Tribunal: TJDFT
Processo: 0713579-70.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0713579-70.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LEIDIENE ALVES DE JESUS D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por LEIDIENE ALVES DE JESUS: Concedo à parte autora os benefícios da assistência judiciária gratuita, uma vez que os documentos apresentados demonstram que a parte não têm condições de pagas as despesas do processo sem prejuízo ao sustento próprio e de sua família. Anote-se. A petição inicial está apta a ser recebida e não é o caso de improcedência liminar do pedido. REQUERENTE: LEIDIENE ALVES DE JESUS ajuíza ação contra REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. A parte autora relata ter celebrado com a ré contrato para o fornecimento de serviços relacionados à saúde, cujo número é 0865 0001 6240 1201 2. Informa que o autor foi diagnosticada com neoplasia maligna em rim estamento IV com metástase óssea e para o fígado, sendo que o médico assistente solicitou o exame PET-TC com FDG, para avaliar a resposta ao tratamento. Assevera que a parte ré negou o procedimento, sob a alegação de que o exame não faz parte das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. Aduz que em razão da recusa, seu tratamento está prejudicado. Pede, em antecipação dos efeitos da tutela, que a ré autorize o exame PET-CT com FDG, sob pena de pagamento de multa. A antecipação dos efeitos da tutela exige a convergência da plausibilidade do direito invocado com o receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, o documento de ID 89039864 atesta o quadro clínico da parte autora e a necessidade do exame PET-TC com FDG para a avaliação mais apropriada do tratamento realizado. O documento de ID 88098133 atesta que a ré recusou-se a autorizar o exame, sob a alegação de que o exame não atende a diretriz de utilização, conforme regulamentado pela ANS. Ocorre que a jurisprudência tem considerado abusiva a cláusula contratual em contrato de plano de saúde que limita os exames disponibilizados para o diagnóstico e tratamento do consumidor, sob o fundamento de restringir, sem que haja fundamento, o exercício dos direitos decorrentes do contrato de plano de saúde. Nesse sentido, confira-se: APELAÇÃO. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE RECIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DESCABIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO. DISCUSSÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). 2. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré, ora apelante, custear o exame médico recomendado à autora, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado de súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante dos autos que a autora é portadora de neoplasia catalogada sob o CID10 C53 (CA de colo uterino), bem como que, após tratamento, houve a constatação de possibilidade de recidiva/persistência tumoral, de modo que foi indicada a realização do exame PET-CT para melhor averiguação da situação. 4. À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 5. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 6. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento que teria se operado overruling . 7. Constatada a excepcionalidade da situação e a necessidade de realização do exame prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da parte ré em autorizar a realização do exame indicado pelo médico assistente 8. Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS, não restando configurado, desse modo, o dano moral, motivo pelo qual a v. sentença merece reforma no aspecto. Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de personalidade da autora, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1313077, 07158898020208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no DJE: 10/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Compete exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação dos exames necessários ao diagnóstico e tratamento do paciente. A limitação genérica dos exames para o diagnóstico, sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato. Observe-se que a parte autora tem 31 anos, é enfermeira, portadora de doença grave com origem no sistema renal, sendo que seu médico considera o exame necessário para a avaliar o tratamento ministrado, o que necessariamente influenciará na conduta posterior. Ora, o objetivo do contrato de plano de saúde é promover a prestação de serviços com vistas a promover a saúde dos consumidores. No caso, a recusa em autorizar exames implica recusa em cumprir as obrigações ajustadas. Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para determinar que a ré autorize o exame PET-TC com FDG no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa que fixo em R$ 1.000,00 ao dia, limitada a R$ 20.000,00. A Agravante sustenta que a cobertura foi recusada porque o exame “PET SCAN PET-CT ONCOLÓGICO” não está previsto Diretriz de Utilização 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, aplicável à neoplasia da Agravada. Afirma que não há indicação de urgência ou emergência apta autorizar o deferimento da medida pleiteada. Salienta que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e que a multa cominada é excessiva. Acrescenta que o procedimento concedido é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 25456104). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o exame “PET SCAN PET-CT ONCOLÓGICO” sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no plano da cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para a realização do exame “PET SCAN PET-CT ONCOLÓGICO” presente no Relatório Médico de ID 89039864 – PJe 0704030-18.2021.8.07.0006. A multa diária cominada (R$ 1.000,00) é compatível com a urgência e a essencialidade da realização do exame para o controle e acompanhamento da grave doença que acomete a Agravada, razão por que não há fundamento para o seu abrandamento. Tampouco se mostra desproporcional o prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da ordem judicial, na medida em que se trata de simples autorização para o exame prescrito. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Ressalve-se que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de maio de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0713579-70.