Tribunal: TJDFT
Processo: 0734295-21.2021.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0734295-21.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: F. Q. P. M. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANE DOS SANTOS PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela antecipada, consistente no fornecimento, pelo plano de saúde agravante, do medicamento Cannameds Bio-CBD Full Spectrum (3000 mg) para a autora, ora agravada. O agravante afirma que a negativa em fornecer o medicamento se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Sustenta que não cabe à agravante discordar ou não seguir as determinações da ANS, além do que não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, o qual é taxativo. Lembra que o plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei n. 9.656/1998. Avalia que a jurisprudência tem evoluído no sentido de reconhecer a ausência do dever de fornecer medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, com destaque para o Tema Repetitivo n. 990 do Superior Tribunal de Justiça. Defende que o prazo para o fornecimento do medicamento deve ser dilatado, devido à demora do processo de importação. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 30172310). Brevemente relatado, decido. Inicialmente, impende registrar que as alegações apresentadas no tópico IV. 2 (necessidade de dilatar o prazo para o fornecimento do medicamento devido à demora do processo de importação) não poderão ser conhecidas, tendo em vista que essas matérias não foram submetidas à análise do Juízo de Primeiro Grau, o que importa em violação aos princípios do juiz natural e do duplo grau de jurisdição. O agravo de instrumento é recurso que se atém exclusivamente à insurgência ocasionada pela decisão proferida pelo Juízo de Primeiro Grau e que foi devolvida para o reexame do Tribunal. Inviável, portanto, a análise, em sede recursal, de matéria cuja pretensão não foi objeto de apreciação em primeira instância, motivo pelo qual não conheço do requerimento em referência. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Em uma análise perfunctória, os requisitos não se fazem presentes. Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de astrocitoma pilocítico hipotalâmico quiasmático. Está em tratamento oncológico desde outubro de 2016, e foi submetida a três neurocirurgias para biópsia, descompressão de nervo óptico e debulking tumoral, respectivamente, além de cinco protocolos diferentes de quimioterapia. Apresenta progressão da lesão com metástase em canal medular e fossa posterior, e risco de perda visual total (id 104327412 dos autos originários). A médica que assiste a agravada recomendou o tratamento com o fármaco em questão devido aos benefícios documentados do uso de medicamentos à base de Canabidiol associado ao tratamento convencional de neoplasias malignas (id 104327412 dos autos originários). Os laudos médicos colacionados nos autos originários demonstram que houve significativa melhora do quadro de saúde da paciente após o início do tratamento indicado. Observa-se, também, que houve negativa de fornecimento por parte do plano de saúde agravante. A probabilidade do direito da agravada restou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do medicamento indicado pela médica assistente, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. Registre-se que a ANVISA permitiu a importação da medicação para o tratamento da agravada, conforme consta na “Autorização excepcional para importação de Produto derivado de Cannabis” (id 104327439). O objeto da prestação dos serviços prestados pelo agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial, e que não podem ser negligenciados. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, dentre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. O tratamento pleiteado pela agravada foi prescrito por sua médica, e não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Nesse sentido, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO EXPERIMENTAL (OFF-LABEL). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (CAPECITABINA) E INDICADO PARA TRATAMENTO, DENTRE OUTRAS MOLÉSTIAS, DE CÂNCER DE RETO (DOENÇA QUE ACOMETE O PACIENTE). USO OFF-LABEL OU EXPERIMENTAL NÃO VERIFICADO NA ESPÉCIE. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’. (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe de 3/5/2016) (...) (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, Data do julgamento: 10/03/2020, DJe 17/03/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 6. Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10. Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do cotejo fático apresentado, afigura-se de boa cautela, ao menos neste momento processual, manter a decisão agravada, que ponderou adequadamente as circunstâncias da causa, e não enseja a reforma requerida neste recurso. Conclui-se que os argumentos do agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não se vislumbra a probabilidade de provimento recursal. Ausente esta, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 4 de novembro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0734295-21.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: F. Q. P. M. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTIANE DOS SANTOS PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela antecipada, consistente no fornecimento, pelo plano de saúde agravante, do medicamento Cannameds Bio-CBD Full Spectrum (3000 mg) para a autora, ora agravada. O agravante afirma que a negativa em fornecer o medicamento se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Sustenta que não cabe à agravante discordar ou não seguir as determinações da ANS, além do que não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, o qual é taxativo. Lembra que o plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei n. 9.656/1998. Avalia que a jurisprudência tem evoluído no sentido de reconhecer a ausência do dever de fornecer medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, com destaque para o Tema Repetitivo n. 990 do Superior Tribunal de Justiça. Defende que o prazo para o fornecimento do medicamento deve ser dilatado, devido à demora do processo de importação. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 30172310). Brevemente relatado, decido. Inicialmente, impende registrar que as alegações apresentadas no tópico IV. 2 (necessidade de dilatar o prazo para o fornecimento do medicamento devido à demora do processo de importação) não poderão ser conhecidas, tendo em vista que essas matérias não foram submetidas à análise do Juízo de Primeiro Grau, o que importa em violação aos princípios do juiz natural e do duplo grau de jurisdição. O agravo de instrumento é recurso que se atém exclusivamente à insurgência ocasionada pela decisão proferida pelo Juízo de Primeiro Grau e que foi devolvida para o reexame do Tribunal. Inviável, portanto, a análise, em sede recursal, de matéria cuja pretensão não foi objeto de apreciação em primeira instância, motivo pelo qual não conheço do requerimento em referência. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Em uma análise perfunctória, os requisitos não se fazem presentes. Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de astrocitoma pilocítico hipotalâmico quiasmático. Está em tratamento oncológico desde outubro de 2016, e foi submetida a três neurocirurgias para biópsia, descompressão de nervo óptico e debulking tumoral, respectivamente, além de cinco protocolos diferentes de quimioterapia. Apresenta progressão da lesão com metástase em canal medular e fossa posterior, e risco de perda visual total (id 104327412 dos autos originários). A médica que assiste a agravada recomendou o tratamento com o fármaco em questão devido aos benefícios documentados do uso de medicamentos à base de Canabidiol associado ao tratamento convencional de neoplasias malignas (id 104327412 dos autos originários). Os laudos médicos colacionados nos autos originários demonstram que houve significativa melhora do quadro de saúde da paciente após o início do tratamento indicado. Observa-se, também, que houve negativa de fornecimento por parte do plano de saúde agravante. A probabilidade do direito da agravada restou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do medicamento indicado pela médica assistente, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. Registre-se que a ANVISA permitiu a importação da medicação para o tratamento da agravada, conforme consta na “Autorização excepcional para importação de Produto derivado de Cannabis” (id 104327439). O objeto da prestação dos serviços prestados pelo agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial, e que não podem ser negligenciados. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, dentre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. O tratamento pleiteado pela agravada foi prescrito por sua médica, e não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Nesse sentido, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO EXPERIMENTAL (OFF-LABEL). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (CAPECITABINA) E INDICADO PARA TRATAMENTO, DENTRE OUTRAS MOLÉSTIAS, DE CÂNCER DE RETO (DOENÇA QUE ACOMETE O PACIENTE). USO OFF-LABEL OU EXPERIMENTAL NÃO VERIFICADO NA ESPÉCIE. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’. (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe de 3/5/2016) (...) (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, Data do julgamento: 10/03/2020, DJe 17/03/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 6. Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10. Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do cotejo fático apresentado, afigura-se de boa cautela, ao menos neste momento processual, manter a decisão agravada, que ponderou adequadamente as circunstâncias da causa, e não enseja a reforma requerida neste recurso. Conclui-se que os argumentos do agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não se vislumbra a probabilidade de provimento recursal. Ausente esta, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 4 de novembro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator