Tribunal: TJDFT
Processo: 0722421-39.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0722421-39.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: CELIO INACIO PINTO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 27242215) interposto pela ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DA SAÚDE LTDA. em face de CÉLIO INÁCIO PINTO ante decisão proferida pelo juízo plantonista que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC, até o montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem excluir outras medidas que se mostrarem necessárias, nos seguintes termos (ID 95683866 na origem): Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por CELIO INACIO PINTO, representado por sua advogada, objetivando que a parte requerida autorize e custeie "colectomia de urgência", conforme solicitação médica. Informa que na data de 02 de junho recebeu o diagnóstico de câncer, sendo que o Médico do autor recomendou uma cirurgia com o máximo de urgência. Solicitando com urgência para Colectomia. Que na data de hoje, 24/06/2021, o autor deu entrada no Hospital Santa Marta, para preparar para internação e ser submetido a cirurgia. Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré na data de ontem, por alegar carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). sua advogada como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr.Sérgio Murilo Rosa, CRM-DF 8847, trata-se de colectomia de urgência, que é necessária para o reestabelecimento da saúde do autor, o qual encontra-se internado. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na carência contratual. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC, até o montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem excluir outras medidas que se mostrarem necessárias. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Santa Marta. Em suas razões recursais, a Agravante alega que: (i) na origem, cuida-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência; (ii) a parte agravada possui vínculo contratual com a Agravante desde 23.03.2021, efetuando pagamento mensal no importe de R$ 1.161,80 (mil cento e sessenta e um reais e oitenta centavos); (iii) aduz a parte agravada que, em 02 de junho do corrente ano, dirigiu-se ao Hospital Santa Lúcia, em Brasília, após 3 dias de dores abdominais e vômitos e depois de vários exames recebeu o diagnóstico de câncer após um dos exames observar “ lesão úlcero-vegetente friável acometendo 90% da circunferência”; (iv) posteriormente, em 24.06.21, voltou ao nosocômio para ser internado e realizar o procedimento de Colostomia, havendo então o impedimento com a justificativa de que se tratava de um beneficiário ainda em carência contratual, a qual teria autorização para o procedimento pleiteado apenas em 19.09.2021; (v) o Agravado aderiu ao plano coletivo empresarial através de contrato firmado entre a SMILE SAÚDE e MUNDO DAS LAJES FABRICAÇÃO DE ESTRUTURAS METALICAS LTDA, passando a ter validade a partir de 23/03/2021; (vi) beneficiário do plano de saúde Smile apenas desde março de 2021, após atendimento e exames realizados no Hospital Santa Lúcia, fora diagnosticado com câncer, sendo necessário realizar procedimento cirúrgico seguido de biópsia; (vii) contudo, o período de carência de internação é de 180 dias, prazo legal e estabelecido entre contrato assinado pelo beneficiário Agravado; (viii) a parte agravada encontra-se em prazo para cumprimento de carência contratual para internação até 19/09/2021; (ix) apesar das relações entre Operadora de planos de saúde com seus beneficiários serem regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, o legislador percebendo que havia a necessidade de uma regulamentação mais específica para o setor elaborou a Lei no 9.656/98; (x) não podemos esquecer o caráter subsidiário do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que há Lei específica que rege a matéria aqui discutida; (xi) o contrato firmado entre o Agravado e a Agravante dispõe que serão fornecidos os procedimentos informados, via de regra, desde que haja o cumprimento de carência contratual; (xii) a existência de carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir equilíbrio contratual entre as partes; (xiii) ao contrário disso, existiria a possibilidade de contratação do plano para realização de procedimentos caros, como internações, cirurgias, entre outros, e o cancelamento do contrato - pagando um valor irrisório para os atendimentos realizados - logo em seguida da realização dos tratamentos desejados; (xiv) a dispensa das carências contratuais, irrestritamente, acarreta uma contratação em massa, com a utilização maciça do sistema privado de saúde, sem que tivesse havido a contraprestação respectiva, em evidente desequilíbrio contratual em desfavor dos planos de saúde; (xv) a Agravante não discute a necessidade ou não da realização dos procedimentos, mas sim que agiu de forma legal quanto a conduta de liberar as 12 primeiras horas de internação para observação e manutenção da saúde da Agravada; (xvi) apesar de vislumbrarmos a saúde como um direito de todo cidadão brasileiro, é importante mencionar que é do ESTADO o dever de prover a saúde (art. 196 CF/88), sendo a atuação dos planos de saúde apenas de forma suplementar (art. 199, §1o da CF/88), cuja obrigação decorre da Lei Federal 9.656/98 e do Contrato firmado entre as partes; (xvii) operadoras de plano de saúde, pois estão sendo obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que ocasionou no valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro; (xviii) não houve negativa de internação, mas a autorização das 12 primeiras horas para acompanhamento do paciente conforme determinação legal; (xiv) para ter acesso aos procedimentos requeridos, a Agravada teria que esperar o término do seu prazo de carência, o qual se daria em setembro de 2021; (xv) não existem os requisitos para se deferir a tutela na origem; (xvi) As primeiras 12 (doze) horas de atendimento em Pronto socorro foram garantidas ao beneficiário nos termos do parágrafo 1°, art. 3°, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n° 13, D. Julgadores, sendo assim, não há o que se falar em negativa de atendimento; (xvii) quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cabendo a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. Invoca (i) o art. 12, V, "c", bem como (ii) o Art. 35-C, I da Lei no 9.656/98, além dos (iii) Arts. 2o e 3o da Resolução CONSU No 13, publicada no Diário Oficial No 211, de 04/11/1998, para entender que, “quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cabendo a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento”. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Afirma que não se deve antecipar uma tutela quando não houver como reverter os efeitos da decisão interlocutória, entendendo que o caso comporta o gozo antecipado e imediato dos efeitos finais do que foi pretendido, de difícil reversibilidade, que não pode ser relativizada. No mérito, requer a reforma da decisão. A Agravante inicialmente acostou o processo em sua integralidade, em face do disposto no art. 1.017, 5o do CPC. Requereu que todas as publicações e intimações sejam realizadas única e exclusivamente em nome dos advogados Dr. Aldem Cordeiro Manso Filho, OAB/AL 8.425 e Dr. Luiz Henrique da Silva Cunha Filho, OAB/AL 8.399, todos com endereço profissional na Rua Des. Almeida Guimarães, no 01, sala 521 - Edifício Delman Empresarial, Pajuçara, Maceió/AL, sob pena de absoluta nulidade do respectivo ato. Preparo devidamente recolhido (ID 27242217). É o relatório. Dos Requisitos Extrínsecos e do Cabimento O recurso é cabível, tendo em vista a regra inserta no Art. 1.015, inc. I, do CPC e tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do Art. 1.017, § 5o, do CPC. Preparo devidamente recolhido (ID 27242217). É o relatório. DECIDO. DO EFEITO SUSPENSIVO Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 27242215) interposto pela ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DA SAÚDE LTDA. em face de CÉLIO INÁCIO PINTO ante decisão proferida pelo juízo plantonista que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC, até o montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem excluir outras medidas que se mostrarem necessárias. A controvérsia recursal, portanto, consiste na pretensão de reforma da decisão que determinou que a Agravante autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários ao tratamento de câncer do Agravado, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), trazendo como pano de fundo discussão sobre o período de carência e cobertura contratual. Como regra, não há efeito suspensivo automático do presente recurso, nos termos do Art. 995 do CPC, bem como do que dispõe o art. 1.019, I do mesmo CPC. No entanto, a concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e de ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do referido artigo. No caso em apreço, a partir (i) das alegações da Agravante, (ii) do rol documental carreado ao processo, (iii) do acesso direto os autos na origem, não verifico, das alegações formuladas pela Agravante, a presença concomitante dos requisitos acima especificados, a ponto de suspender a eficácia da decisão agravada, ao menos por ora. Isso porque, ainda que a Agravante tenha, em suas razões, trazido questão controvertida, relacionada à (i) (in)observância de carências contratuais; (ii) desequilíbrio contratual; (iii) preceitos legais aplicáveis ao tema, quais sejam, o art. 12, V, "c", bem como (ii) o Art. 35-C, I da Lei no 9.656/98, além dos (iii) Arts. 2o e 3o da Resolução CONSU No 13, publicada no Diário Oficial No 211, de 04/11/1998; (iv) suposta ausência de contemplação do caso em tela à cobertura, não logrou êxito em demonstrar, de plano e pronto, a prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, uma vez que sequer foi ventilado na peça, com elementos e documentos hábeis a evidenciar tal, risco de gravame a que poderia estar sujeita. Ainda que tenha tangenciado o impacto sobre o cálculo atuarial que a cobertura pretendida poderia ensejar, não existem nos autos qualquer indício ou evidência nesse sentido, tendo em vista que a Agravante não junta documentos ou planilhas que informem sobre os referidos cálculos, em contraste com a necessidade de demonstrar, como ônus processual, tal déficit que poderá experimentar, em face da realidade que já ostenta. Ao contrário, desponta dos autos o perigo de dano reverso, em face da possibilidade de deterioração da saúde do Agravado, que está acometido por doença grave, câncer, demandando cuidado, por agora. Ao contrário, como acima apontei, não logra êxito a Agravante em demonstrar que o procedimento, diante do seu quadro financeiro, gera gravame. O parágrafo único do art. 995 estabelece como regra a concomitância dos requisitos para que seja concedido o pretendido efeito suspensivo ao recurso, o que não abarca a situação do presente caso. Diante desse cenário e em uma análise preliminar, não entendo subsistir a urgência necessária a autorizar a atuação jurisdicional em sede de concessão de efeito suspensivo, tendo em vista que não houve demonstração pela parte Agravante de que os efeitos da decisão agravada lhe sejam prejudiciais. Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de atribuição de efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (arts. 995 e 1.019, I, do CPC/2015. Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do Art. 1.019, inc. I, do CPC, dispensando-se as informações. Quanto ao pedido para que todas as publicações e intimações sejam realizadas única e exclusivamente em nome dos advogados Dr. Aldem Cordeiro Manso Filho, OAB/AL 8.425 e Dr. Luiz Henrique da Silva Cunha Filho, OAB/AL 8.399, todos com endereço profissional na Rua Des. Almeida Guimarães, no 01, sala 521 - Edifício Delman Empresarial, Pajuçara, Maceió/AL, sob pena de absoluta nulidade do respectivo ato, DEFIRO, ressalvando, contudo, que sua exequibilidade está sujeita à observância das regras do sistema de PJe. Faculto a juntada de outros documentos que as partes julgarem pertinentes, nos termos do art. 1.017, III, do Código de Processo Civil. Intime-se a parte Agravada para os fins previstos no Art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 27 de julho de 2021 15:43:48. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0722421-39.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: CELIO INACIO PINTO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 27242215) interposto pela ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DA SAÚDE LTDA. em face de CÉLIO INÁCIO PINTO ante decisão proferida pelo juízo plantonista que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC, até o montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem excluir outras medidas que se mostrarem necessárias, nos seguintes termos (ID 95683866 na origem): Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por CELIO INACIO PINTO, representado por sua advogada, objetivando que a parte requerida autorize e custeie "colectomia de urgência", conforme solicitação médica. Informa que na data de 02 de junho recebeu o diagnóstico de câncer, sendo que o Médico do autor recomendou uma cirurgia com o máximo de urgência. Solicitando com urgência para Colectomia. Que na data de hoje, 24/06/2021, o autor deu entrada no Hospital Santa Marta, para preparar para internação e ser submetido a cirurgia. Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré na data de ontem, por alegar carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). sua advogada como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr.Sérgio Murilo Rosa, CRM-DF 8847, trata-se de colectomia de urgência, que é necessária para o reestabelecimento da saúde do autor, o qual encontra-se internado. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na carência contratual. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC, até o montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem excluir outras medidas que se mostrarem necessárias. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Santa Marta. Em suas razões recursais, a Agravante alega que: (i) na origem, cuida-se de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência; (ii) a parte agravada possui vínculo contratual com a Agravante desde 23.03.2021, efetuando pagamento mensal no importe de R$ 1.161,80 (mil cento e sessenta e um reais e oitenta centavos); (iii) aduz a parte agravada que, em 02 de junho do corrente ano, dirigiu-se ao Hospital Santa Lúcia, em Brasília, após 3 dias de dores abdominais e vômitos e depois de vários exames recebeu o diagnóstico de câncer após um dos exames observar “ lesão úlcero-vegetente friável acometendo 90% da circunferência”; (iv) posteriormente, em 24.06.21, voltou ao nosocômio para ser internado e realizar o procedimento de Colostomia, havendo então o impedimento com a justificativa de que se tratava de um beneficiário ainda em carência contratual, a qual teria autorização para o procedimento pleiteado apenas em 19.09.2021; (v) o Agravado aderiu ao plano coletivo empresarial através de contrato firmado entre a SMILE SAÚDE e MUNDO DAS LAJES FABRICAÇÃO DE ESTRUTURAS METALICAS LTDA, passando a ter validade a partir de 23/03/2021; (vi) beneficiário do plano de saúde Smile apenas desde março de 2021, após atendimento e exames realizados no Hospital Santa Lúcia, fora diagnosticado com câncer, sendo necessário realizar procedimento cirúrgico seguido de biópsia; (vii) contudo, o período de carência de internação é de 180 dias, prazo legal e estabelecido entre contrato assinado pelo beneficiário Agravado; (viii) a parte agravada encontra-se em prazo para cumprimento de carência contratual para internação até 19/09/2021; (ix) apesar das relações entre Operadora de planos de saúde com seus beneficiários serem regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, o legislador percebendo que havia a necessidade de uma regulamentação mais específica para o setor elaborou a Lei no 9.656/98; (x) não podemos esquecer o caráter subsidiário do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que há Lei específica que rege a matéria aqui discutida; (xi) o contrato firmado entre o Agravado e a Agravante dispõe que serão fornecidos os procedimentos informados, via de regra, desde que haja o cumprimento de carência contratual; (xii) a existência de carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir equilíbrio contratual entre as partes; (xiii) ao contrário disso, existiria a possibilidade de contratação do plano para realização de procedimentos caros, como internações, cirurgias, entre outros, e o cancelamento do contrato - pagando um valor irrisório para os atendimentos realizados - logo em seguida da realização dos tratamentos desejados; (xiv) a dispensa das carências contratuais, irrestritamente, acarreta uma contratação em massa, com a utilização maciça do sistema privado de saúde, sem que tivesse havido a contraprestação respectiva, em evidente desequilíbrio contratual em desfavor dos planos de saúde; (xv) a Agravante não discute a necessidade ou não da realização dos procedimentos, mas sim que agiu de forma legal quanto a conduta de liberar as 12 primeiras horas de internação para observação e manutenção da saúde da Agravada; (xvi) apesar de vislumbrarmos a saúde como um direito de todo cidadão brasileiro, é importante mencionar que é do ESTADO o dever de prover a saúde (art. 196 CF/88), sendo a atuação dos planos de saúde apenas de forma suplementar (art. 199, §1o da CF/88), cuja obrigação decorre da Lei Federal 9.656/98 e do Contrato firmado entre as partes; (xvii) operadoras de plano de saúde, pois estão sendo obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que ocasionou no valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro; (xviii) não houve negativa de internação, mas a autorização das 12 primeiras horas para acompanhamento do paciente conforme determinação legal; (xiv) para ter acesso aos procedimentos requeridos, a Agravada teria que esperar o término do seu prazo de carência, o qual se daria em setembro de 2021; (xv) não existem os requisitos para se deferir a tutela na origem; (xvi) As primeiras 12 (doze) horas de atendimento em Pronto socorro foram garantidas ao beneficiário nos termos do parágrafo 1°, art. 3°, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n° 13, D. Julgadores, sendo assim, não há o que se falar em negativa de atendimento; (xvii) quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cabendo a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. Invoca (i) o art. 12, V, "c", bem como (ii) o Art. 35-C, I da Lei no 9.656/98, além dos (iii) Arts. 2o e 3o da Resolução CONSU No 13, publicada no Diário Oficial No 211, de 04/11/1998, para entender que, “quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora, cabendo a esta arcar e responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento”. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso. Afirma que não se deve antecipar uma tutela quando não houver como reverter os efeitos da decisão interlocutória, entendendo que o caso comporta o gozo antecipado e imediato dos efeitos finais do que foi pretendido, de difícil reversibilidade, que não pode ser relativizada. No mérito, requer a reforma da decisão. A Agravante inicialmente acostou o processo em sua integralidade, em face do disposto no art. 1.017, 5o do CPC. Requereu que todas as publicações e intimações sejam realizadas única e exclusivamente em nome dos advogados Dr. Aldem Cordeiro Manso Filho, OAB/AL 8.425 e Dr. Luiz Henrique da Silva Cunha Filho, OAB/AL 8.399, todos com endereço profissional na Rua Des. Almeida Guimarães, no 01, sala 521 - Edifício Delman Empresarial, Pajuçara, Maceió/AL, sob pena de absoluta nulidade do respectivo ato. Preparo devidamente recolhido (ID 27242217). É o relatório. Dos Requisitos Extrínsecos e do Cabimento O recurso é cabível, tendo em vista a regra inserta no Art. 1.015, inc. I, do CPC e tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do Art. 1.017, § 5o, do CPC. Preparo devidamente recolhido (ID 27242217). É o relatório. DECIDO. DO EFEITO SUSPENSIVO Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 27242215) interposto pela ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DA SAÚDE LTDA. em face de CÉLIO INÁCIO PINTO ante decisão proferida pelo juízo plantonista que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC, até o montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem excluir outras medidas que se mostrarem necessárias. A controvérsia recursal, portanto, consiste na pretensão de reforma da decisão que determinou que a Agravante autorize e custeie colectomia de urgência e materiais necessários ao tratamento de câncer do Agravado, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), trazendo como pano de fundo discussão sobre o período de carência e cobertura contratual. Como regra, não há efeito suspensivo automático do presente recurso, nos termos do Art. 995 do CPC, bem como do que dispõe o art. 1.019, I do mesmo CPC. No entanto, a concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e de ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do referido artigo. No caso em apreço, a partir (i) das alegações da Agravante, (ii) do rol documental carreado ao processo, (iii) do acesso direto os autos na origem, não verifico, das alegações formuladas pela Agravante, a presença concomitante dos requisitos acima especificados, a ponto de suspender a eficácia da decisão agravada, ao menos por ora. Isso porque, ainda que a Agravante tenha, em suas razões, trazido questão controvertida, relacionada à (i) (in)observância de carências contratuais; (ii) desequilíbrio contratual; (iii) preceitos legais aplicáveis ao tema, quais sejam, o art. 12, V, "c", bem como (ii) o Art. 35-C, I da Lei no 9.656/98, além dos (iii) Arts. 2o e 3o da Resolução CONSU No 13, publicada no Diário Oficial No 211, de 04/11/1998; (iv) suposta ausência de contemplação do caso em tela à cobertura, não logrou êxito em demonstrar, de plano e pronto, a prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, uma vez que sequer foi ventilado na peça, com elementos e documentos hábeis a evidenciar tal, risco de gravame a que poderia estar sujeita. Ainda que tenha tangenciado o impacto sobre o cálculo atuarial que a cobertura pretendida poderia ensejar, não existem nos autos qualquer indício ou evidência nesse sentido, tendo em vista que a Agravante não junta documentos ou planilhas que informem sobre os referidos cálculos, em contraste com a necessidade de demonstrar, como ônus processual, tal déficit que poderá experimentar, em face da realidade que já ostenta. Ao contrário, desponta dos autos o perigo de dano reverso, em face da possibilidade de deterioração da saúde do Agravado, que está acometido por doença grave, câncer, demandando cuidado, por agora. Ao contrário, como acima apontei, não logra êxito a Agravante em demonstrar que o procedimento, diante do seu quadro financeiro, gera gravame. O parágrafo único do art. 995 estabelece como regra a concomitância dos requisitos para que seja concedido o pretendido efeito suspensivo ao recurso, o que não abarca a situação do presente caso. Diante desse cenário e em uma análise preliminar, não entendo subsistir a urgência necessária a autorizar a atuação jurisdicional em sede de concessão de efeito suspensivo, tendo em vista que não houve demonstração pela parte Agravante de que os efeitos da decisão agravada lhe sejam prejudiciais. Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de atribuição de efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (arts. 995 e 1.019, I, do CPC/2015. Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do Art. 1.019, inc. I, do CPC, dispensando-se as informações. Quanto ao pedido para que todas as publicações e intimações sejam realizadas única e exclusivamente em nome dos advogados Dr. Aldem Cordeiro Manso Filho, OAB/AL 8.425 e Dr. Luiz Henrique da Silva Cunha Filho, OAB/AL 8.399, todos com endereço profissional na Rua Des. Almeida Guimarães, no 01, sala 521 - Edifício Delman Empresarial, Pajuçara, Maceió/AL, sob pena de absoluta nulidade do respectivo ato, DEFIRO, ressalvando, contudo, que sua exequibilidade está sujeita à observância das regras do sistema de PJe. Faculto a juntada de outros documentos que as partes julgarem pertinentes, nos termos do art. 1.017, III, do Código de Processo Civil. Intime-se a parte Agravada para os fins previstos no Art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 27 de julho de 2021 15:43:48. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador