Tribunal: TJDFT
Processo: 0732367-35.2021.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0732367-35.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SEBASTIAO ALVES CARNEIRO DECISÃO AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA interpôs agravo de instrumento da r. decisão (id. 103220554, autos originários) proferida na ação cominatória proposta por SEBASTIÃO ALVES CARNEIRO, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Trata-se de ação de conhecimento proposta por SEBASTIAO ALVES CARNEIRO (067.834.571-68) - neste ato representada por seu advogado, em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL ALVORADA, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos. Junta ao pedido, relatório médico, carteira do plano de saúde, negativa do plano de saúde, documentos pessoais, dentre outros. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que o requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, a qual necessita de internação com urgência, consoante se depreende do relatório médico de ID 103220257, revelando-se imperiosa a sua imediata internação para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora no HOSPITAL ALVORADA, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Cite-se e intimem-se, com urgência, devendo a requerida ser intimada pessoalmente (súmula 410/STJ). NOTIFIQUE-SE o HOSPITAL ALVORADA acerca da presente decisão. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Após, remetam-se os autos ao juízo natural.” Sustenta a agravante-ré que o agravado-autor estava sujeito ao prazo de 180 dias para internações clínicas, o qual ainda não havia transcorrido; que não há prova inequívoca de que a situação do agravado-autor era de urgência/emergência, não sendo suficiente para tanto a simples declaração do médico que a atendeu; que não é possível presumir a situação emergencial de todo paciente com suspeita ou com diagnóstico confirmado de Covid-19, tampouco dispensar as carências contratuais; que a negativa de autorização para internação foi embasada no contrato, na lei de regência e nas normas da ANS e que o valor da multa arbitrada é desarrazoada e desproporcional, desprovida de qualquer fundamento que a justifique, além do que não foi assinado prazo para cumprimento da obrigação. Pede a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. decisão e revogar a tutela provisória de urgência ou, subsidiariamente, para excluir a multa, reduzir o seu valor e fixar prazo para cumprimento da obrigação. É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Da análise dos autos originários, constata que o agravado-autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial da agravante-ré, cuja contratação ocorreu em 21/07/2021, e a sua inclusão, em 09/08/2021 (ids. 103220251 e 103220252). Conforme relatório emitido em 15/09/2021 por médico do Hospital Alvorada (id. 103220257), o agravado-autor, com 73 anos, foi atendido no pronto socorro, e a sua internação clínica foi solicitada em caráter de urgência, em razão de diagnóstico de Covid-19, com queixa principal de dispneia e “com necessidade de 02”. No mesmo dia 15/09/2021, foi requerida a internação do agravado-autor, que foi negada pela agravante-ré, pela motivação “serviço solicitado em carência” (id. 103220253). A agravante-ré defende a licitude da sua conduta embasada na seguinte cláusula contratual (id. 105478110, pág. 26): “7.3 – Os prazos de carência, quando aplicados ao BENEFICIÁRIO, serão contados a partir do ingresso deste no contrato e observarão os seguintes limites: [...] 7.3.3 – 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura dos custos de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos terapêuticos ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internação e custos hospitalares de internação;” Ocorre que, ao contrário do alegado pela agravante-ré, o relatório médico acima destacado constitui prova inequívoca de que a internação do agravado-autor representava situação de urgência. Nesses termos, tratando-se de casos de emergência ou urgência, os arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, dispõem: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). Assim, não há relevância na fundamentação recursal, de regularidade da negativa de autorização para internação do agravado-autor, e, em consequência, não está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Com relação à multa cominatória, constata-se que a agravante-ré acostou aos autos originários documento comprobatório do cumprimento da determinação judicial (id. 104485558). Logo, não está evidenciado o perigo iminente de dano. Isso posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 13 de outubro de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0732367-35.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SEBASTIAO ALVES CARNEIRO DECISÃO AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA interpôs agravo de instrumento da r. decisão (id. 103220554, autos originários) proferida na ação cominatória proposta por SEBASTIÃO ALVES CARNEIRO, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Trata-se de ação de conhecimento proposta por SEBASTIAO ALVES CARNEIRO (067.834.571-68) - neste ato representada por seu advogado, em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL-LTDA, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL ALVORADA, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos. Junta ao pedido, relatório médico, carteira do plano de saúde, negativa do plano de saúde, documentos pessoais, dentre outros. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que o requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, a qual necessita de internação com urgência, consoante se depreende do relatório médico de ID 103220257, revelando-se imperiosa a sua imediata internação para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora no HOSPITAL ALVORADA, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Cite-se e intimem-se, com urgência, devendo a requerida ser intimada pessoalmente (súmula 410/STJ). NOTIFIQUE-SE o HOSPITAL ALVORADA acerca da presente decisão. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Após, remetam-se os autos ao juízo natural.” Sustenta a agravante-ré que o agravado-autor estava sujeito ao prazo de 180 dias para internações clínicas, o qual ainda não havia transcorrido; que não há prova inequívoca de que a situação do agravado-autor era de urgência/emergência, não sendo suficiente para tanto a simples declaração do médico que a atendeu; que não é possível presumir a situação emergencial de todo paciente com suspeita ou com diagnóstico confirmado de Covid-19, tampouco dispensar as carências contratuais; que a negativa de autorização para internação foi embasada no contrato, na lei de regência e nas normas da ANS e que o valor da multa arbitrada é desarrazoada e desproporcional, desprovida de qualquer fundamento que a justifique, além do que não foi assinado prazo para cumprimento da obrigação. Pede a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. decisão e revogar a tutela provisória de urgência ou, subsidiariamente, para excluir a multa, reduzir o seu valor e fixar prazo para cumprimento da obrigação. É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Da análise dos autos originários, constata que o agravado-autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial da agravante-ré, cuja contratação ocorreu em 21/07/2021, e a sua inclusão, em 09/08/2021 (ids. 103220251 e 103220252). Conforme relatório emitido em 15/09/2021 por médico do Hospital Alvorada (id. 103220257), o agravado-autor, com 73 anos, foi atendido no pronto socorro, e a sua internação clínica foi solicitada em caráter de urgência, em razão de diagnóstico de Covid-19, com queixa principal de dispneia e “com necessidade de 02”. No mesmo dia 15/09/2021, foi requerida a internação do agravado-autor, que foi negada pela agravante-ré, pela motivação “serviço solicitado em carência” (id. 103220253). A agravante-ré defende a licitude da sua conduta embasada na seguinte cláusula contratual (id. 105478110, pág. 26): “7.3 – Os prazos de carência, quando aplicados ao BENEFICIÁRIO, serão contados a partir do ingresso deste no contrato e observarão os seguintes limites: [...] 7.3.3 – 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura dos custos de procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos terapêuticos ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internação e custos hospitalares de internação;” Ocorre que, ao contrário do alegado pela agravante-ré, o relatório médico acima destacado constitui prova inequívoca de que a internação do agravado-autor representava situação de urgência. Nesses termos, tratando-se de casos de emergência ou urgência, os arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, dispõem: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). Assim, não há relevância na fundamentação recursal, de regularidade da negativa de autorização para internação do agravado-autor, e, em consequência, não está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Com relação à multa cominatória, constata-se que a agravante-ré acostou aos autos originários documento comprobatório do cumprimento da determinação judicial (id. 104485558). Logo, não está evidenciado o perigo iminente de dano. Isso posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 13 de outubro de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora