Tribunal: TJDFT
Processo: 0708190-78.2020.8.07.0020
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0708190-78.2020.8.07.0020 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: ALINE AFONSO COELHO D E C I S Ã O Cuida-se de apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ID 27184654) contra sentença (ID 27184646) prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível de Águas Claras nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ALINE AFONSO COELHO em desfavor da apelante. A douta Sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à ré que autorize as cirurgias reparadoras solicitadas pela autora, conforme relatório médico. Pretende a requerida, ora recorrente, a atribuição de efeito suspensivo à sentença a fim de evitar dano irreparável com a execução. É o relato do essencial. O efeito suspensivo é pretendido pela apelante em razão da previsão constante no § 1o, inciso V, do art. 1.012 do Código de Processo Civil, o qual determina o início da produção de efeitos imediatamente após a publicação de sentença que concede tutela provisória, sendo necessário requerimento dirigido ao tribunal ou relator para obstar a eficácia da sentença. Confira-se: Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo. § 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: (...) omissis V - confirma, concede ou revoga tutela provisória; (...) omissis § 2o Nos casos do § 1o, o apelado poderá promover o pedido de cumprimento provisório depois de publicada a sentença. § 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao: I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la; II - relator, se já distribuída a apelação. Para tanto, alega a recorrente, em síntese, que há probabilidade de provimento do recurso apto a justificar o deferimento do efeito, nos termos do § 4o do aludido artigo, porquanto a cirurgia solicitada pela autora possui natureza estética e encontra-se excluída do rol de cobertura. É o relato do essencial. Diante da nova sistemática dos efeitos atribuídos ao recurso de apelação, introduzida pelo Novo CPC, estabelece o § 4o do art. 1.012 que a concessão de efeito suspensivo ope judicis à apelação depende da demonstração da probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, da existência de perigo de demora. No caso, não se verifica a existência dos requisitos necessários ao deferimento do efeito postulado. Conforme literatura médica e tratamento legal destinado aos planos privados de assistência à saúde, a obesidade mórbida é considerada doença crônica de cobertura obrigatória (artigo 10, caput, da Lei 9.656/98), de sorte que as operadoras, em regra, têm autorizado os tratamentos ambulatoriais ou indicações cirúrgicas para a realização da cirurgia bariátrica. Inclusive é notório que intervenções cirúrgicas dessa natureza implicam em alterações anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, especialmente no abdômen, região mamária e braços. Por isso, na espécie, o profissional responsável pelo tratamento da autora solicitou a realização de reconstrução no abdômen, das mamas, nas coxas (ID 27184511), sendo, no entanto, negada pela requerida sob o fundamento de que não está abrangido pela cobertura contratada, nos termos da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 27154513). Destarte, ante a recomendação médica e o quadro de flacidez da segurada decorrente da perda de peso após a cirurgia bariátrica, evidente que o procedimento solicitado não se enquadra no conceito de cirurgia estética, mas sim de indicação médica para continuidade do mencionado tratamento de redução do estômago. Desse modo, o normativo da ANS que trata do rol de procedimentos para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde não pode ser invocado para justificar a recusa. A assistência médica contratada não pode se limitar ao custeio da cirurgia de gastroplastia para suplantar a obesidade mórbida, devendo a resultante flacidez corporal e demais intercorrências receber tratamento terapêutico adequado, porquanto são incontroversas as complicações de saúde que surgem após a perda significativa de peso pelo paciente, tais como dermatites, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, dentre outros. Essa é a inteligência do artigo 35-F da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (grifo nosso) Nessa linha de esse entendimento trago à colação os seguintes excertos de ementas de julgamentos do colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ: A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. (...) A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) Por tais fundamentos, indefiro o pedido de efeito suspensivo à apelação. Intimem-se. Brasília, 16 de julho de 2021. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0708190-78.2020.8.07.0020 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: ALINE AFONSO COELHO D E C I S Ã O Cuida-se de apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ID 27184654) contra sentença (ID 27184646) prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível de Águas Claras nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ALINE AFONSO COELHO em desfavor da apelante. A douta Sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à ré que autorize as cirurgias reparadoras solicitadas pela autora, conforme relatório médico. Pretende a requerida, ora recorrente, a atribuição de efeito suspensivo à sentença a fim de evitar dano irreparável com a execução. É o relato do essencial. O efeito suspensivo é pretendido pela apelante em razão da previsão constante no § 1o, inciso V, do art. 1.012 do Código de Processo Civil, o qual determina o início da produção de efeitos imediatamente após a publicação de sentença que concede tutela provisória, sendo necessário requerimento dirigido ao tribunal ou relator para obstar a eficácia da sentença. Confira-se: Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo. § 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: (...) omissis V - confirma, concede ou revoga tutela provisória; (...) omissis § 2o Nos casos do § 1o, o apelado poderá promover o pedido de cumprimento provisório depois de publicada a sentença. § 3o O pedido de concessão de efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por requerimento dirigido ao: I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la; II - relator, se já distribuída a apelação. Para tanto, alega a recorrente, em síntese, que há probabilidade de provimento do recurso apto a justificar o deferimento do efeito, nos termos do § 4o do aludido artigo, porquanto a cirurgia solicitada pela autora possui natureza estética e encontra-se excluída do rol de cobertura. É o relato do essencial. Diante da nova sistemática dos efeitos atribuídos ao recurso de apelação, introduzida pelo Novo CPC, estabelece o § 4o do art. 1.012 que a concessão de efeito suspensivo ope judicis à apelação depende da demonstração da probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, da existência de perigo de demora. No caso, não se verifica a existência dos requisitos necessários ao deferimento do efeito postulado. Conforme literatura médica e tratamento legal destinado aos planos privados de assistência à saúde, a obesidade mórbida é considerada doença crônica de cobertura obrigatória (artigo 10, caput, da Lei 9.656/98), de sorte que as operadoras, em regra, têm autorizado os tratamentos ambulatoriais ou indicações cirúrgicas para a realização da cirurgia bariátrica. Inclusive é notório que intervenções cirúrgicas dessa natureza implicam em alterações anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, especialmente no abdômen, região mamária e braços. Por isso, na espécie, o profissional responsável pelo tratamento da autora solicitou a realização de reconstrução no abdômen, das mamas, nas coxas (ID 27184511), sendo, no entanto, negada pela requerida sob o fundamento de que não está abrangido pela cobertura contratada, nos termos da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 27154513). Destarte, ante a recomendação médica e o quadro de flacidez da segurada decorrente da perda de peso após a cirurgia bariátrica, evidente que o procedimento solicitado não se enquadra no conceito de cirurgia estética, mas sim de indicação médica para continuidade do mencionado tratamento de redução do estômago. Desse modo, o normativo da ANS que trata do rol de procedimentos para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde não pode ser invocado para justificar a recusa. A assistência médica contratada não pode se limitar ao custeio da cirurgia de gastroplastia para suplantar a obesidade mórbida, devendo a resultante flacidez corporal e demais intercorrências receber tratamento terapêutico adequado, porquanto são incontroversas as complicações de saúde que surgem após a perda significativa de peso pelo paciente, tais como dermatites, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, dentre outros. Essa é a inteligência do artigo 35-F da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. (grifo nosso) Nessa linha de esse entendimento trago à colação os seguintes excertos de ementas de julgamentos do colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ: A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento, nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone, diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida. (...) A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) Por tais fundamentos, indefiro o pedido de efeito suspensivo à apelação. Intimem-se. Brasília, 16 de julho de 2021. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador