Tribunal: TJDFT
Processo: 0740124-80.2021.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740124-80.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCA DOS SANTOS DE MATTOS DECISÃO GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 109851758, autos originários) proferida na ação de obrigação de fazer proposta por FRANCISCA DOS SANTOS DE MATTOS, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “FRANCISCA DOS SANTOS DE MATTOS exercitou direito de ação perante este Juízo em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, mediante cumulação objetiva de ações de obrigações de fazer e de pagar quantia certa, em que deduziu pedido de tutela provisória de urgência para cominar à ré obrigação de fazer consistente em ‘fornecer, sem quaisquer custos ou limitações temporais, de forma imediata, o medicamento OSIMERTINIBE-80 mg (TAGRISSO), até o final do tratamento prescrito, sob pena de multa diária no valor de R$15.000,00’ (ID: 108371246, p. 13, alínea ‘b). Em síntese, a parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré e, em virtude de moléstia que a acomete (‘neoplasia maligna de pulmão’), foi-lhe prescrito medicamento (‘Osimertinibe’), cujo fornecimento restou negado pela parte ré sob a justificativa de desatendimento às Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde n. 465/2021, editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo por que, após tecer arrazoado jurídico sobre o tema, intenta a tutela ora em exame. Com a inicial vieram os documentos de ID: 108371248 a ID: 108371278. Após intimação do Juízo (ID: 108434650), a parte autora promoveu a emenda de ID: 108598962 a ID: 108598981. Indeferida a gratuidade de justiça (ID: 109462415), a autora recolheu as custas de ingresso (ID: 109736164 a ID: 109736169). É o breve e sucinto relatório. Fundamento e decido. No caso dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que (i) demonstrou o vínculo com o plano de saúde mantido pela operadora ré (ID: 108371262), bem como (ii) acostou relatório prescrito por médico especialista esclarecendo a necessidade do medicamento indicado (ID: 108371266; ID: 108371274), (iii) com recusa expressa da parte ré (ID: 108371267). O perigo de dano encontra-se constatado no relatório médico acostado aos autos, haja vista que ‘há indicação de uso imediato da medicação frente ao risco de morte Sobre o tema, colaciono o r. acórdão-paradigma do e. TJDFT: [...] Por todos esses fundamentos, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300, cabeça, do CPC/2015, bem como defiro a tutela provisória de urgência para cominar à ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o medicamento Osimertinibe, nos exatos termos do relatório médico acostado aos autos, com estrita observância aos ciclos de uso e dosagens prescritas. Dada a comprovada urgência do caso dos autos, assino o prazo de dez (10) dias corridos para o efetivo cumprimento desta decisão, contado a partir da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Intime-se para cumprimento preferencialmente por meio eletrônico, se possível. Caso contrário, cumpra-se por mandado urgente em caráter de plantão. [...]" (ID. 109851758, autos originários) Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A agravante-ré é uma associação sem fins lucrativos na modalidade de autogestão. Assim, aos seus planos de assistência à saúde não incidem as normas do CDC, observado o que dispõe a Súmula 608 do e. STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (grifo nosso) Logo, a relação jurídica entre paciente e entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98. Registre-se que, embora a relação jurídica não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva – com seus deveres de lealdade e proteção – e da função social, arts. 421 e 422, do CC, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Da análise dos autos originários, vê-se do relatório médico (id. 108371261) elaborado em 28/10/21 pelo Dr. Arilto Eleutério da Silva Júnior, CRM/DF 24.125, que a agravada-autora, com 75 anos, é portadora de adenocarcinoma de pulmão, diagnosticado em 26/8/19, e necessita com urgência do seguinte tratamento oncológico ambulatorial, em função de ineficiência do tratamento anterior, mutação de relevância no EGFR (deleção no Exon 19) e avanço da neoplasia no cérebro, com progressão da doença e risco de morte, in verbis: “Urgente. Peço autorização de tratamento oncológico para paciente com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão. Doença classificada sob CID: C.34. A paciente foi diagnosticada em 26/08/2019. À época foi realizado painel genético e identificada mutação do EGFR. Sendo assim, havendo indicação em bula, solicitamos a medicação osimertinibe para uso em primeira linha. No entanto, o plano de saúde negou alegando que a citada medicação não constava no Rol da ANS àquele momento. Frente à negativa, iniciamos uso de gefitinibe como opção secundária na primeira linha. A paciente fez uso da medicação, com ótimo resultado no controle da doença, entre 01/10/2019 a junho/2021. Nessa data, após progressão do tumor fiz nova solicitação de osimertinibe e houve negativa do plano, sob alegação que o medicamento, apesar de incluído no Rol da ANS desde 01/04/2021, tinha indicação para uso em primeira linha. Mas havia necessidade de tratamento, então, iniciamos uso de quimioterapia convencional, via endovenosa, com cisplastina associada a pemetrexede. Tal tratamento foi realizado entre 09/07/2021 e 16/09/2021 sem sucesso no controle da doença. Houve duas internações hospitalares nesse período por toxicidade e intolerância aos quimioterápicos. No contexto da última internação, foi realizada ressonância magnética de crânio, em 22/09/2021, e este exame confirmou progressão da neoplasia no cérebro. Sendo assim, novamente, indico uso de osimertinibe. Trata-se da única medicação com penetração efetiva no sistema nervoso central, logo, há indicação de uso imediato da medicação frente ao risco de morte. Anexo literatura médica em que se baseia a indicação para tratamento de metástases cerebrais em pacientes com mutação do EGFR. [...]” A agravante-ré recusou a cobertura do tratamento (id. 108371267 e id. 108371270), in verbis: “Em atenção a ordem de serviço 3230802021092820968220, referente a solicitação do medicamento (Tagrisso 80 MG. CT. BL. AL. X 30 CPRS. VER), informamos que, após avaliação do pleito, a GEAP informa que o pedido para fornecimento de medicamento foi indeferido, considerando que o medicamento solicitado não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 465/2021, editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A solicitação não atende às Diretrizes de Utilização – DUT, itens 54 e 64. O medicamento é indicado para 1a linha, a beneficiária já fez uso de Gefinitibe (Iressa).” O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras dos planos. Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). Desse modo, se o plano tem cobertura para a patologia da agravada-autora, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, o qual não é exaustivo. Frise-se, nesse ponto específico, que a agravante-ré afirma que “o medicamento solicitado TAGRISSO® (OSIMERTINIBE) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, segundo a RN 428/2017, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura” (id. 31505561, pág. 11). No entanto, a agravada-autora apresentou evidências (id. 108371272) de que esse medicamento foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com a atualização das Diretrizes de Utilização (DUT) pela RN 465/2021 da ANS, inclusive para o tratamento de câncer de pulmão, cujo tumor apresenta mutações do EGFR. Ademais, diante da gravidade do quadro clínico da agravada-autora, com indícios de metástase no cérebro e risco de morte, a negativa de cobertura do tratamento contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. Em conclusão, os elementos dos autos evidenciam a ausência de probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 14 de dezembro de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740124-80.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCA DOS SANTOS DE MATTOS DECISÃO GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 109851758, autos originários) proferida na ação de obrigação de fazer proposta por FRANCISCA DOS SANTOS DE MATTOS, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “FRANCISCA DOS SANTOS DE MATTOS exercitou direito de ação perante este Juízo em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, mediante cumulação objetiva de ações de obrigações de fazer e de pagar quantia certa, em que deduziu pedido de tutela provisória de urgência para cominar à ré obrigação de fazer consistente em ‘fornecer, sem quaisquer custos ou limitações temporais, de forma imediata, o medicamento OSIMERTINIBE-80 mg (TAGRISSO), até o final do tratamento prescrito, sob pena de multa diária no valor de R$15.000,00’ (ID: 108371246, p. 13, alínea ‘b). Em síntese, a parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré e, em virtude de moléstia que a acomete (‘neoplasia maligna de pulmão’), foi-lhe prescrito medicamento (‘Osimertinibe’), cujo fornecimento restou negado pela parte ré sob a justificativa de desatendimento às Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde n. 465/2021, editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo por que, após tecer arrazoado jurídico sobre o tema, intenta a tutela ora em exame. Com a inicial vieram os documentos de ID: 108371248 a ID: 108371278. Após intimação do Juízo (ID: 108434650), a parte autora promoveu a emenda de ID: 108598962 a ID: 108598981. Indeferida a gratuidade de justiça (ID: 109462415), a autora recolheu as custas de ingresso (ID: 109736164 a ID: 109736169). É o breve e sucinto relatório. Fundamento e decido. No caso dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que (i) demonstrou o vínculo com o plano de saúde mantido pela operadora ré (ID: 108371262), bem como (ii) acostou relatório prescrito por médico especialista esclarecendo a necessidade do medicamento indicado (ID: 108371266; ID: 108371274), (iii) com recusa expressa da parte ré (ID: 108371267). O perigo de dano encontra-se constatado no relatório médico acostado aos autos, haja vista que ‘há indicação de uso imediato da medicação frente ao risco de morte Sobre o tema, colaciono o r. acórdão-paradigma do e. TJDFT: [...] Por todos esses fundamentos, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300, cabeça, do CPC/2015, bem como defiro a tutela provisória de urgência para cominar à ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o medicamento Osimertinibe, nos exatos termos do relatório médico acostado aos autos, com estrita observância aos ciclos de uso e dosagens prescritas. Dada a comprovada urgência do caso dos autos, assino o prazo de dez (10) dias corridos para o efetivo cumprimento desta decisão, contado a partir da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Intime-se para cumprimento preferencialmente por meio eletrônico, se possível. Caso contrário, cumpra-se por mandado urgente em caráter de plantão. [...]" (ID. 109851758, autos originários) Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A agravante-ré é uma associação sem fins lucrativos na modalidade de autogestão. Assim, aos seus planos de assistência à saúde não incidem as normas do CDC, observado o que dispõe a Súmula 608 do e. STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (grifo nosso) Logo, a relação jurídica entre paciente e entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98. Registre-se que, embora a relação jurídica não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva – com seus deveres de lealdade e proteção – e da função social, arts. 421 e 422, do CC, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Da análise dos autos originários, vê-se do relatório médico (id. 108371261) elaborado em 28/10/21 pelo Dr. Arilto Eleutério da Silva Júnior, CRM/DF 24.125, que a agravada-autora, com 75 anos, é portadora de adenocarcinoma de pulmão, diagnosticado em 26/8/19, e necessita com urgência do seguinte tratamento oncológico ambulatorial, em função de ineficiência do tratamento anterior, mutação de relevância no EGFR (deleção no Exon 19) e avanço da neoplasia no cérebro, com progressão da doença e risco de morte, in verbis: “Urgente. Peço autorização de tratamento oncológico para paciente com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão. Doença classificada sob CID: C.34. A paciente foi diagnosticada em 26/08/2019. À época foi realizado painel genético e identificada mutação do EGFR. Sendo assim, havendo indicação em bula, solicitamos a medicação osimertinibe para uso em primeira linha. No entanto, o plano de saúde negou alegando que a citada medicação não constava no Rol da ANS àquele momento. Frente à negativa, iniciamos uso de gefitinibe como opção secundária na primeira linha. A paciente fez uso da medicação, com ótimo resultado no controle da doença, entre 01/10/2019 a junho/2021. Nessa data, após progressão do tumor fiz nova solicitação de osimertinibe e houve negativa do plano, sob alegação que o medicamento, apesar de incluído no Rol da ANS desde 01/04/2021, tinha indicação para uso em primeira linha. Mas havia necessidade de tratamento, então, iniciamos uso de quimioterapia convencional, via endovenosa, com cisplastina associada a pemetrexede. Tal tratamento foi realizado entre 09/07/2021 e 16/09/2021 sem sucesso no controle da doença. Houve duas internações hospitalares nesse período por toxicidade e intolerância aos quimioterápicos. No contexto da última internação, foi realizada ressonância magnética de crânio, em 22/09/2021, e este exame confirmou progressão da neoplasia no cérebro. Sendo assim, novamente, indico uso de osimertinibe. Trata-se da única medicação com penetração efetiva no sistema nervoso central, logo, há indicação de uso imediato da medicação frente ao risco de morte. Anexo literatura médica em que se baseia a indicação para tratamento de metástases cerebrais em pacientes com mutação do EGFR. [...]” A agravante-ré recusou a cobertura do tratamento (id. 108371267 e id. 108371270), in verbis: “Em atenção a ordem de serviço 3230802021092820968220, referente a solicitação do medicamento (Tagrisso 80 MG. CT. BL. AL. X 30 CPRS. VER), informamos que, após avaliação do pleito, a GEAP informa que o pedido para fornecimento de medicamento foi indeferido, considerando que o medicamento solicitado não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 465/2021, editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A solicitação não atende às Diretrizes de Utilização – DUT, itens 54 e 64. O medicamento é indicado para 1a linha, a beneficiária já fez uso de Gefinitibe (Iressa).” O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras dos planos. Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). Desse modo, se o plano tem cobertura para a patologia da agravada-autora, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, o qual não é exaustivo. Frise-se, nesse ponto específico, que a agravante-ré afirma que “o medicamento solicitado TAGRISSO® (OSIMERTINIBE) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, segundo a RN 428/2017, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura” (id. 31505561, pág. 11). No entanto, a agravada-autora apresentou evidências (id. 108371272) de que esse medicamento foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com a atualização das Diretrizes de Utilização (DUT) pela RN 465/2021 da ANS, inclusive para o tratamento de câncer de pulmão, cujo tumor apresenta mutações do EGFR. Ademais, diante da gravidade do quadro clínico da agravada-autora, com indícios de metástase no cérebro e risco de morte, a negativa de cobertura do tratamento contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. Em conclusão, os elementos dos autos evidenciam a ausência de probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 14 de dezembro de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora