Tribunal: TJDFT
Processo: 0731972-43.2021.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0731972-43.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: NICOLAS GUSTAVO TAVARES SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie todos os procedimentos e materiais descritos na guia de solicitação de internação do autor, ora agravado, bem como eventual internação e procedimentos pós-operatórios que vierem a ser necessários, sob pena de multa por descumprimento. A agravante afirma que o contrato formalizado entre as partes estabelece que o agravado teria de respeitar o período de carência de cento e oitenta (180) dias para internações clínicas. Argumenta que o agravado formalizou o contrato em 21.6.2021, oportunidade em que tomou conhecimento de todas as condições do plano de saúde, inclusive das carências e restrições, motivo pelo qual não pode alegar desconhecimento ou ilegalidade. Assegura que cumpriu todas as regras consagradas no ordenamento jurídico vigente, em especial a Lei n. 9.656/1998 (art. 12, inc. V, alínea “b”, e art. 16, inc. III), o Código Civil (art. 422) e o Código de Defesa do Consumidor (art. 4o, caput, e inc. III c/c art. 51, inc. IV), além de conceder ao agravado a possibilidade de optar ou não pela contratação. Acrescenta que o agravado teve, à época da contratação, pleno conhecimento de que não teria direito a internações se não fosse constatada alguma urgência ou emergência devidamente atestada por uma junta médica. Considera que a decisão agravada não pode ser mantida, porquanto malfere de forma explícita o contrato e desequilibra a operação da agravante, que se vê obrigada a cobrir procedimentos sem qualquer provisão. Cita julgados para amparar a tese por ela defendida. Alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência requerida pelo agravado. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 29679040). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento deste recurso, os requisitos não se fazem presentes. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). No caso dos autos, o agravado celebrou contrato com a agravante em 21.6.2021. Em 25.8.2021, ao ser acometido por fortes dores, foi diagnosticado com cólica renal refratária a analgesia comum. O relatório médico informa que o paciente Realizou TC de ABD total que evidenciou litíase ureteral. Necessita cirurgia em caráter de urgência. Solicito liberação do procedimento o quanto antes devido ao desconforto recorrente do paciente (id 101921834 dos autos originários). Não merece prosperar a alegação da agravante de que o agravado necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. No tocante à probabilidade de provimento do recurso, a agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento cirúrgico indicado. Configurada a situação de urgência, a agravante não poderia negar a cirurgia do agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido. Isso porque a cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme se observa nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Na hipótese em que a cirurgia é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, "c", da Lei no 9.656/98, mormente quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico assistente. (...) (Acórdão 1346857, 07098431820208070020, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 28/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. INTERNAÇÃO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. EXIGIBILIDADE INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. VALOR ARBITRADO. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. O prazo de carência exigido para a cobertura de procedimentos de urgência não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998 e do Enunciado n. 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. (...) (Acórdão 1339873, 07341725420208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/5/2021, publicado no PJe: 27/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano também não restou demonstrado, tendo em vista que a cirurgia indicada ao agravado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 6 de outubro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0731972-43.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: NICOLAS GUSTAVO TAVARES SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie todos os procedimentos e materiais descritos na guia de solicitação de internação do autor, ora agravado, bem como eventual internação e procedimentos pós-operatórios que vierem a ser necessários, sob pena de multa por descumprimento. A agravante afirma que o contrato formalizado entre as partes estabelece que o agravado teria de respeitar o período de carência de cento e oitenta (180) dias para internações clínicas. Argumenta que o agravado formalizou o contrato em 21.6.2021, oportunidade em que tomou conhecimento de todas as condições do plano de saúde, inclusive das carências e restrições, motivo pelo qual não pode alegar desconhecimento ou ilegalidade. Assegura que cumpriu todas as regras consagradas no ordenamento jurídico vigente, em especial a Lei n. 9.656/1998 (art. 12, inc. V, alínea “b”, e art. 16, inc. III), o Código Civil (art. 422) e o Código de Defesa do Consumidor (art. 4o, caput, e inc. III c/c art. 51, inc. IV), além de conceder ao agravado a possibilidade de optar ou não pela contratação. Acrescenta que o agravado teve, à época da contratação, pleno conhecimento de que não teria direito a internações se não fosse constatada alguma urgência ou emergência devidamente atestada por uma junta médica. Considera que a decisão agravada não pode ser mantida, porquanto malfere de forma explícita o contrato e desequilibra a operação da agravante, que se vê obrigada a cobrir procedimentos sem qualquer provisão. Cita julgados para amparar a tese por ela defendida. Alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência requerida pelo agravado. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 29679040). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento deste recurso, os requisitos não se fazem presentes. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). No caso dos autos, o agravado celebrou contrato com a agravante em 21.6.2021. Em 25.8.2021, ao ser acometido por fortes dores, foi diagnosticado com cólica renal refratária a analgesia comum. O relatório médico informa que o paciente Realizou TC de ABD total que evidenciou litíase ureteral. Necessita cirurgia em caráter de urgência. Solicito liberação do procedimento o quanto antes devido ao desconforto recorrente do paciente (id 101921834 dos autos originários). Não merece prosperar a alegação da agravante de que o agravado necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. No tocante à probabilidade de provimento do recurso, a agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento cirúrgico indicado. Configurada a situação de urgência, a agravante não poderia negar a cirurgia do agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido. Isso porque a cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme se observa nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Na hipótese em que a cirurgia é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, "c", da Lei no 9.656/98, mormente quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico assistente. (...) (Acórdão 1346857, 07098431820208070020, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 28/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. INTERNAÇÃO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. EXIGIBILIDADE INDEVIDA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. VALOR ARBITRADO. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. O prazo de carência exigido para a cobertura de procedimentos de urgência não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998 e do Enunciado n. 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. (...) (Acórdão 1339873, 07341725420208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/5/2021, publicado no PJe: 27/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano também não restou demonstrado, tendo em vista que a cirurgia indicada ao agravado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 6 de outubro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator