Tribunal: TJDFT
Processo: 0725195-42.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0725195-42.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ARY JOSE BORGES D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 97521245, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por Ary José Borges, deferiu o requerimento de tutela de urgência para determinar à Agravante que não interrompa o tratamento domiciliar (Home Care) do Agravado, pelo período de 24 (vinte e quatro) horas diárias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A Agravante alega que as autorizações para internação domiciliar não devem ser feitas sem qualquer critério, razão pela qual as operadoras de planos de saúde se baseiam pelos critérios da ABEMID (Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar). Informa que, no dia 26/5/2021, após avaliação médica, foi constatada estabilização do quadro clínico do beneficiário, uma vez que alcançou pontuação 11 na tabela ABEMID, com perfil de média internação domiciliar, sem indicação para acompanhamento por 24 (vinte e quatro) horas diárias. Assevera que serviço de “Home Care” não é de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS e a sua prestação, por mera liberalidade da GEAP, deve ser feita nos termos contratuais. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar a suspensão dos efeitos da r. decisão agravada até o julgamento deste recurso. É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. A presente controvérsia diz respeito à manutenção de tratamento “home care” integral solicitado pelo Autor/Agravado na origem. O conjunto probatório coligido aos autos de origem, em especial o cartão do segurado (ID 97506955), demonstra que o Agravado é beneficiário do plano de saúde GEAP Clássico, operado pela Agravante. Impende destacar que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. Destaco que a jurisprudência tem reconhecido a abusividade de cláusulas contratuais de exclusão da cobertura de home care nos casos em que há indicação médica da adoção desse tipo de tratamento. Nesse sentido, os seguintes precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do Código Civil), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1450651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019) (grifou-se) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. COMPROVAÇÃO DA SUSPENSÃO DO PRAZO NO ATO DA INTERPOSIÇÃO RECURSAL. OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, por intempestividade. Reconsideração. 2. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como no caso em questão. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1362837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019) (grifou-se) No mesmo sentido são os precedentes desta Corte de Justiça. Confira-se, a propósito, o seguinte aresto da 8a Turma Cível: “SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. PRELIMINARES. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. HOME CARE. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. 1. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por insuficiência de motivação ante a indicação satisfatória dos argumentos fáticos e jurídicos que levaram o magistrado a julgar a ação procedente. 2. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador. 3. Aplicam-se as regras do CDC aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do STJ. 4. Embora a Lei no 9.656/98 restrinja as hipóteses de concessão de tratamento domiciliar (home care) e a situação dos autos não se enquadre nas coberturas excepcionadas, a exclusão do referido tratamento em expressa cláusula contratual é abusiva, pois coloca o paciente/consumidor em situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade do contrato. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 5. A internação na modalidade domiciliar é mais favorável para ambas as partes do negócio jurídico. De um lado, o paciente corre menos risco de contrair infecção hospitalar, podendo recuperar-se em sua casa, o que afasta o risco de "reinternações". De outro, a operadora/seguradora reduz suas despesas com o tratamento, uma vez que não precisará custear a hospedagem hospitalar (diária), nem as demais despesas inerentes. 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 7. Preliminares rejeitadas. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1199449, 07005663020198070014, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 16/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Conforme se extrai do Relatório Médico juntado ao processo principal (ID 97506964, na origem), o segurado é idoso, com 90 (noventa) anos, acometido por AVE (derrame cerebral) em 2016, do qual decorrem diversas sequelas neurológicas. É cadeirante e totalmente dependente para todas as atividades, necessitando de cuidados médicos 24 (vinte e quatro) horas por dia. O tratamento médico em regime de home care foi indicado, inclusive, diante do risco de contaminação hospitalar. Nesse contexto, mostra-se ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. Apenas o médico especialista que acompanha o paciente é capaz de avaliar de forma integral a situação do doente e apontar o melhor tratamento para a recuperação do enfermo. Logo, havendo prescrição do médico acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. No que tange à inexistência de previsão específica no Rol da ANS, registro que a jurisprudências deste eg. TJDFT e do c. STJ há muito são consonantes no entendimento de que os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS – nos termos do art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/1998 e do art. 4o, III, da Lei no 9.961/2000 – representam uma cobertura mínima básica e obrigatória a ser cumprida pelos planos de saúde. Entende-se que se trata de Rol meramente exemplificativo, de modo que as peculiaridades do caso concreto poderiam ensejar o dever de custeio do tratamento pelo seguro-saúde, ainda que não contemplado no Rol da ANS. No entanto, em 10/12/2019, a Quarta Turma do STJ proferiu um julgamento inovador, sob a relatoria do em. Ministro Luiz Felipe Salomão, concluindo pela inviabilidade de considerar que o Rol da ANS é meramente exemplificativo. Ainda que o julgamento do REsp no 1.733.013 sinalize a abertura do c. Superior Tribunal de Justiça para a mudança da jurisprudência até então vigente, sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, ainda é prematuro afirmar, nesse momento, que já houve a superação do precedente anterior (overruling), pois ainda existe farta jurisprudência, inclusive naquele Tribunal Superior, que não considera a exaustividade do referido Rol. Portanto, inviável reconehcer a probabilidade do direito. Ante o exposto, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0725195-42.