Tribunal: TJDFT
Processo: 0722745-29.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0722745-29.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: KARLA BARRETO LEITE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por KARLA BARRETO LEITE. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, nos seguintes termos (ID 95415127 dos autos de origem): “(...)Para dar continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foi prescrito o procedimento objeto do relatório médico de ID. 95411897. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita no "retro" aludido relatório médico(...)” A peça recursal narra que a agravada é beneficiária titular do plano de saúde fornecido pela agravante. Sustenta que a negativa de cobertura de cirurgia da assimetria mamaria x 2 e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor está encampada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa –RN no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visto que o procedimento solicitado pela agravada somente possui cobertura para abordagem de mamas após traumas ou tumores, o que não é o caso da autora. Afirma que o procedimento caracteriza-se como estético. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, subsidiariamente, pugna pela revisão do prazo de cumprimento, vez que o procedimento é delicado e não pode ser prestado no prazo de 10 dias. É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo, sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5o, CPC e o recorrente recolheu o preparo. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300, do CPC. Consta do relatório médico que a agravada foi submetida a cirurgia bariátrica, em consequência da qual apresentou grande perda ponderal, em torno de 40kg, o que acarretou lipodistrofia mamária com grande ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Necessita de correção cirúrgica com ajuste de envelope cutâneo e exegese do excedente tecidual associado à colocação de implantes (ID no 95411897 dos autos de origem). Contudo, a operadora de saúde negou a autorização do procedimento cirúrgico por não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (ID 95411899 dos autos de origem). A gravidade da patologia apresentada pela agravante já foi reconhecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja Resolução Normativa no 167/08 assim prevê: “Art. 8o O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial. Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.” Logo, os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. Esse é o entendimento perfilhado por esta Corte: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO REFORMADA. 1. A cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. 2. A cirurgia para a correção das lipodistrofias e regularização do contorno corporal, bem como a cirurgia reconstrutora da mama não possuem finalidade estética, mas de tratamento necessário e complementar à obesidade mórbida. 3. Agravo conhecido e provido.” (7a Turma Cível, 07101899720188070000, rel. Des. Fábio Eduardo Marques, PJe 09/01/2019) – g.n. “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS COM PRÓTESES OU EXPANSOR APÓS BARIÁTRICA. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO NORMATIVA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DA LEI No 8.078/90. VIOLAÇÃO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL IN RE IPSA. [...] 3. A intervenção cirúrgica de reconstrução mamária após procedimento de gastroplastia redutora (bariátrica) não pode ser considerada de natureza estética, mas desdobramento dos procedimentos do tratamento de obesidade. 4. O fato de as cirurgias reparadoras, pós-bariátricas, não estarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não constitui óbice à sua realização, na medida em que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 5. Considerado o imperativo de interpretação normativa mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei no 8.078/90, é ilegítima a recusa da operadora, o que impõe a obrigação de fazer. [...]” (2a Turma Cível, 07177983120188070001, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 19/12/2018) – g.n. O Superior Tribunal de Justiça também segue este mesmo entendimento: “AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. ‘As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato’ (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (Quarta Turma, AgRg no AREsp 583.765/MG, rel. Ministro Raul Araújo, DJe 22/06/2015) – g.n. Nesse contexto, considerando que o procedimento cirúrgico pós-bariátrico foi indicado pelo médico responsável pela condução do tratamento da agravada, impõe-se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura na hipótese em tela. Outrossim, o prazo de 10 dias concedido pelo juízo de primeiro grau mostra-se suficiente para cumprimento da decisão. Dentro desse contexto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (artigo 1.019, II, CPC). Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 16 de julho de 2021 13:26:05. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0722745-29.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: KARLA BARRETO LEITE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por KARLA BARRETO LEITE. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência requerida pela autora, nos seguintes termos (ID 95415127 dos autos de origem): “(...)Para dar continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foi prescrito o procedimento objeto do relatório médico de ID. 95411897. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita no "retro" aludido relatório médico(...)” A peça recursal narra que a agravada é beneficiária titular do plano de saúde fornecido pela agravante. Sustenta que a negativa de cobertura de cirurgia da assimetria mamaria x 2 e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor está encampada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa –RN no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), visto que o procedimento solicitado pela agravada somente possui cobertura para abordagem de mamas após traumas ou tumores, o que não é o caso da autora. Afirma que o procedimento caracteriza-se como estético. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, subsidiariamente, pugna pela revisão do prazo de cumprimento, vez que o procedimento é delicado e não pode ser prestado no prazo de 10 dias. É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo, sendo dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5o, CPC e o recorrente recolheu o preparo. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300, do CPC. Consta do relatório médico que a agravada foi submetida a cirurgia bariátrica, em consequência da qual apresentou grande perda ponderal, em torno de 40kg, o que acarretou lipodistrofia mamária com grande ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Necessita de correção cirúrgica com ajuste de envelope cutâneo e exegese do excedente tecidual associado à colocação de implantes (ID no 95411897 dos autos de origem). Contudo, a operadora de saúde negou a autorização do procedimento cirúrgico por não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (ID 95411899 dos autos de origem). A gravidade da patologia apresentada pela agravante já foi reconhecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja Resolução Normativa no 167/08 assim prevê: “Art. 8o O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial. Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.” Logo, os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. São cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. Esse é o entendimento perfilhado por esta Corte: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO REFORMADA. 1. A cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. 2. A cirurgia para a correção das lipodistrofias e regularização do contorno corporal, bem como a cirurgia reconstrutora da mama não possuem finalidade estética, mas de tratamento necessário e complementar à obesidade mórbida. 3. Agravo conhecido e provido.” (7a Turma Cível, 07101899720188070000, rel. Des. Fábio Eduardo Marques, PJe 09/01/2019) – g.n. “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS COM PRÓTESES OU EXPANSOR APÓS BARIÁTRICA. RECUSA ILEGÍTIMA. ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO NORMATIVA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DA LEI No 8.078/90. VIOLAÇÃO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL IN RE IPSA. [...] 3. A intervenção cirúrgica de reconstrução mamária após procedimento de gastroplastia redutora (bariátrica) não pode ser considerada de natureza estética, mas desdobramento dos procedimentos do tratamento de obesidade. 4. O fato de as cirurgias reparadoras, pós-bariátricas, não estarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não constitui óbice à sua realização, na medida em que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 5. Considerado o imperativo de interpretação normativa mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei no 8.078/90, é ilegítima a recusa da operadora, o que impõe a obrigação de fazer. [...]” (2a Turma Cível, 07177983120188070001, rel. Des. Cesar Loyola, DJe 19/12/2018) – g.n. O Superior Tribunal de Justiça também segue este mesmo entendimento: “AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. ‘As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato’ (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (Quarta Turma, AgRg no AREsp 583.765/MG, rel. Ministro Raul Araújo, DJe 22/06/2015) – g.n. Nesse contexto, considerando que o procedimento cirúrgico pós-bariátrico foi indicado pelo médico responsável pela condução do tratamento da agravada, impõe-se reconhecer a ilegalidade da negativa de cobertura na hipótese em tela. Outrossim, o prazo de 10 dias concedido pelo juízo de primeiro grau mostra-se suficiente para cumprimento da decisão. Dentro desse contexto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (artigo 1.019, II, CPC). Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 16 de julho de 2021 13:26:05. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador