Tribunal: TJDFT
Processo: 0721718-11.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-15

Ementa:
Processo : 0721718-11.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 27080212 - Pág. 45/53) que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimento cirúrgico com assistência robótica, bem como todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente, à autora, aqui agravante. Em suas razões, a agravante relata ter sido submetida a duas cirurgias por videolaparoscopia para correção de refluxo gastro-esofágico, porém, atualmente reincide em quadro clínico de refluxo, necessitando reiteradamente comparecer à emergência hospitalar devido à constante dor em epigástrio. Nesse cenário, o médico assistente prescreveu tratamento cirúrgico robótico à paciente, cuja autorização fora negada pelo plano de saúde. Aduz que, malgrado não conste marcação de urgência e emergência no pedido médico, a agravante necessita de rápida cobertura, visto que a terapêutica medicamentosa paliativa não está produzindo efeito desejado, encontrando-se a paciente em sofrimento físico e psicológico. Ressalta que a patologia acometida à beneficiária foi considerada grave pelo INSS, o qual a afastou de suas atividades laborativas por reconhecer que tais dores limitam suas funções motoras e diárias. Destaca a reversibilidade da medida, pois acaso a agravada torne-se vencedora na lide, poderá ser ressarcida dos gastos que efetuar mediante ação de cobrança. Defende que o tratamento cirúrgico indicado é necessário e urgente, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano. Pede a concessão gratuidade de justiça e da tutela provisória recursal para que a agravada autorize e custeie imediatamente a cirurgia prescrita (reintervenção sobre transição esofagogástrica e tratamento cirúrgico da hérnia hiatal, ambos por vídeo laparoscopia) e materiais recomendados em relatório médico (uma tela PHASIX ST MESH 10X10CM; uma tesoura ultrassônica HD1000; e um trocater descartável de 12MM). No mérito, o provimento do recuso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. De início, nada a prover em relação ao pedido de gratuidade de justiça, pois já deferido na origem (id. 27080212 - p. 48). Dito isso, admito o agravo haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. Passo ao exame do pedido liminar. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Primeiramente, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Conforme se depreende dos autos, a agravante, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão (id. 27080212 - p. 36), aparentemente com pagamento em dia das mensalidades correlatas (id. 27080212 - p. 37), foi diagnosticada com hérnia hiatal recidivada pela segunda vez, já tendo se submetido a duas cirurgias previas para correção de refluxo gastro-esofágico por videolaparoscopia. Em relatório, o médico assistente salienta que a paciente está atualmente “muito sintomática, com pouca melhora com uso de medicamentos diversos e dos vários tratamentos clínicos, além de várias idas ao serviço de emergência devido dor em epigástrico”. Diante deste quadro clínico, o médico responsável prescreveu à paciente “cirurgia robótica, por tratar-se de cirurgia de re-operação, portanto, cirurgia complexa e que necessita de cuidado extremo e preciso de sua execução” (id. 27080212 - p. 38/39) Ocorre que a agravada negou cobertura pleiteada, sob a justificativa de que a técnica solicitada por robótica não consta regulamentada no art. 12, parágrafo único, e Anexos I e II, todos da Resolução Normativa ANS no 465/21 (id. 27080212 - p. 40/41) Sobre a matéria, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA. QUESTÃO NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. 1. Questão que não foi objeto de condenação contra a parte ré, não pode por ela ser invocada em sede de recurso de apelação, por ausência de interesse recursal. 2. É dispensável o requerimento administrativo para o deferimento judicial da autorização de procedimento cirúrgico porque, se assim fosse, iria de encontro ao acesso à justiça. 3. Estando os procedimentos médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, devida a condenação do plano de saúde ao seu custeio. 4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. (APC 0713802-54.2020.8.07.0001, Rel. Desembargadora Ana Cantarino, 5a Turma Cível, julgado: 24/3/2021, DJE: 29/3/2021. Negritado) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA. COBERTURA. RECUSA. INDEVIDA. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico com uso da técnica robótica na realização da cirurgia de herniorrafia recidivante por videolaparoscopia, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão de condição peculiar de saúde da paciente, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge da urgência na realização da cirurgia, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. (APC 0705927-67.2019.8.07.0001, Rel. Desembargador Esdras Neves, 6a Turma Cível, julgado: 23/10/2019, DJE: 12/11/2019. Negritado) Assim, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Todavia, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de urgência ou emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida. Daí que, prima facie, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 12 de julho de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0721718-11.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 27080212 - Pág. 45/53) que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimento cirúrgico com assistência robótica, bem como todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente, à autora, aqui agravante. Em suas razões, a agravante relata ter sido submetida a duas cirurgias por videolaparoscopia para correção de refluxo gastro-esofágico, porém, atualmente reincide em quadro clínico de refluxo, necessitando reiteradamente comparecer à emergência hospitalar devido à constante dor em epigástrio. Nesse cenário, o médico assistente prescreveu tratamento cirúrgico robótico à paciente, cuja autorização fora negada pelo plano de saúde. Aduz que, malgrado não conste marcação de urgência e emergência no pedido médico, a agravante necessita de rápida cobertura, visto que a terapêutica medicamentosa paliativa não está produzindo efeito desejado, encontrando-se a paciente em sofrimento físico e psicológico. Ressalta que a patologia acometida à beneficiária foi considerada grave pelo INSS, o qual a afastou de suas atividades laborativas por reconhecer que tais dores limitam suas funções motoras e diárias. Destaca a reversibilidade da medida, pois acaso a agravada torne-se vencedora na lide, poderá ser ressarcida dos gastos que efetuar mediante ação de cobrança. Defende que o tratamento cirúrgico indicado é necessário e urgente, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano. Pede a concessão gratuidade de justiça e da tutela provisória recursal para que a agravada autorize e custeie imediatamente a cirurgia prescrita (reintervenção sobre transição esofagogástrica e tratamento cirúrgico da hérnia hiatal, ambos por vídeo laparoscopia) e materiais recomendados em relatório médico (uma tela PHASIX ST MESH 10X10CM; uma tesoura ultrassônica HD1000; e um trocater descartável de 12MM). No mérito, o provimento do recuso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. De início, nada a prover em relação ao pedido de gratuidade de justiça, pois já deferido na origem (id. 27080212 - p. 48). Dito isso, admito o agravo haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. Passo ao exame do pedido liminar. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Primeiramente, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Conforme se depreende dos autos, a agravante, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão (id. 27080212 - p. 36), aparentemente com pagamento em dia das mensalidades correlatas (id. 27080212 - p. 37), foi diagnosticada com hérnia hiatal recidivada pela segunda vez, já tendo se submetido a duas cirurgias previas para correção de refluxo gastro-esofágico por videolaparoscopia. Em relatório, o médico assistente salienta que a paciente está atualmente “muito sintomática, com pouca melhora com uso de medicamentos diversos e dos vários tratamentos clínicos, além de várias idas ao serviço de emergência devido dor em epigástrico”. Diante deste quadro clínico, o médico responsável prescreveu à paciente “cirurgia robótica, por tratar-se de cirurgia de re-operação, portanto, cirurgia complexa e que necessita de cuidado extremo e preciso de sua execução” (id. 27080212 - p. 38/39) Ocorre que a agravada negou cobertura pleiteada, sob a justificativa de que a técnica solicitada por robótica não consta regulamentada no art. 12, parágrafo único, e Anexos I e II, todos da Resolução Normativa ANS no 465/21 (id. 27080212 - p. 40/41) Sobre a matéria, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA. QUESTÃO NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. 1. Questão que não foi objeto de condenação contra a parte ré, não pode por ela ser invocada em sede de recurso de apelação, por ausência de interesse recursal. 2. É dispensável o requerimento administrativo para o deferimento judicial da autorização de procedimento cirúrgico porque, se assim fosse, iria de encontro ao acesso à justiça. 3. Estando os procedimentos médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, devida a condenação do plano de saúde ao seu custeio. 4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. (APC 0713802-54.2020.8.07.0001, Rel. Desembargadora Ana Cantarino, 5a Turma Cível, julgado: 24/3/2021, DJE: 29/3/2021. Negritado) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA. COBERTURA. RECUSA. INDEVIDA. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico com uso da técnica robótica na realização da cirurgia de herniorrafia recidivante por videolaparoscopia, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão de condição peculiar de saúde da paciente, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge da urgência na realização da cirurgia, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. (APC 0705927-67.2019.8.07.0001, Rel. Desembargador Esdras Neves, 6a Turma Cível, julgado: 23/10/2019, DJE: 12/11/2019. Negritado) Assim, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Todavia, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de urgência ou emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida. Daí que, prima facie, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 12 de julho de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator