Tribunal: TJDFT
Processo: 0716844-80.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0716844-80.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: FERNANDO ARAUJO LEAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer em que contende com FERNANDO ARAÚJO LEAL (processo n. 0701834-60.2021.8.07.0011), consistente em deferir a tutela de urgência requerida, determinando à ora agravante que autorize o procedimento médico recomendado ao agravado. Sustenta o desacerto do ato, asseverando ofensa ao art. 300, § 3o, do CPC, pois a medida deferida traz risco de irreversibilidade, em face da condição financeira do agravado, impossibilitando eventual ressarcimento dos custos de qualquer tratamento no período de carência, em caso de sucumbência. Assevera, outrossim, que inexiste perigo de dano à vida ou à saúde do agravado, pois não há qualquer indicação de urgência que justifique a antecipação da tutela. Quanto à probabilidade do direito, alega que a parte agravada aderiu ao plano coletivo por adesão em 20/1/2021, encontrando-se ainda no prazo de carência contratual na data do evento, além de estar com três mensalidades em aberto, conforme espelho que colaciona à peça recursal. Ressalta que na modalidade empresarial, o contrato pode ser suspenso após 35 (trinta e cinco) dias de inadimplência, assim permanecendo até a quitação. Discorre sobre a sua natureza jurídica e a legislação que rege o serviço que presta aos usuários, enfatizando que sua conduta é pautada pela boa-fé e pelos princípios basilares que regem o direito à saúde, estando há cerca de 30 (trinta) anos no mercado. Aduz que é a carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir equilíbrio contratual entre as partes, pois, do contrário, existiria a possibilidade de contratação do plano para realização de procedimentos caros, como internações, cirurgias, entre outros, e o cancelamento do contrato logo em seguida da realização dos tratamentos desejados. Defende que a estipulação legal é justamente para evitar abusos por parte do contratante, visando a proteção do mercado financeiro da saúde suplementar, não excluindo, de modo algum, as várias proteções voltadas ao consumidor. Nesse ponto, frisa que não discute a necessidade ou não da realização dos procedimentos, mas, sim, que agiu de forma legal quanto à conduta de liberar as 12 (doze) primeiras horas de internação para observação e manutenção da saúde do agravado, obedecendo a legislação vigente, já que não possui obrigação de custear internações em período de carência contratual. Argumenta que é do estado o dever de prover a saúde (art. 196, CF), sendo a atuação dos planos de saúde apenas de forma suplementar (art. 199, §1o, CF), cuja obrigação decorre da Lei Federal 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes. Enfatiza que a imputação constante de internações não cobertas pelo contrato, seja por estipulação de período de carência ou inexistência no ROL da ANS, certamente inviabilizaria a atividade empresarial das operadoras de planos de saúde, pois estão sendo obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que ocasionou no valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro. Menciona que para ter acesso aos procedimentos requeridos, a agravado teria que esperar o término do seu prazo de carência, o qual se daria em 19/07/2021; assim, diferentemente do alegado na petição inicial, não há autos elementos capazes de demonstrar a probabilidade do direito invocado. Defende que as tratativas de atendimento em período de carência dos contratos de plano do segmento hospitalar devem ser análogas às tratativas dos contratos de plano de cobertura do segmento ambulatorial, não garantido cobertura para internação, nos termos da Resolução CONSU 13/1998. Destaca, ainda, que superado o prazo de 12h de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cabendo a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do tratamento, conforme § 3o do art. 3o da referida norma. Entende, portanto, que agiu de acordo com a legislação de regência, inexistindo qualquer ilícito de sua parte. Ao final, requer a suspensão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso. No mérito, pleiteia o provimento do recurso para que seja reformada a decisão, revogando a tutela de urgência concedida ao agravado. Preparo regular no ID 25947849 e 25947850. É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, a agravante busca a reforma da r. decisão que concedeu a tutela de urgência postulada pelo agravado, determinando “que a ré autorize o procedimento médico recomendado ao autor, com a realização dos exames e a disponibilização dos insumos e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em síntese, sustenta a ausência dos pressupostos do art. 300 do CPC, alegando, em síntese, que a situação vivenciada pelo autor não implica em risco de vida e a negativa ampara-se pelo não cumprimento do prazo de carência contratual, destacando, ainda, que há inadimplência no pagamento das mensalidades do plano de saúde. 1. Dos pressupostos do art. 300 do CPC 1.1 Da probabilidade de provimento do recurso Nesse juízo estreito de delibação, verifico que os argumentos deduzidos pela agravante não estão de acordo com a prova indiciária que acompanha a inicial. É incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante – Smile Saúde Premium Promo DF, de abrangência estadual, que contempla atendimento ambulatorial, hospitalar e obstétrico, conforme carteira de identificação do beneficiário juntada no ID 91104233 dos autos de origem e proposta de adesão, firmada em janeiro de 2021, apresentada pela ora agravante nesta via (ID 25947851). Do mesmo modo, é inconteste que o agravado está internado no Hospital Daher, localizado no Lago Sul, desta unidade federativa, região, portanto, atendida pelo contrato entabulado com a agravante. Ademais, há prova inequívoca de que seu atendimento se deu pela emergência do referido hospital, com quadro suspeito de apendicite, no dia 7/5/2021, às 20h22, o qual foi confirmado às 3h18 da madrugada de 8/5/2021, com indicação de cirurgia devido ao quadro de sepse (ID 91104233). Nesse cenário, a negativa de cobertura para a cirurgia baseada no prazo de carência contraria o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que autoriza a quebra da cláusula contratual restritiva na hipótese de urgência/emergência. Confira-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. No que concerne à discussão quanto à limitação da cobertura a 12h, com base na Resolução CONSU 13/1998, é matéria meritória da ação que enseja o exame exauriente pelo juízo a quo, sob pena de supressão de instância e desvirtuamento do agravo de instrumento. Por ora, já basta a evidência de que a agravante sequer observou o prazo que indica, pois o paciente ainda estava sendo atendido no pronto socorro quando veio a negativa da cobertura. Do mesmo modo, a suposta inadimplência do agravado é questão a ser esclarecida no juízo de origem, pois a documentação juntada pela agravante indica a opção de pagamento por cartão de crédito, o que gera fundada dúvida quanto aos lançamentos em aberto, referentes a boletos bancários, no demonstrativo de ID 25947852. Tenho, pois, como preenchido o requisito da probabilidade de provimento do direito do autor/agravado. 1.2 Do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo Quanto ao perigo de dano ou risco de resultado útil do processo, a argumentação da agravante não se sustenta diante do grave estado de saúde do autor/agravado, descrito no relatório médico que acompanha a petição inicial (ID 91104233), do qual destaco os seguintes trechos: REAVALIAÇÃO ÀS 3H: ADMISSÃO, PACIENTE RELATA DOR ADBOMINAL PROGRESSIVA HÁ 1 DIA, QUE PIOROU HÁ CERCA DE DUAS HORAS, PIOR EM BAIXO VENTRE. EM ASSOCIAÇÃO RELATA DISÚRIA, CALAFRIOS, ASTENIA E UM EPISÓDIO DE EVACUAÇÃO LÍQUIDA/PASTOSA, NEGA HEMATÚRIA, NÁUSEAS E VÔMITOS. SOLITICADO EXAMES DE LABORATÓRIO E TOMOGRAFIA DE ABDOME. REAVALIAÇÃO: REAVALIO PACIENTE ÀS 3H, APRESENTANDO-SE TAQUICÁRDICO, PIORA DO ESTADO GERAL E DESIDRATAÇÃO. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: - APENDICITE AGUDA - SEPSE (?): LEUCOCITOSE + CETOSE + DESIDRATAÇÃO + ESTADO FEBRIL CONDUTA: - DISCUTIDO CASO COM A CIRURGIÃ DRA. TALITA QUE INDICOU INTERNAÇÃO PARA INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA E MEDIDAS CONTRA SEPSE BEM COMO ABORDAGEM CIRÚRGICA PELA URGÊNCIA. - SOU INFORMADA PELO PACIENTE QUE CONVÊNIO NÃO AUTORIZOU SUA INTERNAÇÃO. SOLICITO INÍCIO IMEDIATO DE ANTIBIOTICOTERAPIA NO PRONTO SOCORRO, HIDRATAÇÃO VENOSA E MONITORIZAÇÃO CONSTANTE DEVIDO AO RISCO DE EVOLUÇÃO DO QUADRO PARA CHOQUE SÉPTICO E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. - EXPLICO PARA O PACIENTE E SUA MÃE A NECESSIDADE DE SELERIDADE (SIC) NO PROCESSO DE INTERNAÇÃO PARA ABORDAGEM CIRÚRGICA DENTRO DAS PRÓXIMAS 12 HORAS PARA EVITAR DESFECHOS DESFAVORÁVEIS (CHOQUE SÉPTICO, PERITONITE, INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, ÓBITO) – grifo nosso Nesse cenário, é induvidoso que o requisito do risco de lesão grave e de difícil reparação igualmente se faz presente, pois a condição do agravado é grave e exige intervenção imediata. Evidencia-se, assim, o acerto da decisão ora agravada. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intimem-se as partes, devendo o agravado oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 27 de maio de 2021 15:31:30. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0716844-80.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: FERNANDO ARAUJO LEAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer em que contende com FERNANDO ARAÚJO LEAL (processo n. 0701834-60.2021.8.07.0011), consistente em deferir a tutela de urgência requerida, determinando à ora agravante que autorize o procedimento médico recomendado ao agravado. Sustenta o desacerto do ato, asseverando ofensa ao art. 300, § 3o, do CPC, pois a medida deferida traz risco de irreversibilidade, em face da condição financeira do agravado, impossibilitando eventual ressarcimento dos custos de qualquer tratamento no período de carência, em caso de sucumbência. Assevera, outrossim, que inexiste perigo de dano à vida ou à saúde do agravado, pois não há qualquer indicação de urgência que justifique a antecipação da tutela. Quanto à probabilidade do direito, alega que a parte agravada aderiu ao plano coletivo por adesão em 20/1/2021, encontrando-se ainda no prazo de carência contratual na data do evento, além de estar com três mensalidades em aberto, conforme espelho que colaciona à peça recursal. Ressalta que na modalidade empresarial, o contrato pode ser suspenso após 35 (trinta e cinco) dias de inadimplência, assim permanecendo até a quitação. Discorre sobre a sua natureza jurídica e a legislação que rege o serviço que presta aos usuários, enfatizando que sua conduta é pautada pela boa-fé e pelos princípios basilares que regem o direito à saúde, estando há cerca de 30 (trinta) anos no mercado. Aduz que é a carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir equilíbrio contratual entre as partes, pois, do contrário, existiria a possibilidade de contratação do plano para realização de procedimentos caros, como internações, cirurgias, entre outros, e o cancelamento do contrato logo em seguida da realização dos tratamentos desejados. Defende que a estipulação legal é justamente para evitar abusos por parte do contratante, visando a proteção do mercado financeiro da saúde suplementar, não excluindo, de modo algum, as várias proteções voltadas ao consumidor. Nesse ponto, frisa que não discute a necessidade ou não da realização dos procedimentos, mas, sim, que agiu de forma legal quanto à conduta de liberar as 12 (doze) primeiras horas de internação para observação e manutenção da saúde do agravado, obedecendo a legislação vigente, já que não possui obrigação de custear internações em período de carência contratual. Argumenta que é do estado o dever de prover a saúde (art. 196, CF), sendo a atuação dos planos de saúde apenas de forma suplementar (art. 199, §1o, CF), cuja obrigação decorre da Lei Federal 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes. Enfatiza que a imputação constante de internações não cobertas pelo contrato, seja por estipulação de período de carência ou inexistência no ROL da ANS, certamente inviabilizaria a atividade empresarial das operadoras de planos de saúde, pois estão sendo obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que ocasionou no valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro. Menciona que para ter acesso aos procedimentos requeridos, a agravado teria que esperar o término do seu prazo de carência, o qual se daria em 19/07/2021; assim, diferentemente do alegado na petição inicial, não há autos elementos capazes de demonstrar a probabilidade do direito invocado. Defende que as tratativas de atendimento em período de carência dos contratos de plano do segmento hospitalar devem ser análogas às tratativas dos contratos de plano de cobertura do segmento ambulatorial, não garantido cobertura para internação, nos termos da Resolução CONSU 13/1998. Destaca, ainda, que superado o prazo de 12h de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cabendo a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do tratamento, conforme § 3o do art. 3o da referida norma. Entende, portanto, que agiu de acordo com a legislação de regência, inexistindo qualquer ilícito de sua parte. Ao final, requer a suspensão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a eficácia da decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso. No mérito, pleiteia o provimento do recurso para que seja reformada a decisão, revogando a tutela de urgência concedida ao agravado. Preparo regular no ID 25947849 e 25947850. É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, a agravante busca a reforma da r. decisão que concedeu a tutela de urgência postulada pelo agravado, determinando “que a ré autorize o procedimento médico recomendado ao autor, com a realização dos exames e a disponibilização dos insumos e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em síntese, sustenta a ausência dos pressupostos do art. 300 do CPC, alegando, em síntese, que a situação vivenciada pelo autor não implica em risco de vida e a negativa ampara-se pelo não cumprimento do prazo de carência contratual, destacando, ainda, que há inadimplência no pagamento das mensalidades do plano de saúde. 1. Dos pressupostos do art. 300 do CPC 1.1 Da probabilidade de provimento do recurso Nesse juízo estreito de delibação, verifico que os argumentos deduzidos pela agravante não estão de acordo com a prova indiciária que acompanha a inicial. É incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante – Smile Saúde Premium Promo DF, de abrangência estadual, que contempla atendimento ambulatorial, hospitalar e obstétrico, conforme carteira de identificação do beneficiário juntada no ID 91104233 dos autos de origem e proposta de adesão, firmada em janeiro de 2021, apresentada pela ora agravante nesta via (ID 25947851). Do mesmo modo, é inconteste que o agravado está internado no Hospital Daher, localizado no Lago Sul, desta unidade federativa, região, portanto, atendida pelo contrato entabulado com a agravante. Ademais, há prova inequívoca de que seu atendimento se deu pela emergência do referido hospital, com quadro suspeito de apendicite, no dia 7/5/2021, às 20h22, o qual foi confirmado às 3h18 da madrugada de 8/5/2021, com indicação de cirurgia devido ao quadro de sepse (ID 91104233). Nesse cenário, a negativa de cobertura para a cirurgia baseada no prazo de carência contraria o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, que autoriza a quebra da cláusula contratual restritiva na hipótese de urgência/emergência. Confira-se: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. No que concerne à discussão quanto à limitação da cobertura a 12h, com base na Resolução CONSU 13/1998, é matéria meritória da ação que enseja o exame exauriente pelo juízo a quo, sob pena de supressão de instância e desvirtuamento do agravo de instrumento. Por ora, já basta a evidência de que a agravante sequer observou o prazo que indica, pois o paciente ainda estava sendo atendido no pronto socorro quando veio a negativa da cobertura. Do mesmo modo, a suposta inadimplência do agravado é questão a ser esclarecida no juízo de origem, pois a documentação juntada pela agravante indica a opção de pagamento por cartão de crédito, o que gera fundada dúvida quanto aos lançamentos em aberto, referentes a boletos bancários, no demonstrativo de ID 25947852. Tenho, pois, como preenchido o requisito da probabilidade de provimento do direito do autor/agravado. 1.2 Do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo Quanto ao perigo de dano ou risco de resultado útil do processo, a argumentação da agravante não se sustenta diante do grave estado de saúde do autor/agravado, descrito no relatório médico que acompanha a petição inicial (ID 91104233), do qual destaco os seguintes trechos: REAVALIAÇÃO ÀS 3H: ADMISSÃO, PACIENTE RELATA DOR ADBOMINAL PROGRESSIVA HÁ 1 DIA, QUE PIOROU HÁ CERCA DE DUAS HORAS, PIOR EM BAIXO VENTRE. EM ASSOCIAÇÃO RELATA DISÚRIA, CALAFRIOS, ASTENIA E UM EPISÓDIO DE EVACUAÇÃO LÍQUIDA/PASTOSA, NEGA HEMATÚRIA, NÁUSEAS E VÔMITOS. SOLITICADO EXAMES DE LABORATÓRIO E TOMOGRAFIA DE ABDOME. REAVALIAÇÃO: REAVALIO PACIENTE ÀS 3H, APRESENTANDO-SE TAQUICÁRDICO, PIORA DO ESTADO GERAL E DESIDRATAÇÃO. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: - APENDICITE AGUDA - SEPSE (?): LEUCOCITOSE + CETOSE + DESIDRATAÇÃO + ESTADO FEBRIL CONDUTA: - DISCUTIDO CASO COM A CIRURGIÃ DRA. TALITA QUE INDICOU INTERNAÇÃO PARA INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA E MEDIDAS CONTRA SEPSE BEM COMO ABORDAGEM CIRÚRGICA PELA URGÊNCIA. - SOU INFORMADA PELO PACIENTE QUE CONVÊNIO NÃO AUTORIZOU SUA INTERNAÇÃO. SOLICITO INÍCIO IMEDIATO DE ANTIBIOTICOTERAPIA NO PRONTO SOCORRO, HIDRATAÇÃO VENOSA E MONITORIZAÇÃO CONSTANTE DEVIDO AO RISCO DE EVOLUÇÃO DO QUADRO PARA CHOQUE SÉPTICO E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. - EXPLICO PARA O PACIENTE E SUA MÃE A NECESSIDADE DE SELERIDADE (SIC) NO PROCESSO DE INTERNAÇÃO PARA ABORDAGEM CIRÚRGICA DENTRO DAS PRÓXIMAS 12 HORAS PARA EVITAR DESFECHOS DESFAVORÁVEIS (CHOQUE SÉPTICO, PERITONITE, INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, ÓBITO) – grifo nosso Nesse cenário, é induvidoso que o requisito do risco de lesão grave e de difícil reparação igualmente se faz presente, pois a condição do agravado é grave e exige intervenção imediata. Evidencia-se, assim, o acerto da decisão ora agravada. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intimem-se as partes, devendo o agravado oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 27 de maio de 2021 15:31:30. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator