anexo. Disse que a médica que assiste o paciente justificou o tratamento em questão explicando que “a coceira e a irritação deixam os portadores da doença mais sensíveis e vulneráveis a adquirir outros tipos de infecção através da pele, prejudicando o seu desenvolvimento físico e psicológico. Além de poder atrapalhar o sono e o rendimento escolar. É uma inflamação da pele de origem hereditária, cuja causa exata é desconhecida”. A médica frisou ainda que “pacientes portadores da doença em sua forma grave apresentam péssima qualidade de vida, impossibilitando de trabalhar e estudar devido ao prurido intenso das lesões cutâneas por vezes ulceradas, depressão, infecções secundárias em pele por fungos e bactérias, o que ocorre com o Requerente”. Pois bem, em detida análise dos autos, depreendo ser incontroversa a relação jurídica mantida entre as partes para cobertura de danos à saúde (carteira de identificação no Id 107968612 do processo de referência), bem como ter o plano de saúde agravado negado o fornecimento da medicação (Id 107968614, p. 5, do processo de referência). A recusa de cobertura do plano de saúde foi justificada pelo fato de que a medicação não possui cobertura ambulatorial conforme rol da ANS. De fato, o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde[1]. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está disciplinado pela Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, a saber: Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Assim, efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos. Em especial, no que tange à cobertura de procedimentos no domicílio do paciente, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, VI, prevê exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12*; (*) Art. 12. [...] I. [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013) Art. 12. [...] II. [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013) (grifos nossos) A citada RN n. 465/2021, dispõe, em seu art. 17, parágrafo único, VI: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18*, e ressalvado o disposto no art. 13; (*) Art. 18. [...] IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: [...] (grifos nossos) Assim, o art. 17, VI, da norma acima transcrita permite a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, compreendendo, nesses termos, o fármaco ora perseguido. Nesse sentido, colaciono julgado desta e. 1a Turma, em enfrentamento de caso símile ao ora sub judice, verbis: CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. COBERTURA. FOMENTO DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE ACOMETIDO DE DERMATITE ATÓPICA. NECESSIDADE DE USO DE MEDICAMENTO APROPRIADO (DUPILUMABE). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. MANIFESTAÇÃO LEGÍTIMA E LEGAL. MEDICAMENTO NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO (RN 465/2021 ANS). FÁRMACO DE USO DOMÉSTICO. NÃO COMPREENSÃO NAS COBERTURAS CONTRATADAS E FOMENTADAS PELAS MENSALIDADES AJUSTADAS. VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA (LEI No 9.656/98, ART. 10, § 4o; RN 428/17 ANS). TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. PRESSUPOSTOS AUSENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. O contrato de plano de saúde de natureza coletiva encerra relação de consumo, notadamente porque as coberturas contratadas continuam destinadas às pessoas físicas alcançadas pelas coberturas convencionadas, resultando que, figurando o beneficiário como contratante imediato, inclusive porque participa pessoalmente do custeio das coberturas, e como destinatário final das coberturas oferecidas, e enlaçando a operadora e a administradora do plano como fomentadoras dos serviços de plano de saúde, o liame havido inscreve-se na dicção dos artigos 2o e 3o do CDC, emoldurando-se como relação de consumo e sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor. 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento, materiais e medicamentos expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, § 4o). 4. Sob a realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura de medicamento fica restrita à expressa previsão contratual ou à inserção do fármaco no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecida pelo órgão regulador por deferência do legislador especial, conquanto a enfermidade seja referenciada, legitimando que, não inserido no rol de coberturas obrigatórias nem contemplado pelas coberturas convencionadas, não pode a operadora ser compelida a fornecê-lo, porquanto o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual (Lei no 9.656/98, art. 10, § 4o; RN 428/17 ANS). 5. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção do aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que o alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do medicamento não inserto no rol de cobertura obrigatória da ANS, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora. 6. De conformidade com o entendimento promanado da Corte Superior de Justiça (Resp no 1733013/PR), o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato, donde deflui a necessidade de observância ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, afastando-se a apreensão de que o rol estabelecido pela Agência Reguladora possui caráter meramente exemplificativo. 7. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 8. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime. (Acórdão 1367072, 07182910620218070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 1/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, a princípio, não se mostra abusiva a recusa apresentada pelo plano de saúde à solicitação de cobertura da medicação requerida pelo agravante. Pelas razões expostas, em análise summaria cognitio, própria desta fase incipiente, tenho como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. Em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, considero estar imbricado este requisito com a probabilidade do direito, de modo que, sem a verificação do atendimento a este, não se mostra plausível reconhecer a existência daquele. Ao demais, o tratamento está, a priori, excluído de cobertura. Trago à colação julgados desta e. 1a Turma Cível acerca do indeferimento da tutela de urgência, quando não estão atendidos os requisitos legais exigidos para sua concessão: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA DE ABSTENSÃO DE USO DE MARCA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PRELIMINARES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO OCORRÊNCIA. ART. 322, § 2o, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. ILEGITIMIDADE ATIVA. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEORIA DA ASSERÇÃO. MÉRITO. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA. AUSÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do art. 322, § 2o, do Código de Processo Civil, "a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé", de modo que, claramente demonstrada a intenção da parte e verificando-se elementos que sustentam o pedido, não há que se falar em julgamento extra petita. 2. Consoante preconizado pela teoria da asserção, as condições da ação devem ser aferidas in status assertionis, ou seja, mediante um juízo valorativo apertado firmado nas alegações e nos elementos iniciais constantes dos autos. 3. Sendo insuficiente a demonstração da probabilidade do direito alegado (CPC, art. 300), não há que se falar em deferimento da tutela de urgência. 4. Agravo de Instrumento conhecido, preliminares rejeitadas, e, no mérito, provido. (Acórdão 1197110, 07084063620198070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2019, publicado no DJE: 3/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO-FAZER. TUTELA PROVISÓRIA. COMINAÇÃO NEGATIVA DESTINADA A OBSTAR A SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA. EXISTÊNCIA DE DÉBITOS. ALEGAÇÃO DE DISCREPÂNCIA NO CONSUMO MEDIDO. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO DESENVOLVIDA. CARÊNCIA. REQUISITOS CUMULATIVOS ERIGIDOS PELO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. REVISÃO DE FATURAS DE CONSUMO DE ENERGIA. AUMENTO DO CONSUMO DE ENERGIA PELA UNIDADE. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA AFERIÇÃO LEVADA A EFEITO PELA CONCESSIONÁRIA DE DISTRIBUIÇÃO. PRESERVAÇÃO ATÉ ELISÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada no ambiente da tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, resultando da aferição da inverossimilhança do aduzido a ausência da probabilidade indispensável à sua concessão e de perigo de dano irreparável, o indeferimento da prestação perseguida liminarmente (CPC, art. 300). 2. Conquanto o fornecimento de energia elétrica encerre relação de consumo, as medições levadas a efeito pela concessionária de distribuição de energia elétrica revestem-se de presunção de legitimidade, não podendo ser ignoradas em sede antecipatória se não se divisa nenhum elemento apto a induzir à apreensão de que estão maculadas por equívocos, resultando em faturamentos desconformes com o consumo havido na unidade consumidora, notadamente quando as medições repugnadas se repetem há meses sem nenhuma providência efetiva do destinatário da prestação. 3. Sobejando intangíveis as medições levadas a efeito pela concessionária de distribuição de serviços de energia elétrica, pois sua desconstituição demanda prova suficiente a ensejar essa apreensão, devem ser prestigiadas, obstando que lhe seja imposta obrigação negativa de suspender as cobranças das faturas correlatas e o fomento dos serviços enquanto não infirmadas as medições levadas a efeito, com repercussão nos débitos apurados, pois carente de verossimilhança o aduzido pelo consumidor destinatário da prestação no sentido de que estaria sendo alcançado por cobranças sem lastro subjacente, deixando o direito invocado desguarnecido de probabilidade. 4. Agravos de instrumento e interno conhecidos e desprovidos. Unânime. (Acórdão 1186374, 07052763820198070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2019, publicado no DJE: 30/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada e da manifestação do Ministério Público. Com essas considerações, INDEFIRO o requerimento de concessão da antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do artigo 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do artigo 1.019, II, do CPC. Após, rumem os autos à Procuradoria de Justiça. Feito tudo isso, oportunamente, retornem conclusos. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de novembro de 2021. Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA Relatora [1] § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

Inteiro teor:
