Tribunal: TJDFT
Processo: 0702062-68.2021.8.07.0000
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-02-04

Ementa:
DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida em sede de plantão judicial, nos autos da ação autuada sob no 0742590-78.2020.8.07.0001 que tramita perante a 16a Vara Cível de Brasília, na qual restara deferida a tutela antecipada postulada pela agravada. Eis a íntegra da decisão combatida: “Vistos, etc. Pretende a autora, em sede de tutela provisória de urgência, a obtenção de provimento judicial por meio do qual seja a ré compelida a fornecer e custear o medicamento Pembrolizumabe, conforme prescrição do profissional que a assiste. Afirma, para tanto, que foi acometida de neoplasia maligna de canal anal do tipo escamo celular e que os tratamentos a que se submeteu não apresentaram os resultados desejados, razão pela qual seu médico assistente lhe recomendou imunoterapia com utilização do referido medicamento, por considerar não haver outro tratamento eficaz. Informa que a ré se negou a fornecer o medicamento, sob o argumento de que não consta no rol de procedimentos e eventos da ANS, dado o pretendido uso off label. É o relatório. Decido. Tenho por preenchidos, na espécie, os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência requestada. De um lado, a negativa no fornecimento de medicamento prescrito por profissional assistente, com minuciosa descrição do quadro clínico do paciente, das terapias já utilizadas sem que êxito fosse obtido e da evidência científica que justifica sua prescrição, sob o argumento de não constar no rol da ANS – que não é taxativo, conforme sedimentada jurisprudência – afigura-se, em linha de princípio, ilegal, ainda que se trate de utilização off label, mormente porque a doença está coberta pelo plano de saúde. De outro lado, o mesmo relatório médico atesta que a paciente encontra-se com deterioração clínica progressiva e com risco iminente de falecimento em razão da doença que a acomete, o que demonstra a necessidade de que a terapia com o medicamento vindicado seja iniciada com a maior brevidade possível. Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, tendo em vista que a ré poderá, em caso de improcedência do pedido, cobrar os valores eventualmente despendidos com a medicação. Em caso similar, cite-se, o egrégio TJDFT firmou mesma compreensão sobre o tema, verbis: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 6. Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da Página10 paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10. Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) [grifo nosso] Ante o exposto, defiro o pedido de tutela provisória de urgência e determino a ré que forneça à autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o medicamento necessário à terapia prescrita por seu médico assistente, na posologia por ele indicada – Pembrolizumabe 200g EV 21/21 dias (id. 80393053), sob pena de multa que estabeleço em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, por ora limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do art. 43 do Provimento Geral da Corregedoria do TJDFT. Cumpra-se com urgência. Oportunamente, remetam-se os autos ao juízo natural.” Inconformado, o agravante aduz que a GEAP é plano de autogestão multipatrocinada e não tem finalidade lucrativa. Adiante, defende a inaplicabilidade do CDC, bem como a inviabilidade da inversão do ônus da prova. Verbera que o medicamento solicitado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, dado seu caráter experimental. Sustenta que tal rol é taxativo, não havendo que se falar em negativa de cobertura arbitrária. Roga que não houve qualquer ato ilícito praticado. Colaciona jurisprudências para amparar sua pretensão. Afirma que não estão presentes os requisitos necessários à concessão do fármaco e que o relatório médico apresentado é precário. Pleiteia a concessão do efeito suspensivo ao argumento de estarem presentes os requisitos para tanto. No mérito, requer a reforma da decisão impugnada. Ao ID 11651889, determinei o recolhimento do preparo, eis que este não havia sido recolhido no momento da interposição. Cumprimento da determinação judicial com o devido recolhimento ao ID 22856070 e seguintes. É o relatório. Passo a decidir. De acordo com o disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, ambos do Código de Processo Civil, pode o Relator, excepcionalmente, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que o agravante o requeira expressamente e satisfeitos os pressupostos autorizadores, que correspondem ao fumus boni iuris, consistente na plausibilidade do direito alegado, e ao periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional. Primeiramente, pontuo que o agravante levanta diversas teses que sequer foram exploradas na instância de origem, o que impede a análise nesta instância ordinária. Calha rememorar que o agravo de instrumento deve se circunscrever somente ao que restou consignado na decisão de piso, não podendo o agravante utilizar tal recurso como se fosse uma apelação. Assim, assevero que, aqui, somente serão apreciados os elementos concernentes ao que restou consignado na decisão impugnada e se estão presentes os requisitos ensejadores do efeito suspensivo vindicado. Com base no que consta nos autos, com relação ao pedido de efeito suspensivo, não antevejo a verossimilhança da alegação do agravante, tampouco o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Em uma análise perfunctória, entendo ser ilegítima a recusa da operadora em cobrir procedimento médico primordial à saúde e bem-estar do segurado, ao argumento de se tratar de caráter experimental, sob pena de infringência ao direito à saúde, princípio da universalidade, transparência e boa-fé objetiva. Com relação ao periculum in mora, entendo ser este inverso, eis que o não fornecimento da medicação acarretará deterioração da saúde da agravada, consoante se depreende dos laudos anexados aos ID’s 80393052 e 80393053 dos autos originários. Desta feita, forçoso o entendimento de que, diante da exposição fática e à míngua de demais documentos que acompanham a inicial, não assiste razão ao recorrente quanto à presença dos requisitos justificadores para deferir, em sede de provimento antecipatório, a pretensão recursal. Portanto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Comunique-se o teor desta decisão ao Juiz de origem. Intime-se a agravada para os fins previstos em lei. Publique-se.

Inteiro teor:
DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida em sede de plantão judicial, nos autos da ação autuada sob no 0742590-78.2020.8.07.0001 que tramita perante a 16a Vara Cível de Brasília, na qual restara deferida a tutela antecipada postulada pela agravada. Eis a íntegra da decisão combatida: “Vistos, etc. Pretende a autora, em sede de tutela provisória de urgência, a obtenção de provimento judicial por meio do qual seja a ré compelida a fornecer e custear o medicamento Pembrolizumabe, conforme prescrição do profissional que a assiste. Afirma, para tanto, que foi acometida de neoplasia maligna de canal anal do tipo escamo celular e que os tratamentos a que se submeteu não apresentaram os resultados desejados, razão pela qual seu médico assistente lhe recomendou imunoterapia com utilização do referido medicamento, por considerar não haver outro tratamento eficaz. Informa que a ré se negou a fornecer o medicamento, sob o argumento de que não consta no rol de procedimentos e eventos da ANS, dado o pretendido uso off label. É o relatório. Decido. Tenho por preenchidos, na espécie, os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência requestada. De um lado, a negativa no fornecimento de medicamento prescrito por profissional assistente, com minuciosa descrição do quadro clínico do paciente, das terapias já utilizadas sem que êxito fosse obtido e da evidência científica que justifica sua prescrição, sob o argumento de não constar no rol da ANS – que não é taxativo, conforme sedimentada jurisprudência – afigura-se, em linha de princípio, ilegal, ainda que se trate de utilização off label, mormente porque a doença está coberta pelo plano de saúde. De outro lado, o mesmo relatório médico atesta que a paciente encontra-se com deterioração clínica progressiva e com risco iminente de falecimento em razão da doença que a acomete, o que demonstra a necessidade de que a terapia com o medicamento vindicado seja iniciada com a maior brevidade possível. Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, tendo em vista que a ré poderá, em caso de improcedência do pedido, cobrar os valores eventualmente despendidos com a medicação. Em caso similar, cite-se, o egrégio TJDFT firmou mesma compreensão sobre o tema, verbis: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 6. Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da Página10 paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10. Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) [grifo nosso] Ante o exposto, defiro o pedido de tutela provisória de urgência e determino a ré que forneça à autora, no prazo de 5 (cinco) dias, o medicamento necessário à terapia prescrita por seu médico assistente, na posologia por ele indicada – Pembrolizumabe 200g EV 21/21 dias (id. 80393053), sob pena de multa que estabeleço em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, por ora limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do art. 43 do Provimento Geral da Corregedoria do TJDFT. Cumpra-se com urgência. Oportunamente, remetam-se os autos ao juízo natural.” Inconformado, o agravante aduz que a GEAP é plano de autogestão multipatrocinada e não tem finalidade lucrativa. Adiante, defende a inaplicabilidade do CDC, bem como a inviabilidade da inversão do ônus da prova. Verbera que o medicamento solicitado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, dado seu caráter experimental. Sustenta que tal rol é taxativo, não havendo que se falar em negativa de cobertura arbitrária. Roga que não houve qualquer ato ilícito praticado. Colaciona jurisprudências para amparar sua pretensão. Afirma que não estão presentes os requisitos necessários à concessão do fármaco e que o relatório médico apresentado é precário. Pleiteia a concessão do efeito suspensivo ao argumento de estarem presentes os requisitos para tanto. No mérito, requer a reforma da decisão impugnada. Ao ID 11651889, determinei o recolhimento do preparo, eis que este não havia sido recolhido no momento da interposição. Cumprimento da determinação judicial com o devido recolhimento ao ID 22856070 e seguintes. É o relatório. Passo a decidir. De acordo com o disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, ambos do Código de Processo Civil, pode o Relator, excepcionalmente, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que o agravante o requeira expressamente e satisfeitos os pressupostos autorizadores, que correspondem ao fumus boni iuris, consistente na plausibilidade do direito alegado, e ao periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional. Primeiramente, pontuo que o agravante levanta diversas teses que sequer foram exploradas na instância de origem, o que impede a análise nesta instância ordinária. Calha rememorar que o agravo de instrumento deve se circunscrever somente ao que restou consignado na decisão de piso, não podendo o agravante utilizar tal recurso como se fosse uma apelação. Assim, assevero que, aqui, somente serão apreciados os elementos concernentes ao que restou consignado na decisão impugnada e se estão presentes os requisitos ensejadores do efeito suspensivo vindicado. Com base no que consta nos autos, com relação ao pedido de efeito suspensivo, não antevejo a verossimilhança da alegação do agravante, tampouco o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Em uma análise perfunctória, entendo ser ilegítima a recusa da operadora em cobrir procedimento médico primordial à saúde e bem-estar do segurado, ao argumento de se tratar de caráter experimental, sob pena de infringência ao direito à saúde, princípio da universalidade, transparência e boa-fé objetiva. Com relação ao periculum in mora, entendo ser este inverso, eis que o não fornecimento da medicação acarretará deterioração da saúde da agravada, consoante se depreende dos laudos anexados aos ID’s 80393052 e 80393053 dos autos originários. Desta feita, forçoso o entendimento de que, diante da exposição fática e à míngua de demais documentos que acompanham a inicial, não assiste razão ao recorrente quanto à presença dos requisitos justificadores para deferir, em sede de provimento antecipatório, a pretensão recursal. Portanto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Comunique-se o teor desta decisão ao Juiz de origem. Intime-se a agravada para os fins previstos em lei. Publique-se.