Tribunal: TJDFT
Processo: 0733802-44.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0733802-44.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUANA SORIANO DE ARAUJO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LUANA SORIANO DE ARAÚJO contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL: “Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por LUANA SORIANO DE ARAUJO em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos qualificados no processo. Alega a parte autora que é contratante do plano de saúde oferecido pela parte requerida, estando em dia com sua obrigações financeiras. Aduz que é portadora de alteração oclusal importante, a qual se caracteriza por mordida aberta maior. Afirma que tal condição lhe traz inúmeras alterações em sua saúde, tais como disfunção têmporomandibular (ATM), bruxismo, problema no funcionamento músculo facial, problemas na saúde bucal em geral e alterações estéticas faciais. Diz que a enfermidade em comento ainda pode causar diversos prejuízos à sua qualidade de vida, tais como desgaste dos dentes, dor durante a mastigação, dores de cabeça, entre outros. Narra que já se submeteu a cirurgia Ortognática por 2 vezes, sendo que seu problema não restou solucionado. Discorre que no relatório do cirurgião dentista consta que há "um aumento do suco gengival labial na região do corpo mandibular bilateral, assim como, mobilidade em maxila bilateralmente e anteriormente, caracterizando um quadro de pseudoartrose de maxila, desalinhamento dos cotos proximais e distais bilateralmente". Argumenta que, mesmo o procedimento constando do rol da ANS, os seguintes procedimentos/itens não foram autorizados pelo requerido: 1 - PROCEDIMENTOS NEGADOS RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 2- MATERIAIS NEGADOS PONTA MICRODISSECTION ENXERTO ÓSSEO (X06) MEMBRANA BIO-GUIDE (X04) HEMOSTÁTICO BROCA DIAMANTADA (Duas Unidades) BROCA MAXICUT (Duas Unidades) BROCA LINDEMANN (Duas Unidades) MICRO LÂMINA SERRA ULTRASSÔNICA RETA MT9-13 MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA CURVA L R MT2R-4/MT2L-4 MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA RETA LONGA MT1-20 PONTEIRA DISSECTORA FLUSH TOUCH LÂMINA DE SERRA RECIPROCANTE (DUAS UNIDADE) HEMOSTÁTICO POLISSACARIDEO VEGETAL 1G (DUAS UNIDADES) ENXERTO BIO-OSS COLLAGEM 500MG (SEIS UNIDADES) PARAFUSOS DE BLOQUEIO MMF (OITO UNIDADES) Conclui que tal negativa se mostra ilegal. Formula seu pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: a) a concessão de TUTELA DE URGÊNCIA (antecipação de tutela ou tutela cautelar), inaudita altera pars, para: a.1.) nos termos do art. 300 do CPC/15 c/c artigos 2°, III e 3°, III, “b” da Lei n.o 12.764 de 2012 , determinar a Unimed de imediato inicie o custeio do tratamento com A AUTORIZAÇÃO da realização do procedimentos e liberação dos materiais a seguir descritos; RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO, RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE), RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL, PONTA MICRODISSECTION ENXERTO ÓSSEO (X06), MEMBRANA BIO-GUIDE (X04), HEMOSTÁTICO, BROCA DIAMANTADA (Duas Unidades), BROCA MAXICUT (Duas Unidades), BROCA LINDEMANN (Duas Unidades), MICRO LÂMINA SERRA ULTRASSÔNICA RETA MT9-13, MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA CURVA L R MT2R-4/MT2L-4, MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA RETA LONGA MT1-20, PONTEIRA DISSECTORA FLUSH TOUCH, LÂMINA DE SERRA RECIPROCANTE (DUAS UNIDADE), HEMOSTÁTICO POLISSACARIDEO VEGETAL 1G (DUAS UNIDADES), ENXERTO BIO-OSS COLLAGEM 500MG (SEIS UNIDADES), PARAFUSOS DE BLOQUEIO MMF (OITO UNIDADES), obedecendo as prescrições estabelecidas pelos profissionais especializados, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), nos termos do nos termos do art. 536 e 537 do CPC/15; Decido. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, em primeira análise, que a razão não assiste à parte autora. De fato, conforme narrado pela parte autora, os procedimentos em comento estão previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS. Entretanto, quando da solicitação de tais procedimentos, houve divergência entre o médico da parte autora e a operadora ré. Desta feita, aplicou-se o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, que assim dispõe: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. A junta em comento é formada por três profissionais, quais sejam, o assistente (médico da autora), o da operadora e o desempatador, nos termos do §1o da referida Resolução. Conforme documento juntado ao processo (id. 104923779), se verifica que a requerida, à primeira vista, seguiu corretamente o que prevê a referida Resolução. Ante a divergência de opiniões, formou a junta médica, sendo que o desempatador deu parecer favorável à operadora no tocante à negativa dos procedimentos/itens listados pela parte autora em sua petição inicial. Destaque-se que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de observância da cobertura assistencial, conforme dispõe o artigo 6o, §4o da norma em discussão. Diante desses fatos, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade na conduta da parte requerida. Eventual incorreção das conclusões a que chegou a junta não pode ser verifica de plano, tratando-se de matéria eminentemente técnica. Por fim, soma-se a esta argumentação o fato de que não consta do relatório médico da autora a informação de que o procedimento se reveste de caráter urgente, apto a atrair a necessidade de seu deferimento em tutela antecipada. Ausentes ambos requisitos, a tutela não prospera, motivo pelo qual a INDEFIRO. Compulsando o processo com acuidade, se verifica que a parte autora declarou possuir R$ 370.420,92 em bens e direitos, conforme declaração de id. 104923752. A requerente possui veículo automotor, poupança com quantia significativa depositada, além de ser servidora pública distrital. Não se pode afirmar, assim, que é hipossuficiente nos termos da Lei. A gratuidade de justiça deve ser concedida a quem realmente necessita, haja vista que seus custos são divididos por todas a coletividade. Diante disso, indefiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora. Concedo prazo de 15 dias para que seja juntado comprovante de recolhimento das custas iniciais, sob pena de indeferimento da inicial. Ficam as partes intimadas.” A Agravante sustenta que as cirurgias ortognáticas resultaram nas seguintes sintomatologias: cefaléia, quadro evolutivo de dores articulares, dificuldade mastigatória, evento de liuxação auto-redutive, limitação de abertura bucal, mordida profunda e crepitação bilateral em corpo mandibular. Salienta que, devido a essa situação, o especialista que a acompanha prescreveu procedimento cirúrgico corretivo funcional. Afirma que o procedimento é coberto pelo plano de saúde e que a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para a sua autorização. Acrescenta que, apesar de não ter sido consignada a urgência no relatório médico, a postergação da cirurgia agrava os seus problemas de saúde. Requer a antecipação da tutela recursal “PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE AGRAVADO A REALIZAR A CIRURGIA DA AGRAVANTE NOS MOLDES DETERMINADOS PELO ESPECIALISTA CIRURGIÃO, bem como, que seja deferido os benefício da assistência judiciária gratuita”. Ausente o preparo, diante do requerimento de gratuidade de justiça. A antecipação dos efeitos da tutela recursal foi indeferida nos termos da decisão de ID 30184256. É o relatório. Decido. Consulta ao andamento processual mostra que o feito foi sentenciado, sem julgamento do mérito, em 25/11/2021. A extinção do feito, nos termos dos artigos 330, IV e 485, inciso I, do Código de Processo Civil, com o indeferimento da petição inicial e consequente extinção do processo, faz despontar a perda do objeto do presente recurso, por tornar desnecessário o provimento recursal inicialmente postulado. Isto posto, com amparo no artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, julgo prejudicado o recurso. Operada a preclusão, e realizadas as providências de praxe, dê-se baixa. Publique-se. Brasília-DF, 03 de dezembro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0733802-44.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUANA SORIANO DE ARAUJO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LUANA SORIANO DE ARAÚJO contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL: “Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por LUANA SORIANO DE ARAUJO em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos qualificados no processo. Alega a parte autora que é contratante do plano de saúde oferecido pela parte requerida, estando em dia com sua obrigações financeiras. Aduz que é portadora de alteração oclusal importante, a qual se caracteriza por mordida aberta maior. Afirma que tal condição lhe traz inúmeras alterações em sua saúde, tais como disfunção têmporomandibular (ATM), bruxismo, problema no funcionamento músculo facial, problemas na saúde bucal em geral e alterações estéticas faciais. Diz que a enfermidade em comento ainda pode causar diversos prejuízos à sua qualidade de vida, tais como desgaste dos dentes, dor durante a mastigação, dores de cabeça, entre outros. Narra que já se submeteu a cirurgia Ortognática por 2 vezes, sendo que seu problema não restou solucionado. Discorre que no relatório do cirurgião dentista consta que há "um aumento do suco gengival labial na região do corpo mandibular bilateral, assim como, mobilidade em maxila bilateralmente e anteriormente, caracterizando um quadro de pseudoartrose de maxila, desalinhamento dos cotos proximais e distais bilateralmente". Argumenta que, mesmo o procedimento constando do rol da ANS, os seguintes procedimentos/itens não foram autorizados pelo requerido: 1 - PROCEDIMENTOS NEGADOS RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 2- MATERIAIS NEGADOS PONTA MICRODISSECTION ENXERTO ÓSSEO (X06) MEMBRANA BIO-GUIDE (X04) HEMOSTÁTICO BROCA DIAMANTADA (Duas Unidades) BROCA MAXICUT (Duas Unidades) BROCA LINDEMANN (Duas Unidades) MICRO LÂMINA SERRA ULTRASSÔNICA RETA MT9-13 MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA CURVA L R MT2R-4/MT2L-4 MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA RETA LONGA MT1-20 PONTEIRA DISSECTORA FLUSH TOUCH LÂMINA DE SERRA RECIPROCANTE (DUAS UNIDADE) HEMOSTÁTICO POLISSACARIDEO VEGETAL 1G (DUAS UNIDADES) ENXERTO BIO-OSS COLLAGEM 500MG (SEIS UNIDADES) PARAFUSOS DE BLOQUEIO MMF (OITO UNIDADES) Conclui que tal negativa se mostra ilegal. Formula seu pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: a) a concessão de TUTELA DE URGÊNCIA (antecipação de tutela ou tutela cautelar), inaudita altera pars, para: a.1.) nos termos do art. 300 do CPC/15 c/c artigos 2°, III e 3°, III, “b” da Lei n.o 12.764 de 2012 , determinar a Unimed de imediato inicie o custeio do tratamento com A AUTORIZAÇÃO da realização do procedimentos e liberação dos materiais a seguir descritos; RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO, RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE), RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL, PONTA MICRODISSECTION ENXERTO ÓSSEO (X06), MEMBRANA BIO-GUIDE (X04), HEMOSTÁTICO, BROCA DIAMANTADA (Duas Unidades), BROCA MAXICUT (Duas Unidades), BROCA LINDEMANN (Duas Unidades), MICRO LÂMINA SERRA ULTRASSÔNICA RETA MT9-13, MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA CURVA L R MT2R-4/MT2L-4, MICRO LÂMINA ULTRASSÔNICA RETA LONGA MT1-20, PONTEIRA DISSECTORA FLUSH TOUCH, LÂMINA DE SERRA RECIPROCANTE (DUAS UNIDADE), HEMOSTÁTICO POLISSACARIDEO VEGETAL 1G (DUAS UNIDADES), ENXERTO BIO-OSS COLLAGEM 500MG (SEIS UNIDADES), PARAFUSOS DE BLOQUEIO MMF (OITO UNIDADES), obedecendo as prescrições estabelecidas pelos profissionais especializados, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (Cinco mil reais), nos termos do nos termos do art. 536 e 537 do CPC/15; Decido. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, em primeira análise, que a razão não assiste à parte autora. De fato, conforme narrado pela parte autora, os procedimentos em comento estão previstos no rol de cobertura obrigatória da ANS. Entretanto, quando da solicitação de tais procedimentos, houve divergência entre o médico da parte autora e a operadora ré. Desta feita, aplicou-se o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, que assim dispõe: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. A junta em comento é formada por três profissionais, quais sejam, o assistente (médico da autora), o da operadora e o desempatador, nos termos do §1o da referida Resolução. Conforme documento juntado ao processo (id. 104923779), se verifica que a requerida, à primeira vista, seguiu corretamente o que prevê a referida Resolução. Ante a divergência de opiniões, formou a junta médica, sendo que o desempatador deu parecer favorável à operadora no tocante à negativa dos procedimentos/itens listados pela parte autora em sua petição inicial. Destaque-se que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de observância da cobertura assistencial, conforme dispõe o artigo 6o, §4o da norma em discussão. Diante desses fatos, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade na conduta da parte requerida. Eventual incorreção das conclusões a que chegou a junta não pode ser verifica de plano, tratando-se de matéria eminentemente técnica. Por fim, soma-se a esta argumentação o fato de que não consta do relatório médico da autora a informação de que o procedimento se reveste de caráter urgente, apto a atrair a necessidade de seu deferimento em tutela antecipada. Ausentes ambos requisitos, a tutela não prospera, motivo pelo qual a INDEFIRO. Compulsando o processo com acuidade, se verifica que a parte autora declarou possuir R$ 370.420,92 em bens e direitos, conforme declaração de id. 104923752. A requerente possui veículo automotor, poupança com quantia significativa depositada, além de ser servidora pública distrital. Não se pode afirmar, assim, que é hipossuficiente nos termos da Lei. A gratuidade de justiça deve ser concedida a quem realmente necessita, haja vista que seus custos são divididos por todas a coletividade. Diante disso, indefiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora. Concedo prazo de 15 dias para que seja juntado comprovante de recolhimento das custas iniciais, sob pena de indeferimento da inicial. Ficam as partes intimadas.” A Agravante sustenta que as cirurgias ortognáticas resultaram nas seguintes sintomatologias: cefaléia, quadro evolutivo de dores articulares, dificuldade mastigatória, evento de liuxação auto-redutive, limitação de abertura bucal, mordida profunda e crepitação bilateral em corpo mandibular. Salienta que, devido a essa situação, o especialista que a acompanha prescreveu procedimento cirúrgico corretivo funcional. Afirma que o procedimento é coberto pelo plano de saúde e que a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para a sua autorização. Acrescenta que, apesar de não ter sido consignada a urgência no relatório médico, a postergação da cirurgia agrava os seus problemas de saúde. Requer a antecipação da tutela recursal “PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE AGRAVADO A REALIZAR A CIRURGIA DA AGRAVANTE NOS MOLDES DETERMINADOS PELO ESPECIALISTA CIRURGIÃO, bem como, que seja deferido os benefício da assistência judiciária gratuita”. Ausente o preparo, diante do requerimento de gratuidade de justiça. A antecipação dos efeitos da tutela recursal foi indeferida nos termos da decisão de ID 30184256. É o relatório. Decido. Consulta ao andamento processual mostra que o feito foi sentenciado, sem julgamento do mérito, em 25/11/2021. A extinção do feito, nos termos dos artigos 330, IV e 485, inciso I, do Código de Processo Civil, com o indeferimento da petição inicial e consequente extinção do processo, faz despontar a perda do objeto do presente recurso, por tornar desnecessário o provimento recursal inicialmente postulado. Isto posto, com amparo no artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil, julgo prejudicado o recurso. Operada a preclusão, e realizadas as providências de praxe, dê-se baixa. Publique-se. Brasília-DF, 03 de dezembro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator