Tribunal: TJDFT
Processo: 0703211-02.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
Processo : 0703211-02.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura ao autor, aqui agravante, de Teste Genético Painel de Retinopatias, ante o diagnóstico de perda progressiva das células visuais e risco de perda total de visão. O juízo a quo fundamentou que não há obrigatoriedade de custeio do sequenciamento genético, conforme o art. 19 e o Anexo II, ambos da Resolução Normativa ANS no 428/17, visto que a prescrição não é de médico geneticista, bem como o exame pleiteado não está previsto no rol de procedimentos, o qual é exemplificativo. Em suas razões, o agravante alega que a negativa da solicitação da operadora é abusiva e em desacordo com o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de eventos da ANS é meramente exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Defende que a saúde do paciente também é de responsabilidade da agravada, visto que o contrato de plano de saúde suplementar em vigência designa direitos e obrigações para ambas as partes, tendo a agravada a obrigação de prestar seus serviços, quando lhe solicitada, sob pena de flagrante ofensa ao direito do consumidor. Aduz ainda que, dada a natureza da doença e a possibilidade de perda total da visão, a demora no julgamento pode acarretar danos irreversíveis na vida do agravante. Diz que, quanto mais célere o diagnóstico de uma enfermidade, maior são as chances de melhora e reversão do quadro clínico. Pede a concessão da tutela de urgência para autorizar a realização do teste genético pleiteado, consoante relatório médico, e, no mérito, a reforma da r. decisão. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Todavia, em juízo preliminar, não vislumbro no caso a presença dos requisitos necessários à concessão da medida liminar. O agravante, é portador de estrabismo e ambliopia desde os 3 (três) anos de idade, tendo como alterações fenotípicas a distrofia de retina e edema macular (CID: H35.5), além de histórico familiar de 1o e 4o graus. Daí que, a fim de orientação na busca de tratamento, o médico assistente recomendou ao agravante a realização de “Teste Genético painel de retinopatias” cujos códigos são “Extração de DNA” e “Sequenciamento NGS de painel de genes”. Complementou que “tal solicitação está de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS de 2018, estabelecido no Anexo II, item 110, subitem “c”[2]. Conforme se depreende dos autos originários, a agravada negou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento requerido não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos da ANS. Em especial, a operadora alegou que não há previsão contratual, tampouco está abarcado pelo Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 428/17[3]. Impende ressaltar que o art. 10 da Lei n. 9.656/98, ao instituir o plano-referência com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde, excepcionou algumas terapêuticas elencadas nos seus incisos, além de expressamente assinalar, nos seus §§ 1o e 4o, que a amplitude das coberturas e a tabulação de critérios para uso adequado dos procedimentos de alta complexidade serão definidas por normas editadas pela ANS. Nestes termos, o Anexo II da Resolução Normativa n. 428/2017, ao apresentar as Diretrizes de Utilização – DUT, estabelece parâmetros para assegurar as coberturas de determinados procedimentos e eventos indicados no Anexo I. No particular, quanto à análise molecular de DNA, salienta o Anexo II, in verbis: 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia familiar, MTHFR e PAI-1. c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. Ocorre que o normativo expressamente excepciona o escopo da cobertura prevista na alínea “c” do item 110 do Anexo II, aqui debatido. Vejamos: OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial, não estão contemplados no item “c”. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomático, não estão contemplados no item “c”. (Negritado) Dessa maneira, numa análise perfunctória, o agravado não demonstrou cabalmente que a hipótese em exame se diferencia da Observação relativa ao item “c”, a qual resta prevista na norma e trata especificamente de casos que escapam ao direito de cobertura. Nada bastante, embora o rápido diagnóstico da enfermidade possa aumentar a eficácia do tratamento, o pedido médico, na espécie, não detém marcação de urgência ou emergência a atrair a disciplina do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, tendo, a princípio, natureza eletiva. Afinal, em que pese o agravado seja acompanhado clinicamente desde os 3 (três) anos de idade, apenas agora, atualmente o agravante com 17 anos[4], é que o exame em comento foi requerido, notadamente com o fito de avaliar anormalidades cromossômicas específicas. Enfim, não verifico demonstrado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, por aguardar o julgamento colegiado, que é a regra nesta instância. A propósito, como dito, é indispensável a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles já é suficiente para a negativa. Indefiro a tutela provisória. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 05 de fevereiro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 22907433. [2] Id. 79996897 – no processo de origem. [3] Id. 79994843 e 79994835 – no processo de origem. [4] Id. 79994842 - Pág. 3 – no processo de origem.

Inteiro teor:
Processo : 0703211-02.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura ao autor, aqui agravante, de Teste Genético Painel de Retinopatias, ante o diagnóstico de perda progressiva das células visuais e risco de perda total de visão. O juízo a quo fundamentou que não há obrigatoriedade de custeio do sequenciamento genético, conforme o art. 19 e o Anexo II, ambos da Resolução Normativa ANS no 428/17, visto que a prescrição não é de médico geneticista, bem como o exame pleiteado não está previsto no rol de procedimentos, o qual é exemplificativo. Em suas razões, o agravante alega que a negativa da solicitação da operadora é abusiva e em desacordo com o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de eventos da ANS é meramente exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Defende que a saúde do paciente também é de responsabilidade da agravada, visto que o contrato de plano de saúde suplementar em vigência designa direitos e obrigações para ambas as partes, tendo a agravada a obrigação de prestar seus serviços, quando lhe solicitada, sob pena de flagrante ofensa ao direito do consumidor. Aduz ainda que, dada a natureza da doença e a possibilidade de perda total da visão, a demora no julgamento pode acarretar danos irreversíveis na vida do agravante. Diz que, quanto mais célere o diagnóstico de uma enfermidade, maior são as chances de melhora e reversão do quadro clínico. Pede a concessão da tutela de urgência para autorizar a realização do teste genético pleiteado, consoante relatório médico, e, no mérito, a reforma da r. decisão. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Todavia, em juízo preliminar, não vislumbro no caso a presença dos requisitos necessários à concessão da medida liminar. O agravante, é portador de estrabismo e ambliopia desde os 3 (três) anos de idade, tendo como alterações fenotípicas a distrofia de retina e edema macular (CID: H35.5), além de histórico familiar de 1o e 4o graus. Daí que, a fim de orientação na busca de tratamento, o médico assistente recomendou ao agravante a realização de “Teste Genético painel de retinopatias” cujos códigos são “Extração de DNA” e “Sequenciamento NGS de painel de genes”. Complementou que “tal solicitação está de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS de 2018, estabelecido no Anexo II, item 110, subitem “c”[2]. Conforme se depreende dos autos originários, a agravada negou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento requerido não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos da ANS. Em especial, a operadora alegou que não há previsão contratual, tampouco está abarcado pelo Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 428/17[3]. Impende ressaltar que o art. 10 da Lei n. 9.656/98, ao instituir o plano-referência com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde, excepcionou algumas terapêuticas elencadas nos seus incisos, além de expressamente assinalar, nos seus §§ 1o e 4o, que a amplitude das coberturas e a tabulação de critérios para uso adequado dos procedimentos de alta complexidade serão definidas por normas editadas pela ANS. Nestes termos, o Anexo II da Resolução Normativa n. 428/2017, ao apresentar as Diretrizes de Utilização – DUT, estabelece parâmetros para assegurar as coberturas de determinados procedimentos e eventos indicados no Anexo I. No particular, quanto à análise molecular de DNA, salienta o Anexo II, in verbis: 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia familiar, MTHFR e PAI-1. c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. Ocorre que o normativo expressamente excepciona o escopo da cobertura prevista na alínea “c” do item 110 do Anexo II, aqui debatido. Vejamos: OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma) humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial, não estão contemplados no item “c”. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening de planejamento familiar em paciente assintomático, não estão contemplados no item “c”. (Negritado) Dessa maneira, numa análise perfunctória, o agravado não demonstrou cabalmente que a hipótese em exame se diferencia da Observação relativa ao item “c”, a qual resta prevista na norma e trata especificamente de casos que escapam ao direito de cobertura. Nada bastante, embora o rápido diagnóstico da enfermidade possa aumentar a eficácia do tratamento, o pedido médico, na espécie, não detém marcação de urgência ou emergência a atrair a disciplina do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, tendo, a princípio, natureza eletiva. Afinal, em que pese o agravado seja acompanhado clinicamente desde os 3 (três) anos de idade, apenas agora, atualmente o agravante com 17 anos[4], é que o exame em comento foi requerido, notadamente com o fito de avaliar anormalidades cromossômicas específicas. Enfim, não verifico demonstrado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, por aguardar o julgamento colegiado, que é a regra nesta instância. A propósito, como dito, é indispensável a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles já é suficiente para a negativa. Indefiro a tutela provisória. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 05 de fevereiro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 22907433. [2] Id. 79996897 – no processo de origem. [3] Id. 79994843 e 79994835 – no processo de origem. [4] Id. 79994842 - Pág. 3 – no processo de origem.