Tribunal: TJDFT
Processo: 0723237-21.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-02

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. A. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que alegação de que o procedimento não se encontra previsto no rol da Agência Nacional de Saúde não constitui motivo suficiente para a negativa do tratamento mais adequado ao paciente, sobretudo considerando as peculiaridades do caso concerto. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que o agravado aviara em seu desfavor ação de conhecimento almejando, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que lhe seja cominada a obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar com profissionais individualizados, na seguinte forma: (i) 12 (doze) sessões mensais e 144 (cento e quarenta e quatro) sessões anuais de fonoaudiologia pelo método ABA; (ii) 12 (doze) sessões mensais e 144 (cento e quarenta e quatro) sessões anuais de psicologia pelo método ABA; e (iii) 12 (doze) sessões mensais e 144 (cento e quarenta e quatro) sessões anuais de terapia ocupacional pelo método ABA. Sustentara que não afigura-se possível o custeio do tratamento na forma postulada, de modo que a negativa administrativa de autorização se perfizera em conformidade com a legislação de regência, uma vez que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a restrição, no elenco de coberturas mínimas, de sessões de terapia, em relação àqueles procedimentos sujeitos à cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos cuja limitação fora prevista expressamente pelo órgão setorial e pelo contrato. Alinhavara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das entidades de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do tratamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui, portanto, exercício regular dum direito legítimo. Pontuara que, em consonância com as diretrizes de utilização – DUT da ANS, para pacientes com diagnóstico de transtorno globais do desenvolvimento, como autismo, fora prevista a cobertura mínima anual de 96 (noventa e seis) sessões de fonoaudiólogo, 40 (quarenta) sessões de psicologia/terapia ocupacional e 18 (dezoito) sessões de psicoterapia. Observara que o agravado encontra-se matriculado e frequentando a CEPI Estrela do Cerrado, de segunda a sexta-feira, no período das 7:30hs às 17:30hs, ficando patente a inviabilidade de que realize todas as sessões semanais prescritas por seu médico assistente. Apontara que o rol estabelecido pela ANS é taxativa, afigurando-se válida a restrição no número de sessões relacionados ao tratamento multidisciplinar. Destacara que, para que tenha continuidade o tratamento necessário à preservação da saúde do agravado na forma prescrita pelo médico assistente, deverá o agravado arcar com os custos adicionais, por meio da co-participação, preservando-se o equilíbrio financeiro do contrato. Pontuara, outrossim, que não existe comprovações científicas que corroborem a efetividade no tratamento de pacientes portadores de transtorno do espectro autista pelo método ABA - Applied Behavior Analysi. Defendera que, nesse contexto, as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, deve ser considerada como tratamento alternativo não incluído no rol de tratamentos autorizados pela ANS. Registrara, ainda, que o médico assistente do agravado extrapolara suas atribuições profissionais ao prescrever o tratamento multidisciplinar na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis. Esclarecera que o método do tratamento e procedimentos que devem ser adotados e que levem ao diagnóstico eficaz e prescrição terapêutica mais adequada ao paciente devem ser escolhidos pelo próprio fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, e não pelo médico assistente do agravado, pois não pode ter ingerência técnica sobre os profissionais individualizados que devem exercer suas profissões com autonomia plena. Pontuara a ilicitude da prescrição do profissional médico que acompanha o agravado, porquanto paciente deve ser avaliado individualmente pelo fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional que o atender, os quais deverão indicar o método a ser utilizado no seu tratamento e o número das sessões semanais. Asseverara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. A. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que alegação de que o procedimento não se encontra previsto no rol da Agência Nacional de Saúde não constitui motivo suficiente para a negativa do tratamento mais adequado ao paciente, sobretudo considerando as peculiaridades do caso concerto. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o pontuado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Estabelecida essa premissa normativa e alinhada a questão fática debatida, do aduzido apreende-se que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear, de forma integral e sem qualquer limitação, o tratamento que fora prescrito ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, seria válida a limitação de sessões de fonoaudiologia e psicologia/terapia ocupacional, respectivamente, a 96 (noventa e seis) e 40 (quarenta) sessões anuais. Assinalara que, acaso entendimento diverso seja adotado, a circunstância redundaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, salvo se viabilizada a adoção de regime em coparticipação. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravado fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que o assiste, de tratamento “por tempo indeterminado” na especialidade de psicoterapia, especificamente quanto ao método ABA - Applied Behavior Analysis. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico[2] coligido aos autos apresenta as seguintes considerações: “Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil, devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista, caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamento (apeno exagerado a rotinas) e transtorno sensorial. Por esse motivo, o mesmo necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA: 1) Psicologia ABA, 3 sessões por semana. O objetivo desta terapia é estimula de habilidades sociais e de comunicação, além de reduzir comportamentos inadequados; 1) Terapia ocupacional ABA, 3 sessões por semana. A terapia ocupacional auxilia no desenvolvimento do brincar simbólico e na atenção compartilhada, além de reduzir agitação psicomotora e auxiliar na coordenação motora fina e grossa. Recomendo que a criança tenha três sessões por semana com terapeuta ocupacional para treino de atividades de vida diária e três sessões de integração social. 2) Fonoaudiologia ABA, 3 sessões por semana. O Objetivo dessa terapia é estimular habilidades de comunicação verbal e não verbal. 3) Psicopedagogia, 2 sessões por semana. O objetivo desta terapia é estimular habilidades de atenção e desenvolvimento pedagógico. 4) Musicoterapia, 2 sessões por semana. O objetivo é auxiliar no desenvolvimento da aprendizagem. A mesma terapia pode ajudar na expansão da comunicação e das relações sociais. 5) Hidroterapia, 2 sessões por semana. O objetivo é melhora a marcha, a respiração, o fortalecimento da musculatura e relaxamento muscular. A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado. Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais. Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. As evidências atuais demonstram que tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista.” Ocorre que a operadora do plano de saúde negara os procedimentos, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 428/2018, destoando ainda do contrato celebrado, ensejando que o agravado viesse a Juízo pleitear a cobertura do que lhes fora administrativamente negado. De outra ponta, tem-se que a Resolução Normativa ANS 465,de 24 de fevereiro de 2021, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”[3] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se ilegítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional ao agravado, embora haja controvérsia em relação às limitações de sessões e método a ser utilizado pelos profissionais individualizados. Ora, diferente do que fora defendido pela agravante, não há limitação de sessões de acompanhamento em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para pacientes portadores de autismo, como se infere do Anexo II, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 465/2021 da ANS[4], alterado recentemente na data de 09.07.2021, como se infere do abaixo reproduzido: “104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; CID F84.5; CID F84.9); (...) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26.07.2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998 e fixara que não se deve sujeitar a qualquer limitações as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional prescritas a pacientes portadores de transtorno do espectro autista. Por oportuno, transcreve-se o teor do parecer elaborado[5], in verbis: “PARECER TÉCNICO No 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa (RN) n.o 465/2021, alterada pela RN n.o 469/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n° 9.656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na RN no 259/2011. Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões).” Fica patente, destarte, que a cobertura dos aludidos tratamentos fica restrita à expressa previsão contratual, não tendo sido estabelecido limitação para o número de sessões do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito ao agravado, consoante se infere do rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, afigurando-se devido o custeio dos procedimentos pela operadora de saúde. Destaca-se, demais disso, que o teor do relatório médico não deixa dúvida de que o tratamento prescrito ao agravado afigura-se necessário de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. A indicação médica demonstra, pois, o efetivo cumprimento da exigência de que seja assegurada a cobertura necessária ao tratamento do segurado. De outro lado, deve ser registrado que o tratamento médico do qual necessita o agravado não fora expressamente excluído das coberturas inseridas no contrato e não há limitação dos números de sessões, viabilizando o custeio reclamado. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, limitar ou excluir alguns procedimentos de sua cobertura. Essa previsão deriva do disposto no artigo 16, inciso VI, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art.16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VI - os eventos cobertos e excluídos.” Ante essas inferências, ressoa impassível que o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado não constara das coberturas expressamente excluídas e não sujeita-se a qualquer limitação quanto ao número de sessões. Ao contrário, o contrato prevê a cobertura dos procedimentos e, segundo a regulação advinda do órgão setorial, diante da enfermidade que o aflige, as sessões prescritas não podem ser limitadas. Assim é que a recusa manifestada, conquanto pautada pelo número de sessões, refoge às obrigações afetas à agravante e vulnera a função social do contrato celebrado entre as partes. Esse é o entendimento há muito estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça, consoante testificam os arestos adiante ementados: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte ‘é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta’ (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA No 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula no 284 o STF, por analogia . 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 02/04/2020) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL. DECISÃO REFORMADA. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS). Ante a possibilidade de regressão do tratamento, o perigo de dano irreparável mostra-se evidente.” (Acórdão no 1349139, 07074106720218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. REFERÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. PERIGO DA DEMORA. DEMONSTRAÇÃO APENAS EM RELAÇÃO A UM DOS AGRAVADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. As relações jurídicas fundamentadas na prestação de serviços de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 3. Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões de psicoterapia, a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde prevê cobertura mínima obrigatória de sessões devendo ser tratada como referência e não limitação. 4. De forma análoga, pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 5. No caso em análise, não houve exclusão da cobertura, mas sim uma limitação do tratamento necessário, o que, conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça, ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5.1. In casu, considerando a gravidade do estado da primeira agravada, tenho que necessária a continuidade do tratamento desta, tendo em vista o risco de vida apresentado. 5.2. Ausente o perigo da demora a justificar a concessão ao agravado menor impúbere, deve ser reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada.” (Acórdão no 1348398, 07078238020218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. INTERESSE RECURSAL. PRESENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INESCUSÁVEL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. (...) 4. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente. 5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo, representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado. 7. Não havendo profissionais ou clínicas próprias/conveniadas especializados nas modalidades terapêuticas recomendadas, incabível a incidência da cláusula limitativa de reembolso. 8. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1348551, 07214785320208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Aferida a impossibilidade de se limitar o número das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia prescritas ao agravado, sobeja aferir se sobeja possível que aludido tratamento multidisciplinar seja realizado sob na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, pois segundo defendera a agravante trata-se de tratamento alternativo e, portanto, experimental, não alcançado pelo rol de cobertura mínima obrigatórias prevista pela ANS. Quanto ao tópico, novamente carece de suporte material o aduzido pela agravante. Quanto ao tema, deve ser registrado que, diferente do que alegara, conquanto o médico neurologista que acompanha o agravado tenha indicado que as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia observem o método ABA - Applied Behavior Analysis, foram as profissionais individualizadas, outrossim, que indicaram que o tratamento deve seguir essa modalidade. É o que se infere do Relatório Multidisciplinar elaborado conjuntamente pela terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e psicóloga que avaliaram o agravado, que ora se transcreve[6]: “A., 3 anos e 5 meses de idade, sexo masculino, diagnosticado com transtorno do espectro autista (Cid 10 F.84) apresenta déficits significativos em linguagem e comunicação, interação social, interesses restritos, repetitivos e estereotipados, dificuldades sensoriais e comportamentais. Foi encaminhado em outubro de 2020 para especialidades de Psicologia, realizando desde então 2 horas semanais, Fonoaudiologia por 3h semanais e Terapia Ocupacional por 1 hora semanal, com intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis) como sugere literatura científica na área. (...) V. CONCLUSÃO Com base nas intervenções já feitas dentro do prazo de 3 meses, A. apresenta evoluções em comunicação gestual e verbal, aumento de seu repertório de fala, produzindo frases de 2 palavras, mas a maioria delas por produção ecóica (repetição da fala por imitação). Durante o processo terapêutico Arthur conseguir fazer sucção no canudo e percepção do outro para atividades de troca de turno. Porém, ainda há grande dificuldade na sua intenção comunicativa e de sociabilização, apresentando resistência para desapego maternal durante as sessões, buscando sempre a mãe quando é feita alguma demanda. Sendo necessário a adequação e aquisição de habilidades comportamentais, de autocuidado e sensoriais. Diante do quadro apresentado, torna-se necessário que a criança continue em atendimento multidisciplinar para melhor desenvolvimento global e acompanhamento sistemático dos genitores, sendo de extrema importância para o desenvolvimento da criança. É recomendado que a criança aumente a sessão de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia e que inicie terapia ocupacional baseada em integração social. Tendo em vista a atual disponibilidade de rotina da criança, sua idade e repertoria comportamental observado em avaliação inicial recomendam-se que sejam realizadas sessões de Psicoterapia ABA por semana, Fonoaudiologia ABA por semana e que inicie Terapia Ocupacional baseada em integração sensorial. Vale ressaltar que essas quantidades de sessões podem variam com o decorrer do tratamento e o desempenho do paciente. (...) Psicologia ABA: Semanal 3 Sessões, Mensais 12 Sessões, Anual, 144 Sessões Fonoaudiologia ABA: Semanal 3 Sessões, Mensais 12 Sessões, Anual, 144 Sessões Terapia Ocupacional ABA: Semanal 2 Sessões, Mensais 8 Sessões, Anual, 96 Sessões” Ou seja, foram as próprias profissionais de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional que indicaram a modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, a ser observada no tratamento a ser fomentado ao agravado. Destaca-se que, em consonância com o recente parecer emitido pela ANS – Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021[7] – a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno do espectro autista, é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme se infere do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado. Nesse contexto, ressoa impassível, ao menos nessa análise perfunctória que carece de legitimidade a negativa empreendida pela agravante ao custeio das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado, inclusive porque, ao invés do sugerido pela agravante, não se trata de medida irreversível, pois, acaso rejeitado o pedido, os custos que experimentara, de natureza pecuniária, poderão ser realizados pelos meios próprios, devendo ser privilegiado, nesse momento, a saúde do segurado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 28 de julho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. [2] - ID Num. 95809473 - Pág. 1 (fls. 39) – ação principal. [3] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. [4] - Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465_subst._anexo_II/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_subst.pdf . Acesso em 27.07.2021. [5] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021. [6] - ID Num. 95809481 - Pág. 1/6 (fls. 45/50) – ação principal. [7] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. A. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que alegação de que o procedimento não se encontra previsto no rol da Agência Nacional de Saúde não constitui motivo suficiente para a negativa do tratamento mais adequado ao paciente, sobretudo considerando as peculiaridades do caso concerto. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que o agravado aviara em seu desfavor ação de conhecimento almejando, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que lhe seja cominada a obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar com profissionais individualizados, na seguinte forma: (i) 12 (doze) sessões mensais e 144 (cento e quarenta e quatro) sessões anuais de fonoaudiologia pelo método ABA; (ii) 12 (doze) sessões mensais e 144 (cento e quarenta e quatro) sessões anuais de psicologia pelo método ABA; e (iii) 12 (doze) sessões mensais e 144 (cento e quarenta e quatro) sessões anuais de terapia ocupacional pelo método ABA. Sustentara que não afigura-se possível o custeio do tratamento na forma postulada, de modo que a negativa administrativa de autorização se perfizera em conformidade com a legislação de regência, uma vez que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a restrição, no elenco de coberturas mínimas, de sessões de terapia, em relação àqueles procedimentos sujeitos à cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos cuja limitação fora prevista expressamente pelo órgão setorial e pelo contrato. Alinhavara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das entidades de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do tratamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui, portanto, exercício regular dum direito legítimo. Pontuara que, em consonância com as diretrizes de utilização – DUT da ANS, para pacientes com diagnóstico de transtorno globais do desenvolvimento, como autismo, fora prevista a cobertura mínima anual de 96 (noventa e seis) sessões de fonoaudiólogo, 40 (quarenta) sessões de psicologia/terapia ocupacional e 18 (dezoito) sessões de psicoterapia. Observara que o agravado encontra-se matriculado e frequentando a CEPI Estrela do Cerrado, de segunda a sexta-feira, no período das 7:30hs às 17:30hs, ficando patente a inviabilidade de que realize todas as sessões semanais prescritas por seu médico assistente. Apontara que o rol estabelecido pela ANS é taxativa, afigurando-se válida a restrição no número de sessões relacionados ao tratamento multidisciplinar. Destacara que, para que tenha continuidade o tratamento necessário à preservação da saúde do agravado na forma prescrita pelo médico assistente, deverá o agravado arcar com os custos adicionais, por meio da co-participação, preservando-se o equilíbrio financeiro do contrato. Pontuara, outrossim, que não existe comprovações científicas que corroborem a efetividade no tratamento de pacientes portadores de transtorno do espectro autista pelo método ABA - Applied Behavior Analysi. Defendera que, nesse contexto, as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, deve ser considerada como tratamento alternativo não incluído no rol de tratamentos autorizados pela ANS. Registrara, ainda, que o médico assistente do agravado extrapolara suas atribuições profissionais ao prescrever o tratamento multidisciplinar na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis. Esclarecera que o método do tratamento e procedimentos que devem ser adotados e que levem ao diagnóstico eficaz e prescrição terapêutica mais adequada ao paciente devem ser escolhidos pelo próprio fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, e não pelo médico assistente do agravado, pois não pode ter ingerência técnica sobre os profissionais individualizados que devem exercer suas profissões com autonomia plena. Pontuara a ilicitude da prescrição do profissional médico que acompanha o agravado, porquanto paciente deve ser avaliado individualmente pelo fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional que o atender, os quais deverão indicar o método a ser utilizado no seu tratamento e o número das sessões semanais. Asseverara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. A. F. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que alegação de que o procedimento não se encontra previsto no rol da Agência Nacional de Saúde não constitui motivo suficiente para a negativa do tratamento mais adequado ao paciente, sobretudo considerando as peculiaridades do caso concerto. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o pontuado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Estabelecida essa premissa normativa e alinhada a questão fática debatida, do aduzido apreende-se que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear, de forma integral e sem qualquer limitação, o tratamento que fora prescrito ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, seria válida a limitação de sessões de fonoaudiologia e psicologia/terapia ocupacional, respectivamente, a 96 (noventa e seis) e 40 (quarenta) sessões anuais. Assinalara que, acaso entendimento diverso seja adotado, a circunstância redundaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, salvo se viabilizada a adoção de regime em coparticipação. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravado fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que o assiste, de tratamento “por tempo indeterminado” na especialidade de psicoterapia, especificamente quanto ao método ABA - Applied Behavior Analysis. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico[2] coligido aos autos apresenta as seguintes considerações: “Paciente em acompanhamento com a neurologia infantil, devido diagnóstico de Transtorno do espectro autista, caracterizado por déficit persistente na interação social com impacto na comunicação verbal, além de padrões restritivos de comportamento (apeno exagerado a rotinas) e transtorno sensorial. Por esse motivo, o mesmo necessita de acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista no diagnóstico de TEA: 1) Psicologia ABA, 3 sessões por semana. O objetivo desta terapia é estimula de habilidades sociais e de comunicação, além de reduzir comportamentos inadequados; 1) Terapia ocupacional ABA, 3 sessões por semana. A terapia ocupacional auxilia no desenvolvimento do brincar simbólico e na atenção compartilhada, além de reduzir agitação psicomotora e auxiliar na coordenação motora fina e grossa. Recomendo que a criança tenha três sessões por semana com terapeuta ocupacional para treino de atividades de vida diária e três sessões de integração social. 2) Fonoaudiologia ABA, 3 sessões por semana. O Objetivo dessa terapia é estimular habilidades de comunicação verbal e não verbal. 3) Psicopedagogia, 2 sessões por semana. O objetivo desta terapia é estimular habilidades de atenção e desenvolvimento pedagógico. 4) Musicoterapia, 2 sessões por semana. O objetivo é auxiliar no desenvolvimento da aprendizagem. A mesma terapia pode ajudar na expansão da comunicação e das relações sociais. 5) Hidroterapia, 2 sessões por semana. O objetivo é melhora a marcha, a respiração, o fortalecimento da musculatura e relaxamento muscular. A fim de estabelecer funcionalidade no paciente e desenvolver suas habilidades de autonomia de vida o paciente precisa de acompanhamento por tempo indeterminado. Necessita de acompanhamento para que o conduza as terapias semanais. Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. As evidências atuais demonstram que tratamentos precoces e intensivos cursam com melhor prognóstico e crianças com transtorno do espectro autista.” Ocorre que a operadora do plano de saúde negara os procedimentos, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 428/2018, destoando ainda do contrato celebrado, ensejando que o agravado viesse a Juízo pleitear a cobertura do que lhes fora administrativamente negado. De outra ponta, tem-se que a Resolução Normativa ANS 465,de 24 de fevereiro de 2021, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”[3] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se ilegítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional ao agravado, embora haja controvérsia em relação às limitações de sessões e método a ser utilizado pelos profissionais individualizados. Ora, diferente do que fora defendido pela agravante, não há limitação de sessões de acompanhamento em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional para pacientes portadores de autismo, como se infere do Anexo II, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 465/2021 da ANS[4], alterado recentemente na data de 09.07.2021, como se infere do abaixo reproduzido: “104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; CID F84.5; CID F84.9); (...) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).” Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26.07.2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998 e fixara que não se deve sujeitar a qualquer limitações as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional prescritas a pacientes portadores de transtorno do espectro autista. Por oportuno, transcreve-se o teor do parecer elaborado[5], in verbis: “PARECER TÉCNICO No 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa (RN) n.o 465/2021, alterada pela RN n.o 469/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n° 9.656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na RN no 259/2011. Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões).” Fica patente, destarte, que a cobertura dos aludidos tratamentos fica restrita à expressa previsão contratual, não tendo sido estabelecido limitação para o número de sessões do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito ao agravado, consoante se infere do rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, afigurando-se devido o custeio dos procedimentos pela operadora de saúde. Destaca-se, demais disso, que o teor do relatório médico não deixa dúvida de que o tratamento prescrito ao agravado afigura-se necessário de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. A indicação médica demonstra, pois, o efetivo cumprimento da exigência de que seja assegurada a cobertura necessária ao tratamento do segurado. De outro lado, deve ser registrado que o tratamento médico do qual necessita o agravado não fora expressamente excluído das coberturas inseridas no contrato e não há limitação dos números de sessões, viabilizando o custeio reclamado. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, limitar ou excluir alguns procedimentos de sua cobertura. Essa previsão deriva do disposto no artigo 16, inciso VI, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art.16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VI - os eventos cobertos e excluídos.” Ante essas inferências, ressoa impassível que o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado não constara das coberturas expressamente excluídas e não sujeita-se a qualquer limitação quanto ao número de sessões. Ao contrário, o contrato prevê a cobertura dos procedimentos e, segundo a regulação advinda do órgão setorial, diante da enfermidade que o aflige, as sessões prescritas não podem ser limitadas. Assim é que a recusa manifestada, conquanto pautada pelo número de sessões, refoge às obrigações afetas à agravante e vulnera a função social do contrato celebrado entre as partes. Esse é o entendimento há muito estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça, consoante testificam os arestos adiante ementados: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte ‘é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta’ (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA No 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula no 284 o STF, por analogia . 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 02/04/2020) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL. DECISÃO REFORMADA. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS). Ante a possibilidade de regressão do tratamento, o perigo de dano irreparável mostra-se evidente.” (Acórdão no 1349139, 07074106720218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. REFERÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. PERIGO DA DEMORA. DEMONSTRAÇÃO APENAS EM RELAÇÃO A UM DOS AGRAVADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. As relações jurídicas fundamentadas na prestação de serviços de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 3. Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões de psicoterapia, a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde prevê cobertura mínima obrigatória de sessões devendo ser tratada como referência e não limitação. 4. De forma análoga, pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 5. No caso em análise, não houve exclusão da cobertura, mas sim uma limitação do tratamento necessário, o que, conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça, ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5.1. In casu, considerando a gravidade do estado da primeira agravada, tenho que necessária a continuidade do tratamento desta, tendo em vista o risco de vida apresentado. 5.2. Ausente o perigo da demora a justificar a concessão ao agravado menor impúbere, deve ser reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada.” (Acórdão no 1348398, 07078238020218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. INTERESSE RECURSAL. PRESENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INESCUSÁVEL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. (...) 4. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente. 5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo, representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado. 7. Não havendo profissionais ou clínicas próprias/conveniadas especializados nas modalidades terapêuticas recomendadas, incabível a incidência da cláusula limitativa de reembolso. 8. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1348551, 07214785320208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Aferida a impossibilidade de se limitar o número das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia prescritas ao agravado, sobeja aferir se sobeja possível que aludido tratamento multidisciplinar seja realizado sob na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, pois segundo defendera a agravante trata-se de tratamento alternativo e, portanto, experimental, não alcançado pelo rol de cobertura mínima obrigatórias prevista pela ANS. Quanto ao tópico, novamente carece de suporte material o aduzido pela agravante. Quanto ao tema, deve ser registrado que, diferente do que alegara, conquanto o médico neurologista que acompanha o agravado tenha indicado que as sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia observem o método ABA - Applied Behavior Analysis, foram as profissionais individualizadas, outrossim, que indicaram que o tratamento deve seguir essa modalidade. É o que se infere do Relatório Multidisciplinar elaborado conjuntamente pela terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e psicóloga que avaliaram o agravado, que ora se transcreve[6]: “A., 3 anos e 5 meses de idade, sexo masculino, diagnosticado com transtorno do espectro autista (Cid 10 F.84) apresenta déficits significativos em linguagem e comunicação, interação social, interesses restritos, repetitivos e estereotipados, dificuldades sensoriais e comportamentais. Foi encaminhado em outubro de 2020 para especialidades de Psicologia, realizando desde então 2 horas semanais, Fonoaudiologia por 3h semanais e Terapia Ocupacional por 1 hora semanal, com intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis) como sugere literatura científica na área. (...) V. CONCLUSÃO Com base nas intervenções já feitas dentro do prazo de 3 meses, A. apresenta evoluções em comunicação gestual e verbal, aumento de seu repertório de fala, produzindo frases de 2 palavras, mas a maioria delas por produção ecóica (repetição da fala por imitação). Durante o processo terapêutico Arthur conseguir fazer sucção no canudo e percepção do outro para atividades de troca de turno. Porém, ainda há grande dificuldade na sua intenção comunicativa e de sociabilização, apresentando resistência para desapego maternal durante as sessões, buscando sempre a mãe quando é feita alguma demanda. Sendo necessário a adequação e aquisição de habilidades comportamentais, de autocuidado e sensoriais. Diante do quadro apresentado, torna-se necessário que a criança continue em atendimento multidisciplinar para melhor desenvolvimento global e acompanhamento sistemático dos genitores, sendo de extrema importância para o desenvolvimento da criança. É recomendado que a criança aumente a sessão de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia e que inicie terapia ocupacional baseada em integração social. Tendo em vista a atual disponibilidade de rotina da criança, sua idade e repertoria comportamental observado em avaliação inicial recomendam-se que sejam realizadas sessões de Psicoterapia ABA por semana, Fonoaudiologia ABA por semana e que inicie Terapia Ocupacional baseada em integração sensorial. Vale ressaltar que essas quantidades de sessões podem variam com o decorrer do tratamento e o desempenho do paciente. (...) Psicologia ABA: Semanal 3 Sessões, Mensais 12 Sessões, Anual, 144 Sessões Fonoaudiologia ABA: Semanal 3 Sessões, Mensais 12 Sessões, Anual, 144 Sessões Terapia Ocupacional ABA: Semanal 2 Sessões, Mensais 8 Sessões, Anual, 96 Sessões” Ou seja, foram as próprias profissionais de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional que indicaram a modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, a ser observada no tratamento a ser fomentado ao agravado. Destaca-se que, em consonância com o recente parecer emitido pela ANS – Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021[7] – a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno do espectro autista, é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme se infere do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado. Nesse contexto, ressoa impassível, ao menos nessa análise perfunctória que carece de legitimidade a negativa empreendida pela agravante ao custeio das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado, inclusive porque, ao invés do sugerido pela agravante, não se trata de medida irreversível, pois, acaso rejeitado o pedido, os custos que experimentara, de natureza pecuniária, poderão ser realizados pelos meios próprios, devendo ser privilegiado, nesse momento, a saúde do segurado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 28 de julho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. [2] - ID Num. 95809473 - Pág. 1 (fls. 39) – ação principal. [3] - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. [4] - Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465_subst._anexo_II/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_subst.pdf . Acesso em 27.07.2021. [5] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021. [6] - ID Num. 95809481 - Pág. 1/6 (fls. 45/50) – ação principal. [7] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021.