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LEIDIENE ALVES DE JESUS D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por LEIDIENE ALVES DE JESUS: Concedo à parte autora os benefícios da assistência judiciária gratuita, uma vez que os documentos apresentados demonstram que a parte não têm condições de pagas as despesas do processo sem prejuízo ao sustento próprio e de sua família. Anote-se. A petição inicial está apta a ser recebida e não é o caso de improcedência liminar do pedido. REQUERENTE: LEIDIENE ALVES DE JESUS ajuíza ação contra REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. A parte autora relata ter celebrado com a ré contrato para o fornecimento de serviços relacionados à saúde, cujo número é 0865 0001 6240 1201 2. Informa que o autor foi diagnosticada com neoplasia maligna em rim estamento IV com metástase óssea e para o fígado, sendo que o médico assistente solicitou o exame PET-TC com FDG, para avaliar a resposta ao tratamento. Assevera que a parte ré negou o procedimento, sob a alegação de que o exame não faz parte das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS. Aduz que em razão da recusa, seu tratamento está prejudicado. Pede, em antecipação dos efeitos da tutela, que a ré autorize o exame PET-CT com FDG, sob pena de pagamento de multa. A antecipação dos efeitos da tutela exige a convergência da plausibilidade do direito invocado com o receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No que diz respeito à plausibilidade do direito invocado, o documento de ID 89039864 atesta o quadro clínico da parte autora e a necessidade do exame PET-TC com FDG para a avaliação mais apropriada do tratamento realizado. O documento de ID 88098133 atesta que a ré recusou-se a autorizar o exame, sob a alegação de que o exame não atende a diretriz de utilização, conforme regulamentado pela ANS. Ocorre que a jurisprudência tem considerado abusiva a cláusula contratual em contrato de plano de saúde que limita os exames disponibilizados para o diagnóstico e tratamento do consumidor, sob o fundamento de restringir, sem que haja fundamento, o exercício dos direitos decorrentes do contrato de plano de saúde. Nesse sentido, confira-se: APELAÇÃO. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE RECIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DESCABIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INTERPRETAÇÃO DA LEGISLAÇÃO. DISCUSSÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais). 2. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré, ora apelante, custear o exame médico recomendado à autora, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado de súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 3. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante dos autos que a autora é portadora de neoplasia catalogada sob o CID10 C53 (CA de colo uterino), bem como que, após tratamento, houve a constatação de possibilidade de recidiva/persistência tumoral, de modo que foi indicada a realização do exame PET-CT para melhor averiguação da situação. 4. À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 5. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar listado no rol de coberturas obrigatórias da ANS, atualizado por meio de sua Resolução Normativa n. 428/2017, não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 6. Ressalta-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a relatoria do e. Ministro Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas. Salienta-se, no entanto, que o referido precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar nesse momento que teria se operado overruling . 7. Constatada a excepcionalidade da situação e a necessidade de realização do exame prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da parte ré em autorizar a realização do exame indicado pelo médico assistente 8. Apesar do reconhecimento da indevida negativa por parte da apelante, tal conduta adveio da interpretação da legislação de regência, o que é corroborado pela enunciada discussão jurisprudencial acerca da taxatividade do rol da ANS, não restando configurado, desse modo, o dano moral, motivo pelo qual a v. sentença merece reforma no aspecto. Ademais, a ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos que revelem ofensa a direitos de personalidade da autora, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1313077, 07158898020208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no DJE: 10/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Compete exclusivamente ao médico ou a equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação dos exames necessários ao diagnóstico e tratamento do paciente. A limitação genérica dos exames para o diagnóstico, sem a observância das condições pessoais do paciente implica, na verdade, alteração desarrazoada das obrigações assumidas no momento da celebração do contrato. Observe-se que a parte autora tem 31 anos, é enfermeira, portadora de doença grave com origem no sistema renal, sendo que seu médico considera o exame necessário para a avaliar o tratamento ministrado, o que necessariamente influenciará na conduta posterior. Ora, o objetivo do contrato de plano de saúde é promover a prestação de serviços com vistas a promover a saúde dos consumidores. No caso, a recusa em autorizar exames implica recusa em cumprir as obrigações ajustadas. Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para determinar que a ré autorize o exame PET-TC com FDG no prazo de 5 dias, sob pena de pagamento de multa que fixo em R$ 1.000,00 ao dia, limitada a R$ 20.000,00. A Agravante sustenta que a cobertura foi recusada porque o exame “PET SCAN PET-CT ONCOLÓGICO” não está previsto Diretriz de Utilização 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, aplicável à neoplasia da Agravada. Afirma que não há indicação de urgência ou emergência apta autorizar o deferimento da medida pleiteada. Salienta que o prazo estipulado para o cumprimento da decisão agravada é exíguo e que a multa cominada é excessiva. Acrescenta que o procedimento concedido é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 25456104). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o exame “PET SCAN PET-CT ONCOLÓGICO” sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no plano da cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para a realização do exame “PET SCAN PET-CT ONCOLÓGICO” presente no Relatório Médico de ID 89039864 – PJe 0704030-18.2021.8.07.0006. A multa diária cominada (R$ 1.000,00) é compatível com a urgência e a essencialidade da realização do exame para o controle e acompanhamento da grave doença que acomete a Agravada, razão por que não há fundamento para o seu abrandamento. Tampouco se mostra desproporcional o prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da ordem judicial, na medida em que se trata de simples autorização para o exame prescrito. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Ressalve-se que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de maio de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator