Tribunal: TJDFT
Processo: 0719266-28.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0719266-28.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. C. S. M. REPRESENTANTE LEGAL: TAMIRES DE MATTOS ACOSTA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela autora M.C.S.M. contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (processo no 0717916-02.2021.8.07.0001) ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para obrigar a ré a custear integralmente o tratamento para TEA – Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, e extinguiu parcialmente o feito, por falta de interesse de agir, quanto ao pedido de custeio das terapias que vierem a ser indicadas como essenciais para o tratamento. Em suas razões recursais, aduz que, no que diz respeito à probabilidade do direito, trouxe aos autos a comprovação, por meio de diversos relatórios médicos, de que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, bem como da necessidade imediata de se submeter a tratamento multidisciplinar especializado de forma intensiva e contínua. Argumenta que as clínicas credenciadas indicadas pela empresa do plano de saúde não possuem os profissionais aptos para o atendimento que necessita, que sejam especialistas no tratamento do autismo, o que obrigou a paciente a contratar profissionais particulares para seu tratamento. Assevera que, diante disso, foi formalizado junto à empresa de plano de saúde pedido de reembolso integral dos valores pagos, o que foi recusado, em contrariedade à disposição contida nos arts. 4o e 9o da RN 259/2011 da ANS, bem como do próprio contrato existente entre as partes. Expõe que a agravada não indicou outras clínicas da rede credenciada, reiterando aquelas antes já indicadas e que comprovadamente não possuem o atendimento necessário ao tratamento da agravante, limitando o reembolso aos valores contratuais, ínfimos, como se a contratação dos profissionais particulares fosse mera opção. Destaca que o custo do tratamento que vem sendo suportado, quase que exclusivamente, pelo genitor da autora, único provedor da casa, é de cerca de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por mês, sendo ínfima a quantia reembolsada. Afirma que de um total de R$ 35.790,00 (trinta e cinco mil, setecentos e noventa reais) já pagos pelo tratamento, a agravada reembolsou apenas R$ 3.166,80 (três mil, cento e sessenta e seis reais e oitenta centavos). Alega ter apenas 2 anos e 10 meses e que o autismo é condição de saúde que acompanha o indivíduo por toda a sua vida, demandando o tratamento reavaliações periódicas para que se possa verificar a resposta e evolução do paciente às terapias realizadas e assim se definir sobre a necessidade de alterar os protocolos de tratamento, de intensidade, ou mesmo de novas intervenções. Assevera que o objetivo da ação promovida pela autora é ver garantido o seu direito de amplo acesso ao tratamento, devendo ser reconhecida a obrigatoriedade da requerida de custear integralmente o tratamento que vier a ser necessário, pois não se exaure nas terapias já solicitadas inicialmente. Defende ser equivocado o entendimento do Juízo a quo de que o pedido é baseado em fato futuro e incerto, e, portanto, seria a autora carecedora de interesse processual, pois a decisão esvazia o processo de efetividade prática. Entende que, em se tratando de obrigação de natureza continuada, as decisões judiciais devem ser proferidas considerando o efeito prático da tutela jurisdicional, no sentido de que a requerida passe a oferecer a devida cobertura do tratamento de forma integral, conforme prescrição médica e se abstenha de promover recusas injustificadas, o que terá por consequência a sobrecarga de novas demandas judiciais. Requer seja concedida antecipação de tutela recursal para: a) determinar que a agravada ofereça a cobertura integral do tratamento necessitado pela agravante, independentemente de o procedimento constar ou não do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS e sem limitação de número de sessões, relativamente a todas as terapias e procedimentos já solicitados, conforme prescrições médicas (relatórios 46/66 do doc. 2 – parte 1); b) determinar que a requerida passe a efetuar os pagamentos dos atendimentos realizados por profissionais particulares, em razão da comprovada indisponibilidade de atendimento