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ARY JOSE BORGES D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 97521245, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por Ary José Borges, deferiu o requerimento de tutela de urgência para determinar à Agravante que não interrompa o tratamento domiciliar (Home Care) do Agravado, pelo período de 24 (vinte e quatro) horas diárias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A Agravante alega que as autorizações para internação domiciliar não devem ser feitas sem qualquer critério, razão pela qual as operadoras de planos de saúde se baseiam pelos critérios da ABEMID (Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar). Informa que, no dia 26/5/2021, após avaliação médica, foi constatada estabilização do quadro clínico do beneficiário, uma vez que alcançou pontuação 11 na tabela ABEMID, com perfil de média internação domiciliar, sem indicação para acompanhamento por 24 (vinte e quatro) horas diárias. Assevera que serviço de “Home Care” não é de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS e a sua prestação, por mera liberalidade da GEAP, deve ser feita nos termos contratuais. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar a suspensão dos efeitos da r. decisão agravada até o julgamento deste recurso. É o breve relatório. Decido. Admito o recurso. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. A presente controvérsia diz respeito à manutenção de tratamento “home care” integral solicitado pelo Autor/Agravado na origem. O conjunto probatório coligido aos autos de origem, em especial o cartão do segurado (ID 97506955), demonstra que o Agravado é beneficiário do plano de saúde GEAP Clássico, operado pela Agravante. Impende destacar que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. Destaco que a jurisprudência tem reconhecido a abusividade de cláusulas contratuais de exclusão da cobertura de home care nos casos em que há indicação médica da adoção desse tipo de tratamento. Nesse sentido, os seguintes precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do Código Civil), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1450651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019) (grifou-se) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. COMPROVAÇÃO DA SUSPENSÃO DO PRAZO NO ATO DA INTERPOSIÇÃO RECURSAL. OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, por intempestividade. Reconsideração. 2. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como no caso em questão. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1362837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019) (grifou-se) No mesmo sentido são os precedentes desta Corte de Justiça. Confira-se, a propósito, o seguinte aresto da 8a Turma Cível: “SEGURO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. PRELIMINARES. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. HOME CARE. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. 1. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por insuficiência de motivação ante a indicação satisfatória dos argumentos fáticos e jurídicos que levaram o magistrado a julgar a ação procedente. 2. Não há cerceamento de defesa quando os documentos juntados aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador. 3. Aplicam-se as regras do CDC aos contratos de plano/seguro de saúde, nos termos dos arts. 2o e 3o do referido diploma e do enunciado da Súmula no 489 do STJ. 4. Embora a Lei no 9.656/98 restrinja as hipóteses de concessão de tratamento domiciliar (home care) e a situação dos autos não se enquadre nas coberturas excepcionadas, a exclusão do referido tratamento em expressa cláusula contratual é abusiva, pois coloca o paciente/consumidor em situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade do contrato. Precedentes do STJ e deste Tribunal. 5. A internação na modalidade domiciliar é mais favorável para ambas as partes do negócio jurídico. De um lado, o paciente corre menos risco de contrair infecção hospitalar, podendo recuperar-se em sua casa, o que afasta o risco de "reinternações". De outro, a operadora/seguradora reduz suas despesas com o tratamento, uma vez que não precisará custear a hospedagem hospitalar (diária), nem as demais despesas inerentes. 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 7. Preliminares rejeitadas. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1199449, 07005663020198070014, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 16/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Conforme se extrai do Relatório Médico juntado ao processo principal (ID 97506964, na origem), o segurado é idoso, com 90 (noventa) anos, acometido por AVE (derrame cerebral) em 2016, do qual decorrem diversas sequelas neurológicas. É cadeirante e totalmente dependente para todas as atividades, necessitando de cuidados médicos 24 (vinte e quatro) horas por dia. O tratamento médico em regime de home care foi indicado, inclusive, diante do risco de contaminação hospitalar. Nesse contexto, mostra-se ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. Apenas o médico especialista que acompanha o paciente é capaz de avaliar de forma integral a situação do doente e apontar o melhor tratamento para a recuperação do enfermo. Logo, havendo prescrição do médico acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. No que tange à inexistência de previsão específica no Rol da ANS, registro que a jurisprudências deste eg. TJDFT e do c. STJ há muito são consonantes no entendimento de que os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS – nos termos do art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/1998 e do art. 4o, III, da Lei no 9.961/2000 – representam uma cobertura mínima básica e obrigatória a ser cumprida pelos planos de saúde. Entende-se que se trata de Rol meramente exemplificativo, de modo que as peculiaridades do caso concreto poderiam ensejar o dever de custeio do tratamento pelo seguro-saúde, ainda que não contemplado no Rol da ANS. No entanto, em 10/12/2019, a Quarta Turma do STJ proferiu um julgamento inovador, sob a relatoria do em. Ministro Luiz Felipe Salomão, concluindo pela inviabilidade de considerar que o Rol da ANS é meramente exemplificativo. Ainda que o julgamento do REsp no 1.733.013 sinalize a abertura do c. Superior Tribunal de Justiça para a mudança da jurisprudência até então vigente, sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, ainda é prematuro afirmar, nesse momento, que já houve a superação do precedente anterior (overruling), pois ainda existe farta jurisprudência, inclusive naquele Tribunal Superior, que não considera a exaustividade do referido Rol. Portanto, inviável reconehcer a probabilidade do direito. Ante o exposto, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator