Tribunal: TJDFT
Processo: 0717354-93.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-04

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0717354-93.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ROSSENI PEREIRA DO NASCIMENTO Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra a r. decisão proferida nos autos do Processo n° 0714841-52.2021.8.07.0001, que deferiu a tutela de urgência para determinar à Ré que autorize ou custeie o procedimento prescrito pelo médico que acompanha a Autora, “PCR mutação específica do gene ATM posição 108.172.283, variação G&gt;Cp. Consequência Val1729Leu ENST00000278616", sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), na hipótese de descumprimento da decisão judicial, nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Conhecimento ajuizada por ROSSENI PEREIRA DO NASCIMENTO contra o SULAMERICA BRASÍLIA através da qual almeja que a Requerida seja compelida a autorizar e custear o exame “PCR mutação específica do gene ATM posição 108.172.283, variação G&gt;Cp. Consequência Val1729Leu ENST00000278616". Esclarece ser portadora de Carcinoma Ductal Infiltrante, em mama direita, grau 3 de Nottingham, receptor de estrógeno-negativo, receptor de progesterona-negativo, com expressão negativa dos produtos do HER2 e apresentando elevado índice de proliferação celular. Acrescenta que o resultado do exame Painel Genético Completo não resultou conclusivo porque foi detectada uma variante de significado incerto, o que requer maiores pesquisas, razão pela qual sua médica assistente prescreveu o exame pleiteado. Decido. Inicialmente, DEFIRO o pedido de gratuidade de Justiça formulado pela requerente. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes (ID 90801657), solicitação médica para realização do exame com urgência (ID 91157166) e negativa do plano de saúde ao argumento de que o procedimento requerido não está previsto no rol da ANS (ID 90801662). Inicialmente, vislumbra-se a plausibilidade da alegação de abusividade na negativa da Requerida. Isso porque a jurisprudência desta Corte de Justiça posiciona-se no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Confira: “CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. EXAME. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. A negativa da seguradora quanto à realização do tratamento prescrito coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1320329, 07204331420208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 10/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da requerente, o plano de saúde não pode se negar a custear exame indicado, pois a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente. Quanto à questão afeta ao rol da ANS, sabe-se que o rol da mencionada agência reguladora é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento à negativa de fornecimento da medicação. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a Requerente e do bem da vida que está em questão. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a Requerida poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a Requerida, no prazo de 48 horas, autorize o custeie o procedimento “PCR mutação específica do gene ATM posição 108.172.283, variação G&gt;Cp. Consequência Val1729Leu ENST00000278616", nos exatos termos prescritos no relatório de ID. 91157166, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o montante de R$ 50.000,00, teto máximo que poderá ser ampliado. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. Caso o mandado retorne sem cumprimento pela não localização do réu no endereço indicado na inicial, providencie a Secretaria a juntada do recibo de protocolamento e dos dados recebidos das consultas dos sistemas INFOSEG, BACENJUD e SIEL. Após, desentranhe-se o mandado para cumprimento nos endereços apontados nas pesquisas. Expeça-se carta precatória, se houver indicação de endereço em comarcas distintas. Eventuais petições interpostas pelo autor apenas serão apreciadas após a realização de todas as referidas consultas. Ainda, a fonte de eventuais endereços indicados pelo autor deverá ser devidamente comprovada, sob pena de indeferimento do desentranhamento do mandado. Tal medida é no sentido de evitar a realização de diligências inúteis e que atrasam a prestação jurisdicional, tendo em vista que já foram consultados os órgãos oficiais de cadastro de endereços. Restando infrutíferas as tentativas de citação, expeça-se edital de citação, com prazo de 20 dias, mediante publicação do edital na rede mundial de computadores, no sítio deste TJDFT e na plataforma de editais do CNJ, certificando-se nos autos, conforme o inciso II do artigo 257 do CPC, com a advertência de que o prazo ora especificado fluirá da data da primeira publicação. Deverá o edital de citação consignar todas as informações previstas nos incisos III e IV e parágrafo único do artigo 257 acima indicado. Advirto, desde já, que não será deferido pedido de suspensão do processo enquanto não citada a parte contrária. Cite-se e Intimem-se”. Alega a Agravante, em síntese, que a negativa de custeio do procedimento indicado pela Agravada se deu porque, além de não estar previsto no rol da ANS, também não há cobertura contratual. Assevera, ainda, que os tratamentos requeridos se classificam como experimentais, já que não possuem eficácia comprovada, “restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98”. Colaciona precedente, não vinculante, do STJ que encampa sua tese de defesa. Defende que “há que se harmonizar ainda as prescrições dos artigos 196, 197 e 199 da Constituição da República, com a atividade das empresas na área da assistência à saúde, regulamentadas pelo Novo Código Civil e pela própria Constituição da República no garantismo fundamental do artigo 5o, inciso LIV, demonstrando assim, que a recorrente não pode ser compelida a pagar indiscriminadamente tratamentos pretendidos pelos consumidores (...)”. Acrescenta que o valor da multa por descumprimento é exorbitante e pugna pela sua exclusão ou redução, caso seja mantida. Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, requer que seja dado provimento ao recurso para revogar a obrigação de a Agravante dar cobertura ao tratamento ou custeá-lo deferida ao Agravado. Preparo devidamente comprovado (Id. 26058811). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. O instituto da tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, é instrumento que permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção de direitos em vias de serem molestados. A concessão exige probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, pede a Agravante a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada, até o julgamento final. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo, em especial a verossimilhança do afirmado direito. É que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela Agravada observou o contrato firmado entre as partes e o rol da ANS, a interpretação das cláusulas contratuais, bem como os dispositivos da Lei no 9.656/98 e das Resoluções da Agência Nacional de Saúde, devem se harmonizar com as normas de proteção ao consumidor. Sucede que o Código de Defesa do Consumidor, no seu artigo 51, inciso IV e §1o, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual. O contrato de plano de saúde tem por objeto a “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”, nos termos do art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998. As coberturas são definidas pela Agência Nacional da Saúde – ANS, que trata da assistência suplementar à saúde, possui competência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que se sujeitam à Resolução Normativa n. 428/2017, de 7 de novembro de 2017. Todavia, o rol de procedimentos editado pela ANS não é exaustivo, pois lista apenas a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Confira-se a orientação jurisprudencial pertinente: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAUSTIVO. UTILIZAÇÃO DE CATETER PARA) FIBRILAÇÃO ATRIAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIO PEDAGÓGICO-PUNITIVO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS. 1. Consoante entendimento sumulado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula no 469). 2. O rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser interpretado como exaustivo, posto que a listagem lá apresentada refere-se à cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde administrados pelas empresas nacionais, não obstando, por conseguinte, a adoção de outras técnicas adotadas para o tratamento das mazelas suportadas pelos indivíduos. 3. Reputa-se abusiva a negativa do plano de saúde em custear a utilização de material cirúrgico solicitado pela equipe médica que acompanha o paciente e que foi utilizado em procedimento que tem por finalidade a correção de fibrilação atrial - cardiopatia que acometia o autor - proporcionando-lhe, assim, melhor qualidade de vida e reabilitação de seu estado de saúde. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não podem, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. 5. Na hipótese sob análise, ante a incontestável negativa injustificada de custeio de material utilizado em procedimento cirúrgico realizado pelo requerente e previamente indicados pelo profissional de saúde que o acompanha, aliada à cobrança indevidamente endereçada ao autor, relativa ao valor do insumo empregado em tal procedimento, ressoa indene de dúvidas a violação de seus direitos da personalidade. Em virtude disso, tendo o ocorrido extravasado a esfera do mero aborrecimento ou dissabor, a obrigação de indenizar, imputável às empresas requeridas, resplandece inexorável. 6. A jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o grau de culpa do agente, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. 7. Diante desse contexto, a indenização não deve ser estabelecida em quantia ínfima, incapaz de coibir a reiteração da conduta, e tampouco arbitrada em patamar excessivo, a ponto de gerar enriquecimento sem causa daquele que suportou as consequências do dano perpetrado. 8. Os juros de mora decorrentes de compensação por danos morais incidem a partir do evento danoso, em atenção ao enunciado 54 da súmula do STJ. 9. Para que seja devida a repetição em dobro do indébito, devem ser preenchidos três requisitos, quais sejam, a cobrança por dívida inexistente, a ausência de engano justificável por parte do credor e a ocorrência de pagamento em excesso pelo consumidor. Ausentes quaisquer desses pressupostos, não há que se cogitar a incidência da sanção prevista na legislação consumerista. 10. Apelações desprovidas.” (Acórdão n.1021891, 20160110202254APC, Relator: CARMELITA BRASIL 2a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/05/2017, Publicado no DJE: 06/06/2017. Pág.: 711/732) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O rol previsto em portaria da ANS é meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde se furtar do fornecimento do tratamento receitado por médico habilitado, quando no contrato há cobertura para a doença. Ao prestador do plano de saúde cabe a escolha quanto às doenças que são cobertas e não quanto ao tratamento indicado para o caso. 2. Sendo necessário o tratamento com órtese craniana para evitar/corrigir deformidades crânio-faciais em paciente acometido por moléstia acobertada pelo seguro saúde, não é lícita a recusa do custeio do procedimento, mesmo que o procedimento esteja excluído do contrato ou o prestador não integre a rede conveniada, pois o valor fundamental da vida e da dignidade da pessoa humana deve prevalecer em relação a interesses econômicos do prestador, especialmente quando se trata de relação jurídica travada e regida sob os ditames do Código de Defesa do Consumidor. 3. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Sentença mantida.” (Acórdão 1247528, 07065165920198070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 20/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Lado outro, é descabida a negativa de custeio de tratamentos ou procedimentos prescritos e destinados a melhoria da condição do paciente, sujeito à cobertura contratual em razão de não se encontrar no rol de procedimentos da ANS, conforme o Enunciado da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento necessário à preservação da saúde e vida do paciente: “AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) Cumpre ressaltar que o plano de saúde pode listar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Como bem salientado pela MM. Juíza a quo, “há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes (ID 90801657), solicitação médica para realização do exame com urgência (ID 91157166) e negativa do plano de saúde ao argumento de que o procedimento requerido não está previsto no rol da ANS (ID 90801662)”. A Magistrada ainda acrescenta que “já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a Requerente e do bem da vida que está em questão”. A Ré não apresentou qualquer justificativa plausível para a negativa de cobertura, pois afirma, apenas, que o tratamento requerido não está previsto no rol da ANS e no contrato firmado pelas partes. Ocorre que o laudo médico apresentado pela Autora é categórico quanto à necessidade do procedimento. Sendo assim, malgrado o procedimento de que necessita a Autora não constar no rol da ANS, a negativa de cobertura constitui, em exame inicial, conduta abusiva. Assim, a r. decisão agravada deve ser preservada, pois, a princípio, mostra-se ilegítima a negativa de cobertura ou custeio do procedimento pleiteado pela beneficiária e recomendado pelo seu médico, porquanto não podem ficar limitados aos casos em que a Agência Nacional de Saúde prevê cobertura obrigatória. Além disso, o rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de modo que deve a Ré arcar com os custos dos procedimentos indicados pelo médico que se mostrarem indispensáveis ao tratamento do paciente. De toda forma, repito, é ilegítima a negativa de cobertura do procedimento de urgência citado e demais desdobramentos, por ser indispensável à garantia da evolução da paciente ou quiçá para preservar sua vida. Quanto à multa, não vejo necessidade de modificar seu valor ou excluí-la, pois, como fundamentado na r. decisão agravada, ela somente incidirá se houver o descumprimento da obrigação que lhe foi imposta. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 31 de maio de 2021. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0717354-93.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ROSSENI PEREIRA DO NASCIMENTO Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra a r. decisão proferida nos autos do Processo n° 0714841-52.2021.8.07.0001, que deferiu a tutela de urgência para determinar à Ré que autorize ou custeie o procedimento prescrito pelo médico que acompanha a Autora, “PCR mutação específica do gene ATM posição 108.172.283, variação G&gt;Cp. Consequência Val1729Leu ENST00000278616", sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), na hipótese de descumprimento da decisão judicial, nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Conhecimento ajuizada por ROSSENI PEREIRA DO NASCIMENTO contra o SULAMERICA BRASÍLIA através da qual almeja que a Requerida seja compelida a autorizar e custear o exame “PCR mutação específica do gene ATM posição 108.172.283, variação G&gt;Cp. Consequência Val1729Leu ENST00000278616". Esclarece ser portadora de Carcinoma Ductal Infiltrante, em mama direita, grau 3 de Nottingham, receptor de estrógeno-negativo, receptor de progesterona-negativo, com expressão negativa dos produtos do HER2 e apresentando elevado índice de proliferação celular. Acrescenta que o resultado do exame Painel Genético Completo não resultou conclusivo porque foi detectada uma variante de significado incerto, o que requer maiores pesquisas, razão pela qual sua médica assistente prescreveu o exame pleiteado. Decido. Inicialmente, DEFIRO o pedido de gratuidade de Justiça formulado pela requerente. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes (ID 90801657), solicitação médica para realização do exame com urgência (ID 91157166) e negativa do plano de saúde ao argumento de que o procedimento requerido não está previsto no rol da ANS (ID 90801662). Inicialmente, vislumbra-se a plausibilidade da alegação de abusividade na negativa da Requerida. Isso porque a jurisprudência desta Corte de Justiça posiciona-se no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Confira: “CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. EXAME. MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. A negativa da seguradora quanto à realização do tratamento prescrito coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1320329, 07204331420208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 10/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da requerente, o plano de saúde não pode se negar a custear exame indicado, pois a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente. Quanto à questão afeta ao rol da ANS, sabe-se que o rol da mencionada agência reguladora é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento à negativa de fornecimento da medicação. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a Requerente e do bem da vida que está em questão. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a Requerida poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a Requerida, no prazo de 48 horas, autorize o custeie o procedimento “PCR mutação específica do gene ATM posição 108.172.283, variação G&gt;Cp. Consequência Val1729Leu ENST00000278616", nos exatos termos prescritos no relatório de ID. 91157166, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o montante de R$ 50.000,00, teto máximo que poderá ser ampliado. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. Caso o mandado retorne sem cumprimento pela não localização do réu no endereço indicado na inicial, providencie a Secretaria a juntada do recibo de protocolamento e dos dados recebidos das consultas dos sistemas INFOSEG, BACENJUD e SIEL. Após, desentranhe-se o mandado para cumprimento nos endereços apontados nas pesquisas. Expeça-se carta precatória, se houver indicação de endereço em comarcas distintas. Eventuais petições interpostas pelo autor apenas serão apreciadas após a realização de todas as referidas consultas. Ainda, a fonte de eventuais endereços indicados pelo autor deverá ser devidamente comprovada, sob pena de indeferimento do desentranhamento do mandado. Tal medida é no sentido de evitar a realização de diligências inúteis e que atrasam a prestação jurisdicional, tendo em vista que já foram consultados os órgãos oficiais de cadastro de endereços. Restando infrutíferas as tentativas de citação, expeça-se edital de citação, com prazo de 20 dias, mediante publicação do edital na rede mundial de computadores, no sítio deste TJDFT e na plataforma de editais do CNJ, certificando-se nos autos, conforme o inciso II do artigo 257 do CPC, com a advertência de que o prazo ora especificado fluirá da data da primeira publicação. Deverá o edital de citação consignar todas as informações previstas nos incisos III e IV e parágrafo único do artigo 257 acima indicado. Advirto, desde já, que não será deferido pedido de suspensão do processo enquanto não citada a parte contrária. Cite-se e Intimem-se”. Alega a Agravante, em síntese, que a negativa de custeio do procedimento indicado pela Agravada se deu porque, além de não estar previsto no rol da ANS, também não há cobertura contratual. Assevera, ainda, que os tratamentos requeridos se classificam como experimentais, já que não possuem eficácia comprovada, “restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98”. Colaciona precedente, não vinculante, do STJ que encampa sua tese de defesa. Defende que “há que se harmonizar ainda as prescrições dos artigos 196, 197 e 199 da Constituição da República, com a atividade das empresas na área da assistência à saúde, regulamentadas pelo Novo Código Civil e pela própria Constituição da República no garantismo fundamental do artigo 5o, inciso LIV, demonstrando assim, que a recorrente não pode ser compelida a pagar indiscriminadamente tratamentos pretendidos pelos consumidores (...)”. Acrescenta que o valor da multa por descumprimento é exorbitante e pugna pela sua exclusão ou redução, caso seja mantida. Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, requer que seja dado provimento ao recurso para revogar a obrigação de a Agravante dar cobertura ao tratamento ou custeá-lo deferida ao Agravado. Preparo devidamente comprovado (Id. 26058811). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. O instituto da tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, é instrumento que permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção de direitos em vias de serem molestados. A concessão exige probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, pede a Agravante a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada, até o julgamento final. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo, em especial a verossimilhança do afirmado direito. É que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela Agravada observou o contrato firmado entre as partes e o rol da ANS, a interpretação das cláusulas contratuais, bem como os dispositivos da Lei no 9.656/98 e das Resoluções da Agência Nacional de Saúde, devem se harmonizar com as normas de proteção ao consumidor. Sucede que o Código de Defesa do Consumidor, no seu artigo 51, inciso IV e §1o, estabelece serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual. O contrato de plano de saúde tem por objeto a “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”, nos termos do art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998. As coberturas são definidas pela Agência Nacional da Saúde – ANS, que trata da assistência suplementar à saúde, possui competência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que se sujeitam à Resolução Normativa n. 428/2017, de 7 de novembro de 2017. Todavia, o rol de procedimentos editado pela ANS não é exaustivo, pois lista apenas a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. Confira-se a orientação jurisprudencial pertinente: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAUSTIVO. UTILIZAÇÃO DE CATETER PARA) FIBRILAÇÃO ATRIAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIO PEDAGÓGICO-PUNITIVO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS. 1. Consoante entendimento sumulado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (súmula no 469). 2. O rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser interpretado como exaustivo, posto que a listagem lá apresentada refere-se à cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde administrados pelas empresas nacionais, não obstando, por conseguinte, a adoção de outras técnicas adotadas para o tratamento das mazelas suportadas pelos indivíduos. 3. Reputa-se abusiva a negativa do plano de saúde em custear a utilização de material cirúrgico solicitado pela equipe médica que acompanha o paciente e que foi utilizado em procedimento que tem por finalidade a correção de fibrilação atrial - cardiopatia que acometia o autor - proporcionando-lhe, assim, melhor qualidade de vida e reabilitação de seu estado de saúde. 4. A jurisprudência desta Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não podem, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. 5. Na hipótese sob análise, ante a incontestável negativa injustificada de custeio de material utilizado em procedimento cirúrgico realizado pelo requerente e previamente indicados pelo profissional de saúde que o acompanha, aliada à cobrança indevidamente endereçada ao autor, relativa ao valor do insumo empregado em tal procedimento, ressoa indene de dúvidas a violação de seus direitos da personalidade. Em virtude disso, tendo o ocorrido extravasado a esfera do mero aborrecimento ou dissabor, a obrigação de indenizar, imputável às empresas requeridas, resplandece inexorável. 6. A jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o grau de culpa do agente, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. 7. Diante desse contexto, a indenização não deve ser estabelecida em quantia ínfima, incapaz de coibir a reiteração da conduta, e tampouco arbitrada em patamar excessivo, a ponto de gerar enriquecimento sem causa daquele que suportou as consequências do dano perpetrado. 8. Os juros de mora decorrentes de compensação por danos morais incidem a partir do evento danoso, em atenção ao enunciado 54 da súmula do STJ. 9. Para que seja devida a repetição em dobro do indébito, devem ser preenchidos três requisitos, quais sejam, a cobrança por dívida inexistente, a ausência de engano justificável por parte do credor e a ocorrência de pagamento em excesso pelo consumidor. Ausentes quaisquer desses pressupostos, não há que se cogitar a incidência da sanção prevista na legislação consumerista. 10. Apelações desprovidas.” (Acórdão n.1021891, 20160110202254APC, Relator: CARMELITA BRASIL 2a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/05/2017, Publicado no DJE: 06/06/2017. Pág.: 711/732) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O rol previsto em portaria da ANS é meramente exemplificativo, não podendo a operadora de plano de saúde se furtar do fornecimento do tratamento receitado por médico habilitado, quando no contrato há cobertura para a doença. Ao prestador do plano de saúde cabe a escolha quanto às doenças que são cobertas e não quanto ao tratamento indicado para o caso. 2. Sendo necessário o tratamento com órtese craniana para evitar/corrigir deformidades crânio-faciais em paciente acometido por moléstia acobertada pelo seguro saúde, não é lícita a recusa do custeio do procedimento, mesmo que o procedimento esteja excluído do contrato ou o prestador não integre a rede conveniada, pois o valor fundamental da vida e da dignidade da pessoa humana deve prevalecer em relação a interesses econômicos do prestador, especialmente quando se trata de relação jurídica travada e regida sob os ditames do Código de Defesa do Consumidor. 3. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Sentença mantida.” (Acórdão 1247528, 07065165920198070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 20/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Lado outro, é descabida a negativa de custeio de tratamentos ou procedimentos prescritos e destinados a melhoria da condição do paciente, sujeito à cobertura contratual em razão de não se encontrar no rol de procedimentos da ANS, conforme o Enunciado da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento necessário à preservação da saúde e vida do paciente: “AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016) Cumpre ressaltar que o plano de saúde pode listar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Como bem salientado pela MM. Juíza a quo, “há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes (ID 90801657), solicitação médica para realização do exame com urgência (ID 91157166) e negativa do plano de saúde ao argumento de que o procedimento requerido não está previsto no rol da ANS (ID 90801662)”. A Magistrada ainda acrescenta que “já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a Requerente e do bem da vida que está em questão”. A Ré não apresentou qualquer justificativa plausível para a negativa de cobertura, pois afirma, apenas, que o tratamento requerido não está previsto no rol da ANS e no contrato firmado pelas partes. Ocorre que o laudo médico apresentado pela Autora é categórico quanto à necessidade do procedimento. Sendo assim, malgrado o procedimento de que necessita a Autora não constar no rol da ANS, a negativa de cobertura constitui, em exame inicial, conduta abusiva. Assim, a r. decisão agravada deve ser preservada, pois, a princípio, mostra-se ilegítima a negativa de cobertura ou custeio do procedimento pleiteado pela beneficiária e recomendado pelo seu médico, porquanto não podem ficar limitados aos casos em que a Agência Nacional de Saúde prevê cobertura obrigatória. Além disso, o rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de modo que deve a Ré arcar com os custos dos procedimentos indicados pelo médico que se mostrarem indispensáveis ao tratamento do paciente. De toda forma, repito, é ilegítima a negativa de cobertura do procedimento de urgência citado e demais desdobramentos, por ser indispensável à garantia da evolução da paciente ou quiçá para preservar sua vida. Quanto à multa, não vejo necessidade de modificar seu valor ou excluí-la, pois, como fundamentado na r. decisão agravada, ela somente incidirá se houver o descumprimento da obrigação que lhe foi imposta. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 31 de maio de 2021. Desembargadora Fátima Rafael Relatora