Tribunal: TJDFT
Processo: 0735395-11.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0735395-11.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOAO CLIMACO DE ALMEIDA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras, nos autos da ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com danos morais (processo no 0716593-02.2021.8.07.0020), ajuizada por JOÃO CLIMACO DE ALMEIDA. A decisão proferida deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 que incidiria até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC (ID 30446538): “[...] Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a).JOÃO CLIMACO DE ALMEIDA FILHO, como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que o atendeu, trata-se de necessidade de internação para procedimento de cirurgia toráxica com urgência. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta na existência de carência para o plano contratado pela parte autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Nesse sentido, faço expressa remissão ao bem posicionado parecer lançado pelo Ministério Público, em sede de plantão (ID 106909770), cujos fundamentos faço integrar na presente decisão como razões de decidir. Ademais, outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149). Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.” Em sua peça recursal a agravante requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de que seja suspensa a decisão combatida; e b) no mérito, que seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Sustenta, em suma, que os contratos entre usuários e operadoras de saúde devem ser pautados na lei no 9.656/98, bem como às normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso, eis que não há que se falar em omissão ou ausência de previsão contratual a respeito do assunto aqui tratado, não havendo espaço para aplicação subsidiária. Narra que é visível que não existem cláusulas abusivas no contrato firmado entre as partes, eis que em estrita consonância com a legislação que regula o setor e demais normas do ordenamento jurídico vigente. Defende a desnecessidade de aplicação do CDC ao presente caso, pois inteiramente pautado em disposições contratuais e na legislação especial. Informa que a regulação do setor tem como objetivo um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, controle e fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público. Destaca que as regras estipuladas pela ANS já apresentam obrigações extremamente gravosas às operadoras, em especial dos procedimentos que obrigatoriamente devem ser acobertados pelos planos. Afirma que ela não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, contrariamente ao que aduz o magistrado de primeira instância, uma vez que não é atitude ilegal e está dentro dos ditames da ANS. Ressalta que a atividade econômica por ela desenvolvida se revela extremamente restringida no que diz respeito à estipulação de regras e direitos, inclusive quanto à fixação da política de preços e direitos dos usuários, posto isso, não há motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipuladas no âmbito da regulação e os contratos firmados entre a operadora e os beneficiários seja desconsiderado. Assevera que a finalidade social do contrato médico-hospitalar firmado entre as partes, é oferecer atendimento complementar à saúde, visando mitigar o ônus incumbido ao Estado. Dessa forma, impor obrigações às operadoras que estão claramente à margem da regulação da ANS é introduzir dever de forma ilegítima do contrato firmado entre as partes, ferindo, inclusive, o pacta sunt servanda, princípio basilar do direito contratual. Ou seja, compelir os planos de saúde a prestarem serviços estranhos ao contrato e à regulação da ANS é contribuir para o desequilíbrio econômico, visto que a onerosidade para empresa será excessiva, e não há qualquer imposição legal ou contratual. Nesse sentido, a relativização de cláusulas contratuais, livremente pactuadas, ou até mesmo o pleito de declaração de nulidade de tais cláusulas, causa insegurança jurídica às relações privadas. Assim, toda análise deve ser feita com maior cautela possível. Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias. Ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado. Reforça que diferentemente da fundamentação empregada na decisão recorrida, o procedimento é lícito e legalmente previsto, de acordo com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU No 13 de 03 de novembro de 1998. É o relatório. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e a agravante recolheu o preparo no ID 30446534. Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com danos morais, na qual a parte autora pediu: a) a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de que fosse determinado à requerida a obrigação de autorizar e custear sua internação no Hospital Santa Marta, bem como a realização de biópsia e demais exames necessários, além de fornecimento de medicamentos materiais e, se necessário, remoção, além de eventuais coberturas de intercorrências, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00; b) que fosse julgado procedente o pedido, de maneira a confirmar a antecipação da tutela e condenar a ré a custear as despesas decorrentes da internação e procedimentos correlatos, além em eventual tratamento posterior exigido, relativos aos fatos lançados na exordial; e c) que a demandada fosse condenada no pagamento de danos morais, em razão da prática abusiva perpetrada, na quantia de R$ 30.000,00. De início, impende consignar que à relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil. Observa-se, ainda, consoante o regramento do art. 2o da Lei no 10.185/01, que “para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei n 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde”. O consumidor, ao contratar seguro de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de atendimento, será prontamente atendido, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. Dessa forma, aplica-se ao caso o CDC. Cumpre observar que o art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98, determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Dessa forma, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do seguro-saúde levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. Vale ainda destacar o teor do art. 35-C da Lei no 9.658/98, que impõe a obrigatoriedade à cobertura para os casos de urgência e emergência: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” Aliás, a questão já foi objeto de amplo debate nesta Corte, prevalecendo o entendimento de que não pode ser exigido o cumprimento de período de carência superior a 24 horas, relativo a procedimentos médicos e/ou hospitalares, nos casos de urgência e emergência. Confira-se: “[...] 2.1. O autor demonstrou que necessitava de internação em UTI para monitorização contínua e suporte clínico, considerando apresentava sonolência decorrente da ingestão de medicações em quantidades desconhecidas. 3. Uma vez demonstrada a situação emergencial, é abusiva a recusa ao atendimento médico-hospitalar. 3.1. O período de carência não pode ser imposto como condição para o tratamento emergencial solicitado, na medida em que a cobertura do atendimento, nos casos que impliquem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998. 3.2. Precedente: "(...) Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida".“[...] (REsp. no 466.667-SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, 4a Turma, DJe 17/12/2007). (07058679720198070000, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 22/07/2019) – g.n. “[...] 3. A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato. Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98. Precedentes. 4. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.” (00117677020178070001, Relator: Cesar Loyola 2a Turma Cível, DJE: 25/07/2018) – g.n. “[...] 2 - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98. 3 - Em se tratando de atendimento de urgência, que implica risco imediato de vida para o paciente, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea "b" do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de urgência, insculpido na alínea "c" do mesmo dispositivo legal. [...]” (00087284720178070007, Relator: Angelo Passareli, 5a Turma Cível, DJE: 07/08/2018) – g.n. Em conclusão, tem-se que as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear integralmente todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato, mas tão somente aqueles previstos nas situações acima descritas (em casos de urgência ou de emergência). Nesse ponto, convém tecer breves considerações a respeito da abrangência a ser dada à interpretação dos termos “casos de emergência” e “casos de urgência”, mencionados, respectivamente, nos incisos I e II do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Note-se que o dispositivo acima transcrito traça clara diferenciação entre as terminologias “emergência” e “urgência” para fins legais de análise do alcance da cobertura obrigatória legalmente assegurada aos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde. Como se vê, o termo “urgência” é utilizado apenas para ocorrências envolvendo acidentes pessoais e processo de parto, o que não condiz com a situação relatada nestes autos. Assim, do ponto de vista técnico e legal, a análise demandada no presente caso está restrita à hipótese de ocorrência da situação de “emergência”, termo que, apesar de ser utilizado ordinariamente em contextos variados e de forma bastante genérica, com intensa carga de subjetividade, para os fins de aferição da obrigatoriedade de cobertura dos planos privados de saúde, as situações de emergência que autorizam o reconhecimento da abusividade de prazos de carência superiores a 24 horas são somente aquelas “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. No caso, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 20/09/21 (ID 106897581 – pág. 1 – dos autos da origem). Ocorre que na data de 25/10/21, ainda em período de carência, o requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Marta, Taguatinga Sul/DF, em razão de mal estar, falta de ar, fortes dores e estado debilitado. Ao ser atendido em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: “Paciente comparece a unidade com quadro de mal estar associado a dispneia, evoluindo com disfagia, perda de peso queda de estado geral, e achados com linfadenomegalias difusas. Veio encaminhado da dra. Lucy torácica para avaliação clínica e biópsia em caráter de urgência devido gravidade do estado clínico do paciente. Conduta: internação clínica. Solicito parecer para cirurgia torácica.” (ID 106897586 – pág. 2 – dos autos da origem). Logo após, o demandante foi encaminhado ao setor ambulatorial para aguardar o procedimento de autorização do plano de saúde, o qual, mesmo diante da apresentação de relatório médico, foi negado após 4 horas de sua solicitação, sob o argumento da existência de período de carência (tal serviço só poderia ser usufruído a partir de março de 2022) (ID 106897590/106897591). Ocorre que o quadro clínico do agravado demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) – g.n. Desta forma, não se mostra plausível o direito alegado pela ré. É nítida, a caracterização do perigo na demora da prestação do serviço ao requerente ante o risco à sua saúde, caso ele não realizasse, de imediato, o procedimento prescrito por seu médico assistente. Dentro deste particular, indefiro o pedido liminar para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (1.019, II, do CPC). Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Publique-se; intimem-se. Brasília – DF, 05 de novembro de 2021. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0735395-11.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOAO CLIMACO DE ALMEIDA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras, nos autos da ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com danos morais (processo no 0716593-02.2021.8.07.0020), ajuizada por JOÃO CLIMACO DE ALMEIDA. A decisão proferida deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 que incidiria até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC (ID 30446538): “[...] Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a).JOÃO CLIMACO DE ALMEIDA FILHO, como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que o atendeu, trata-se de necessidade de internação para procedimento de cirurgia toráxica com urgência. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta na existência de carência para o plano contratado pela parte autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Nesse sentido, faço expressa remissão ao bem posicionado parecer lançado pelo Ministério Público, em sede de plantão (ID 106909770), cujos fundamentos faço integrar na presente decisão como razões de decidir. Ademais, outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149). Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, inclusive cirúrgico e biópsia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.” Em sua peça recursal a agravante requer: a) a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de que seja suspensa a decisão combatida; e b) no mérito, que seja reformada a decisão proferida liminarmente na origem. Sustenta, em suma, que os contratos entre usuários e operadoras de saúde devem ser pautados na lei no 9.656/98, bem como às normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso, eis que não há que se falar em omissão ou ausência de previsão contratual a respeito do assunto aqui tratado, não havendo espaço para aplicação subsidiária. Narra que é visível que não existem cláusulas abusivas no contrato firmado entre as partes, eis que em estrita consonância com a legislação que regula o setor e demais normas do ordenamento jurídico vigente. Defende a desnecessidade de aplicação do CDC ao presente caso, pois inteiramente pautado em disposições contratuais e na legislação especial. Informa que a regulação do setor tem como objetivo um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, controle e fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público. Destaca que as regras estipuladas pela ANS já apresentam obrigações extremamente gravosas às operadoras, em especial dos procedimentos que obrigatoriamente devem ser acobertados pelos planos. Afirma que ela não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, contrariamente ao que aduz o magistrado de primeira instância, uma vez que não é atitude ilegal e está dentro dos ditames da ANS. Ressalta que a atividade econômica por ela desenvolvida se revela extremamente restringida no que diz respeito à estipulação de regras e direitos, inclusive quanto à fixação da política de preços e direitos dos usuários, posto isso, não há motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipuladas no âmbito da regulação e os contratos firmados entre a operadora e os beneficiários seja desconsiderado. Assevera que a finalidade social do contrato médico-hospitalar firmado entre as partes, é oferecer atendimento complementar à saúde, visando mitigar o ônus incumbido ao Estado. Dessa forma, impor obrigações às operadoras que estão claramente à margem da regulação da ANS é introduzir dever de forma ilegítima do contrato firmado entre as partes, ferindo, inclusive, o pacta sunt servanda, princípio basilar do direito contratual. Ou seja, compelir os planos de saúde a prestarem serviços estranhos ao contrato e à regulação da ANS é contribuir para o desequilíbrio econômico, visto que a onerosidade para empresa será excessiva, e não há qualquer imposição legal ou contratual. Nesse sentido, a relativização de cláusulas contratuais, livremente pactuadas, ou até mesmo o pleito de declaração de nulidade de tais cláusulas, causa insegurança jurídica às relações privadas. Assim, toda análise deve ser feita com maior cautela possível. Frisa que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações, neste caso, de 180 dias. Ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12h, o que foi garantido ao agravado. Reforça que diferentemente da fundamentação empregada na decisão recorrida, o procedimento é lícito e legalmente previsto, de acordo com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU No 13 de 03 de novembro de 1998. É o relatório. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e a agravante recolheu o preparo no ID 30446534. Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer e não fazer cumulada com danos morais, na qual a parte autora pediu: a) a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de que fosse determinado à requerida a obrigação de autorizar e custear sua internação no Hospital Santa Marta, bem como a realização de biópsia e demais exames necessários, além de fornecimento de medicamentos materiais e, se necessário, remoção, além de eventuais coberturas de intercorrências, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00; b) que fosse julgado procedente o pedido, de maneira a confirmar a antecipação da tutela e condenar a ré a custear as despesas decorrentes da internação e procedimentos correlatos, além em eventual tratamento posterior exigido, relativos aos fatos lançados na exordial; e c) que a demandada fosse condenada no pagamento de danos morais, em razão da prática abusiva perpetrada, na quantia de R$ 30.000,00. De início, impende consignar que à relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2o e 3o deste diploma normativo, bem como em razão do enunciado no 608 da Súmula do STJ, sem prejuízo das disposições da Lei no 9.656/98 e do Código Civil. Observa-se, ainda, consoante o regramento do art. 2o da Lei no 10.185/01, que “para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei n 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde”. O consumidor, ao contratar seguro de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de atendimento, será prontamente atendido, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo médico. Dessa forma, aplica-se ao caso o CDC. Cumpre observar que o art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98, determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Dessa forma, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do seguro-saúde levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. Vale ainda destacar o teor do art. 35-C da Lei no 9.658/98, que impõe a obrigatoriedade à cobertura para os casos de urgência e emergência: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” Aliás, a questão já foi objeto de amplo debate nesta Corte, prevalecendo o entendimento de que não pode ser exigido o cumprimento de período de carência superior a 24 horas, relativo a procedimentos médicos e/ou hospitalares, nos casos de urgência e emergência. Confira-se: “[...] 2.1. O autor demonstrou que necessitava de internação em UTI para monitorização contínua e suporte clínico, considerando apresentava sonolência decorrente da ingestão de medicações em quantidades desconhecidas. 3. Uma vez demonstrada a situação emergencial, é abusiva a recusa ao atendimento médico-hospitalar. 3.1. O período de carência não pode ser imposto como condição para o tratamento emergencial solicitado, na medida em que a cobertura do atendimento, nos casos que impliquem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998. 3.2. Precedente: "(...) Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida".“[...] (REsp. no 466.667-SP, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, 4a Turma, DJe 17/12/2007). (07058679720198070000, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 22/07/2019) – g.n. “[...] 3. A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato. Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98. Precedentes. 4. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.” (00117677020178070001, Relator: Cesar Loyola 2a Turma Cível, DJE: 25/07/2018) – g.n. “[...] 2 - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.o 9.656/98. 3 - Em se tratando de atendimento de urgência, que implica risco imediato de vida para o paciente, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea "b" do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de urgência, insculpido na alínea "c" do mesmo dispositivo legal. [...]” (00087284720178070007, Relator: Angelo Passareli, 5a Turma Cível, DJE: 07/08/2018) – g.n. Em conclusão, tem-se que as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear integralmente todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato, mas tão somente aqueles previstos nas situações acima descritas (em casos de urgência ou de emergência). Nesse ponto, convém tecer breves considerações a respeito da abrangência a ser dada à interpretação dos termos “casos de emergência” e “casos de urgência”, mencionados, respectivamente, nos incisos I e II do art. 35-C da Lei no 9.656/98. Note-se que o dispositivo acima transcrito traça clara diferenciação entre as terminologias “emergência” e “urgência” para fins legais de análise do alcance da cobertura obrigatória legalmente assegurada aos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde. Como se vê, o termo “urgência” é utilizado apenas para ocorrências envolvendo acidentes pessoais e processo de parto, o que não condiz com a situação relatada nestes autos. Assim, do ponto de vista técnico e legal, a análise demandada no presente caso está restrita à hipótese de ocorrência da situação de “emergência”, termo que, apesar de ser utilizado ordinariamente em contextos variados e de forma bastante genérica, com intensa carga de subjetividade, para os fins de aferição da obrigatoriedade de cobertura dos planos privados de saúde, as situações de emergência que autorizam o reconhecimento da abusividade de prazos de carência superiores a 24 horas são somente aquelas “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. No caso, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 20/09/21 (ID 106897581 – pág. 1 – dos autos da origem). Ocorre que na data de 25/10/21, ainda em período de carência, o requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Santa Marta, Taguatinga Sul/DF, em razão de mal estar, falta de ar, fortes dores e estado debilitado. Ao ser atendido em caráter de emergência, o médico que lhe assistiu elaborou relatório médico com a seguinte anotação: “Paciente comparece a unidade com quadro de mal estar associado a dispneia, evoluindo com disfagia, perda de peso queda de estado geral, e achados com linfadenomegalias difusas. Veio encaminhado da dra. Lucy torácica para avaliação clínica e biópsia em caráter de urgência devido gravidade do estado clínico do paciente. Conduta: internação clínica. Solicito parecer para cirurgia torácica.” (ID 106897586 – pág. 2 – dos autos da origem). Logo após, o demandante foi encaminhado ao setor ambulatorial para aguardar o procedimento de autorização do plano de saúde, o qual, mesmo diante da apresentação de relatório médico, foi negado após 4 horas de sua solicitação, sob o argumento da existência de período de carência (tal serviço só poderia ser usufruído a partir de março de 2022) (ID 106897590/106897591). Ocorre que o quadro clínico do agravado demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) – g.n. Desta forma, não se mostra plausível o direito alegado pela ré. É nítida, a caracterização do perigo na demora da prestação do serviço ao requerente ante o risco à sua saúde, caso ele não realizasse, de imediato, o procedimento prescrito por seu médico assistente. Dentro deste particular, indefiro o pedido liminar para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações, porquanto o feito se encontra devidamente instruído. Intime-se a parte agravada (1.019, II, do CPC). Após, voltem-me os autos conclusos para elaboração de voto. Publique-se; intimem-se. Brasília – DF, 05 de novembro de 2021. Desembargador JOÃO EGMONT Relator