pela rede credenciada (fls. 67/75 do doc. 2 – parte 1), nos termos do parágrafo 1o, do artigo 4o da RN 259/2011 da ANS, e da cláusula 15.11 do regulamento do plano (doc. 5), bem como a reembolsar integralmente os valores já pagos pela autora aos profissionais particulares, conforme notas fiscais apresentadas (fls. 68/130 do doc. 2 – parte 2), nos termos do art. 9o da RN no 259/2011 da ANS; c) determinar o seguimento da ação de origem quanto ao pedido constante no item “e.2” do termo consolidado da petição inicial (fl. 45 do doc. 2 – parte 3), a fim de conferir efetividade ao processo e o regular processamento do feito, com o devido contraditório pela parte requerida/agravada, tendo em vista os fundamentos acima alinhavados. No mérito, pugna que seja dado total provimento ao presente agravo de instrumento para reformar a r. decisão agravada, concedendo a tutela de urgência nos exatos termos formulados na exordial dos autos de origem (fls. 16/45 do doc. 2 – parte 3), bem como determinando o seguimento da ação quanto ao pedido constante no item e.2 da petição inicial (fl. 45 do doc. 2 – parte 3). Sem preparo, por litigar sob o palio da justiça gratuita. É o relato do necessário. DECIDO. Cabível o presente recurso (art. 1.015, inc. I, do CPC), admito o seu processamento. Em relação à antecipação da tutela no agravo de agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015. Imprimindo análise perfunctória admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela agravante não refletem a plausibilidade para a antecipação da tutela pretendida. Com efeito, verifica-se que autora/agravante é beneficiária do plano de saúde réu/agravado (ID 26562670 - Pág. 42), possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (ID 26562670 - Pág. 46). Entretanto, do que consta nos autos, em juízo de cognição sumária, não se pode afirmar, de forma inequívoca e antes de oportunizado o contraditório, que houve negativa de cobertura do tratamento, uma vez que foram indicadas duas clínicas credenciadas pela prestadora do plano de saúde (ID 26562670 - Pág. 75), que seriam, em tese, aptas a fornecer o tratamento. Das trocas de mensagens eletrônicas via whatsapp, percebe-se que uma das clínicas consultadas oferece o tratamento pretendido, no entanto não tinha, na ocasião, disponibilidade de horário (ID 26562670 - Pág. 71). Nesse passo, inclusive, verifica-se que o pedido de reembolso foi atendido, contudo, limitado supostamente aos termos contratados, que estariam em conformidade com os múltiplos contidos da Tabela de Reembolso do plano de saúde (ID 26562672 - Pág. 50), ainda não apresentada aos autos. A propósito, confere-se que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, na Cláusula 16.1, prevê que “nos planos que possuem opção de reembolso, o cálculo do montante devido na utilização de livre escolha é feito em função dos multiplicadores definidos no plano escolhido, conforme discriminado na cláusula 16.2.” (ID 26562672 - Pág. 31). De tal modo, não se trata, a princípio, de hipótese de ausência de profissional habilitado a prestar o tratamento na rede credenciada ao plano de saúde, devendo o feito aguardar a devida instrução probatória para melhor elucidação dos fatos. Ademais, considerando que a autora vem recebendo o tratamento, ainda que custeado com alegada dificuldade pelos seus genitores, caso seja verificado que realmente houve indevida negativa de custeio do tratamento, poderá ser ressarcida dos valores despendidos para arcar com o tratamento. Já no tocante à extinção do processo, sem resolução do mérito, por falta de interesse de agir, quanto ao pedido de custeio integral dos procedimentos e terapias que vierem a ser solicitados no curso do tratamento por meio de prescrição médica, faz-se conceder efeito suspensivo ao presente recurso. Isso porque é notório que o prosseguimento da demanda de origem, considerando-se a extinção do pedido, comprometerá o contraditório e acarretará prejuízo às partes e ao processo. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal e determino o sobrestamento da ação, até julgamento do mérito deste recurso, considerando-se a extinção parcial da lide. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. Após, remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça, por envolver interesse de menor. Brasília-DF, 17 de junho de 2021. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0719266-28.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. C. S. M. REPRESENTANTE LEGAL: TAMIRES DE MATTOS ACOSTA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela autora M.C.S.M. contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (processo no 0717916-02.2021.8.07.0001) ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para obrigar a ré a custear integralmente o tratamento para TEA – Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, e extinguiu parcialmente o feito, por falta de interesse de agir, quanto ao pedido de custeio das terapias que vierem a ser indicadas como essenciais para o tratamento. Em suas razões recursais, aduz que, no que diz respeito à probabilidade do direito, trouxe aos autos a comprovação, por meio de diversos relatórios médicos, de que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, bem como da necessidade imediata de se submeter a tratamento multidisciplinar especializado de forma intensiva e contínua. Argumenta que as clínicas credenciadas indicadas pela empresa do plano de saúde não possuem os profissionais aptos para o atendimento que necessita, que sejam especialistas no tratamento do autismo, o que obrigou a paciente a contratar profissionais particulares para seu tratamento. Assevera que, diante disso, foi formalizado junto à empresa de plano de saúde pedido de reembolso integral dos valores pagos, o que foi recusado, em contrariedade à disposição contida nos arts. 4o e 9o da RN 259/2011 da ANS, bem como do próprio contrato existente entre as partes. Expõe que a agravada não indicou outras clínicas da rede credenciada, reiterando aquelas antes já indicadas e que comprovadamente não possuem o atendimento necessário ao tratamento da agravante, limitando o reembolso aos valores contratuais, ínfimos, como se a contratação dos profissionais particulares fosse mera opção. Destaca que o custo do tratamento que vem sendo suportado, quase que exclusivamente, pelo genitor da autora, único provedor da casa, é de cerca de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por mês, sendo ínfima a quantia reembolsada. Afirma que de um total de R$ 35.790,00 (trinta e cinco mil, setecentos e noventa reais) já pagos pelo tratamento, a agravada reembolsou apenas R$ 3.166,80 (três mil, cento e sessenta e seis reais e oitenta centavos). Alega ter apenas 2 anos e 10 meses e que o autismo é condição de saúde que acompanha o indivíduo por toda a sua vida, demandando o tratamento reavaliações periódicas para que se possa verificar a resposta e evolução do paciente às terapias realizadas e assim se definir sobre a necessidade de alterar os protocolos de tratamento, de intensidade, ou mesmo de novas intervenções. Assevera que o objetivo da ação promovida pela autora é ver garantido o seu direito de amplo acesso ao tratamento, devendo ser reconhecida a obrigatoriedade da requerida de custear integralmente o tratamento que vier a ser necessário, pois não se exaure nas terapias já solicitadas inicialmente. Defende ser equivocado o entendimento do Juízo a quo de que o pedido é baseado em fato futuro e incerto, e, portanto, seria a autora carecedora de interesse processual, pois a decisão esvazia o processo de efetividade prática. Entende que, em se tratando de obrigação de natureza continuada, as decisões judiciais devem ser proferidas considerando o efeito prático da tutela jurisdicional, no sentido de que a requerida passe a oferecer a devida cobertura do tratamento de forma integral, conforme prescrição médica e se abstenha de promover recusas injustificadas, o que terá por consequência a sobrecarga de novas demandas judiciais. Requer seja concedida antecipação de tutela recursal para: a) determinar que a agravada ofereça a cobertura integral do tratamento necessitado pela agravante, independentemente de o procedimento constar ou não do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS e sem limitação de número de sessões, relativamente a todas as terapias e procedimentos já solicitados, conforme prescrições médicas (relatórios 46/66 do doc. 2 – parte 1); b) determinar que a requerida passe a efetuar os pagamentos dos atendimentos realizados por profissionais particulares, em razão da comprovada indisponibilidade de atendimento pela rede credenciada (fls. 67/75 do doc. 2 – parte 1), nos termos do parágrafo 1o, do artigo 4o da RN 259/2011 da ANS, e da cláusula 15.11 do regulamento do plano (doc. 5), bem como a reembolsar integralmente os valores já pagos pela autora aos profissionais particulares, conforme notas fiscais apresentadas (fls. 68/130 do doc. 2 – parte 2), nos termos do art. 9o da RN no 259/2011 da ANS; c) determinar o seguimento da ação de origem quanto ao pedido constante no item “e.2” do termo consolidado da petição inicial (fl. 45 do doc. 2 – parte 3), a fim de conferir efetividade ao processo e o regular processamento do feito, com o devido contraditório pela parte requerida/agravada, tendo em vista os fundamentos acima alinhavados. No mérito, pugna que seja dado total provimento ao presente agravo de instrumento para reformar a r. decisão agravada, concedendo a tutela de urgência nos exatos termos formulados na exordial dos autos de origem (fls. 16/45 do doc. 2 – parte 3), bem como determinando o seguimento da ação quanto ao pedido constante no item e.2 da petição inicial (fl. 45 do doc. 2 – parte 3). Sem preparo, por litigar sob o palio da justiça gratuita. É o relato do necessário. DECIDO. Cabível o presente recurso (art. 1.015, inc. I, do CPC), admito o seu processamento. Em relação à antecipação da tutela no agravo de agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015. Imprimindo análise perfunctória admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela agravante não refletem a plausibilidade para a antecipação da tutela pretendida. Com efeito, verifica-se que autora/agravante é beneficiária do plano de saúde réu/agravado (ID 26562670 - Pág. 42), possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (ID 26562670 - Pág. 46). Entretanto, do que consta nos autos, em juízo de cognição sumária, não se pode afirmar, de forma inequívoca e antes de oportunizado o contraditório, que houve negativa de cobertura do tratamento, uma vez que foram indicadas duas clínicas credenciadas pela prestadora do plano de saúde (ID 26562670 - Pág. 75), que seriam, em tese, aptas a fornecer o tratamento. Das trocas de mensagens eletrônicas via whatsapp, percebe-se que uma das clínicas consultadas oferece o tratamento pretendido, no entanto não tinha, na ocasião, disponibilidade de horário (ID 26562670 - Pág. 71). Nesse passo, inclusive, verifica-se que o pedido de reembolso foi atendido, contudo, limitado supostamente aos termos contratados, que estariam em conformidade com os múltiplos contidos da Tabela de Reembolso do plano de saúde (ID 26562672 - Pág. 50), ainda não apresentada aos autos. A propósito, confere-se que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, na Cláusula 16.1, prevê que “nos planos que possuem opção de reembolso, o cálculo do montante devido na utilização de livre escolha é feito em função dos multiplicadores definidos no plano escolhido, conforme discriminado na cláusula 16.2.” (ID 26562672 - Pág. 31). De tal modo, não se trata, a princípio, de hipótese de ausência de profissional habilitado a prestar o tratamento na rede credenciada ao plano de saúde, devendo o feito aguardar a devida instrução probatória para melhor elucidação dos fatos. Ademais, considerando que a autora vem recebendo o tratamento, ainda que custeado com alegada dificuldade pelos seus genitores, caso seja verificado que realmente houve indevida negativa de custeio do tratamento, poderá ser ressarcida dos valores despendidos para arcar com o tratamento. Já no tocante à extinção do processo, sem resolução do mérito, por falta de interesse de agir, quanto ao pedido de custeio integral dos procedimentos e terapias que vierem a ser solicitados no curso do tratamento por meio de prescrição médica, faz-se conceder efeito suspensivo ao presente recurso. Isso porque é notório que o prosseguimento da demanda de origem, considerando-se a extinção do pedido, comprometerá o contraditório e acarretará prejuízo às partes e ao processo. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal e determino o sobrestamento da ação, até julgamento do mérito deste recurso, considerando-se a extinção parcial da lide. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. Após, remetam-se os autos à d. Procuradoria de Justiça, por envolver interesse de menor. Brasília-DF, 17 de junho de 2021. ANA CANTARINO Relatora