Tribunal: TJDFT
Processo: 0719818-90.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-28

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por M. V. D. D. C., menor impúbere representada por sua genitora R. M. D. D., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Geap Autogesão em Saúde –, indeferira a antecipação de tutela que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar terapeuta ocupacional especializado em tratamento específico e, outrossim, o método Cuervas Medek Exercise não está indicado no rol da Agência Nacional de Saúde como de cobertura obrigatória, devendo a agravante utilizar os terapeutas ocupacionais cadastrados ao plano de saúde. Não se conformando, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara como forma de ser preservada sua saúde e apurada sua qualidade de vida. Como estofo da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que mantém contrato de plano de saúde com a agravada. Acentuara que possui 1 (um) ano e 6 (seis) meses de idade e apresenta quadro clínico de paralisia cerebral, retardo mental moderado, epilepsia, síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crise de início focal, síndrome de West e síndrome de Trissomia X. Noticiara que, no ano de 2020, fora determinado por seu médico assistente que se realizasse terapia ocupacional pelo método Bobath e, desde então, apresentara melhora nas crises epiléticas. Assinalara que, posteriormente, a neurologista infante que a acompanha prescrevera novos tratamentos em seu favor, notadamente, a terapia ocupacional método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Salientara que aludidos tratamentos afiguram-se imprescindíveis, pois, caso não sejam realizados, afigura-se grande o risco de severo comprometimento do seu desenvolvimento físico, motor e cognitivo. Salientara que, conquanto usuária do plano de saúde e já viesse recebendo tratamento clínico, a agravada se recusara a custear o procedimento prescrito sob a alegação de que as operadoras de saúde devem possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a tratar a patologia de cada paciente e executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos conselhos profissionais, não estando obrigadas a disponibilizarem profissionais habilitados a executar técnicas ou métodos que demandem formação específica. Asseverara que, contudo, assiste-lhe o direito aos tratamentos terapêuticos que lhe fora prescrito, afigurando-se abusiva a negativa por parte da agravada. Registrara que, em consonância com o artigo 12 da Lei no 9.656/19983, não há limite para o fomento ao beneficiário de plano de saúde dos tratamentos que lhe forem prescritos. Apontara, de outro lado, que o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor reputara nula de pleno direito as cláusulas contratuais que restringirem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Aduzira que não sobeja possível à agravada analisar a adequação do tratamento que lhe fora prescrito e o fato de o tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado enseja a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Acentuara que a recusa proveniente da agravada é ilegítima, e, além de não encontrar respaldo nas exclusões de coberturas convencionadas, ignora as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo, pois ao assegurar o custeio do tratamento do qual necessita as coberturas obviamente compreendem a utilização das técnicas médicas mais modernas e seguras. Acrescentara que, conquanto presentes os requisitos necessários à concessão do provimento antecipatório que postulara, que visa simplesmente a viabilizar o tratamento que lhe fora prescrito, não lhe fora concedido, somente lhe restando o duplo grau de jurisdição como forma de obtê-lo e prevenir os prejuízos passíveis de lhe advir da recusa da agravada em assegurar cobertura às terapias ocupacionais pelo método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, como forma de ser viabilizada a melhoria do seu estado de saúde como expressão do direito fundamental à qualidade de vida que lhe é resguardado. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por M. V. D. D. C., menor impúbere representada por sua genitora R. M. D. D., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Geap Autogesão em Saúde –, indeferira a antecipação de tutela que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar terapeuta ocupacional especializado em tratamento específico e, outrossim, o método Cuervas Medek Exercise não está indicado no rol da Agência Nacional de Saúde como de cobertura obrigatória, devendo a agravante utilizar os terapeutas ocupacionais cadastrados ao plano de saúde. Não se conformando, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara como forma de ser preservada sua saúde e apurada sua qualidade de vida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que à agravada, em sede de provimento antecipatório, seja cominada a obrigação de custear o tratamento de terapia ocupacional pelos métodos Cuervas Medek Exercise e de integração sensorial, prescrito à agravante como tratamento complementar da enfermidade que a acomete – paralisia cerebral, retardo mental moderado, epilepsia, síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crise de início focal, síndrome de West e síndrome de Trissomia X –, cuja dispensação fora recusada administrativamente pela operadora de saúde sob o prisma de que não está obrigada a disponibilizar profissionais habilitados a executar técnicas ou métodos que demandem formação específica. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Inicialmente, deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos empregados do Banco do Brasil e a outras categorias convencionadas. Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Esse entendimento encontra reverberação na aludida Corte Superior, como se infere dos precedentes abaixo ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. (...) 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017) “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL No 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL no 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo.(...) 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. 1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016, firmou o entendimento no sentido de que ‘não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo’ . 2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017) Conseguintemente, a relação havida entre as partes não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo, devendo ser regida, pelas regras albergada na Lei no 9.656, de 03.06.1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, norma aplicável ao caso. Alinhada essa premissa, consoante emerge dos elementos materiais coligidos aos autos, a médica que assiste a agravante indicara sua sujeição a tratamento de terapia ocupacional especializada pelos métodos denominados Cuervas Medek Exercise e de integração sensorial, destinado ao tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, atrasos no desenvolvimento, autismo e outras condições que afetam funções motoras e/ou cognitivas de uma criança. Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – paralisia cerebral –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, na hipótese em apreço, a recusa manifestada pela agravante de custear o tratamento prescrito, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual para procedimentos experimentais e não autorizados pelo órgão regulamentador. Com efeito, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento terapêutico recomendado à agravante no tocante ao método Cuervas Medek Exercise revela-se legítima. É que o método prescrito, conquanto não ratificado pelo órgão regulador nem por entidades médicas, reveste-se de natureza experimental, pois ainda não inserido nos protocolos clínicos oficializados. Assim, consoante a Lei no 9.656/1998, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Eis a redação do art. 10, incisos I e V, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (...); (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravante – terapia ocupacional pelos métodos Cuervas Medek Exercise e integração sensorial – como se afere de consulta aos assentamentos dos órgãos técnicos, ostenta natureza experimental, não sendo indicado pela ANS como forma de minimização ou cura da enfermidade que a acomete, inviabilizando sua autorização ante as restrições legais e contratuais que obstam seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, em consulta ao sítio eletrônico da ABRAFIN – Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, infere-se o parecer acentuado a qualidade experimental do tratamento individualizado, diante da ausência evidências científicas de sua superioridade. É o que se extraí do abaixo reproduzido[1]: “PARECER REFERENTE AO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES A Diretoria da ABRAFIN, juntamente com a Comissão Científica desta Associação, apresenta no seguinte documento que tem como objetivo prover informações sobre o embasamento científico do método terapêutico Cuevas –Medek Exercises. INDICAÇÃO: Cuevas Medek Exercises® (CME®) é uma abordagem terapêutica psicomotora para crianças com três meses ou mais que apresentem desenvolvimento motor atípico causado por disfunções do Sistema Nervoso Central(SNC), conhecidas ou não. Aterapia CME® pode ser aplicada até que a criança alcance e controle a marcha independente. (...) PARECER FINAL: De acordo com o exposto acima, o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES, até o presente momento, não possui acúmulo de evidências científicas que permitam o entendimento dos mecanismos de ação, benefícios, efeitos adversos, indicações e contra indicações dessa terapia nas diversas condições patológicas. Considerando a escassez de artigos científicos sobre o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES disponíveis na literatura científica mundial, tornou-se difícil para essa Comissão falar sobre as suas evidências científicas. Nesse contexto, a ABRAFIN considera que não há, até o momento, evidências científicas robustas para o emprego completamente seguro desse método. A ABRAFIN não exclui a possibilidade de existência de indícios de que o método possa ser eficaz em determinados casos. Visto isso, a ABRAFIN encoraja fortemente a realização de pesquisas experimentais e ensaios clínicos que suportem o uso do MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES estabelecendo critérios de segurança, parâmetros de utilização, indicações e contraindicações, sem isso, a ABRAFIN não recomenda a utilização clínica do mesmo. Diante do aqui exposto, não serão apresentados os critérios mínimos para aplicação de curso sobre o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES.” No mesmo sentido se pronunciara o Conselho Regional de Medicina do estado do Paraná[2], tudo corroborando a apreensão de que o método prescrito, em verdade, não encerra tratamento ratificado pelos órgãos técnicos. “CONCLUSÃO O médico tem autonomia para indicar ou não tratamento fisioterápico ao seu doente, respeitada a legislação vigente e as práticas cientificamente reconhecidas. Esta indicação e prescrição devem ser do tipo de fisioterapia: cardiovascular, respiratória, neurológica. O método e as técnicas fisioterápicas podem ficar a encargo do fisioterapeuta. Em relação ao Método de Cuevas-Medek, uma vez que não tem embasamento científico e há outras formas de fisioterapia neurofuncionais infantis que propiciam a reabilitação dos pacientes, o médico pode negar-se a solicitar esta forma fisioterápica de tratamento. É o parecer, s. m. j.” Quanto ao método de integração sensorial conforme parecer exarado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional[3], outrossim, ostenta natureza experimental não restando positivada a sua eficácia, confira: “O presente documento versa sobre a solicitação do Senhor Presidente do CREFITO-9, Dr. Elias Nasrala Neto, solicitando à ABRAFIN emissão de parecer técnico sobre o Método Integração Sensorial, tendo como objetivo esclarecer a atribuição legal, a formação e as competências dos profissionais certificados para a sua prática. (...) 2.5. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Embora o método ASI® seja bastante utilizado na clínica principalmente para o tratamento de crianças com diversas disfunções sensório-motoras, as evidências científicas de sua eficácia ainda são inconclusivas, como para a maioria das técnicas utilizadas com crianças, pela dificuldade da pesquisa com grande número de participantes e pelas diferentes necessidades que cada criança apresenta (WATLING; HAUER, 2015). Cummins, em um estudo publicado em 1991, criticou os princípios básicos e pressupostos do método ASI®, comparando a habilidade do método na sua forma terapêutica e diagnóstica quando usado em crianças com aprendizagem típica e atípica. Ele concluiu que o método não tinha validade para diagnosticar problemas de aprendizagem e nem influenciar a mesma terapeuticamente. Nesse estudo ele aponta também várias contradições dos princípios básicos e pressupostos do método ASI, como associações das disfunções sensoriais com dispraxia, desordem postural e ocular, desordens da forma e percepção espacial, problemas de audição e linguagem e hipersensibilidade tátil. Segundo esses autores as associações de transtorno sensorial com esses cinco fatores nos trabalhos de Ayres são falhas e precisam ser revisadas. O modelo integrativo de funcionalidade e incapacidade humana fornecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), possibilitou a comunidade científica grande mudança de paradigma nas ciências da reabilitação e nas áreas correlatas. (GUIMARÃES, F.; CASTANEDA, L., 2013, p. 44) A revisão sistemática conduzida por Bendixen e Kreidar (2011), sobre efetividade de vários métodos terapêuticos da Terapia Ocupacional em crianças, classifica as abordagens por integração sensorial com nível I de evidência. O estudo de Silva, Schalock, Ayres, Bunse e Budden (2009), um ensaio randomizado e controlado utilizando uma terapia complementar e alternativa, massagem Qigong, para diminuir as deficiências multi-sistêmicas em crianças com autismo. Esta intervenção a nível individual incorporou a família como principal fornecedor do tratamento. Os resultados foram dentro dos domínios de Função Corporal e Participação. A participação foi medida pela melhora nas habilidades sociais e de comunicação e na redução de comportamentos inadaptados em situações domésticas e escolares. Kreidar et al. (2014), em uma revisão sistemática, incluíram onze estudos que relataram intervenções usando uma abordagem sensorial. Destes, três informaram sobre as intervenções da integração sensorial que aderiram aos princípios de Ayres e os oito restantes relataram o uso de intervenções com abordagem da integração sensorial, mas diferente do método Ayres. Destes 8 artigos relatando intervenções de integração sensorial sem aderir ao AIS®, 1 relatou uso de modificação de som e luz, 2 usaram bolas terapêuticas, 1 fez uso de almofada de assento terapêutica, 1 utilizou veste pesada e 3 usaram diariamente massagem Qigong. Apenas dois estudos que utilizaram o método AIS® eusaram as escalas de avaliação propostas pelo método AIS® e dois estudos que utilizaram o método Qigongobtiveram nível de evidência I. Ao priorizar com fidelidade a intervenção com o método AIS®, o estudo de Pfeiffer et al. (2011) incorporaram às intervenções clínicas estratégias de educação dos pais e atividades funcionais domiciliares. Dos 11 estudos (KREIDAR et al., 2014), que utilizaram uma abordagem sensorial, apenas 1 descreveu procedimentos que incorporam fatores ambientais e participação na tarefa ocupacional. Bellefeuille, Schaaf e Polo (2013) relataram um caso em que, além do uso do tratamento com o método AIS®, o intervencionista incorporou explicitamente o treinamento de hábitos e forneceu educação permanente para os pais, projetada para otimizar a intervenção terapêutica, mas esse estudo teve nível de evidência V. Contudo, apesar de conflituosa e o nível de evidência ainda ser baseado em consenso de experts, não se exclui a possibilidade de existência de evidências clínicas dos benefícios do método ASI.” Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS e tampouco reconhecidos por órgãos técnicos de classe. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde. A propósito desse assunto, tem-se que a RN no 465/2021 da ANS expressamente admite esse tipo de exclusão, consoante o artigo 17, parágrafo único, desse normativo, que também define o que é tratamento experimental para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;” Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pela agravante fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravada, não obstante a existência de previsão contratual e legal que coíbem o fomento de tratamento não licenciado pela ANS e não reconhecido pelo CFM, tampouco pela ABRAFIN. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico da agravante, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento do custeio de tratamento qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento da enfermidade que a acometera. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de junho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Extraído do sítio eletrônico https://abrafin.org.br/wp-content/uploads/2015/02/CUEVAS-MEDEK.pdfConsulta em 23.06.2021. [2] - Extraído do site https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/PR/2017/2613_2017.pdf. Consulta em 23.06.2021. [3] - Extraído do sítio eletrônico. Consulta em 23.06.2021.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por M. V. D. D. C., menor impúbere representada por sua genitora R. M. D. D., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Geap Autogesão em Saúde –, indeferira a antecipação de tutela que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar terapeuta ocupacional especializado em tratamento específico e, outrossim, o método Cuervas Medek Exercise não está indicado no rol da Agência Nacional de Saúde como de cobertura obrigatória, devendo a agravante utilizar os terapeutas ocupacionais cadastrados ao plano de saúde. Não se conformando, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara como forma de ser preservada sua saúde e apurada sua qualidade de vida. Como estofo da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que mantém contrato de plano de saúde com a agravada. Acentuara que possui 1 (um) ano e 6 (seis) meses de idade e apresenta quadro clínico de paralisia cerebral, retardo mental moderado, epilepsia, síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crise de início focal, síndrome de West e síndrome de Trissomia X. Noticiara que, no ano de 2020, fora determinado por seu médico assistente que se realizasse terapia ocupacional pelo método Bobath e, desde então, apresentara melhora nas crises epiléticas. Assinalara que, posteriormente, a neurologista infante que a acompanha prescrevera novos tratamentos em seu favor, notadamente, a terapia ocupacional método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Salientara que aludidos tratamentos afiguram-se imprescindíveis, pois, caso não sejam realizados, afigura-se grande o risco de severo comprometimento do seu desenvolvimento físico, motor e cognitivo. Salientara que, conquanto usuária do plano de saúde e já viesse recebendo tratamento clínico, a agravada se recusara a custear o procedimento prescrito sob a alegação de que as operadoras de saúde devem possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a tratar a patologia de cada paciente e executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos conselhos profissionais, não estando obrigadas a disponibilizarem profissionais habilitados a executar técnicas ou métodos que demandem formação específica. Asseverara que, contudo, assiste-lhe o direito aos tratamentos terapêuticos que lhe fora prescrito, afigurando-se abusiva a negativa por parte da agravada. Registrara que, em consonância com o artigo 12 da Lei no 9.656/19983, não há limite para o fomento ao beneficiário de plano de saúde dos tratamentos que lhe forem prescritos. Apontara, de outro lado, que o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor reputara nula de pleno direito as cláusulas contratuais que restringirem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Aduzira que não sobeja possível à agravada analisar a adequação do tratamento que lhe fora prescrito e o fato de o tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado enseja a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Acentuara que a recusa proveniente da agravada é ilegítima, e, além de não encontrar respaldo nas exclusões de coberturas convencionadas, ignora as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo, pois ao assegurar o custeio do tratamento do qual necessita as coberturas obviamente compreendem a utilização das técnicas médicas mais modernas e seguras. Acrescentara que, conquanto presentes os requisitos necessários à concessão do provimento antecipatório que postulara, que visa simplesmente a viabilizar o tratamento que lhe fora prescrito, não lhe fora concedido, somente lhe restando o duplo grau de jurisdição como forma de obtê-lo e prevenir os prejuízos passíveis de lhe advir da recusa da agravada em assegurar cobertura às terapias ocupacionais pelo método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, como forma de ser viabilizada a melhoria do seu estado de saúde como expressão do direito fundamental à qualidade de vida que lhe é resguardado. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por M. V. D. D. C., menor impúbere representada por sua genitora R. M. D. D., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Geap Autogesão em Saúde –, indeferira a antecipação de tutela que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Cuervas Medek Exercise e pelo método de integração sensorial. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar terapeuta ocupacional especializado em tratamento específico e, outrossim, o método Cuervas Medek Exercise não está indicado no rol da Agência Nacional de Saúde como de cobertura obrigatória, devendo a agravante utilizar os terapeutas ocupacionais cadastrados ao plano de saúde. Não se conformando, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara como forma de ser preservada sua saúde e apurada sua qualidade de vida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que à agravada, em sede de provimento antecipatório, seja cominada a obrigação de custear o tratamento de terapia ocupacional pelos métodos Cuervas Medek Exercise e de integração sensorial, prescrito à agravante como tratamento complementar da enfermidade que a acomete – paralisia cerebral, retardo mental moderado, epilepsia, síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crise de início focal, síndrome de West e síndrome de Trissomia X –, cuja dispensação fora recusada administrativamente pela operadora de saúde sob o prisma de que não está obrigada a disponibilizar profissionais habilitados a executar técnicas ou métodos que demandem formação específica. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Inicialmente, deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos empregados do Banco do Brasil e a outras categorias convencionadas. Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Esse entendimento encontra reverberação na aludida Corte Superior, como se infere dos precedentes abaixo ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. (...) 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017) “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL No 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL no 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo.(...) 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. 1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016, firmou o entendimento no sentido de que ‘não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo’ . 2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017) Conseguintemente, a relação havida entre as partes não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo, devendo ser regida, pelas regras albergada na Lei no 9.656, de 03.06.1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, norma aplicável ao caso. Alinhada essa premissa, consoante emerge dos elementos materiais coligidos aos autos, a médica que assiste a agravante indicara sua sujeição a tratamento de terapia ocupacional especializada pelos métodos denominados Cuervas Medek Exercise e de integração sensorial, destinado ao tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, atrasos no desenvolvimento, autismo e outras condições que afetam funções motoras e/ou cognitivas de uma criança. Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – paralisia cerebral –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, na hipótese em apreço, a recusa manifestada pela agravante de custear o tratamento prescrito, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual para procedimentos experimentais e não autorizados pelo órgão regulamentador. Com efeito, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento terapêutico recomendado à agravante no tocante ao método Cuervas Medek Exercise revela-se legítima. É que o método prescrito, conquanto não ratificado pelo órgão regulador nem por entidades médicas, reveste-se de natureza experimental, pois ainda não inserido nos protocolos clínicos oficializados. Assim, consoante a Lei no 9.656/1998, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Eis a redação do art. 10, incisos I e V, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (...); (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravante – terapia ocupacional pelos métodos Cuervas Medek Exercise e integração sensorial – como se afere de consulta aos assentamentos dos órgãos técnicos, ostenta natureza experimental, não sendo indicado pela ANS como forma de minimização ou cura da enfermidade que a acomete, inviabilizando sua autorização ante as restrições legais e contratuais que obstam seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, em consulta ao sítio eletrônico da ABRAFIN – Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, infere-se o parecer acentuado a qualidade experimental do tratamento individualizado, diante da ausência evidências científicas de sua superioridade. É o que se extraí do abaixo reproduzido[1]: “PARECER REFERENTE AO MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES A Diretoria da ABRAFIN, juntamente com a Comissão Científica desta Associação, apresenta no seguinte documento que tem como objetivo prover informações sobre o embasamento científico do método terapêutico Cuevas –Medek Exercises. INDICAÇÃO: Cuevas Medek Exercises® (CME®) é uma abordagem terapêutica psicomotora para crianças com três meses ou mais que apresentem desenvolvimento motor atípico causado por disfunções do Sistema Nervoso Central(SNC), conhecidas ou não. Aterapia CME® pode ser aplicada até que a criança alcance e controle a marcha independente. (...) PARECER FINAL: De acordo com o exposto acima, o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES, até o presente momento, não possui acúmulo de evidências científicas que permitam o entendimento dos mecanismos de ação, benefícios, efeitos adversos, indicações e contra indicações dessa terapia nas diversas condições patológicas. Considerando a escassez de artigos científicos sobre o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES disponíveis na literatura científica mundial, tornou-se difícil para essa Comissão falar sobre as suas evidências científicas. Nesse contexto, a ABRAFIN considera que não há, até o momento, evidências científicas robustas para o emprego completamente seguro desse método. A ABRAFIN não exclui a possibilidade de existência de indícios de que o método possa ser eficaz em determinados casos. Visto isso, a ABRAFIN encoraja fortemente a realização de pesquisas experimentais e ensaios clínicos que suportem o uso do MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES estabelecendo critérios de segurança, parâmetros de utilização, indicações e contraindicações, sem isso, a ABRAFIN não recomenda a utilização clínica do mesmo. Diante do aqui exposto, não serão apresentados os critérios mínimos para aplicação de curso sobre o MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES.” No mesmo sentido se pronunciara o Conselho Regional de Medicina do estado do Paraná[2], tudo corroborando a apreensão de que o método prescrito, em verdade, não encerra tratamento ratificado pelos órgãos técnicos. “CONCLUSÃO O médico tem autonomia para indicar ou não tratamento fisioterápico ao seu doente, respeitada a legislação vigente e as práticas cientificamente reconhecidas. Esta indicação e prescrição devem ser do tipo de fisioterapia: cardiovascular, respiratória, neurológica. O método e as técnicas fisioterápicas podem ficar a encargo do fisioterapeuta. Em relação ao Método de Cuevas-Medek, uma vez que não tem embasamento científico e há outras formas de fisioterapia neurofuncionais infantis que propiciam a reabilitação dos pacientes, o médico pode negar-se a solicitar esta forma fisioterápica de tratamento. É o parecer, s. m. j.” Quanto ao método de integração sensorial conforme parecer exarado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional[3], outrossim, ostenta natureza experimental não restando positivada a sua eficácia, confira: “O presente documento versa sobre a solicitação do Senhor Presidente do CREFITO-9, Dr. Elias Nasrala Neto, solicitando à ABRAFIN emissão de parecer técnico sobre o Método Integração Sensorial, tendo como objetivo esclarecer a atribuição legal, a formação e as competências dos profissionais certificados para a sua prática. (...) 2.5. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Embora o método ASI® seja bastante utilizado na clínica principalmente para o tratamento de crianças com diversas disfunções sensório-motoras, as evidências científicas de sua eficácia ainda são inconclusivas, como para a maioria das técnicas utilizadas com crianças, pela dificuldade da pesquisa com grande número de participantes e pelas diferentes necessidades que cada criança apresenta (WATLING; HAUER, 2015). Cummins, em um estudo publicado em 1991, criticou os princípios básicos e pressupostos do método ASI®, comparando a habilidade do método na sua forma terapêutica e diagnóstica quando usado em crianças com aprendizagem típica e atípica. Ele concluiu que o método não tinha validade para diagnosticar problemas de aprendizagem e nem influenciar a mesma terapeuticamente. Nesse estudo ele aponta também várias contradições dos princípios básicos e pressupostos do método ASI, como associações das disfunções sensoriais com dispraxia, desordem postural e ocular, desordens da forma e percepção espacial, problemas de audição e linguagem e hipersensibilidade tátil. Segundo esses autores as associações de transtorno sensorial com esses cinco fatores nos trabalhos de Ayres são falhas e precisam ser revisadas. O modelo integrativo de funcionalidade e incapacidade humana fornecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), possibilitou a comunidade científica grande mudança de paradigma nas ciências da reabilitação e nas áreas correlatas. (GUIMARÃES, F.; CASTANEDA, L., 2013, p. 44) A revisão sistemática conduzida por Bendixen e Kreidar (2011), sobre efetividade de vários métodos terapêuticos da Terapia Ocupacional em crianças, classifica as abordagens por integração sensorial com nível I de evidência. O estudo de Silva, Schalock, Ayres, Bunse e Budden (2009), um ensaio randomizado e controlado utilizando uma terapia complementar e alternativa, massagem Qigong, para diminuir as deficiências multi-sistêmicas em crianças com autismo. Esta intervenção a nível individual incorporou a família como principal fornecedor do tratamento. Os resultados foram dentro dos domínios de Função Corporal e Participação. A participação foi medida pela melhora nas habilidades sociais e de comunicação e na redução de comportamentos inadaptados em situações domésticas e escolares. Kreidar et al. (2014), em uma revisão sistemática, incluíram onze estudos que relataram intervenções usando uma abordagem sensorial. Destes, três informaram sobre as intervenções da integração sensorial que aderiram aos princípios de Ayres e os oito restantes relataram o uso de intervenções com abordagem da integração sensorial, mas diferente do método Ayres. Destes 8 artigos relatando intervenções de integração sensorial sem aderir ao AIS®, 1 relatou uso de modificação de som e luz, 2 usaram bolas terapêuticas, 1 fez uso de almofada de assento terapêutica, 1 utilizou veste pesada e 3 usaram diariamente massagem Qigong. Apenas dois estudos que utilizaram o método AIS® eusaram as escalas de avaliação propostas pelo método AIS® e dois estudos que utilizaram o método Qigongobtiveram nível de evidência I. Ao priorizar com fidelidade a intervenção com o método AIS®, o estudo de Pfeiffer et al. (2011) incorporaram às intervenções clínicas estratégias de educação dos pais e atividades funcionais domiciliares. Dos 11 estudos (KREIDAR et al., 2014), que utilizaram uma abordagem sensorial, apenas 1 descreveu procedimentos que incorporam fatores ambientais e participação na tarefa ocupacional. Bellefeuille, Schaaf e Polo (2013) relataram um caso em que, além do uso do tratamento com o método AIS®, o intervencionista incorporou explicitamente o treinamento de hábitos e forneceu educação permanente para os pais, projetada para otimizar a intervenção terapêutica, mas esse estudo teve nível de evidência V. Contudo, apesar de conflituosa e o nível de evidência ainda ser baseado em consenso de experts, não se exclui a possibilidade de existência de evidências clínicas dos benefícios do método ASI.” Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS e tampouco reconhecidos por órgãos técnicos de classe. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde. A propósito desse assunto, tem-se que a RN no 465/2021 da ANS expressamente admite esse tipo de exclusão, consoante o artigo 17, parágrafo único, desse normativo, que também define o que é tratamento experimental para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;” Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pela agravante fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravada, não obstante a existência de previsão contratual e legal que coíbem o fomento de tratamento não licenciado pela ANS e não reconhecido pelo CFM, tampouco pela ABRAFIN. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico da agravante, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento do custeio de tratamento qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento da enfermidade que a acometera. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de junho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Extraído do sítio eletrônico https://abrafin.org.br/wp-content/uploads/2015/02/CUEVAS-MEDEK.pdfConsulta em 23.06.2021. [2] - Extraído do site https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/PR/2017/2613_2017.pdf. Consulta em 23.06.2021. [3] - Extraído do sítio eletrônico. Consulta em 23.06.2021.