D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por K.L.A. representado por sua genitora, M.L.V.S., contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria (Id 108898374 do processo de referência) que, nos autos de ação de conhecimento, veiculando preceito cominatório, cumulada com reparação por danos morais, movida em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S.A., processo n. 0708353-54.2021.8.07.0010, indeferiu a tutela de urgência requerida pela autora, para obrigar a recorrente a custear o medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave que acomete o agravante, nos termos de relatório médico acostado. Em razões recursais (Id 30805644), o agravante sustenta, em suma, que o juiz a quo indeferiu o pedido do Agravante relativo à antecipação de tutela sob um fundamento que ele próprio trouxe aos autos, sequer foi citado pelo plano de saúde. No parecer negativo do plano de saúde não foi informado, em momento algum, que o plano contratado não incluía a cobertura do custo de medicamentos, o Agravado apenas informou que a medicação solicitada não possuía cobertura ambulatorial conforme Rol da ANS. Assinala que comprovou inequivocamente a necessidade, a urgência, o perigo, a seriedade da doença que lhe acomete. Demonstrou que apresenta quadro grave de dermatite atópica de difícil controle, que vem sendo submetido a vários tratamentos incluindo imunossupressor, entretanto não teve resultados satisfatórios. Que fez uso de corticosteroides em altas doses, mesmo assim, não obteve sucesso no tratamento da dermatite atópica, conforme relatório médico que foi anexo aos autos. Observa que a médica que assiste o paciente em relatório explicou que “a coceira e a irritação deixam os portadores da doença mais sensíveis e vulneráveis a adquirir outros tipos de infecção através da pele, prejudicando o seu desenvolvimento físico e psicológico. Além de poder atrapalhar o sono e o rendimento escolar. É uma inflamação da pele de origem hereditária, cuja causa exata é desconhecida”. A médica frisou ainda que “pacientes portadores da doença em sua forma grave apresentam péssima qualidade de vida, impossibilitando de trabalhar e estudar devido ao prurido intenso das lesões cutâneas por vezes ulceradas, depressão, infecções secundárias em pele por fungos e bactérias, o que ocorre com o Agravante”. Acrescenta ter sido receitado para o Agravante o medicamento DUPIXENT 200mg, uso interno, 02 ampolas (primeira aplicação) e 01 ampola a cada 14 dias, o uso deverá ser contínuo, não se sabe quanto tempo irá durar o tratamento e a médica, que o acompanha, deu 05 (cinco) caixas do medicamento de cortesia, que totalizam 04 (quatro) sessões, ofertadas pelo programa “VIVA” do Laboratório SANOFI. Esclareceu ainda que na data de 08/11/2021 foram aplicadas as duas doses de ataque, ou seja, o tratamento já teve início e não pode ser interrompido. Cita entendimentos jurisprudenciais favoráveis a sua tese. Enfatiza a presença dos requisitos autorizadores ao deferimento da tutela recursal postulada. Requer, ao final: Por todo exposto, requer-se, após o recebimento do presente recurso, se dignem Vossas Excelências a conhecerem do presente e dar-lhe provimento para o fim de modificar a r. decisão do juízo a quo, concedendo ao Agravante a tutela antecipada pretendida. Guia de preparo e documento de recolhimento no Id 30817579, pp. 1-2. É o relatório. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (artigo 1.019, I, do CPC). Por sua vez, o parágrafo único do artigo 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No caso concreto, não estão evidenciados tais requisitos. Senão vejamos. Pontue-se, desde logo, estar a relação jurídica que entre si constituíram as partes submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/1990 e corroborado pelo c. Superior Tribunal de Justiça em Enunciado 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Da análise dos autos de referência, processo n. 0708353-54.2021.8.07.0010, verifico que o autor, aqui agravante, requereu, em tutela antecipada, que a ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A., fosse compelida à obrigação de fazer consistente no fornecimento da medicação DUPIXENT - 200mg e sua aplicação IMEDIATAMENTE, sob pena de multa diária em caráter cominatório pelo seu descumprimento, nos termos do art. 537 do CPC; (Id 107968605, p. 14, do processo de referência). Informou apresentar quadro grave de dermatite atópica de difícil controle, vem sendo submetido a vários tratamentos incluindo imunossupressor, entretanto não teve resultados satisfatórios. Fez uso ainda de corticosteroides em altas doses, mesmo assim, não obteve sucesso no tratamento da dermatite atópica, conforme relatório médico anexo. Disse que a médica que assiste o paciente justificou o tratamento em questão explicando que “a coceira e a irritação deixam os portadores da doença mais sensíveis e vulneráveis a adquirir outros tipos de infecção através da pele, prejudicando o seu desenvolvimento físico e psicológico. Além de poder atrapalhar o sono e o rendimento escolar. É uma inflamação da pele de origem hereditária, cuja causa exata é desconhecida”. A médica frisou ainda que “pacientes portadores da doença em sua forma grave apresentam péssima qualidade de vida, impossibilitando de trabalhar e estudar devido ao prurido intenso das lesões cutâneas por vezes ulceradas, depressão, infecções secundárias em pele por fungos e bactérias, o que ocorre com o Requerente”. Pois bem, em detida análise dos autos, depreendo ser incontroversa a relação jurídica mantida entre as partes para cobertura de danos à saúde (carteira de identificação no Id 107968612 do processo de referência), bem como ter o plano de saúde agravado negado o fornecimento da medicação (Id 107968614, p. 5, do processo de referência). A recusa de cobertura do plano de saúde foi justificada pelo fato de que a medicação não possui cobertura ambulatorial conforme rol da ANS. De fato, o § 4o do art. 10 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde[1]. A finalidade da lista ou rol de procedimentos e eventos em saúde está disciplinado pela Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS, a saber: Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Assim, efetivamente, não é ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde. Há, como não poderia deixar de ser, um limite a ser observado. Resulta daí a licitude da estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos. Em especial, no que tange à cobertura de procedimentos no domicílio do paciente, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, VI, prevê exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12*; (*) Art. 12. [...] I. [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013) Art. 12. [...] II. [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013) (grifos nossos) A citada RN n. 465/2021, dispõe, em seu art. 17, parágrafo único, VI: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18*, e ressalvado o disposto no art. 13; (*) Art. 18. [...] IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características: [...] (grifos nossos) Assim, o art. 17, VI, da norma acima transcrita permite a exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, compreendendo, nesses termos, o fármaco ora perseguido. Nesse sentido, colaciono julgado desta e. 1a Turma, em enfrentamento de caso símile ao ora sub judice, verbis: CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. COBERTURA. FOMENTO DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE ACOMETIDO DE DERMATITE ATÓPICA. NECESSIDADE DE USO DE MEDICAMENTO APROPRIADO (DUPILUMABE). NEGATIVA DE FORNECIMENTO. MANIFESTAÇÃO LEGÍTIMA E LEGAL. MEDICAMENTO NÃO REFERENCIADO COMO DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO (RN 465/2021 ANS). FÁRMACO DE USO DOMÉSTICO. NÃO COMPREENSÃO NAS COBERTURAS CONTRATADAS E FOMENTADAS PELAS MENSALIDADES AJUSTADAS. VIOLAÇÃO À AUTONOMIA DE VONTADE E AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA (LEI No 9.656/98, ART. 10, § 4o; RN 428/17 ANS). TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. PRESSUPOSTOS AUSENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. O contrato de plano de saúde de natureza coletiva encerra relação de consumo, notadamente porque as coberturas contratadas continuam destinadas às pessoas físicas alcançadas pelas coberturas convencionadas, resultando que, figurando o beneficiário como contratante imediato, inclusive porque participa pessoalmente do custeio das coberturas, e como destinatário final das coberturas oferecidas, e enlaçando a operadora e a administradora do plano como fomentadoras dos serviços de plano de saúde, o liame havido inscreve-se na dicção dos artigos 2o e 3o do CDC, emoldurando-se como relação de consumo e sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor. 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que, ainda que prescritas por profissional da livre escolha do beneficiário, seja a operadora compelida a suportar tratamento, materiais e medicamentos expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10, § 4o). 4. Sob a realidade normativa e a égide da lei dos planos de saúde, é legítima a apreensão de que a cobertura de medicamento fica restrita à expressa previsão contratual ou à inserção do fármaco no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecida pelo órgão regulador por deferência do legislador especial, conquanto a enfermidade seja referenciada, legitimando que, não inserido no rol de coberturas obrigatórias nem contemplado pelas coberturas convencionadas, não pode a operadora ser compelida a fornecê-lo, porquanto o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano, a par de sua natureza mutualista, obviamente à luz da expressa aderência contratual (Lei no 9.656/98, art. 10, § 4o; RN 428/17 ANS). 5. A relação entre a participante e a operadora do plano de saúde encerra vínculo contratual de natureza especial, que, como cediço, comporta modulação das condições que o pautam, observada, diante da sua natureza, a legislação correlata, não encerrando as exclusões de coberturas estabelecidas por opção do aderente em ponderação com as mensalidades que fomenta violação a quaisquer direitos que lhe são legal e constitucionalmente assegurados, pois a única negativa que o alcançara é de custeio pela operadora do plano, por ausência de previsão contratual, do medicamento não inserto no rol de cobertura obrigatória da ANS, infirmando a subsistência de ato ilícito proveniente da recusa de cobertura contratual e legalmente respaldada, pois descerra exercício regular do direito que assise à operadora. 6. De conformidade com o entendimento promanado da Corte Superior de Justiça (Resp no 1733013/PR), o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato, donde deflui a necessidade de observância ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, afastando-se a apreensão de que o rol estabelecido pela Agência Reguladora possui caráter meramente exemplificativo. 7. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 8. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime. (Acórdão 1367072, 07182910620218070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 1/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, a princípio, não se mostra abusiva a recusa apresentada pelo plano de saúde à solicitação de cobertura da medicação requerida pelo agravante. Pelas razões expostas, em análise summaria cognitio, própria desta fase incipiente, tenho como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. Em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, considero estar imbricado este requisito com a probabilidade do direito, de modo que, sem a verificação do atendimento a este, não se mostra plausível reconhecer a existência daquele. Ao demais, o tratamento está, a priori, excluído de cobertura. Trago à colação julgados desta e. 1a Turma Cível acerca do indeferimento da tutela de urgência, quando não estão atendidos os requisitos legais exigidos para sua concessão: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA DE ABSTENSÃO DE USO DE MARCA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PRELIMINARES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. NÃO OCORRÊNCIA. ART. 322, § 2o, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. ILEGITIMIDADE ATIVA. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEORIA DA ASSERÇÃO. MÉRITO. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA. AUSÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos do art. 322, § 2o, do Código de Processo Civil, "a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé", de modo que, claramente demonstrada a intenção da parte e verificando-se elementos que sustentam o pedido, não há que se falar em julgamento extra petita. 2. Consoante preconizado pela teoria da asserção, as condições da ação devem ser aferidas in status assertionis, ou seja, mediante um juízo valorativo apertado firmado nas alegações e nos elementos iniciais constantes dos autos. 3. Sendo insuficiente a demonstração da probabilidade do direito alegado (CPC, art. 300), não há que se falar em deferimento da tutela de urgência. 4. Agravo de Instrumento conhecido, preliminares rejeitadas, e, no mérito, provido. (Acórdão 1197110, 07084063620198070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2019, publicado no DJE: 3/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO-FAZER. TUTELA PROVISÓRIA. COMINAÇÃO NEGATIVA DESTINADA A OBSTAR A SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA. EXISTÊNCIA DE DÉBITOS. ALEGAÇÃO DE DISCREPÂNCIA NO CONSUMO MEDIDO. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO DESENVOLVIDA. CARÊNCIA. REQUISITOS CUMULATIVOS ERIGIDOS PELO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. REVISÃO DE FATURAS DE CONSUMO DE ENERGIA. AUMENTO DO CONSUMO DE ENERGIA PELA UNIDADE. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA AFERIÇÃO LEVADA A EFEITO PELA CONCESSIONÁRIA DE DISTRIBUIÇÃO. PRESERVAÇÃO ATÉ ELISÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada no ambiente da tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, resultando da aferição da inverossimilhança do aduzido a ausência da probabilidade indispensável à sua concessão e de perigo de dano irreparável, o indeferimento da prestação perseguida liminarmente (CPC, art. 300). 2. Conquanto o fornecimento de energia elétrica encerre relação de consumo, as medições levadas a efeito pela concessionária de distribuição de energia elétrica revestem-se de presunção de legitimidade, não podendo ser ignoradas em sede antecipatória se não se divisa nenhum elemento apto a induzir à apreensão de que estão maculadas por equívocos, resultando em faturamentos desconformes com o consumo havido na unidade consumidora, notadamente quando as medições repugnadas se repetem há meses sem nenhuma providência efetiva do destinatário da prestação. 3. Sobejando intangíveis as medições levadas a efeito pela concessionária de distribuição de serviços de energia elétrica, pois sua desconstituição demanda prova suficiente a ensejar essa apreensão, devem ser prestigiadas, obstando que lhe seja imposta obrigação negativa de suspender as cobranças das faturas correlatas e o fomento dos serviços enquanto não infirmadas as medições levadas a efeito, com repercussão nos débitos apurados, pois carente de verossimilhança o aduzido pelo consumidor destinatário da prestação no sentido de que estaria sendo alcançado por cobranças sem lastro subjacente, deixando o direito invocado desguarnecido de probabilidade. 4. Agravos de instrumento e interno conhecidos e desprovidos. Unânime. (Acórdão 1186374, 07052763820198070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2019, publicado no DJE: 30/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, pelo colegiado, no julgamento definitivo do recurso, após a oitiva da parte agravada e da manifestação do Ministério Público. Com essas considerações, INDEFIRO o requerimento de concessão da antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do artigo 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do artigo 1.019, II, do CPC. Após, rumem os autos à Procuradoria de Justiça. Feito tudo isso, oportunamente, retornem conclusos. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de novembro de 2021. Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA Relatora [1] § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.