Tribunal: TJDFT
Processo: 0715939-75.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0715939-75.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: S. A. R. REPRESENTANTE LEGAL: LETICIA RIBEIRO AGUIAR D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para que a ré proceda ao custeio ou reembolso, dentro dos percentuais de co-participação e dos limites estabelecidos no contrato, do tratamento multidisciplinar indicado ao autor, conforme relatório médico, devendo ser realizado preferencialmente em clínica credenciada, e, não havendo clínica credenciada com os requisitos necessários ao tratamento da criança (Intervenção Sensorial de Ayres), em qualquer outra clínica que tenha condições de realizar os procedimentos descritos nos relatórios médicos de ID 89447636 e 89447640. Inconformada, a recorrente narra que o seguro de saúde contratado garante ao beneficiário o reembolso (para escolha de tratamentos ou profissionais não pertencentes à rede assistencial da contratada) ou o pagamento direto ao prestador dos serviços (quando utilizada a rede referenciada) dos custos assistenciais, na forma de plano privado de assistência á saúde. Alega que os procedimentos pleiteados, na forma como solicitados pelo agravado, não encontram previsão na Lei no 9.656/98 nem no rol da ANS. Esclarece que os tratamentos terapêuticos (terapia ocupacional e psicológicos) possuem cobertura contratual, na sua forma convencional e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Sustenta que, apesar de haver previsão de cobertura para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada, devendo ser observados as limitações expressas de sessões, parâmetros a serem observados quanto à utilização do procedimento. Pontua que a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano. Assevera que a multa aplicada deixou de obedecer seus critérios para fixação, razão pela qual deve ser excluída ou, caso não seja este o entendimento, que seja reduzida, com fixação de limitação coerente, bem como seja arbitrado prazo para cumprimento da liminar. Requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para que seja revogada a decisão agravada, eximindo-a de qualquer penalidade imposta. Acaso assim não entenda, que sejam concedidos, tão somente, os tratamentos que, de fato, possuem cobertura contratual, contudo, de forma limitada, observadas as consultas já realizadas, bem como: (i) nos termos da DUT 104 e 106, da ANS; (ii) ou, subsidiariamente, que seja determinado o cumprimento da liminar até o trâmite final da demanda de origem, o que se torna menos oneroso à operadora, bem como, não acarretará em qualquer prejuízo ao agravado. Outrossim, que o valor arbitrado a título de multa, seja consideravelmente reduzido, ante a sua clara excessividade, bem como seja fixada limitação justa à sua aplicação e, ainda, arbitrado prazo apto ao cumprimento da determinação, nos termos do artigo 537, caput e §1o, do CPC. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, o agravado, menor (4 anos), beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista e transtorno de processamento sensorial, necessitando de seguimento contínuo com Terapia Ocupacional com método de Intervenção Sensorial de Ayres. Quanto ao periculum in mora, verifica-se possibilidade de ocorrência de dano inverso, uma vez que o atraso no fornecimento do tratamento indicado poderá trazer prejuízos neurológicos e comportamentais graves ao requerente. Nesse sentido, confira-se o relatório médico, da lavra da Dra. Ellen de Souza Siqueira, CRM/DF 18099, verbis: “Samuel necessita de seguimento contínuo, urgente e ininterrupto com terapia de reabilitação, com método comportamental (método Denver de intervenção precoce), terapia intensiva com 20 horas semanais, em ambiente domiciliar. Esta terapia visa melhora da comunicação, estímulo da linguagem e da socialização, devendo ser realizada de forma precoce e URGENTE, para evitar prejuízos futuros cognitivos e comportamentais, que podem afetar negativamente o futuro da criança de forma grave. O método Denver é efetivo até a idade de 5 anos, portanto deve ser iniciado de forma urgente para garantirmos seus resultados” (ID Num. 89447636y) Com relação ao outro requisito, qual seja, o da relevância da argumentação recursal, melhor sorte também não lhe socorre. A agravante negou a autorização ao tratamento pleiteado, ao argumento de que a cobertura mínima obrigatória prevista no contrato firmado entre as partes é de quarenta (40) sessões dentro do período vigente (ano de contrato), e que, no presente caso, já foi atingida. Contudo, tal posicionamento, pelo menos do que se pode deduzir neste momento processual, parece não estar em conformidade ao entendimento desta egrégia Corte de Justiça, que entende por abusiva a cláusula que prevê a limitação de sessões do tratamento prescrito pelo médico, pois cabe somente ao profissional de saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Confira-se: “Plano de saúde - Transtorno Espectro Autista - Terapia multidisciplinar - Indevida limitação do número de sessões” (Acórdão 1187118, 20170610058307APC, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/7/2019, publicado no DJE: 22/7/2019. Pág.: 448/453). Quanto à alegação da agravante de que o valor da multa é excessivo, note-se que a finalidade das astreintes é a de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação na forma específica, devendo incidir enquanto permanecer a recalcitrância do devedor em cumpri-la, impossibilitando-se a limitação de sua incidência a prazo determinado, sob pena de se tornarem inócuas. Na hipótese em análise, no âmbito restrito da cognição sumária, ao que parece, a liminar já foi devidamente cumprida pela agravante. E, como se sabe, tal penalidade será aplicada somente em caso de descumprimento, não havendo modificações a serem feitas, por ora, e quanto a esse aspecto, na decisão judicial ora agravada. Dessa forma, indefiro o efeito suspensivo pretendido. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Oportunamente, sigam à apreciação da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Brasília, DF, em 15 de junho de 2021. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0715939-75.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: S. A. R. REPRESENTANTE LEGAL: LETICIA RIBEIRO AGUIAR D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para que a ré proceda ao custeio ou reembolso, dentro dos percentuais de co-participação e dos limites estabelecidos no contrato, do tratamento multidisciplinar indicado ao autor, conforme relatório médico, devendo ser realizado preferencialmente em clínica credenciada, e, não havendo clínica credenciada com os requisitos necessários ao tratamento da criança (Intervenção Sensorial de Ayres), em qualquer outra clínica que tenha condições de realizar os procedimentos descritos nos relatórios médicos de ID 89447636 e 89447640. Inconformada, a recorrente narra que o seguro de saúde contratado garante ao beneficiário o reembolso (para escolha de tratamentos ou profissionais não pertencentes à rede assistencial da contratada) ou o pagamento direto ao prestador dos serviços (quando utilizada a rede referenciada) dos custos assistenciais, na forma de plano privado de assistência á saúde. Alega que os procedimentos pleiteados, na forma como solicitados pelo agravado, não encontram previsão na Lei no 9.656/98 nem no rol da ANS. Esclarece que os tratamentos terapêuticos (terapia ocupacional e psicológicos) possuem cobertura contratual, na sua forma convencional e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Sustenta que, apesar de haver previsão de cobertura para tais atendimentos, estes não podem ser fornecidos/custeados pela operadora de forma ilimitada, devendo ser observados as limitações expressas de sessões, parâmetros a serem observados quanto à utilização do procedimento. Pontua que a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite mínimo coberto dentro do período de um ano. Assevera que a multa aplicada deixou de obedecer seus critérios para fixação, razão pela qual deve ser excluída ou, caso não seja este o entendimento, que seja reduzida, com fixação de limitação coerente, bem como seja arbitrado prazo para cumprimento da liminar. Requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento para que seja revogada a decisão agravada, eximindo-a de qualquer penalidade imposta. Acaso assim não entenda, que sejam concedidos, tão somente, os tratamentos que, de fato, possuem cobertura contratual, contudo, de forma limitada, observadas as consultas já realizadas, bem como: (i) nos termos da DUT 104 e 106, da ANS; (ii) ou, subsidiariamente, que seja determinado o cumprimento da liminar até o trâmite final da demanda de origem, o que se torna menos oneroso à operadora, bem como, não acarretará em qualquer prejuízo ao agravado. Outrossim, que o valor arbitrado a título de multa, seja consideravelmente reduzido, ante a sua clara excessividade, bem como seja fixada limitação justa à sua aplicação e, ainda, arbitrado prazo apto ao cumprimento da determinação, nos termos do artigo 537, caput e §1o, do CPC. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, o agravado, menor (4 anos), beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante, possui diagnóstico de transtorno do espectro autista e transtorno de processamento sensorial, necessitando de seguimento contínuo com Terapia Ocupacional com método de Intervenção Sensorial de Ayres. Quanto ao periculum in mora, verifica-se possibilidade de ocorrência de dano inverso, uma vez que o atraso no fornecimento do tratamento indicado poderá trazer prejuízos neurológicos e comportamentais graves ao requerente. Nesse sentido, confira-se o relatório médico, da lavra da Dra. Ellen de Souza Siqueira, CRM/DF 18099, verbis: “Samuel necessita de seguimento contínuo, urgente e ininterrupto com terapia de reabilitação, com método comportamental (método Denver de intervenção precoce), terapia intensiva com 20 horas semanais, em ambiente domiciliar. Esta terapia visa melhora da comunicação, estímulo da linguagem e da socialização, devendo ser realizada de forma precoce e URGENTE, para evitar prejuízos futuros cognitivos e comportamentais, que podem afetar negativamente o futuro da criança de forma grave. O método Denver é efetivo até a idade de 5 anos, portanto deve ser iniciado de forma urgente para garantirmos seus resultados” (ID Num. 89447636y) Com relação ao outro requisito, qual seja, o da relevância da argumentação recursal, melhor sorte também não lhe socorre. A agravante negou a autorização ao tratamento pleiteado, ao argumento de que a cobertura mínima obrigatória prevista no contrato firmado entre as partes é de quarenta (40) sessões dentro do período vigente (ano de contrato), e que, no presente caso, já foi atingida. Contudo, tal posicionamento, pelo menos do que se pode deduzir neste momento processual, parece não estar em conformidade ao entendimento desta egrégia Corte de Justiça, que entende por abusiva a cláusula que prevê a limitação de sessões do tratamento prescrito pelo médico, pois cabe somente ao profissional de saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Confira-se: “Plano de saúde - Transtorno Espectro Autista - Terapia multidisciplinar - Indevida limitação do número de sessões” (Acórdão 1187118, 20170610058307APC, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/7/2019, publicado no DJE: 22/7/2019. Pág.: 448/453). Quanto à alegação da agravante de que o valor da multa é excessivo, note-se que a finalidade das astreintes é a de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação na forma específica, devendo incidir enquanto permanecer a recalcitrância do devedor em cumpri-la, impossibilitando-se a limitação de sua incidência a prazo determinado, sob pena de se tornarem inócuas. Na hipótese em análise, no âmbito restrito da cognição sumária, ao que parece, a liminar já foi devidamente cumprida pela agravante. E, como se sabe, tal penalidade será aplicada somente em caso de descumprimento, não havendo modificações a serem feitas, por ora, e quanto a esse aspecto, na decisão judicial ora agravada. Dessa forma, indefiro o efeito suspensivo pretendido. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Oportunamente, sigam à apreciação da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Brasília, DF, em 15 de junho de 2021. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator