Tribunal: TJDFT
Processo: 0718291-06.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-22

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – Jizrell Lemos da Silva –, concedera parcialmente o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Dupixent 300 mg (Dupilumabe)”, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente do agravado, postergando a cominação das astreintes para momento posterior, segundo a postura processual a ser adotada pela operadora do plano de saúde. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como estofo da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que o agravado é beneficiário de seguro saúde coletivo empresarial estipulado pela Federação Nacional dos Policiais Rodoviários Federais. Afirmara, outrossim, que o agravado possui dermatite e como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que o aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente o medicamento “Dupixent (Dupilumabe) 300 mg”[1]. Acentuara que negara a cobertura pretendida para o medicamento individualizado, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pelo próprio agravado, haja vista que o rol de medicamentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a limitação, no elenco de coberturas mínimas, quanto ao fornecimento do fármaco individualizado, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos não contemplados pelo órgão setorial nem pelo contrato. Sustentara que o rol de coberturas mínimas exigidas pelo órgão regulador competente fora reconhecido como estritamente taxativo, na forma como estabelecido no Recurso Especial no 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão. Pontuara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das instituições de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do medicamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui exercício regular dum direito legítimo. Pontuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Defendera que o valor da sanção revela-se extremamente exacerbado, desatendendo a multa que remonta aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorada, notadamente diante do exíguo prazo que lhe fora assegurado para o cumprimento da obrigação. Realçara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – Jizrell Lemos da Silva –, concedera parcialmente o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Dupixent 300 mg (Dupilumabe)”, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente do agravado, postergando a cominação das astreintes para momento posterior, segundo a postura processual a ser adotada pela operadora do plano de saúde. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante, de fornecer ao agravado o medicamento “Dupixent 300 mg”, destinado ao tratamento da patologia que o aflige, sob o prisma de que aludido medicamento não constara do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Emoldurado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3odo Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[2]. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que o agravado é beneficiário de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência e, outrossim, que padece ele da enfermidade individualizada – dermatite atópica – e que o medicamento prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. É que, de conformidade com a consulta ao sítio eletrônica da Anvisa, o medicamento prescrito ao agravado pelo médico que o assiste encontra-se devidamente licenciado pelo órgão regulador e, de conformidade com a bula médica, é indicado para tratamento de dermatite atópica[3]. Sobeja controvertida tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode o agravado ser beneficiado com o fomento do medicamento individualizado, conquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre os litigantes. Nesse descortino, importa ressalvar que do relatório médico coligido aos autos afere-se que o medicamento prescrito destina-se ilidir a enfermidade que afeta o agravado – dermatite atópica. A esse respeito, confira-se o teor do laudo médico[4] juntado ao caderno processual, o qual atesta a situação retratada pelo agravado, in verbis: “Relatório médico Paciente com diagnóstico de Dermatite Atópica Grave Refratária aos Tratamentos convencionais. Apresenta lesões eczematosas disseminadas em face, tronco e membros superiores e inferiores principalmente dobras anticubitais e poplieteas extremamente pruriginosas interferindo na qualidade de vida, absenteísmo ao trabalho frequente e ao lazer. Uso frequente de Corticosteróides e Antibióticos sistêmicos e tópicos, inibidores de calcineurina sem melhora clínica. Usou ciclosporina, fototerapia e imonoterapia sem melhora. Está na 5a dose do Dupilumabe com melhora em 90%. Houve melhora da qualidade de vida e está sem uso de outros medicamentos inclusive corticosteroides sistêmicos e tópicos. Solicito manter Dupilumabe por pelo menos mais 6 meses. Duplumabe é anticorpo monoclonal e está recomendado pela literatura médica nacional e internacional. Foi aprovado pela ANVISA para uso para Dermatite Atópica Moderada/Grave Refratária aos Tratamentos Convencionais. CIDL20” Frise-se que a agravante negara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente do agravado e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, como se infere do abaixo reproduzido[5]: “Prezado Cliente, JIZREEL LEMOS DA SILVA Código de identificação – 9940060607532008 Ref., Formalização de negativa de autorização para realização de procedimento e/ou serviço – Resolução Normativa 395/2016. A UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, com sede na Cidade de São Paulo, na Rua Alameda Ministro Rocha Azevedo no 366, 1o ao 6oandar, Estado de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o número 04.487.255/0001-81 e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o no 00.070-1, vem em atendimento à sua solicitação e amparado pela Resolução Normativa no 395/2016 da ANS, formalizar a negativa de procedimento, conforme abaixo: (...)” Procedimento não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde, da ANS (Resolução Normativa regulamentada pela RN no 428/2017, da ANS - ANEXO IIDIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDESUPLEMENTAR.” Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento “Dupixent Dupilumabe”, não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 428/2017, atualmente regido pela RN 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico, deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Para atender ao comando legal, a ANS editara a Resolução Normativa 167/2008, que fora sucedida por diversas outras, de modo que, atualmente, encontra-se vigente a Resolução Normativa no 465, vigorante desde 24 de fevereiro de 2021, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Assim, a aludida resolução que, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, não previra que as coberturas mínimas alcancem medicamento a ser fornecido pelos planos de saúde para tratamento de dermatite atópica, quando de uso domiciliar. Aliás, quanto à hipótese, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual o fornecimento de medicamento, por estar circunscrito às hipóteses expressamente previstas, seria de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, observando-se, contudo, os medicamentos listados no Anexo do normativo. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado[6], in verbis: “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Conforme as regras descritas a seguir, os medicamentos cobertos devem estar regularizados e/ou registrados e suas indicações devem constar da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no artigo 8o, inciso III, da RN 465/2021, à exceção do disposto no artigo 24, da mesma resolução. Além disso, a Lei n.o 9.656/1998, deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venosoconstantes no Rolvigente (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea ‘g’). Assim, à luz das disposições contidas na Lei no 9.656/1998, e na RN n.o 465/2021, temos as seguintes regras para a cobertura de medicamentos: 1. Planos de segmentação ambulatorial Os planos de saúde de segmentação ambulatorial devem assegurar cobertura obrigatória para os seguintes medicamentos: a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação ambulatorial (art. 8o, inciso III, da RN n.o 465/2021); b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 18, inciso X, da RN n.o 465/2021: b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. c) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização –DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021. 2. Planos de segmentação hospitalar Quanto aos planos de saúde de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia), as normas vigentes asseguram cobertura obrigatória para os medicamentos a seguir: a) Medicamentos administrados durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do profissional assistente (art. 12, inciso II, alínea “d”, da Lei n.o 9.656/1998, c/c arts. 8o, inciso III, e 19, inciso VIII e IX, da RN n.o 465/2021); b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar, e que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 12, inciso II, alínea “g”, da Lei n.o 9.656/1998, c/c art. 19, inciso X, alínea “b”, da RN n.o 428/2017: b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer;eb.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. c) Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 12, inciso II, alínea ‘g’, da Lei n.o 9.656/1998, c/c art. 19, inciso X, alínea ‘c’, da RN n.o 465/2021), respeitada a Diretriz de Utilização –DUT descrita no item 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021; d) Medicamentos prescritos durante a internação domiciliar, caso o oferecimento de internação domiciliar conste em aditivo contratual acordado ou quando, por livre iniciativa, a operadora oferecera internação domiciliarem substituição à internação hospitalar (art. 12, inciso II, alíneas ‘d’ e ‘g’, da Lei n.o 9.656/1998, c/c art. 13, da RN n.o 465/2021). 3. Planos de segmentação referência Noplano-referência de assistência à saúde, que contempla a assistência ambulatorial e hospitalar, fica assegurada a cobertura obrigatória para os medicamentos contemplados em ambas as segmentações, ambulatorial e hospitalar. 4. Planos de segmentação odontológica Os planos de saúde de segmentação odontológica devem assegurar cobertura obrigatória para os seguintes medicamentos: a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação odontológica (arts. 8o, inciso III, da RN n.o 465/2021). Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Fica patente, destarte, que a cobertura do aludido medicamento fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de medicamentos, o custeio do fármaco deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo, que o beneficiário, necessitando de medicamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinam a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo, e o contrato é literal quando exclui a cobertura de fármacos para uso domiciliar, salvo aqueles referenciados pelo órgão setorial. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os medicamentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pelo agravado, conquanto padeça de grave enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando o agravado, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase procedimental, considerando que o agravado não coligira aos autos da ação principal o contrato que concertara com a agravante, o que sobeja é que o medicamento individualizado fora excluído da cobertura, pois, não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes, de modo que, ao menos por ora, a negativa por parte da agravante encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde. Nesse contexto, fica patente, então, que a recusa por parte da agravante em fornecer o medicamento individualizado não se afigura abusiva, iníqua ou ineficaz, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante o fornecimento dos medicamentos pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando o fornecimento do medicamento “Dupixent (Dupilumabe)” ressente-se de substrato material. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara o agravado, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito ao agravado, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pelo agravado. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 17 de junho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - OBSERVAÇÃO. A AGRAVANTE NOMEIA O MEDICAMENTO MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG. MAS NA PETIÇÃO INICIAL O AGRAVADO POSTULARA O MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE) 300MG. [2] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [3] - http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas, consulta em 14.06.2021. Dupixent é indicado para o tratamento de pacientes acima de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. Dupixent pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. [4] - ID Num. 91743693 - Pág. 1 (fl. 21) – ação principal. [5] - ID Num. 91745350 - Pág. 1 (fls. 91) – ação principal. [6] - https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Consulta em 14.06.2021. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – Jizrell Lemos da Silva –, concedera parcialmente o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Dupixent 300 mg (Dupilumabe)”, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente do agravado, postergando a cominação das astreintes para momento posterior, segundo a postura processual a ser adotada pela operadora do plano de saúde. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como estofo da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que o agravado é beneficiário de seguro saúde coletivo empresarial estipulado pela Federação Nacional dos Policiais Rodoviários Federais. Afirmara, outrossim, que o agravado possui dermatite e como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que o aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente o medicamento “Dupixent (Dupilumabe) 300 mg”[1]. Acentuara que negara a cobertura pretendida para o medicamento individualizado, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pelo próprio agravado, haja vista que o rol de medicamentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a limitação, no elenco de coberturas mínimas, quanto ao fornecimento do fármaco individualizado, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos não contemplados pelo órgão setorial nem pelo contrato. Sustentara que o rol de coberturas mínimas exigidas pelo órgão regulador competente fora reconhecido como estritamente taxativo, na forma como estabelecido no Recurso Especial no 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão. Pontuara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das instituições de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do medicamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui exercício regular dum direito legítimo. Pontuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Defendera que o valor da sanção revela-se extremamente exacerbado, desatendendo a multa que remonta aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorada, notadamente diante do exíguo prazo que lhe fora assegurado para o cumprimento da obrigação. Realçara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – Jizrell Lemos da Silva –, concedera parcialmente o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizar e custear o medicamento “Dupixent 300 mg (Dupilumabe)”, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente do agravado, postergando a cominação das astreintes para momento posterior, segundo a postura processual a ser adotada pela operadora do plano de saúde. Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante, de fornecer ao agravado o medicamento “Dupixent 300 mg”, destinado ao tratamento da patologia que o aflige, sob o prisma de que aludido medicamento não constara do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Emoldurado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3odo Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[2]. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que o agravado é beneficiário de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência e, outrossim, que padece ele da enfermidade individualizada – dermatite atópica – e que o medicamento prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. É que, de conformidade com a consulta ao sítio eletrônica da Anvisa, o medicamento prescrito ao agravado pelo médico que o assiste encontra-se devidamente licenciado pelo órgão regulador e, de conformidade com a bula médica, é indicado para tratamento de dermatite atópica[3]. Sobeja controvertida tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode o agravado ser beneficiado com o fomento do medicamento individualizado, conquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre os litigantes. Nesse descortino, importa ressalvar que do relatório médico coligido aos autos afere-se que o medicamento prescrito destina-se ilidir a enfermidade que afeta o agravado – dermatite atópica. A esse respeito, confira-se o teor do laudo médico[4] juntado ao caderno processual, o qual atesta a situação retratada pelo agravado, in verbis: “Relatório médico Paciente com diagnóstico de Dermatite Atópica Grave Refratária aos Tratamentos convencionais. Apresenta lesões eczematosas disseminadas em face, tronco e membros superiores e inferiores principalmente dobras anticubitais e poplieteas extremamente pruriginosas interferindo na qualidade de vida, absenteísmo ao trabalho frequente e ao lazer. Uso frequente de Corticosteróides e Antibióticos sistêmicos e tópicos, inibidores de calcineurina sem melhora clínica. Usou ciclosporina, fototerapia e imonoterapia sem melhora. Está na 5a dose do Dupilumabe com melhora em 90%. Houve melhora da qualidade de vida e está sem uso de outros medicamentos inclusive corticosteroides sistêmicos e tópicos. Solicito manter Dupilumabe por pelo menos mais 6 meses. Duplumabe é anticorpo monoclonal e está recomendado pela literatura médica nacional e internacional. Foi aprovado pela ANVISA para uso para Dermatite Atópica Moderada/Grave Refratária aos Tratamentos Convencionais. CIDL20” Frise-se que a agravante negara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente do agravado e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, como se infere do abaixo reproduzido[5]: “Prezado Cliente, JIZREEL LEMOS DA SILVA Código de identificação – 9940060607532008 Ref., Formalização de negativa de autorização para realização de procedimento e/ou serviço – Resolução Normativa 395/2016. A UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, com sede na Cidade de São Paulo, na Rua Alameda Ministro Rocha Azevedo no 366, 1o ao 6oandar, Estado de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o número 04.487.255/0001-81 e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o no 00.070-1, vem em atendimento à sua solicitação e amparado pela Resolução Normativa no 395/2016 da ANS, formalizar a negativa de procedimento, conforme abaixo: (...)” Procedimento não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no rol de procedimentos e eventos da saúde, da ANS (Resolução Normativa regulamentada pela RN no 428/2017, da ANS - ANEXO IIDIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDESUPLEMENTAR.” Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento “Dupixent Dupilumabe”, não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 428/2017, atualmente regido pela RN 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico, deve ser registrado que a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Para atender ao comando legal, a ANS editara a Resolução Normativa 167/2008, que fora sucedida por diversas outras, de modo que, atualmente, encontra-se vigente a Resolução Normativa no 465, vigorante desde 24 de fevereiro de 2021, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Assim, a aludida resolução que, constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, não previra que as coberturas mínimas alcancem medicamento a ser fornecido pelos planos de saúde para tratamento de dermatite atópica, quando de uso domiciliar. Aliás, quanto à hipótese, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual o fornecimento de medicamento, por estar circunscrito às hipóteses expressamente previstas, seria de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, observando-se, contudo, os medicamentos listados no Anexo do normativo. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado[6], in verbis: “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Conforme as regras descritas a seguir, os medicamentos cobertos devem estar regularizados e/ou registrados e suas indicações devem constar da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no artigo 8o, inciso III, da RN 465/2021, à exceção do disposto no artigo 24, da mesma resolução. Além disso, a Lei n.o 9.656/1998, deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venosoconstantes no Rolvigente (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea ‘g’). Assim, à luz das disposições contidas na Lei no 9.656/1998, e na RN n.o 465/2021, temos as seguintes regras para a cobertura de medicamentos: 1. Planos de segmentação ambulatorial Os planos de saúde de segmentação ambulatorial devem assegurar cobertura obrigatória para os seguintes medicamentos: a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação ambulatorial (art. 8o, inciso III, da RN n.o 465/2021); b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 18, inciso X, da RN n.o 465/2021: b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. c) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei n.o 9.656, de 1998, c/c art. 18, inciso XI, da RN n.o 465/2021), respeitadas as Diretrizes de Utilização –DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021. 2. Planos de segmentação hospitalar Quanto aos planos de saúde de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia), as normas vigentes asseguram cobertura obrigatória para os medicamentos a seguir: a) Medicamentos administrados durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do profissional assistente (art. 12, inciso II, alínea “d”, da Lei n.o 9.656/1998, c/c arts. 8o, inciso III, e 19, inciso VIII e IX, da RN n.o 465/2021); b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar, e que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 12, inciso II, alínea “g”, da Lei n.o 9.656/1998, c/c art. 19, inciso X, alínea “b”, da RN n.o 428/2017: b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer; b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer;eb.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento. c) Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar (art. 12, inciso II, alínea ‘g’, da Lei n.o 9.656/1998, c/c art. 19, inciso X, alínea ‘c’, da RN n.o 465/2021), respeitada a Diretriz de Utilização –DUT descrita no item 64, do Anexo II, da RN n.o 465/2021; d) Medicamentos prescritos durante a internação domiciliar, caso o oferecimento de internação domiciliar conste em aditivo contratual acordado ou quando, por livre iniciativa, a operadora oferecera internação domiciliarem substituição à internação hospitalar (art. 12, inciso II, alíneas ‘d’ e ‘g’, da Lei n.o 9.656/1998, c/c art. 13, da RN n.o 465/2021). 3. Planos de segmentação referência Noplano-referência de assistência à saúde, que contempla a assistência ambulatorial e hospitalar, fica assegurada a cobertura obrigatória para os medicamentos contemplados em ambas as segmentações, ambulatorial e hospitalar. 4. Planos de segmentação odontológica Os planos de saúde de segmentação odontológica devem assegurar cobertura obrigatória para os seguintes medicamentos: a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação odontológica (arts. 8o, inciso III, da RN n.o 465/2021). Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Fica patente, destarte, que a cobertura do aludido medicamento fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de medicamentos, o custeio do fármaco deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo, que o beneficiário, necessitando de medicamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinam a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo, e o contrato é literal quando exclui a cobertura de fármacos para uso domiciliar, salvo aqueles referenciados pelo órgão setorial. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os medicamentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pelo agravado, conquanto padeça de grave enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando o agravado, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase procedimental, considerando que o agravado não coligira aos autos da ação principal o contrato que concertara com a agravante, o que sobeja é que o medicamento individualizado fora excluído da cobertura, pois, não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes, de modo que, ao menos por ora, a negativa por parte da agravante encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde. Nesse contexto, fica patente, então, que a recusa por parte da agravante em fornecer o medicamento individualizado não se afigura abusiva, iníqua ou ineficaz, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante o fornecimento dos medicamentos pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando o fornecimento do medicamento “Dupixent (Dupilumabe)” ressente-se de substrato material. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulara o agravado, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito ao agravado, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pelo agravado. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 17 de junho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - OBSERVAÇÃO. A AGRAVANTE NOMEIA O MEDICAMENTO MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG. MAS NA PETIÇÃO INICIAL O AGRAVADO POSTULARA O MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE) 300MG. [2] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [3] - http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas, consulta em 14.06.2021. Dupixent é indicado para o tratamento de pacientes acima de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. Dupixent pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. [4] - ID Num. 91743693 - Pág. 1 (fl. 21) – ação principal. [5] - ID Num. 91745350 - Pág. 1 (fls. 91) – ação principal. [6] - https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_21_2021_medicamentos.pdf. Consulta em 14.06.2021. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”