Tribunal: TJDFT
Processo: 0721933-84.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-16

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Marilene de Lourdes da Conceição –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o medicamento discriminado na peça pórtico, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica assistente da agravada, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da cominação e da penalização que lhe foram cominadas, ou, subsidiariamente, sua redução, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como estofo da pretensão reformatória, afirmara a agravante que negara a cobertura pretendida para o medicamento Abemaciclibe (Verzenios) 150mg, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que na bula aprovada pela Anvisa o medicamento não se destina ao tratamento da enfermidade que acometera à consumidora. Sustentara que, não se enquadrando a situação clínica da segurada no rol de procedimentos submetidos à cobertura contratada e previstos pela agência reguladora, não pode, portanto, ser compelida a fomentá-la por não estar compreendida nas coberturas convencionadas e pela contrapartida pecuniária que lhe é destinada, sob pena de ser afetado o equilíbrio econômico financeiro do plano e violados os princípios que pautam o funcionamento dos planos de saúde. Destacara que os medicamentos orais para o tratamento de câncer estão previstos na Diretriz de Utilização no 64 – fl. 66, do Rol da ANS, da Resolução Normativa 465/2021, acrescendo que a agravada não preenche as determinações da Dut para o fornecimento do medicamento. Apontara que a apólice firmada pela agravada é posterior à Lei no 9.656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, devendo observar, ainda a Dut no 64, que não inclui o medicamento em testilha, asseverando que seu uso, na forma requestada, é considerado off label. Asseverara que, ao contrário do apreendido na decisão arrostada, que, frisara, restara cumprida tão logo fora a agravante citada, a agravada não lograra evidenciar a probabilidade do direito vindicado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Verberara que o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS possui natureza taxativa, e, portanto, não passível de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato. Aludira ao teor do resolvido no Resp 1733013/PR, acrescendo que tal precedente judicial recente deve ser observado, nos termos do artigo 489, §1o, VI, do estatuto processual, sobretudo, porque o julgado individualizado amolda-se de forma silogística ao caso concreto. Pontuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Defendera que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia revela-se exacerbada, desatendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorada. Realçara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada, ou, subsidiariamente, ser a penalização minorada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Marilene de Lourdes da Conceição –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o medicamento discriminado na peça pórtico, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica assistente da agravada, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da cominação e da penalização que lhe foram cominadas, ou, subsidiariamente, sua redução, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do aduzido afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravante, na condição de operadora de plano de saúde, de fomentar o tratamento farmacológico que fora recomendado pela médica que assiste a agravada ante o fato de que, diagnosticada com neoplasia de mama, que progredira, alcançando o sistema ósseo e hepático, fora-lhe prescrito, como único meio hábil a amenizar os efeitos do mal, o medicamento “Abemaciclibe (Verzenios)”. Fixado esse parâmetro, inicialmente deve ser registrado, inicialmente, que é impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos afere-se que a agravada manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando a compelir a agravante ao fornecimento do medicamento “Abemaciclibe (Verzenios)” para realização do tratamento indicado por sua médica assistente. Conforme se infere dos autos, o medicamento individualizado fora objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de medicamento registrado na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão. A pretensão cominatória lastreara-se na circunstância de que a agravada é beneficiária de seguro saúde coletivo empresarial, havendo sido diagnosticada, no ano de 2011, como portadora de neoplasia da mama, que tivera progressão hepática e óssea, alcançando, em 23/03//2021, toxidade medular limitante (plaquetopenia). Sustentara a agravada que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, porquanto seu organismo não mais suporta a quimioterapia, fora-lhe prescrito por sua médica assistente a medicação Abemaciclibe (Verzenios) 150mg, via oral, a cada 12 horas. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento e consoante assimilado pela agravante, não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante, estando o contrato em plena vigência, que padece ela da enfermidade individualizada e que o tratamento prescrito é compatível com a moléstia e indicado para ilidir seus efeitos. Sobeja controvertida tão somente a aferição se, conforme defendido pela agravante, não pode a agravada ser beneficiada com a cobertura que almeja, pois não inserido o fármaco no rol alinhavado pela ANS. Sob exame perfunctório, do cotejo dos autos deriva a constatação de que o contrato entabulado entre as partes não exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravada – neoplasia de mama –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam, que demandam tratamento particularizado. Com efeito, aliado ao fato de que a agravante já prestava tratamento similar, pois, segundo informara, a agravada já vinha se submetendo a tratamento quimioterápico para a enfermidade que a acometera, a recusa administrativa fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e não por ausência de cobertura contratual. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado à agravada sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por Resolução da ANS não se revela legítima. A prescrição visa coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado é licenciado para ser dispensado no país. Como cediço, a norma emanada da agência reguladora tem natureza infralegal e, sob o prisma do sistema normativo brasileiro, que é hierarquizado, não pode obstar que o consumidor tenha acesso ao tratamento médico que lhe fora prescrito como necessário à sua própria sobrevivência. Ao contrário, ainda que não encartado em norma reguladora, mas integrando o acervo terapêutico assimilado e recomendado pela medicina, o tratamento deve ser assegurado como forma de serem prestigiados os princípios da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde constitucionalmente previstos. A norma reguladora, ademais, deve ser interpretada de forma temperada e em conformidade com a autoridade que emana dos protocolos médicos, e não como forma de obstar a efetivação do tratamento prescrito por não estar inserido na regulação. Esses argumentos, aliás, encontram ressonância no entendimento que é perfilhado em uníssono por esta egrégia Casa de Justiça, consoante atestam os arestos a seguir ementados: “CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO A PORTADORA DE CÂNCER. RESOLUÇÃO No 428/2017 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO CABÍVEL. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse e promovesse o custeio do medicamento necessário ao tratamento da autora, conforme indicação médica, assim como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, afeta a evolução do quadro que acomete a beneficiária, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico, quando necessário ao tratamento do paciente. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 6. Revelando-se exacerbado o valor fixado na origem, impõe-se sua redução. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1348565, 07148590420208070003, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTRIÇÃO DE FORMAS E MEIOS DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É legítimo o Plano de Saúde estabelecer, contratualmente, as morbidades que não possuirão cobertura. Mas havendo previsão contratual, a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar editar Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória. Esse rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 2 (dois) anos. Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde. In casu, a autora encontra-se em tratamento de câncer, havendo prova documental, por meio de relatório médico, discriminando a importância e a necessidade da junção de diversos medicamentos para se alcançar o resultado almejado. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecê-los. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (Acórdão 1345994, 07388297320198070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. POSSIBILIDADE. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela deve ser concedida quando restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante.” (Acórdão 1344269, 07029763520218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 11/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - COMINATÓRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA EM FORNECER TRATAMENTO MÉDICO (RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL COM IMRT) - AUSÊNCIA DE COBERTURA - INSUBSISTÊNCIA - DANO MORAL - IEXISTÊNCIA - OMISSÃO DA SENTENÇA EM RELAÇÃO AO PAGAMENTO DE ASTREINTES FIXADOS NA DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA - REJEIÇÃO. 1. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer, tendo seu médico determinado o tratamento de radioterapia conformacional com IMRT, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade não se encontrava, à época, disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. Ausente prova do abalo psíquico sofrido pelo autor, descabe a pretensão de indenização por dano moral. 3. A negativa de cobertura de serviços médicos lastreada na divergência quanto ao alcance e cobertura do plano de saúde contratado também não configura dano moral, mormente se seu conteúdo somente foi dirimido por decisão judicial. 4. O mero inadimplemento contratual, em razão de divergência quanto à interpretação das cláusulas e coberturas avençadas, igualmente não implica em transtorno a ensejar reparação por danos morais, devendo estes, neste caso, ser efetivamente comprovados. 5. Não se revela omissa a sentença que deixa de impor astreintes quando não caracterizada a situação que lhe ensejaria. 6. Recursos conhecidos e desprovidos.” (Acórdão no 555145, 20100110813680APC, Relator J.J. COSTA CARVALHO, 2a Turma Cível, julgado em 30/11/2011, DJ 14/12/2011 p. 100) Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar ao consumidor o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em vassalagem ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada à agravada indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de câncer de mama com evolução não usual e estando encartada nas coberturas oferecidas, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão, notadamente diante da demonstração, pela agravada, da urgência da medida vindicada. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito, conquanto não inserido na regulação originária do órgão competente, insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da agravada de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. Assim é que, em tendo-lhe sido prescrito o medicamento discriminado, as recomendações médicas devem ser privilegiadas. Eventual circunstância de os acessórios necessários ao tratamento terem custo mais elevado não se afigura, do mesmo modo, consonante com as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar que o fornecimento do tratamento necessário à recuperação da consumidora seja pautado pelo custo ou origem do produto. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado grave de saúde da agravada e pelo que é mais indicado para o êxito da intervenção à qual será submetida. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Outrossim, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e o destinatário final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal. A situação delineada nos autos emoldura-se linearmente na previsão inserta no derradeiro dispositivo invocado. É que, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento prescrito integra o tratamento preceituado deve ser fomentado seu uso pelo plano de acordo com a receituação médica, por não haver nenhuma restrição passível de ser modulado o fornecimento de acordo com o custo do acessório ou da sua origem. Inexistente essa ressalva, deve ser privilegiado o prescrito pelos médicos que atendem a agravada, porquanto o tratamento que lhe fora prescrito revela-se como o único apto a irradiar o efeito terapêutico almejado. Assim sendo, conquanto deva ser prestigiada a regulação emanada do órgão setorial, não pode obstar a realização do objeto contratado e se sobrepor à indicação médica que aponta o fármaco como o único passível de irradiar o efeito esperado diante da gravidade da situação de saúde da paciente, como no caso. O fato de o medicamento não estar inscrito pelo órgão setorial não o torna experimental e a situação emanada da gravidade do estado clínico da beneficiária suplanta as restrições estabelecidas em ponderação com o objeto contratado e com as garantias derivadas do estatuto consumerista. Esses argumentos, aliás, encontram respaldo no entendimento que é perfilhado pela Corte Superior de Justiça acerca da matéria, conforme asseguram os arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade , não se verifica a ofensa aos artigos 11, 489 e 1.022 do CPC/15. 2. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu de acordo com o entendimento acima exposto, tendo demonstrado, forma expressa, e embasada em critérios técnicos, a inexistência de excepcional necessidade de cobertura. Incidência das Súmulas 7 e 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1768069/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021) “AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “CIVIL - PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS - RESTRIÇÃO CONTRATUAL - CIRURGIA CARDÍACA - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - STENT FARMACOLÓGICO. CLÁUSULA ABUSIVA - CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI No 9.656/98 - INFRAÇÃO AO CDC - PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinado procedimento médico necessário, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do artigo 51, §1o, inciso II, do CDC. 2. A lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 3. O reconhecimento da fundamentabilidade do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana impõe uma nova postura dos operadores do direito que devem, na aplicação das normas, assegurar a vida humana de forma integral e prioritária. 4. Negou-se provimento ao recurso. Unânime.” (TJDF, 5a Turma Cível, Apelação Cível n.o 2007011132413-9 APC DF, Reg. Int. Proces. 326650, relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva, data da decisão: 08/10/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 30/10/2008, pág. 106) Sob essa perspectiva, sobeja que, conquanto a agravante tenha içado, como lastro jurisprudencial a alicerçar sua tese, o decidido no REsp no 1733013/PR[1], o que sobeja é que a resolução ali empreendida somente estabelecera que o rol de procedimentos e eventos da ANS não detém natureza meramente exemplificativa, não assentando a impossibilidade de se aferir, caso a caso, e em consonância com o avençado entre os litigantes, a viabilidade de ministração de medicação determinada e essencial, como na espécie, em que se trata única vislumbrada para o tratamento da agravada, se assegurada contratualmente. Aludido entendimento restara sufragado pela mesma Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em oportunidade ulterior, quando reexaminara a questão no julgamento do AgInt no AREsp 1768069/SC, cuja ementa restara acima transcrita. Sob essa realidade, a par de se reconhecer devida a postulação apresentada pela agravada, desponta patente que os requisitos autorizadores de sua concessão no ambiente de antecipação dos efeitos da tutela, ao revés do apreendido pela agravante, ressoaram plenamente evidenciados. É que o medicamento vindicado fora prescrito como o único hábil ao tratamento necessitado pela agravada, ao passo que a urgência de ministração do fármaco e o risco de sua não concessão despontaram igualmente demonstrados, diante da potencialidade letal da enfermidade. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade quanto ao ponto, descerrando que, sob esse aspecto, inviável a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Dessarte, sob essa perspectiva, a tutela provisória concedida pelo provimento arrostado deve ser preservada, sobejando a ser aferido se a sanção firmada para a hipótese de descumprimento afigura-se adequada mediante ponderação da natureza da obrigação imposta. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido ao credor. No caso, embora se reconheça a legitimidade da obrigação imposta à agravante, a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conquanto emergindo do provimento jurisdicional, desvirtua a própria natureza do instituto, vulnerando a razoabilidade e a proporcionalidade que devem presidir a mensuração da sanção em ponderação com sua destinação. Conforme pontuado, a sanção pecuniária traduzida na astreinte destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação de fazer ou não fazer, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido ao credor. Quanto à matéria, bastante elucidativo o escólio do professor Antônio Carlos Marcatto, constante do excerto adiante reproduzido, verbis: “O §4o do art. 461 autoriza a imposição de multa diária ao réu para compeli-lo a praticar o ato a que é obrigado ou abster-se de sua prática. Trata-se do que usualmente é denominado astreintes, instituto herdado do direito francês. Diferentemente da antecipação dos efeitos da tutela de que trata o §3o, que não pode ser concedida de ofício, o dispositivo em comento é claro quanto a essa possibilidade. A multa não tem caráter compensatório, indenizatório ou sancionatório, muito diferentemente, sua natureza jurídica repousa no caráter intimidatório, para conseguir, do próprio réu, o específico comportamento ou a abstenção pretendido pelo autor e determinado pelo magistrado. É, pois, medida coercitiva (cominatória). A multa deve agir no ânimo do obrigado e influenciá-lo a fazer ou a não fazer a obrigação que assumiu. Daí ela deve ser suficientemente adequada e proporcional para este mister. Não pode ser insuficiente ao ponto de não criar no obrigado qualquer receio quanto às consequências de seu não-acatamento. Não pode, de outro lado, ser desproporcional ou desarrazoada a ponto de colocar o réu em situação vexatória. O magistrado, assim, deve ajustar o valor e a periodicidade da multa consoante as circunstâncias concretas, com vista à obtenção do resultado específico da obrigação reclamada pelo credor. O valor da multa pode superar o valor do contrato ou de eventual cláusula penal considerando sua finalidade específica, bem assim, a diretriz que está implícita na idéia de tutela específica.”[2] No mesmo sentido se encontra consolidada a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça, reafirmando que o montante alcançado pela multa diária pode sofrer juízo de arbítrio como forma de evitar o enriquecimento ilícito e a desvirtuação do desiderato desejado pelo legislador processualista, que não é outro senão compelir o obrigado ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, o que não se confunde com eventual sanção de quebra dos deveres processuais. Confira-se: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FISIOTERAPIA AQUÁTICA. ASTREINTES. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra decisão proferida em ação de conhecimento que deferiu parcialmente a antecipação de tutela de urgência para determinar à requerida que, em 2 (dois) dias, autorize a realização das sessões de fisioterapia aquática, com terapeuta especialista em fisioterapia aquática que tenha certificação nos métodos Halliwick e Bad Ragaz, na forma da prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária arbitrada em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Confira-se o inteiro teor. 1.1. O recorrente pede a reforma da decisão agravada para afastar a tutela de urgência que determinou a concessão do tratamento ao autor. Subsidiariamente, pede o afastamento das astreintes ou a redução de seu valor. 2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer a realização de fisioterapia aquática, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 3. Jurisprudência: "(...) É abusiva a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento, de procedimento e de medicamento indicados por médico especialista, pois cabe ao médico decidir quais são os procedimentos e medicamentos mais eficazes para o tratamento do paciente. 3. A recusa pelo plano de saúde em custear as sessões de fisioterapia, pelo método Cuevas Medek Exercise, indicadas pelos médicos que assistem o paciente portador da Síndrome de West, é abusiva e configura dano moral passível de compensação financeira. (...)". (07243868820178070001, Relator: Silva Lemos, 5a Turma Cível, DJE: 29/3/2019). 4. É nítida a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o serviço de fisioterapia aquática de que necessita a parte autora. 4.1. Nesta esteira, não se vislumbra a desproporcionalidade do prazo arbitrado para o implemento da tutela de urgência. 5. O instituto da multa diária (astreintes), com previsão no art. 536, §1o do CPC, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida, in casu, de fornecer o tratamento recomendado pelo médico que acompanha o paciente. 5.1. Constitui forma de pressão sobre a vontade da parte, destinada a convencê-la a cumprir a ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil, prático. Nesse propósito, deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não podendo servir como modo de enriquecimento sem causa (art. 884, do CC). 5.2. Outrossim, somente é possível a reavaliação do valor arbitrado a título e astreintes nos casos em que se apresente exorbitante ou irrisório, merecendo, nesta hipótese, revisão do quantum pelo órgão jurisdicional competente. 6. Embora o valor fixado a título de astreintes não faça coisa julgada material, pode ser modificado, em caso de tornarem-se exorbitantes ou irrisórios, de acordo com os art. 412, 413 e 537, §1o, I do CPC. 6.1. Além disso, o art. 537, §1, II do CPC permite reduzir o valor da multa na hipótese em que o obrigado demonstre o cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. 6.2. Todavia, no caso dos autos, reputa-se elevada a multa cominatória de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 7. Decisão parcialmente reformada apenas para reduzir o valor das astreintes para R$ 500,00 (quinhentos reais) ao dia, limitado a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Recurso parcialmente provido.” (Acórdão 1346397, 07097369720218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. VALOR PROPORCIONAL. ART. 537, § 1o, INC. I, DO CPC. ORDEM PÚBLICA. SANÇÃO ADEQUADA. 1. As astreintes ostentam natureza persuasiva, porquanto buscam compelir a parte devedora a cumprir a obrigação que lhe foi imposta e visam assegurar a autoridade e a eficácia da própria decisão judicial. Todavia, não tem finalidade de substituir a obrigação principal, nem ensejar o enriquecimento de quem as recebe. 2. O valor da multa cominatória deve ser condizente com o bem jurídico tutelado e suficiente para coagir a parte inadimplente a cumprir o que foi determinado em juízo. 3. No caso dos autos, o valor estipulado a título de multa mostrou-se ao final desproporcional e excessivo, por superar, em muito, o valor do medicamento utilizado pela exequente e enseja o seu enriquecimento sem causa, todavia, mostra-se adequado o novo valor fixado, tendo em vista foram 240 dias de descumprimento da obrigação, que era de importância fundamental para a credora. 4. Agravos Internos conhecidos, mas não providos. Unânime.” (Acórdão 1300064, 07123371820178070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 1a Câmara Cível, data de julgamento: 9/11/2020, publicado no DJE: 20/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÕES. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL. RECUSA DA SEGURADORA. INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. CABÍVEL. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 - STJ). 2. Nos termos dos artigos 10, VI c/c 12, I, c, da Lei 9.656/98, e artigos 20, §1o, VI c/c 21, XI da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, razão pela qual é indevida a recusa de fornecimento da medicação em questão pela seguradora de plano de saúde, tendo sido indicada pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de câncer de mama, após análise detalhada do quadro clínico da paciente. 3. Recusa de fornecimento de medicação, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não enseja compensação por danos morais. 4. A multa diária (astreintes) caracteriza-se como medida processualmente indicada à efetivação da tutela que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer. Possui um caráter inibitório, não punitivo, a fim de coagir a parte ré ao cumprimento da obrigação estabelecida. 5. Comprovado o cumprimento da determinação de fornecimento do medicamento no prazo razoável e considerando a natureza da obrigação exigida e a importância do bem jurídico tutelado, verifica-se que o valor de R$20.000,00 adequa-se melhor ao caso vertente. 6. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Apelo da autora prejudicado.” (Acórdão 1242650, 07332617620198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A multa diária, frise-se, é a medida cominatória adequada ao caso em tela, revelando-se instrumento de particular eficácia na efetivação do litígio deflagrado nos autos. Contudo, é oportuno frisar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação de pena à qual sujeitar-se-á a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando ao beneficiário da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançado pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Diante da origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos afere-se que o arbitramento promovido da astreinte com estofo no art. 537 do estatuto processual, no caso, se distanciara do seu desiderato, despindo-se de razoabilidade e proporcionalidade. Com efeito, a astreinte arbitrada pela decisão arrostada, considerando-se a natureza e o valor da obrigação que restara debitada à agravante, alcança valor que exorbita qualquer parâmetro de razoabilidade, transmudando-se em fonte de locupletamento ilícito da agravada. Ainda que tivesse sido qualificada a renitência da agravante, o que não se aferira, notadamente diante da notícia de que a obrigação restara cumprida tão logo fora citada, ressoaria extravagante a preservação da astreinte no montante diário de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobretudo se considerada a inexistência de qualquer indício de que tende ao descumprimento da ordem judicial que lhe fora endereçada. Assim, necessária a ponderação do arbitramento da sanção pecuniária, de forma a não se prestigiar o descumprimento da decisão judicial como instrumento de defesa ou menosprezo para com a autoridade que ostenta ante sua destinação única de resguardar eficácia ao direito, o montante realizado pelo Juízo a quo não se afigura condizente com a ponderação entre as funções e objetivo do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito. Essas nuanças induzem à certeza de que, conquanto a fixação do valor da multa em patamar razoável afigure-se viável e legítima, não pode ensejar que seja mensurada em valor que despreza seu objetivo, acabando por privilegiar o locupletamento ilícito da contraparte. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de fornecer o medicamento necessitado pela agravada, a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Contudo, o importe no qual fora arbitrada originalmente a sanção não guarda conformidade com a natureza e destinação do instituto, devendo ser ponderado o havido de forma a se apurar montante que, no balanço do havido, se conforme com o objetivo da sanção e com a postura assumida pela agravante mediante critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhados esses argumentos e aferida a subsistência e plausibilidade da pretensão reformatória veiculada, não quanto à preservação da astreinte, mas quanto à sua mensuração em importe coadunado com a postura da agravante e a destinação etiológica do instituto, deve ser parcialmente concedido o efeito suspensivo ativo vindicado. Assim sendo, atentando à origem do instituto e ao seu objetivo teleológico, ponderada a expressão e natureza da obrigação inadimplida, a astreinte firmada deve ser reduzida e reduzida, por ora, ao limite de R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitando-a a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), salvo recalcitrância ilegítima aferida no trânsito processual. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, inciso I, do estatuto processual, concedo em parte a antecipação de tutela recursal postulada, para reduzir a sanção fixada para a hipótese de descumprimento da obrigação imposta à agravante para o equivalente a R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), até o julgamento de mérito deste agravo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no interregno legalmente assinado. Intimem-se. Brasília-DF, 13 de julho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [2] - Código de Processo Civil Interpretado, coord. Antonio Carlos Marcato, Atlas, 2005, p. 1412.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Marilene de Lourdes da Conceição –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o medicamento discriminado na peça pórtico, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica assistente da agravada, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da cominação e da penalização que lhe foram cominadas, ou, subsidiariamente, sua redução, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como estofo da pretensão reformatória, afirmara a agravante que negara a cobertura pretendida para o medicamento Abemaciclibe (Verzenios) 150mg, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que na bula aprovada pela Anvisa o medicamento não se destina ao tratamento da enfermidade que acometera à consumidora. Sustentara que, não se enquadrando a situação clínica da segurada no rol de procedimentos submetidos à cobertura contratada e previstos pela agência reguladora, não pode, portanto, ser compelida a fomentá-la por não estar compreendida nas coberturas convencionadas e pela contrapartida pecuniária que lhe é destinada, sob pena de ser afetado o equilíbrio econômico financeiro do plano e violados os princípios que pautam o funcionamento dos planos de saúde. Destacara que os medicamentos orais para o tratamento de câncer estão previstos na Diretriz de Utilização no 64 – fl. 66, do Rol da ANS, da Resolução Normativa 465/2021, acrescendo que a agravada não preenche as determinações da Dut para o fornecimento do medicamento. Apontara que a apólice firmada pela agravada é posterior à Lei no 9.656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, devendo observar, ainda a Dut no 64, que não inclui o medicamento em testilha, asseverando que seu uso, na forma requestada, é considerado off label. Asseverara que, ao contrário do apreendido na decisão arrostada, que, frisara, restara cumprida tão logo fora a agravante citada, a agravada não lograra evidenciar a probabilidade do direito vindicado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Verberara que o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS possui natureza taxativa, e, portanto, não passível de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato. Aludira ao teor do resolvido no Resp 1733013/PR, acrescendo que tal precedente judicial recente deve ser observado, nos termos do artigo 489, §1o, VI, do estatuto processual, sobretudo, porque o julgado individualizado amolda-se de forma silogística ao caso concreto. Pontuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Defendera que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia revela-se exacerbada, desatendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorada. Realçara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada, ou, subsidiariamente, ser a penalização minorada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Marilene de Lourdes da Conceição –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o medicamento discriminado na peça pórtico, integrante do tratamento de saúde indicado pela médica assistente da agravada, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da cominação e da penalização que lhe foram cominadas, ou, subsidiariamente, sua redução, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do aduzido afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravante, na condição de operadora de plano de saúde, de fomentar o tratamento farmacológico que fora recomendado pela médica que assiste a agravada ante o fato de que, diagnosticada com neoplasia de mama, que progredira, alcançando o sistema ósseo e hepático, fora-lhe prescrito, como único meio hábil a amenizar os efeitos do mal, o medicamento “Abemaciclibe (Verzenios)”. Fixado esse parâmetro, inicialmente deve ser registrado, inicialmente, que é impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos afere-se que a agravada manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando a compelir a agravante ao fornecimento do medicamento “Abemaciclibe (Verzenios)” para realização do tratamento indicado por sua médica assistente. Conforme se infere dos autos, o medicamento individualizado fora objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de medicamento registrado na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão. A pretensão cominatória lastreara-se na circunstância de que a agravada é beneficiária de seguro saúde coletivo empresarial, havendo sido diagnosticada, no ano de 2011, como portadora de neoplasia da mama, que tivera progressão hepática e óssea, alcançando, em 23/03//2021, toxidade medular limitante (plaquetopenia). Sustentara a agravada que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, porquanto seu organismo não mais suporta a quimioterapia, fora-lhe prescrito por sua médica assistente a medicação Abemaciclibe (Verzenios) 150mg, via oral, a cada 12 horas. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento e consoante assimilado pela agravante, não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde administrado pela agravante, estando o contrato em plena vigência, que padece ela da enfermidade individualizada e que o tratamento prescrito é compatível com a moléstia e indicado para ilidir seus efeitos. Sobeja controvertida tão somente a aferição se, conforme defendido pela agravante, não pode a agravada ser beneficiada com a cobertura que almeja, pois não inserido o fármaco no rol alinhavado pela ANS. Sob exame perfunctório, do cotejo dos autos deriva a constatação de que o contrato entabulado entre as partes não exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravada – neoplasia de mama –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam, que demandam tratamento particularizado. Com efeito, aliado ao fato de que a agravante já prestava tratamento similar, pois, segundo informara, a agravada já vinha se submetendo a tratamento quimioterápico para a enfermidade que a acometera, a recusa administrativa fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e não por ausência de cobertura contratual. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado à agravada sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por Resolução da ANS não se revela legítima. A prescrição visa coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado é licenciado para ser dispensado no país. Como cediço, a norma emanada da agência reguladora tem natureza infralegal e, sob o prisma do sistema normativo brasileiro, que é hierarquizado, não pode obstar que o consumidor tenha acesso ao tratamento médico que lhe fora prescrito como necessário à sua própria sobrevivência. Ao contrário, ainda que não encartado em norma reguladora, mas integrando o acervo terapêutico assimilado e recomendado pela medicina, o tratamento deve ser assegurado como forma de serem prestigiados os princípios da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde constitucionalmente previstos. A norma reguladora, ademais, deve ser interpretada de forma temperada e em conformidade com a autoridade que emana dos protocolos médicos, e não como forma de obstar a efetivação do tratamento prescrito por não estar inserido na regulação. Esses argumentos, aliás, encontram ressonância no entendimento que é perfilhado em uníssono por esta egrégia Casa de Justiça, consoante atestam os arestos a seguir ementados: “CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO A PORTADORA DE CÂNCER. RESOLUÇÃO No 428/2017 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO CABÍVEL. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse e promovesse o custeio do medicamento necessário ao tratamento da autora, conforme indicação médica, assim como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, afeta a evolução do quadro que acomete a beneficiária, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico, quando necessário ao tratamento do paciente. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 6. Revelando-se exacerbado o valor fixado na origem, impõe-se sua redução. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1348565, 07148590420208070003, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTRIÇÃO DE FORMAS E MEIOS DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É legítimo o Plano de Saúde estabelecer, contratualmente, as morbidades que não possuirão cobertura. Mas havendo previsão contratual, a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar editar Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória. Esse rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 2 (dois) anos. Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde. In casu, a autora encontra-se em tratamento de câncer, havendo prova documental, por meio de relatório médico, discriminando a importância e a necessidade da junção de diversos medicamentos para se alcançar o resultado almejado. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecê-los. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (Acórdão 1345994, 07388297320198070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. POSSIBILIDADE. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela deve ser concedida quando restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante.” (Acórdão 1344269, 07029763520218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 11/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - COMINATÓRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA EM FORNECER TRATAMENTO MÉDICO (RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL COM IMRT) - AUSÊNCIA DE COBERTURA - INSUBSISTÊNCIA - DANO MORAL - IEXISTÊNCIA - OMISSÃO DA SENTENÇA EM RELAÇÃO AO PAGAMENTO DE ASTREINTES FIXADOS NA DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA - REJEIÇÃO. 1. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer, tendo seu médico determinado o tratamento de radioterapia conformacional com IMRT, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade não se encontrava, à época, disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. Ausente prova do abalo psíquico sofrido pelo autor, descabe a pretensão de indenização por dano moral. 3. A negativa de cobertura de serviços médicos lastreada na divergência quanto ao alcance e cobertura do plano de saúde contratado também não configura dano moral, mormente se seu conteúdo somente foi dirimido por decisão judicial. 4. O mero inadimplemento contratual, em razão de divergência quanto à interpretação das cláusulas e coberturas avençadas, igualmente não implica em transtorno a ensejar reparação por danos morais, devendo estes, neste caso, ser efetivamente comprovados. 5. Não se revela omissa a sentença que deixa de impor astreintes quando não caracterizada a situação que lhe ensejaria. 6. Recursos conhecidos e desprovidos.” (Acórdão no 555145, 20100110813680APC, Relator J.J. COSTA CARVALHO, 2a Turma Cível, julgado em 30/11/2011, DJ 14/12/2011 p. 100) Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar ao consumidor o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em vassalagem ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada à agravada indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de câncer de mama com evolução não usual e estando encartada nas coberturas oferecidas, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão, notadamente diante da demonstração, pela agravada, da urgência da medida vindicada. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito, conquanto não inserido na regulação originária do órgão competente, insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da agravada de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. Assim é que, em tendo-lhe sido prescrito o medicamento discriminado, as recomendações médicas devem ser privilegiadas. Eventual circunstância de os acessórios necessários ao tratamento terem custo mais elevado não se afigura, do mesmo modo, consonante com as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar que o fornecimento do tratamento necessário à recuperação da consumidora seja pautado pelo custo ou origem do produto. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado grave de saúde da agravada e pelo que é mais indicado para o êxito da intervenção à qual será submetida. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Outrossim, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e o destinatário final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal. A situação delineada nos autos emoldura-se linearmente na previsão inserta no derradeiro dispositivo invocado. É que, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento prescrito integra o tratamento preceituado deve ser fomentado seu uso pelo plano de acordo com a receituação médica, por não haver nenhuma restrição passível de ser modulado o fornecimento de acordo com o custo do acessório ou da sua origem. Inexistente essa ressalva, deve ser privilegiado o prescrito pelos médicos que atendem a agravada, porquanto o tratamento que lhe fora prescrito revela-se como o único apto a irradiar o efeito terapêutico almejado. Assim sendo, conquanto deva ser prestigiada a regulação emanada do órgão setorial, não pode obstar a realização do objeto contratado e se sobrepor à indicação médica que aponta o fármaco como o único passível de irradiar o efeito esperado diante da gravidade da situação de saúde da paciente, como no caso. O fato de o medicamento não estar inscrito pelo órgão setorial não o torna experimental e a situação emanada da gravidade do estado clínico da beneficiária suplanta as restrições estabelecidas em ponderação com o objeto contratado e com as garantias derivadas do estatuto consumerista. Esses argumentos, aliás, encontram respaldo no entendimento que é perfilhado pela Corte Superior de Justiça acerca da matéria, conforme asseguram os arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade , não se verifica a ofensa aos artigos 11, 489 e 1.022 do CPC/15. 2. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu de acordo com o entendimento acima exposto, tendo demonstrado, forma expressa, e embasada em critérios técnicos, a inexistência de excepcional necessidade de cobertura. Incidência das Súmulas 7 e 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1768069/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021) “AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “CIVIL - PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS - RESTRIÇÃO CONTRATUAL - CIRURGIA CARDÍACA - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - STENT FARMACOLÓGICO. CLÁUSULA ABUSIVA - CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI No 9.656/98 - INFRAÇÃO AO CDC - PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinado procedimento médico necessário, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do artigo 51, §1o, inciso II, do CDC. 2. A lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 3. O reconhecimento da fundamentabilidade do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana impõe uma nova postura dos operadores do direito que devem, na aplicação das normas, assegurar a vida humana de forma integral e prioritária. 4. Negou-se provimento ao recurso. Unânime.” (TJDF, 5a Turma Cível, Apelação Cível n.o 2007011132413-9 APC DF, Reg. Int. Proces. 326650, relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva, data da decisão: 08/10/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 30/10/2008, pág. 106) Sob essa perspectiva, sobeja que, conquanto a agravante tenha içado, como lastro jurisprudencial a alicerçar sua tese, o decidido no REsp no 1733013/PR[1], o que sobeja é que a resolução ali empreendida somente estabelecera que o rol de procedimentos e eventos da ANS não detém natureza meramente exemplificativa, não assentando a impossibilidade de se aferir, caso a caso, e em consonância com o avençado entre os litigantes, a viabilidade de ministração de medicação determinada e essencial, como na espécie, em que se trata única vislumbrada para o tratamento da agravada, se assegurada contratualmente. Aludido entendimento restara sufragado pela mesma Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em oportunidade ulterior, quando reexaminara a questão no julgamento do AgInt no AREsp 1768069/SC, cuja ementa restara acima transcrita. Sob essa realidade, a par de se reconhecer devida a postulação apresentada pela agravada, desponta patente que os requisitos autorizadores de sua concessão no ambiente de antecipação dos efeitos da tutela, ao revés do apreendido pela agravante, ressoaram plenamente evidenciados. É que o medicamento vindicado fora prescrito como o único hábil ao tratamento necessitado pela agravada, ao passo que a urgência de ministração do fármaco e o risco de sua não concessão despontaram igualmente demonstrados, diante da potencialidade letal da enfermidade. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade quanto ao ponto, descerrando que, sob esse aspecto, inviável a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Dessarte, sob essa perspectiva, a tutela provisória concedida pelo provimento arrostado deve ser preservada, sobejando a ser aferido se a sanção firmada para a hipótese de descumprimento afigura-se adequada mediante ponderação da natureza da obrigação imposta. Conforme emerge inexorável, a pena de multa diária traduz a fórmula legitimada pelo legislador como instrumento volvido a ensejar o cumprimento da obrigação fixada judicialmente. Como cediço, essa espécie de sanção pecuniária destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido ao credor. No caso, embora se reconheça a legitimidade da obrigação imposta à agravante, a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), conquanto emergindo do provimento jurisdicional, desvirtua a própria natureza do instituto, vulnerando a razoabilidade e a proporcionalidade que devem presidir a mensuração da sanção em ponderação com sua destinação. Conforme pontuado, a sanção pecuniária traduzida na astreinte destina-se simplesmente a assegurar o adimplemento da obrigação de fazer ou não fazer, não podendo ser traduzida como pena inerente à mora nem ser transmudada em instrumento de fomento de benefício indevido ao credor. Quanto à matéria, bastante elucidativo o escólio do professor Antônio Carlos Marcatto, constante do excerto adiante reproduzido, verbis: “O §4o do art. 461 autoriza a imposição de multa diária ao réu para compeli-lo a praticar o ato a que é obrigado ou abster-se de sua prática. Trata-se do que usualmente é denominado astreintes, instituto herdado do direito francês. Diferentemente da antecipação dos efeitos da tutela de que trata o §3o, que não pode ser concedida de ofício, o dispositivo em comento é claro quanto a essa possibilidade. A multa não tem caráter compensatório, indenizatório ou sancionatório, muito diferentemente, sua natureza jurídica repousa no caráter intimidatório, para conseguir, do próprio réu, o específico comportamento ou a abstenção pretendido pelo autor e determinado pelo magistrado. É, pois, medida coercitiva (cominatória). A multa deve agir no ânimo do obrigado e influenciá-lo a fazer ou a não fazer a obrigação que assumiu. Daí ela deve ser suficientemente adequada e proporcional para este mister. Não pode ser insuficiente ao ponto de não criar no obrigado qualquer receio quanto às consequências de seu não-acatamento. Não pode, de outro lado, ser desproporcional ou desarrazoada a ponto de colocar o réu em situação vexatória. O magistrado, assim, deve ajustar o valor e a periodicidade da multa consoante as circunstâncias concretas, com vista à obtenção do resultado específico da obrigação reclamada pelo credor. O valor da multa pode superar o valor do contrato ou de eventual cláusula penal considerando sua finalidade específica, bem assim, a diretriz que está implícita na idéia de tutela específica.”[2] No mesmo sentido se encontra consolidada a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça, reafirmando que o montante alcançado pela multa diária pode sofrer juízo de arbítrio como forma de evitar o enriquecimento ilícito e a desvirtuação do desiderato desejado pelo legislador processualista, que não é outro senão compelir o obrigado ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, o que não se confunde com eventual sanção de quebra dos deveres processuais. Confira-se: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FISIOTERAPIA AQUÁTICA. ASTREINTES. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra decisão proferida em ação de conhecimento que deferiu parcialmente a antecipação de tutela de urgência para determinar à requerida que, em 2 (dois) dias, autorize a realização das sessões de fisioterapia aquática, com terapeuta especialista em fisioterapia aquática que tenha certificação nos métodos Halliwick e Bad Ragaz, na forma da prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária arbitrada em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Confira-se o inteiro teor. 1.1. O recorrente pede a reforma da decisão agravada para afastar a tutela de urgência que determinou a concessão do tratamento ao autor. Subsidiariamente, pede o afastamento das astreintes ou a redução de seu valor. 2. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer a realização de fisioterapia aquática, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 3. Jurisprudência: "(...) É abusiva a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento, de procedimento e de medicamento indicados por médico especialista, pois cabe ao médico decidir quais são os procedimentos e medicamentos mais eficazes para o tratamento do paciente. 3. A recusa pelo plano de saúde em custear as sessões de fisioterapia, pelo método Cuevas Medek Exercise, indicadas pelos médicos que assistem o paciente portador da Síndrome de West, é abusiva e configura dano moral passível de compensação financeira. (...)". (07243868820178070001, Relator: Silva Lemos, 5a Turma Cível, DJE: 29/3/2019). 4. É nítida a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o serviço de fisioterapia aquática de que necessita a parte autora. 4.1. Nesta esteira, não se vislumbra a desproporcionalidade do prazo arbitrado para o implemento da tutela de urgência. 5. O instituto da multa diária (astreintes), com previsão no art. 536, §1o do CPC, não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte obrigada ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida, in casu, de fornecer o tratamento recomendado pelo médico que acompanha o paciente. 5.1. Constitui forma de pressão sobre a vontade da parte, destinada a convencê-la a cumprir a ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil, prático. Nesse propósito, deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não podendo servir como modo de enriquecimento sem causa (art. 884, do CC). 5.2. Outrossim, somente é possível a reavaliação do valor arbitrado a título e astreintes nos casos em que se apresente exorbitante ou irrisório, merecendo, nesta hipótese, revisão do quantum pelo órgão jurisdicional competente. 6. Embora o valor fixado a título de astreintes não faça coisa julgada material, pode ser modificado, em caso de tornarem-se exorbitantes ou irrisórios, de acordo com os art. 412, 413 e 537, §1o, I do CPC. 6.1. Além disso, o art. 537, §1, II do CPC permite reduzir o valor da multa na hipótese em que o obrigado demonstre o cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. 6.2. Todavia, no caso dos autos, reputa-se elevada a multa cominatória de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 7. Decisão parcialmente reformada apenas para reduzir o valor das astreintes para R$ 500,00 (quinhentos reais) ao dia, limitado a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Recurso parcialmente provido.” (Acórdão 1346397, 07097369720218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. VALOR PROPORCIONAL. ART. 537, § 1o, INC. I, DO CPC. ORDEM PÚBLICA. SANÇÃO ADEQUADA. 1. As astreintes ostentam natureza persuasiva, porquanto buscam compelir a parte devedora a cumprir a obrigação que lhe foi imposta e visam assegurar a autoridade e a eficácia da própria decisão judicial. Todavia, não tem finalidade de substituir a obrigação principal, nem ensejar o enriquecimento de quem as recebe. 2. O valor da multa cominatória deve ser condizente com o bem jurídico tutelado e suficiente para coagir a parte inadimplente a cumprir o que foi determinado em juízo. 3. No caso dos autos, o valor estipulado a título de multa mostrou-se ao final desproporcional e excessivo, por superar, em muito, o valor do medicamento utilizado pela exequente e enseja o seu enriquecimento sem causa, todavia, mostra-se adequado o novo valor fixado, tendo em vista foram 240 dias de descumprimento da obrigação, que era de importância fundamental para a credora. 4. Agravos Internos conhecidos, mas não providos. Unânime.” (Acórdão 1300064, 07123371820178070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 1a Câmara Cível, data de julgamento: 9/11/2020, publicado no DJE: 20/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÕES. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL. RECUSA DA SEGURADORA. INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. CABÍVEL. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 - STJ). 2. Nos termos dos artigos 10, VI c/c 12, I, c, da Lei 9.656/98, e artigos 20, §1o, VI c/c 21, XI da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, razão pela qual é indevida a recusa de fornecimento da medicação em questão pela seguradora de plano de saúde, tendo sido indicada pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de câncer de mama, após análise detalhada do quadro clínico da paciente. 3. Recusa de fornecimento de medicação, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não enseja compensação por danos morais. 4. A multa diária (astreintes) caracteriza-se como medida processualmente indicada à efetivação da tutela que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer. Possui um caráter inibitório, não punitivo, a fim de coagir a parte ré ao cumprimento da obrigação estabelecida. 5. Comprovado o cumprimento da determinação de fornecimento do medicamento no prazo razoável e considerando a natureza da obrigação exigida e a importância do bem jurídico tutelado, verifica-se que o valor de R$20.000,00 adequa-se melhor ao caso vertente. 6. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Apelo da autora prejudicado.” (Acórdão 1242650, 07332617620198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A multa diária, frise-se, é a medida cominatória adequada ao caso em tela, revelando-se instrumento de particular eficácia na efetivação do litígio deflagrado nos autos. Contudo, é oportuno frisar que a sanção pecuniária destinada a assegurar o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer – astreinte – é lastreada em única finalidade, que é assegurar a efetivação da determinação judicial mediante a cominação de pena à qual sujeitar-se-á a parte obrigada se não adimplir a obrigação que lhe fora imposta, resguardando ao beneficiário da ordem compensação para a eventualidade de ser alcançado pela renitência no cumprimento do determinado, devendo sua mensuração ser balizada por critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Diante da origem etiológica e destinação teleológica e cotejando-as com a situação emoldurada nos autos afere-se que o arbitramento promovido da astreinte com estofo no art. 537 do estatuto processual, no caso, se distanciara do seu desiderato, despindo-se de razoabilidade e proporcionalidade. Com efeito, a astreinte arbitrada pela decisão arrostada, considerando-se a natureza e o valor da obrigação que restara debitada à agravante, alcança valor que exorbita qualquer parâmetro de razoabilidade, transmudando-se em fonte de locupletamento ilícito da agravada. Ainda que tivesse sido qualificada a renitência da agravante, o que não se aferira, notadamente diante da notícia de que a obrigação restara cumprida tão logo fora citada, ressoaria extravagante a preservação da astreinte no montante diário de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobretudo se considerada a inexistência de qualquer indício de que tende ao descumprimento da ordem judicial que lhe fora endereçada. Assim, necessária a ponderação do arbitramento da sanção pecuniária, de forma a não se prestigiar o descumprimento da decisão judicial como instrumento de defesa ou menosprezo para com a autoridade que ostenta ante sua destinação única de resguardar eficácia ao direito, o montante realizado pelo Juízo a quo não se afigura condizente com a ponderação entre as funções e objetivo do instituto e a vedação ao enriquecimento ilícito. Essas nuanças induzem à certeza de que, conquanto a fixação do valor da multa em patamar razoável afigure-se viável e legítima, não pode ensejar que seja mensurada em valor que despreza seu objetivo, acabando por privilegiar o locupletamento ilícito da contraparte. Nesse viés, cominada à agravante a obrigação de fornecer o medicamento necessitado pela agravada, a fixação de multa pecuniária diária - astreinte - destinada a resguardar a consumação do decidido se coaduna com a natureza da cominação e com a destinação da sanção processual. Contudo, o importe no qual fora arbitrada originalmente a sanção não guarda conformidade com a natureza e destinação do instituto, devendo ser ponderado o havido de forma a se apurar montante que, no balanço do havido, se conforme com o objetivo da sanção e com a postura assumida pela agravante mediante critérios de razoabilidade, proporcionalidade e equidade. Alinhados esses argumentos e aferida a subsistência e plausibilidade da pretensão reformatória veiculada, não quanto à preservação da astreinte, mas quanto à sua mensuração em importe coadunado com a postura da agravante e a destinação etiológica do instituto, deve ser parcialmente concedido o efeito suspensivo ativo vindicado. Assim sendo, atentando à origem do instituto e ao seu objetivo teleológico, ponderada a expressão e natureza da obrigação inadimplida, a astreinte firmada deve ser reduzida e reduzida, por ora, ao limite de R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitando-a a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), salvo recalcitrância ilegítima aferida no trânsito processual. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, inciso I, do estatuto processual, concedo em parte a antecipação de tutela recursal postulada, para reduzir a sanção fixada para a hipótese de descumprimento da obrigação imposta à agravante para o equivalente a R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), até o julgamento de mérito deste agravo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no interregno legalmente assinado. Intimem-se. Brasília-DF, 13 de julho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) [2] - Código de Processo Civil Interpretado, coord. Antonio Carlos Marcato, Atlas, 2005, p. 1412.