Tribunal: TJDFT
Processo: 0731515-11.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-13

Ementa:
Processo : 0731515-11.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, que autorize e custeie o tratamento fisioterápico prescrito, observado o protocolo PEDIASUIT, no prazo de 15 dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 200,00, limitada a R$ 20.000,00. (id. 102198553, no Processo originário de n. 0709910-88.2021.8.07.0006). A agravante alega indevida a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento prescrito à beneficiária, visto que a negativa ocorreu em conformidade ao rol taxativo dos procedimentos em saúde e da Resolução Normativa ANS n. 465/2021; art. 4o, da Lei no 9.961/00; e art. 1o, § 1o, alínea “e”, e art. 10, inc. I, § 4o, da Lei n. 9.656/98. Defende que o PEDIASUIT é uma órtese dinâmica de caráter experimental, não ligado a ato cirúrgico, de modo que a cobertura está limitada às cláusulas contratuais previamente fixadas e em atenção ao Parecer Técnico no 24 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Ressalta que o tratamento por meio de fisioterapia possui cobertura contratual, porém, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, não há o que se falar em prestação da cobertura obrigatória. Nada obstante, diz que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento da necessidade de aplicação do regime de coparticipação aos casos de tratamento de autismo continuado (REsp 1.733.013/PR). Salienta o perigo de dano irreparável ao agravante ante a irreversibilidade dos efeitos da decisão e ameaça ao equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, a agravada, atualmente com 3 anos de idade e beneficiária do plano coletivo por adesão da agravante, é portadora de “síndrome de Angelman com consequente epilepsia de difícil controle e atraso global de desenvolvimento” (CID 10: G40.0, R62.0, F80.0), sendo-lhe prescrito acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, ao passo que a síndrome é refratária à terapêutica medicamentosa. No particular, a neurologista assistente ressaltou que a paciente já realizara fisioterapia com métodos tradicionais, porém, sem apresentar melhora no quadro clínico, necessitando, assim, “de segmento contínuo e individualizado com fisioterapia intensiva no método TheraSuit ou PediaSuit (...) de forma mais urgente possível, com objetivo de estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformaçãoes osteoarticulares e estimular o desenvolvimento da massa óssea” (id. 101754734, 101754743, 101756465, 101756445, e 101756456, todos do processo originário). Todavia, a operadora negou a cobertura ao argumento de que o procedimento solicitado não está previsto no vigente Rol de Procedimentos da ANS, tampouco garantido na cláusula contratual de “COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS” (id. 101756449, no processo de origem). Neste contexto, o juízo a quo deferiu a tutela de urgência requerida na exordial, entendendo que “a jurisprudência tem considerado que o rol de tratamentos da ANS tem natureza exemplificativa e não taxativa, cabendo ao médico assistente definir o tratamento a que será submetido o seu paciente, o que engloba o protocolo PEDIASUIT” (id. 102198553, no processo originário). Nesse contexto, caso o tratamento prescrito não seja coberto na forma pleiteada, verifico preliminarmente a possibilidade de grave prejuízo à integridade física da paciente – seja em relação à manutenção dos avanços conquistados com o tratamento multidisciplinar até então realizado, seja pela progressão do quadro clínico. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Impende ressaltar que, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura a procedimentos indispensáveis à saúde da beneficiária do plano, ante expressa advertência médica. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar, bem como os procedimentos e materiais prescritos à segurada. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 08 de outubro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0731515-11.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, que autorize e custeie o tratamento fisioterápico prescrito, observado o protocolo PEDIASUIT, no prazo de 15 dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 200,00, limitada a R$ 20.000,00. (id. 102198553, no Processo originário de n. 0709910-88.2021.8.07.0006). A agravante alega indevida a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento prescrito à beneficiária, visto que a negativa ocorreu em conformidade ao rol taxativo dos procedimentos em saúde e da Resolução Normativa ANS n. 465/2021; art. 4o, da Lei no 9.961/00; e art. 1o, § 1o, alínea “e”, e art. 10, inc. I, § 4o, da Lei n. 9.656/98. Defende que o PEDIASUIT é uma órtese dinâmica de caráter experimental, não ligado a ato cirúrgico, de modo que a cobertura está limitada às cláusulas contratuais previamente fixadas e em atenção ao Parecer Técnico no 24 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Ressalta que o tratamento por meio de fisioterapia possui cobertura contratual, porém, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, não há o que se falar em prestação da cobertura obrigatória. Nada obstante, diz que o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento da necessidade de aplicação do regime de coparticipação aos casos de tratamento de autismo continuado (REsp 1.733.013/PR). Salienta o perigo de dano irreparável ao agravante ante a irreversibilidade dos efeitos da decisão e ameaça ao equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, a agravada, atualmente com 3 anos de idade e beneficiária do plano coletivo por adesão da agravante, é portadora de “síndrome de Angelman com consequente epilepsia de difícil controle e atraso global de desenvolvimento” (CID 10: G40.0, R62.0, F80.0), sendo-lhe prescrito acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, ao passo que a síndrome é refratária à terapêutica medicamentosa. No particular, a neurologista assistente ressaltou que a paciente já realizara fisioterapia com métodos tradicionais, porém, sem apresentar melhora no quadro clínico, necessitando, assim, “de segmento contínuo e individualizado com fisioterapia intensiva no método TheraSuit ou PediaSuit (...) de forma mais urgente possível, com objetivo de estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformaçãoes osteoarticulares e estimular o desenvolvimento da massa óssea” (id. 101754734, 101754743, 101756465, 101756445, e 101756456, todos do processo originário). Todavia, a operadora negou a cobertura ao argumento de que o procedimento solicitado não está previsto no vigente Rol de Procedimentos da ANS, tampouco garantido na cláusula contratual de “COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS” (id. 101756449, no processo de origem). Neste contexto, o juízo a quo deferiu a tutela de urgência requerida na exordial, entendendo que “a jurisprudência tem considerado que o rol de tratamentos da ANS tem natureza exemplificativa e não taxativa, cabendo ao médico assistente definir o tratamento a que será submetido o seu paciente, o que engloba o protocolo PEDIASUIT” (id. 102198553, no processo originário). Nesse contexto, caso o tratamento prescrito não seja coberto na forma pleiteada, verifico preliminarmente a possibilidade de grave prejuízo à integridade física da paciente – seja em relação à manutenção dos avanços conquistados com o tratamento multidisciplinar até então realizado, seja pela progressão do quadro clínico. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Impende ressaltar que, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura a procedimentos indispensáveis à saúde da beneficiária do plano, ante expressa advertência médica. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar, bem como os procedimentos e materiais prescritos à segurada. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 08 de outubro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator