Tribunal: TJDFT
Processo: 0720563-70.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0720563-70.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. F. REPRESENTANTE LEGAL: FABIANA PALUDO FILIPPINI AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por M.F., menor representada por sua genitora, FABIANA PALUDO FILIPPINI, contra decisão proferida na ação indenizatória no 0709137-58.2021.8.07.0001, ajuizada em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. O pronunciamento agravado indeferiu a inversão do ônus da prova em favor da parte autora. Esclareceu que (ID93461857): “M.F., menor impúbere representada pela genitora FABIANA PALUDO FILIPPINI, ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Afirma que possuía problemas de aceitação do próprio corpo em razão do crescimento elevado das mamas, ocasionando dores nas costas e situação de bullying no ambiente escolar. Assim, foi recomendada cirurgia de redução dos seios por ortopedista e psiquiatra. A ré, contudo, negou a realização do procedimento e a autora arcou com as despesas médicas e hospitalares no valor de R$10.320,00. Requer, assim, o ressarcimento desse valor, alegando falha na prestação do serviço, mais R$10.000,00 a título de danos morais. Citada, a ré apresentou a contestação de ID 91385665. Defende, basicamente, a licitude na recusa do procedimento, baseada em laudo de junta médica que concluiu pela ausência de caráter funcional/reparador na cirurgia pleiteada. Pugna ainda pela realização de perícia médica a fim de verificar se se tratou ou não de intervenção meramente estética. Réplica no ID 93326597. É o necessário, passo ao saneamento do feito. Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação. As questões de direito relevantes à resolução da lide se encontram devidamente delineadas e debatidas nos autos. Fixo como ponto controvertido a existência ou não de benefício funcional no procedimento realizado de redução das mamas. Aplica-se, no caso, o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, haja vista que o contrato objeto da controvérsia é de plano de saúde. No entanto, deixo de inverter o ônus da prova, pois não houve a alegada negativa unilateral do plano de saúde para custeio do procedimento, mas sim decisão tomada pela junta médica para analisar o caso. Observa-se da documentação juntada aos autos pela parte autora (ID 86844694) que, deflagrada a divergência técnica entre o médico assistente da paciente e o indicado pela seguradora, a operadora de saúde indicou quatro profissionais para aturarem como desempatadores, nos exatos termos preconizados pelos artigos 11 e 12 da Resolução 424 da ANS. Este terceiro profissional escolhido corroborou o entendimento do médico indicada pela ré (ID 91385684), consignando que: ‘Não há função a ser restituída com os procedimentos solicitados (ou seja, o tratamento não busca a reparação de órgão ou função)’. Portanto, vê-se que na fase em que se encontra o processo não é possível desconsiderar a formação da junta, com a indicação do médico assistente na sugestão do profissional que deveria compô-la, nem a decisão contrária que se seguiu, muito menos o fato desta logística de tomada de decisão ter amparo em resolução da ANS. Logo, no caso não basta para a solução do mérito fazer prevalecer o entendimento do médico que acompanha a paciente à revelia da decisão da Junta, sobretudo considerando as várias razões técnicas por ela apresentadas para negar a autorização. Ao contrário, afora eventual equívoco técnico, a decisão da junta médica ampara a negativa da operadora. Neste diapasão, o artigo 10, inciso II, da Lei no 9656/98 exclui procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano-referência de assistência à saúde. Significa que, para que seja revista a decisão da Junta apenas uma perícia pode avaliar qual dos dois entendimentos deve prevalecer - o do profissional que acompanha a paciente ou o da junta médica. Dessa maneira, digam as partes se têm interesse na produção de prova pericial. Nada sendo requerido, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer final.” Narra a peça recursal que a agravante apresentou todos os laudos médicos devidamente fundamentados por profissional médico psiquiatra e ortopedista, os quais foram claros acerca da necessidade da redução das mamas para fins de reestabelecimento da saúde da agravante, vez que estava acometida de fortes dores nas costas e sintomas de depressão. Porém, o juízo de primeiro grau deixou de inverter o ônus da prova, considerando não ter havido a alegada negativa unilateral do plano de saúde para custeio do procedimento, mas sim decisão tomada pela junta médica para analisar o caso, indagando às partes se estas têm interesse na produção de prova pericial. Afirma que o juízo criou condição não prevista em lei para a inversão do ônus probatório. Alega que houve a imposição de ônus demasiado à agravante que já teve que arcar com despesas de psiquiatra e ortopedista para instruir os autos. Discorre que o próprio juízo deve determinar a realização de prova pericial, nomeando um perito especializado. Argumenta que, ao desconsiderar a inversão do ônus probatório em favor da agravante, o juízo viola direitos básicos do consumidor, assim como princípios basilares do processo civil, previstos no art. 7o e 8o do CPC. Enfatiza que os laudos apresentados pela agravante demonstram que o procedimento indicado pelos médicos não possui caráter estético, mas sim funcional e reparador. Diz que a agravada possui muito mais condições para arcar com os custos e elaborar uma perícia técnica que reproduza o conteúdo de seu interesse, acarretando perigo de dano irreparável à agravante, que poderá litigar em manifesta desvantagem e ter seu direito negado. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para que seja determinada a inversão do ônus da prova em favor da agravante e, caso entenda ainda o juízo necessária a dilação probatória, esta responsabilidade seja atribuída ao agravado. Requer, no mérito, a confirmação da tutela de urgência, para reformar a decisão agravada, reconhecendo-se o direito da agravante à inversão do ônus probatório (ID26784714). É o relatório. O recurso está apto ao processamento, pois é tempestivo e está instruído com o preparo (IDs 26784716/26784717). Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Além disto, a decisão agravada enquadra-se na hipótese do inciso XI do art. 1.015 do CPC, razão pela qual cabível o presente recurso. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Este não é o caso dos autos. Quanto ao ônus probatório, o art. 373 do CPC dispõe que compete ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito e ao réu provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pela parte autora. Nas relações consumeristas, a inversão desse ônus depende da hipossuficiência do consumidor ou da verossimilhança da alegação (art. 6o, VIII, CDC). No caso concreto, embora haja relatórios emitidos pelos médicos assistentes da agravante (IDs 86844691/86844692), tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em cobrir despesas relacionadas à cirurgia prescrita. O que houve, em verdade, e a princípio, foi a negativa de cobertura com amparo em apuração realizada por junta médica instaurada para resolução do dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, tendo sido indicado profissional desempatador em comum acordo (IDs 86844694, 87453529, 91385681, 91385684 e 91385685), nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). Por sua vez, a hipossuficiência, como se sabe, não se trata de um conceito propriamente econômico, referindo-se, na realidade, ao contexto probatório, isto é, à fragilidade probante daquele a quem incumbiria, a princípio, dar a prova em juízo, hipótese não verificada no caso. Assim, conclui-se, neste momento processual, pela falta plausibilidade jurídica à tese recursal, não havendo elementos suficientes que assegurem a tutela de urgência requerida. INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (art. 1.019, II, CPC). Após, ao Ministério Público para parecer (art. 1.019, III, CPC). Feito isso, retornem os autos conclusos. Publique-se; intimem-se. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0720563-70.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. F. REPRESENTANTE LEGAL: FABIANA PALUDO FILIPPINI AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por M.F., menor representada por sua genitora, FABIANA PALUDO FILIPPINI, contra decisão proferida na ação indenizatória no 0709137-58.2021.8.07.0001, ajuizada em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. O pronunciamento agravado indeferiu a inversão do ônus da prova em favor da parte autora. Esclareceu que (ID93461857): “M.F., menor impúbere representada pela genitora FABIANA PALUDO FILIPPINI, ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Afirma que possuía problemas de aceitação do próprio corpo em razão do crescimento elevado das mamas, ocasionando dores nas costas e situação de bullying no ambiente escolar. Assim, foi recomendada cirurgia de redução dos seios por ortopedista e psiquiatra. A ré, contudo, negou a realização do procedimento e a autora arcou com as despesas médicas e hospitalares no valor de R$10.320,00. Requer, assim, o ressarcimento desse valor, alegando falha na prestação do serviço, mais R$10.000,00 a título de danos morais. Citada, a ré apresentou a contestação de ID 91385665. Defende, basicamente, a licitude na recusa do procedimento, baseada em laudo de junta médica que concluiu pela ausência de caráter funcional/reparador na cirurgia pleiteada. Pugna ainda pela realização de perícia médica a fim de verificar se se tratou ou não de intervenção meramente estética. Réplica no ID 93326597. É o necessário, passo ao saneamento do feito. Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação. As questões de direito relevantes à resolução da lide se encontram devidamente delineadas e debatidas nos autos. Fixo como ponto controvertido a existência ou não de benefício funcional no procedimento realizado de redução das mamas. Aplica-se, no caso, o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, haja vista que o contrato objeto da controvérsia é de plano de saúde. No entanto, deixo de inverter o ônus da prova, pois não houve a alegada negativa unilateral do plano de saúde para custeio do procedimento, mas sim decisão tomada pela junta médica para analisar o caso. Observa-se da documentação juntada aos autos pela parte autora (ID 86844694) que, deflagrada a divergência técnica entre o médico assistente da paciente e o indicado pela seguradora, a operadora de saúde indicou quatro profissionais para aturarem como desempatadores, nos exatos termos preconizados pelos artigos 11 e 12 da Resolução 424 da ANS. Este terceiro profissional escolhido corroborou o entendimento do médico indicada pela ré (ID 91385684), consignando que: ‘Não há função a ser restituída com os procedimentos solicitados (ou seja, o tratamento não busca a reparação de órgão ou função)’. Portanto, vê-se que na fase em que se encontra o processo não é possível desconsiderar a formação da junta, com a indicação do médico assistente na sugestão do profissional que deveria compô-la, nem a decisão contrária que se seguiu, muito menos o fato desta logística de tomada de decisão ter amparo em resolução da ANS. Logo, no caso não basta para a solução do mérito fazer prevalecer o entendimento do médico que acompanha a paciente à revelia da decisão da Junta, sobretudo considerando as várias razões técnicas por ela apresentadas para negar a autorização. Ao contrário, afora eventual equívoco técnico, a decisão da junta médica ampara a negativa da operadora. Neste diapasão, o artigo 10, inciso II, da Lei no 9656/98 exclui procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano-referência de assistência à saúde. Significa que, para que seja revista a decisão da Junta apenas uma perícia pode avaliar qual dos dois entendimentos deve prevalecer - o do profissional que acompanha a paciente ou o da junta médica. Dessa maneira, digam as partes se têm interesse na produção de prova pericial. Nada sendo requerido, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer final.” Narra a peça recursal que a agravante apresentou todos os laudos médicos devidamente fundamentados por profissional médico psiquiatra e ortopedista, os quais foram claros acerca da necessidade da redução das mamas para fins de reestabelecimento da saúde da agravante, vez que estava acometida de fortes dores nas costas e sintomas de depressão. Porém, o juízo de primeiro grau deixou de inverter o ônus da prova, considerando não ter havido a alegada negativa unilateral do plano de saúde para custeio do procedimento, mas sim decisão tomada pela junta médica para analisar o caso, indagando às partes se estas têm interesse na produção de prova pericial. Afirma que o juízo criou condição não prevista em lei para a inversão do ônus probatório. Alega que houve a imposição de ônus demasiado à agravante que já teve que arcar com despesas de psiquiatra e ortopedista para instruir os autos. Discorre que o próprio juízo deve determinar a realização de prova pericial, nomeando um perito especializado. Argumenta que, ao desconsiderar a inversão do ônus probatório em favor da agravante, o juízo viola direitos básicos do consumidor, assim como princípios basilares do processo civil, previstos no art. 7o e 8o do CPC. Enfatiza que os laudos apresentados pela agravante demonstram que o procedimento indicado pelos médicos não possui caráter estético, mas sim funcional e reparador. Diz que a agravada possui muito mais condições para arcar com os custos e elaborar uma perícia técnica que reproduza o conteúdo de seu interesse, acarretando perigo de dano irreparável à agravante, que poderá litigar em manifesta desvantagem e ter seu direito negado. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para que seja determinada a inversão do ônus da prova em favor da agravante e, caso entenda ainda o juízo necessária a dilação probatória, esta responsabilidade seja atribuída ao agravado. Requer, no mérito, a confirmação da tutela de urgência, para reformar a decisão agravada, reconhecendo-se o direito da agravante à inversão do ônus probatório (ID26784714). É o relatório. O recurso está apto ao processamento, pois é tempestivo e está instruído com o preparo (IDs 26784716/26784717). Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Além disto, a decisão agravada enquadra-se na hipótese do inciso XI do art. 1.015 do CPC, razão pela qual cabível o presente recurso. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Este não é o caso dos autos. Quanto ao ônus probatório, o art. 373 do CPC dispõe que compete ao autor comprovar o fato constitutivo de seu direito e ao réu provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pela parte autora. Nas relações consumeristas, a inversão desse ônus depende da hipossuficiência do consumidor ou da verossimilhança da alegação (art. 6o, VIII, CDC). No caso concreto, embora haja relatórios emitidos pelos médicos assistentes da agravante (IDs 86844691/86844692), tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em cobrir despesas relacionadas à cirurgia prescrita. O que houve, em verdade, e a princípio, foi a negativa de cobertura com amparo em apuração realizada por junta médica instaurada para resolução do dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, tendo sido indicado profissional desempatador em comum acordo (IDs 86844694, 87453529, 91385681, 91385684 e 91385685), nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). Por sua vez, a hipossuficiência, como se sabe, não se trata de um conceito propriamente econômico, referindo-se, na realidade, ao contexto probatório, isto é, à fragilidade probante daquele a quem incumbiria, a princípio, dar a prova em juízo, hipótese não verificada no caso. Assim, conclui-se, neste momento processual, pela falta plausibilidade jurídica à tese recursal, não havendo elementos suficientes que assegurem a tutela de urgência requerida. INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (art. 1.019, II, CPC). Após, ao Ministério Público para parecer (art. 1.019, III, CPC). Feito isso, retornem os autos conclusos. Publique-se; intimem-se. Desembargador JOÃO EGMONT Relator