Tribunal: TJDFT
Processo: 0717815-65.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sandoval Oliveira Número do processo: 0717815-65.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: A. A. A. REPRESENTANTE LEGAL: BRUNA ALVES PEREIRA AVELINO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação de conhecimento n.o 0706743-21.2021.8.07.0020, movida em seu desfavor por A. A. A., menor impúbere, deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo do exoma, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Em suas razões (ID 26165031), narra que a autora é beneficiária como dependente do plano de saúde na modalidade “coletivo por adesão com patrocínio”. Argumenta que o exame pretendido, qual seja, o de sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (éxons) – sequenciamento do exoma” –, foi negado pela operadora por não possuir previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Assevera competir à ANS a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde, conforme a Lei n. 9.656/98. Segundo alega, o citado rol é pautado em evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade e de custo-efetividade das intervenções, de modo que os procedimentos incorporados são aqueles com resultados clínicos mais relevantes. Assim, uma vez negada a cobertura com base no rol da ANS, aduz ter agido dentro do seu exercício regular de direito, não havendo que se falar em probabilidade do direito da agravada. Assevera que, de acordo com a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de eventos e procedimentos da ANS é taxativo e, portanto, não é passível de ampliação para exigir a cobertura de tratamentos não contemplados. Colaciona julgados para corroborar a sua tese. Quanto à multa diária, sustenta ter sido fixada em patamar desproporcional e excessivo, devendo ser reduzida. Além disso, reputa exíguo o prazo estipulado para o cumprimento da obrigação. Com tais argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão. Preparo comprovado (ID 26165032). É o relatório. Decido. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do novo Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, desde que atendidos os pressupostos do artigo 300 do mesmo Instrumento Processual, quais sejam, a plausibilidade do direito almejado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Inicialmente, apresenta-se cabível o presente recurso, tendo em vista hostilizar deferimento de tutela provisória, encontrando, assim, respaldo no inciso I, artigo 1.015, do Código de Processo Civil. Consoante relatado, a agravante busca a reforma de decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo (exoma), indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Em exame preliminar da controvérsia, tenho como ausentes os pressupostos autorizadores da tutela recursal vindicada. Compulsando os autos de origem, extrai-se que a autora, menor impúbere (3 anos e 8 meses), apresenta microcefalia com braquicefalia, além de hipotonia global e facial. Consta do relatório médico acostado em ID 91107761 que a agravada já foi submetida a variados exames, entre eles RM de encéfalo, MLPA, ecocardiograma, focalização isoelétrica e microarray, no intuito de diagnosticar as causas do atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor, sem sucesso. De acordo com a prescrição do médico assistente, mostra-se necessária a realização do sequenciamento completo do exoma, com o objetivo de identificar possíveis causas genéticas e orientar o tratamento mais oportuno. Filio-me ao entendimento de ser prerrogativa do médico especialista a indicação do tratamento mais adequado ao enfermo e que melhor atende aos objetivos terapêuticos. Além disso, sem exaurir as razões de mérito do agravo, tenho que a análise molecular do DNA, sob a Diretriz de Utilização n. 110, é procedimento genético previsto no rol de coberturas da ANS para fins diagnósticos e terapêuticos.[1] A propósito, confira-se o entendimento dessa Corte em casos similares: [...] 4. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Portanto, se os prontuários apresentados nos autos atestam com clareza a necessidade do exame para complementar o diagnóstico da segurada, não compete ao plano de saúde interferir na indicação do especialista. 5. O Rol da ANS prevê a cobertura obrigatória do procedimento de análise molecular de DNA apenas quando preenchidos os requisitos expressos na Diretriz de Utilização no 110, situações que exigem, no mínimo, que a prescrição seja feita por geneticista clínico, o que não ocorreu na hipótese. (...) 11. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Apelação da Autora conhecida e não provida. (Acórdão 1340590, 07047537420208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2021, publicado no DJE: 25/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONTRATO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANALISE DO EXOMA - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE 1. O rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo. 2. É dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Seqüenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente. 3. Deu-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 891558, 20150020178907AGI, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 2/9/2015, publicado no DJE: 21/9/2015. Pág.: 259) Portanto, considero ausente a plausibilidade do direito invocado. Lado outro, não vislumbro prejuízo irreparável à recorrente, pois, em caso de improcedência, poderá exigir os valores despendidos com o aludido procedimento. Em arremate, no tocante à multa diária, observa-se ter o douto magistrado a quo fixado prazo razoável de 10 (dez) dias para o cumprimento da obrigação. Desse modo, parece-me razoável e coerente, prima facie, a decisão do juízo de origem, que determinou à agravante a realização do exame prescrito, sem prejuízo de melhor análise da questão quando do julgamento do mérito recursal, depois de instaurado o contraditório e a ampla defesa. Diante do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Dispenso informações. Intimem-se. À parte recorrida para exercer o direito de resposta no prazo legal. Ouça-se a douta Procuradoria de Justiça. [1] ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ANEXO I – ANS http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn_428_2017/Anexo_I_Rol_2018_Alterado_RNs_453_457-Rev.458-RN_460.2020.CRN.pdf Brasília, 7 de junho de 2021. Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sandoval Oliveira Número do processo: 0717815-65.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: A. A. A. REPRESENTANTE LEGAL: BRUNA ALVES PEREIRA AVELINO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação de conhecimento n.o 0706743-21.2021.8.07.0020, movida em seu desfavor por A. A. A., menor impúbere, deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo do exoma, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Em suas razões (ID 26165031), narra que a autora é beneficiária como dependente do plano de saúde na modalidade “coletivo por adesão com patrocínio”. Argumenta que o exame pretendido, qual seja, o de sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (éxons) – sequenciamento do exoma” –, foi negado pela operadora por não possuir previsão no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Assevera competir à ANS a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde, conforme a Lei n. 9.656/98. Segundo alega, o citado rol é pautado em evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade e de custo-efetividade das intervenções, de modo que os procedimentos incorporados são aqueles com resultados clínicos mais relevantes. Assim, uma vez negada a cobertura com base no rol da ANS, aduz ter agido dentro do seu exercício regular de direito, não havendo que se falar em probabilidade do direito da agravada. Assevera que, de acordo com a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de eventos e procedimentos da ANS é taxativo e, portanto, não é passível de ampliação para exigir a cobertura de tratamentos não contemplados. Colaciona julgados para corroborar a sua tese. Quanto à multa diária, sustenta ter sido fixada em patamar desproporcional e excessivo, devendo ser reduzida. Além disso, reputa exíguo o prazo estipulado para o cumprimento da obrigação. Com tais argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão. Preparo comprovado (ID 26165032). É o relatório. Decido. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do novo Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, desde que atendidos os pressupostos do artigo 300 do mesmo Instrumento Processual, quais sejam, a plausibilidade do direito almejado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Inicialmente, apresenta-se cabível o presente recurso, tendo em vista hostilizar deferimento de tutela provisória, encontrando, assim, respaldo no inciso I, artigo 1.015, do Código de Processo Civil. Consoante relatado, a agravante busca a reforma de decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize a realização do exame de sequenciamento completo (exoma), indicado pelo médico assistente, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Em exame preliminar da controvérsia, tenho como ausentes os pressupostos autorizadores da tutela recursal vindicada. Compulsando os autos de origem, extrai-se que a autora, menor impúbere (3 anos e 8 meses), apresenta microcefalia com braquicefalia, além de hipotonia global e facial. Consta do relatório médico acostado em ID 91107761 que a agravada já foi submetida a variados exames, entre eles RM de encéfalo, MLPA, ecocardiograma, focalização isoelétrica e microarray, no intuito de diagnosticar as causas do atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor, sem sucesso. De acordo com a prescrição do médico assistente, mostra-se necessária a realização do sequenciamento completo do exoma, com o objetivo de identificar possíveis causas genéticas e orientar o tratamento mais oportuno. Filio-me ao entendimento de ser prerrogativa do médico especialista a indicação do tratamento mais adequado ao enfermo e que melhor atende aos objetivos terapêuticos. Além disso, sem exaurir as razões de mérito do agravo, tenho que a análise molecular do DNA, sob a Diretriz de Utilização n. 110, é procedimento genético previsto no rol de coberturas da ANS para fins diagnósticos e terapêuticos.[1] A propósito, confira-se o entendimento dessa Corte em casos similares: [...] 4. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Portanto, se os prontuários apresentados nos autos atestam com clareza a necessidade do exame para complementar o diagnóstico da segurada, não compete ao plano de saúde interferir na indicação do especialista. 5. O Rol da ANS prevê a cobertura obrigatória do procedimento de análise molecular de DNA apenas quando preenchidos os requisitos expressos na Diretriz de Utilização no 110, situações que exigem, no mínimo, que a prescrição seja feita por geneticista clínico, o que não ocorreu na hipótese. (...) 11. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Apelação da Autora conhecida e não provida. (Acórdão 1340590, 07047537420208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2021, publicado no DJE: 25/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONTRATO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANALISE DO EXOMA - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE 1. O rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo. 2. É dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Seqüenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente. 3. Deu-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 891558, 20150020178907AGI, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 2/9/2015, publicado no DJE: 21/9/2015. Pág.: 259) Portanto, considero ausente a plausibilidade do direito invocado. Lado outro, não vislumbro prejuízo irreparável à recorrente, pois, em caso de improcedência, poderá exigir os valores despendidos com o aludido procedimento. Em arremate, no tocante à multa diária, observa-se ter o douto magistrado a quo fixado prazo razoável de 10 (dez) dias para o cumprimento da obrigação. Desse modo, parece-me razoável e coerente, prima facie, a decisão do juízo de origem, que determinou à agravante a realização do exame prescrito, sem prejuízo de melhor análise da questão quando do julgamento do mérito recursal, depois de instaurado o contraditório e a ampla defesa. Diante do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Dispenso informações. Intimem-se. À parte recorrida para exercer o direito de resposta no prazo legal. Ouça-se a douta Procuradoria de Justiça. [1] ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ANEXO I – ANS http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn_428_2017/Anexo_I_Rol_2018_Alterado_RNs_453_457-Rev.458-RN_460.2020.CRN.pdf Brasília, 7 de junho de 2021. Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA Relator